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《头皮针长留针治疗椎动脉型颈椎病的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
中图分类号密级公开ＵＤＣ学号１３３２１２４１３４鑛湖ｎ中屋挺大掌ＨｕｂｅｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ损±导恆巧文ＭＡＳＴＥＲＤＩＳＳＥＲＴＡＴＩＯＮ头皮针长留针治疗椎动脉型颈椎病的临床研究ＣｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｏｆｌｏｎｒｅｔａｉｎｉｎｔｉｍｅｏｆｇｇｓｃａｌｎｅｅｄｌｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣＳＡｐ研究生姓名：彭特、指导教师姑為职称：周仲瑜主任医师申请学位：医学硕去学科（专业）名称：针灸推拿学研究方向：针灸防治脑血管及神经系统疾病的研究学位类型：专业学位型湖北中医药大学二〇—六年五月十八日 湖北中医药大学学位论文原创性声明本人声明：所呈交的学位论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了论文中特别加Ｗ标注和致谢的地方外，本论文不包含其他个人或集体己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得湖北中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均己在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。脊学位论文作者签《；１）—。月曰２＾年〉关于学位论文使用授权的声明本人完全了解湖北中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文艘查阅和借阅；学校可１＾义公布学位论文的全部或部份巧容，可レ义采用复印、缩印或其他手段保留学位论文；学校可Ｗ根据国家或湖北省有关部口的规定送交学位论文。同意《中国优秀博硕击论文全文数据库出版章起》的内容。同意授权中国科学技术信息研究所将本人学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》。（保密论文在解密后遵守此规定）持知＿巧论文作者签幸：导师签名：（＾句之４年）月｝ 目录中文摘要............................................................................................................IAbstract............................................................................................................IV中英文缩略词表...........................................................................................VIII前言................................................................................................................1临床研究............................................................................................................21、临床资料..............................................................................................21.1、研究对象.......................................................................................21.2、一般资料.......................................................................................21.3、诊断标准.......................................................................................21.4、纳入标准.......................................................................................21.5、排除标准.......................................................................................31.6、病例剔除、脱落或中止观察标准...............................................32、研究方法..............................................................................................32.1、病例分组.......................................................................................32.2、治疗方法.......................................................................................52.3、观察指标.......................................................................................52.4、疗效评价标准...............................................................................72.5、不良事件的处理及记录...............................................................82.6、统计学方法...................................................................................83、结果......................................................................................................93.1、两组患者临床疗效的比较...........................................................93.2、两组患者治疗前后《颈性眩晕症状与功能评估量表》积分的比较........................................................................................................93.3、两组患者治疗前后量表各维度改善指数的比较.....................103.4、两组患者治疗前基底动脉TCD指标与正常值的比较...........113.5、两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值的比较...........123.6、两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值差值的比较...13 3.7、安全性评价.................................................................................14讨论..............................................................................................................151、中西医学对于CSA的认识................................................................151.1、中医学对于CSA的认识...........................................................151.2、西医学对于CSA的认识...........................................................152、选穴依据..............................................................................................193、机理探讨..............................................................................................203.1、针刺治疗CSA的中西医理论依据...........................................203.2、头皮针治疗CSA的理论依据及临床疗效...............................213.3、留针时间与针刺疗效关系的研究.............................................224、评价指标..............................................................................................234.1、《颈性眩晕症状与功能评估量表》.........................................234.2、TCD相关指标............................................................................245、结果分析..............................................................................................245.1、《颈性眩晕症状与功能评估量表》评分.................................245.2、TCD相关指标............................................................................245.3、总体疗效.....................................................................................25结语..............................................................................................................26参考文献..........................................................................................................27附录:文献综述.................................................................................................31致谢..............................................................................................................39 中文摘要目的:运用头皮针为主治疗椎动脉型颈椎病(CSA)患者共64例，根据头皮针留针时间长短的不同分为两组，通过比较两组患者临床疗效及治疗前后《颈性眩晕症状与功能评估量表》评分和颈部血管相关TCD指标的影响，为临床选择头皮针最佳留针时间提供一定依据。方法:64例CSA患者随机分为观察组（头皮针长留针组）和对照组（头皮针短留针组）各32例，两组患者均采用头皮针双侧颞后线及针刺双侧风池穴、颈夹脊穴治疗。诸穴行常规针刺并留针，对照组头皮针留针2h后取针，观察组头皮针留针6h后取针，两组其余穴均留针0.5h后取针。所有患者每日治疗1次，连续治疗10天，并于治疗前后填写《颈性眩晕症状与功能评估量表》及行颈部血管TCD检查，记录量表评分及基底动脉(VBA)的Vp(收缩期峰值血流速度)、Vd(舒张末期血流速度)和Vm(平均血流速度)值，对相关数据进行统计学分析。结果:1、两组患者治疗前后《颈性眩晕症状与功能评估量表》积分的比较：两组患者治疗前后量表总分分别进行组内比较，有明显差异，具有统计学意义(P﹤0.05)，经治疗后量表总分均较治疗前明显升高，说明两种治疗方法均对CSA患者症状与功能均有改善作用；两组患者治疗前后量表总分差值进行组间比较，有明显差异，具有统计学意义(P﹤0.05)，表明经治疗后，在颈性眩晕症状与功能的总体改善程度上，观察组优于对照组。2、两组患者治疗前后量表各维度改善指数的比较：两组患者治疗前后量表各维度改善指数进行组间比较，在眩晕、头痛、日常生活及工作三个维度上，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明观察组在改善这三个维度I 上较对照组更具优势；在颈肩痛、心理及社会适应两个维度上，差异无统计学意义(P>0.05)，表明在这两个维度上，两组改善程度无明显差异。3、两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值的比较：两组患者在治疗前，基底动脉Vp、Vd、Vm值分别与正常值比较，有明显差异，具有统计学意义(P﹤0.05)，表明CSA患者上述值异常降低；两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值进行组内比较，有明显差异，具有统计学意义(P﹤0.05)，经治后上述异常降低的各值均明显升高，说明两种治疗方法均能使CSA患者异常降低的Vp、Vd、Vm值升高，对上述指标具有改善作用。4、两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值差值的比较：两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vm、Vd值之差值进行组间比较，有明显差异，具有统计学意义(P﹤0.05)，表明观察组改善异常降低的上述值的作用优于对照组。5、两组患者临床疗效的比较：观察组治愈率为20.00%，显效率为46.67%，有效率为23.33%，无效率为10.00%，愈显率为66.67%，总有效率为90.00%；对照组治愈率为16.67%，显效率为20.00%，有效率为46.67%，无效率为16.67%，愈显率为36.67%，总有效率为83.33%。经统计学分析，两组总有效率比较差异性不明显(P>0.05)，无统计学意义；两组愈显率比较差异性明显(P﹤0.05)，具统计学意义。结论:1、头皮针为主治疗CSA临床疗效肯定，能够改善患者《颈性眩晕症状与功能评估量表》评分，具有改善颈性眩晕症状与功能的作用，且对CSA患者基底动脉相关TCD指标具有改善作用；2、头皮针长留针组临床愈显率优于头皮针短留针组，且在改善眩晕、头痛、日常生活及工作三个维度上更具优势；3、头皮针长留针组对基底动脉相关TCD指标的改善优于头皮针短留针组。关键词：头皮针；留针时间；椎动脉型颈椎病IIII ClinicalresearchoflongretainingtimeofscalpneedletreatmentofCSASpecialty:AcupunctureandMoxibustionAuthor:PengTeTutor:Prof.ZhouZhongYuAbstractObjective:Applicationofscalpacupuncturetotreatatotalof64casesofpatientswithcervicalspondylosisofvertebralarterytype(CSA).Accordingtothedifferentlengthofscalpacupunctureneedleretainingtimefortwogroups,throughthetreatmentofthepatientsinthetwogroupswerecomparedtotalefficiency,andtreatmentbeforeandafter《Cervicalvertigosymptomsandfunctionalassessmentscale》scoreandneckblood,inordertoprovidethebasisforclinicalselectionofscalpneedlebestneedleretainingtime.Methods:64CSApatientswererandomlydividedintoexperimentalgroupandcontrolgroup,eachof32cases.TwogroupsofpatientsweretreatedwithscalpacupunctureandacupuncturebilateralanteriortemporallinebilateralFengchi,Jiajitherapy.Variouspointstreatedbyconventionalacupunctureandneedle,controlgroup(scalpacupunctureshortneedlegroup)scalpacupunctureneedlefor2hafterneedle,observationgroup(scalpacupunctureneedlegroup)scalpacupunctureneedlefor6hafterneedle,theremainingpointsIVIV twogroupswereneedlefor0.5haftertakeneedle.Allpatientsweretreateddaily,continuoustreatmentfor10days,andbeforeandafterthetreatment,thefillin《Cervicalvertigosymptomsandfunctionalassessmentscale》andneckvascularTCDexaminationandrecordtablescoreandbasilarartery(VBA)VP(peaksystolicvelocity),VD(enddiastolicvelocityofbloodflow)andVM(meanflowvelocity)value,therelevantdatawerestatisticallyanalyzed.Results:1.Twogroupsofpatientsbeforeandaftertreatmentofcervicalvertigosymptomsandfunctionalassessmentscaleintegralcomparison:thetwogroupsofpatientsbeforeandaftertreatmentscalescoreswerecompared,thereissignificantdifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05),thetreatmentscalescoreswerecomparedwiththetreatmentobviouslyincreased,indicatingthatthetwokindsoftreatmentmethodsofCSAinpatientswithsymptomsandfunctionwereimproved.Thetwogroupsofpatientsbeforeandaftertreatmentscaletotalscoredifferencebetweengroupscomparison,therearesignificantdifferences,withstatisticalsignificance(P<0.05),indicatingthatthetreatment,inthecervicalvertigosymptomsandfunctionoftheoverallimprovement,theobservationgroupthaninthecontrolgroup.2.Twogroupsofpatientsbeforeandaftertreatmentscalecomparisonofthedimensionsofimprovedindex:twogroupsofpatientsbeforeandaftertreatmentscaleeachdimensionimprovementindexbetweenthegroupscomparedinvertigo,headache,threedimensionsofdailylifeandwork,thedifferenceisV statisticallysignificant(P<0.05),showedthattheobservationgroupinimprovingthesethreedimensionscomparedwiththecontrolgroup,themoreadvantage;inneckandshoulderpain,psychologicalandsocialadaptationintwodimensions,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05),andshowedthatinthetwodimension,theimprovementofthetwogroupsnosignificantdifference.3.ThetwogroupsofpatientsbeforeandaftertreatmentofbasilararteryVP,VD,VMvaluesandnormalvaluesofthetwogroupsofpatientsinthetreatmentofbasilararteryVP,VD,VMvaluesrespectivelywithnormalvalue,thereissignificantdifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05),indicatingthattheCSAinpatientswiththeabnormaldecrease;thetwogroupsofpatientsbeforeandaftertreatmentofbasilararteryVP,VD,VMvalueswerecompared,therearesignificantdifferences,withstatisticalsignificance(P<0.05),treatedbytheabnormaldecreaseofthevaluesweresignificantlyincreased,indicatingthatthetwotreatmentscanmakeCSAinpatientswithabnormallowerVP,VD,VMvaluesincreased.Theaboveindicatorshaveimprovedeffect.4.ComparisonofthetwogroupsbeforeandaftertreatmentinpatientswithbasilararteryVP,VD,VMvalues:twogroupsbeforeandaftertreatmentinpatientswithbasilararteryVPandVM,VDvaluedifferenceforcomparisonbetweengroups,therearesignificantdifferences,withstatisticalsignificance(P<0.05),showedthatobservationgrouptoenhancetheabnormaldecreaseofthevaluefunctionisbetterthanthatofcontrolgroup.5.Comparisonoftheclinicalefficacyofthetwogroups:observationgroup,thecureratewas20.00%,markedlyeffectiveVIVI ratewas46.67%,theefficiencywas23.33%.Therateof10.00%,markedlyeffectiverateof66.67%andthetotaleffectiverateis90.00%;inthecontrolgroup,thecureratewas16.67%,markedlyeffectiveratewas20.00%,efficiencywas46.67%,noefficiencywas16.67%,markedlyeffectiverateof36.67%.Thetotaleffectiveratewas83.33%.Thestatisticalanalysis,twogroupstotalefficiencycomparisondifferenceisnotobvious(P>0.05),thedifferencewasnotstatisticallysignificant;twomoresignificantratedifferencesofmingsignificant(P<0.05),withstatisticalsignificance.Conclusion:1.ScalpacupuncturemainlyCSAtreatmentclinicalcurativeeffect,canimprovepatient《Cervicalvertigosymptomsandfunctionalassessmentscale》,canimprovetheeffectofcervicalvertigosymptomsandfunctionandtohavetheimprovementfunctiontotheindexesofCSAinpatientswithbasilararteryTCD;2.Scalpacupuncturewithlongneedleretentiongroupclinicalhealingrateisbetterthanthatofthescalpneedleshortneedleretentiongroupandintheimprovementofvertigo,headache,threedimensionsofdailylifeandwork.3.ScalpneedlelongneedleretentiongroupofbasilararteryTCDindexwasbetterthanthatofscalpacupunctureneedleshortgroup.Keywords:Scalpacupuncture;Retentiontime;CervicalSpondyloticvertebralArteriopathVII 中英文缩略词表缩略词英文中文CervicalSPondyloticvertebralCSA椎动脉型颈椎病ArteriopathETEndothelin血浆内皮素TCDTranscranialDoppler经颅多普勒VAVertebralartery椎动脉VBAVertebrobasilarArterioPathy基底动脉VBIVertebrobasilarinsuffielenc椎—基底动脉供血不足VpPeakvelocity收缩期峰值血流速度VdDiastolicvelocity舒张末期血流速度VmMeanvelocity平均血流速度VIIIVIII 前言椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病的重要临床类型，也是针灸科临床最常见的疾病之一。流行病学研究表明，颈椎病人群中约一半以上伴椎动脉[1][2]受累，CSA已经成为影响人们身心健康和生活质量的常见疾病之一。一般观点认为，本病是由于颈椎退行性改变、骨质增生或椎间盘病变等，挤压、牵拉、刺激椎动脉及其周围的神经等组织，引起椎—基底动脉血流量减少，产生椎—基底动脉供血不足(VBI)，临床出现眩晕、头痛等症状[3]的一种疾病。病因主要与局部组织劳损有关，发病机制是机械压迫、颈[4]椎结构不稳及神经、体液等多种因素综合作用的结果。其在中医理论中属于“眩晕”、“项痹”的范畴，病位在头项，病机分为标本两个方面，病之标为外伤劳损或外邪侵袭，筋骨受损，经络气血阻滞不通；病之本为正气内虚，肝肾亏虚，气血不足。目前国内针对CSA的治疗方式以物理疗法为主，如针灸、推拿、拔罐、[5]牵引、热敷、电刺激、红外线等。其中针灸疗法治疗效果确切，使用方[6]便，且经济安全、无副作用，在临床应用广泛。针对本病病因病机特点，本研究采用头皮针颞后线配合针刺风池、颈夹脊穴治疗。头皮针是在传统头部腧穴刺法的基础上发展起来的一种较新的针刺[7]技术，其特点是以现代神经生理学理论为基础,对脑源性疾病疗效较好。[8]同时研究表明，留针时间是影响针刺临床疗效的重要因素之一。以往对于体针留针时间与临床疗效之间关系的研究较多，而对头皮针留针时间的研究较少，且主要集中脑卒中的研究。在头皮针临床运用过程中，针灸医师往往根据个人经验选择留针时间，并无统一标准，许多病人也对头皮针长时间留针感到不必要，给临床治疗带来了不便。本研究通过对比观察头皮针不同留针时间治疗CSA的临床疗效及治疗前后颈部血管相关TCD指标的改变，意在为确定针灸治疗CSA的疗效及临床选择头皮针最佳留针时间提供一定依据。1 临床研究1临床资料1.1研究对象参加本实验的64例椎动脉型颈椎病患者全部来自于湖北省中医院针灸科门诊及住院部，入组时间为2015年2月至2016年2月，所有病例均符合相关诊断标准及纳入标准。1.2一般资料64例椎动脉型颈椎病患者中28名为男性，36名为女性，年龄最小为35岁，最大为65岁，病程最短为6月，最长为10年。经统计学分析认为两组患者在性别、年龄、病程等方面的差异统计学意义不显著(P>0.05)，具有可比性。1.3诊断标准[9]参考“第二届颈椎病专题座谈会纪要”制定的相关标准拟定:①有颈部慢性劳损史，如长期低头伏案工作、姿势不正等；②有头晕、头痛、颈项痛、耳鸣等，可伴交感神经症状，体位改变时加重；仰头、低头或旋颈动作时出现发作性一过性眩晕症状，伴恶心、呕吐，严重者甚至突然晕倒；③颈项部肌紧张，活动受限，颈椎序列不整齐，伴椎体或椎旁压痛，查体旋颈试验阳性；④颈椎平片、CT、MRI等提示颈椎生理曲度异常、椎体序列不稳、骨质增生、椎间盘退变、椎间隙变窄等。1.4纳入标准①符合上述诊断标准者；②年龄在35岁至65岁者；③两周内未接受其他治疗方案者；④神智正常，表达清楚，接受并配合实验，自愿签署知情同意书者。上述纳入标准所有条件都满足方可纳入。22 1.5排除标准①主症表现以神经根型、脊髓型、交感型或颈型颈椎病表现为主者；②主症表现以眼源性、耳源性、脑源性眩晕表现为主者，或由颅内肿瘤、创伤等引起者；③有严重心、肺、肝、肾，及神经、血液系统疾病者；④有精神疾病、神志异常者，或神经官能症者；⑤经期、妊娠及哺乳期女性；⑥针灸施术局部有皮损或皮肤病等影响施术者。上述排除标准凡满足任意一条则不予纳入。1.6病例剔除、脱落或中止观察标准①主观依从性差，不配合治疗方案或在治疗期间同时接受其他治疗方案或服用药物者；②治疗期间突发严重的不良反应或发生严重不良事件者；③治疗期间突发严重疾病如心脏病、肺炎等者；④患者自行退出试验。上述标准凡满足任意一条则予剔除、脱落或中止观察。2研究方法2.1病例分组64例患者按来院就诊的时间顺序进行编号，采用随机数字表法随机分为观察组(头皮针长留针组)和对照组(头皮针短留针组)各32例。治疗期间观察组有2例同时接受艾灸及敷贴治疗；对照组有1例不能按疗程进行试验，另有1例自行退出。以上4例予以排除，本试验最终完成60例，观察组及对照组各30例。2.1.1两组患者性别分布比较2两组患者性别分布比较，经X检验，P>0.05，差异无统计学意义，表明两组患者在性别分布上具可比性(表1)。3 表1两组患者性别分布比较组别男性(例)女性(例)合计(例)观察组121830对照组141630合计(例)2634602.1.2两组患者年龄分布比较2两组患者年龄分布比较，经X检验，P>0.05，差异无统计学意义，表明两组患者在年龄分布上具可比性(表2)。表2两组患者年龄分布比较组别35-45岁(例)45-55岁(例)55-65(例)合计(例)观察组915630对照组817530合计(例)173211602.1.3两组患者病程分布比较2两组患者病程分布比较，经X检验，P>0.05，差异无统计学意义，表明两组患者在病程分布上具可比性(表3)。表3两组患者病程分布比较组别1-3年(例)4-6年(例)7-9年(例)>9年(例)合计(例)观察组1575330对照组1684230合计(例)31159560注：观察组平均病程为4.29±3.10年，对照组平均病程为4.03±2.912.1.4两组患者治疗前基底动脉Vp、Vd、Vm值的比较两组患者治疗前基底动脉相关超声指标比较，经t检验，P>0.05，差异无统计学意义，表明两组患者治疗前基底动脉相关超声指标具可比性(表4)。44 表4两组治疗前基底动脉Vp、Vd、Vm值比较例数Vp(cm/s)Vm(cm/s)Vd(cm/s)组别（n）(⎯X±S)(⎯X±S)(⎯X±S)观察组3034.9±10.321.5±11.219.6±4.6对照组3036.5±8.920.2±11.320.4±4.7P->0.05>0.05>0.052.2治疗方法2.2.1针刺部位[10]风池穴(双侧)、颈2、4、6夹脊穴(双侧)，腧穴定位参考国家标准；[11]头皮针取颞后线(双侧)，定位参考《头皮针穴名国际标准化方案》。2.2.2实验器材实验针具使用同一生产批号，规格为0.35*40mm的华佗牌一次性针灸针；辅助器材为医用酒精、医用棉签等。2.2.3操作方法患者取正坐位，目前视，身心放松，充分暴露针刺部位。局部皮肤常规消毒后针刺：风池穴针尖向下，向下颌方向斜刺0.8～1.2寸；颈2、4、6夹脊穴稍向内斜刺0.3～0.5寸，诸穴刺入后稍行提插捻转，以得气为度；颞后线沿穴线平刺，由率谷穴向曲鬓穴沿皮刺入0.5～1寸，刺入得气后，行快速捻转手法1分钟，频率约200次/分。所有操作由同一经培训的针灸医师按操作规程完成。对照组头皮针留针2h后取针，观察组头皮针留针6h后取针，两组其余穴均留针0.5h后取针。2.2.4疗程所有患者均每日行治疗1次，连续治疗10天。2.3观察指标[12]2.3.1《颈性眩晕症状与功能评估量表》本量表是目前国内较为常用的评价CSA患者症状与功能的量表，具有良好的信度和效度。量表包含眩晕、头痛、颈肩痛、日常生活及工作、心理及社会适应五个维度，每个维度得分又分为5个等级，全表总分满分为5 [13]30分。在此基础上，王文春等研究提出了改善指数的概念，改善指数是一个能够量化地反映CSA患者症状与功能改善的情况的较为客观的指标。全表如下(表5):表5颈性眩晕症状与功能评估量表(总得分：30分)眩晕(16分)A程度(8分)8分:无症状6分:轻度眩晕,可忍受,能正常行走4分:中度眩晕,较难受,尚能行走2分:重度眩晕,非常难受,行走困难,需扶持或坐下0分:剧烈眩晕,无法忍受,需卧床休息B频度(4分)4分:无症状3分:每月约1次2分:大约每周1次1分:大约每日1次0分:每天数次C持续时间(4分)4分:无症状3分:几秒至几分钟2分:几分钟至1小时1分:几小时0分:1天或以上颈肩痛(4分)4分:无症状3分:轻度,可忍受2分:中度,较难受1分:重度,极难受0分:剧烈,几乎无法忍受头痛(2分)2分:无症状1.5分:轻度,可忍受1分:中度,较难受0.5分:中度,极难受0分:剧烈,几乎无法忍受日常生活及工作(4分)66 A发病时日常生活需帮助的情况(2分)2.0分:不需要1.5分:偶尔需要1.0分:经常需要，尚可自理0.5分:大量需要，离开帮助自理有困难0分:完全依赖他人帮助，脱离他人帮助无法自理B发病期间工作情况(2分)2.0分:与正常一样1.5分:适当减轻，可以上全天班1.0分:明显减轻，尚能上全天班0.5分:需大量请假，只能上半天班0分:无法上班工作心理及社会适应(4分)没有极少偶尔常有一直有觉得闷闷不乐，情绪低沉比平时容易激动、生气、烦躁对自己的病情感到担心睡眠比往常差难像往常一样与人相处注:该项分值(即标准分)计算时先算得粗分，标准分以对应粗分折算。粗分计算方法如下:没有(得4分)极少(得3分)偶有(得2分)常有(得1分)一直有(得0分)；算得粗分总分后，标准分按粗分总分折算:4分:对应17—20粗分3分:对应13—16粗分2分:对应9—12粗分1分:对应5—8粗分0分:对应0—4粗分2.3.2基底动脉相关TCD指标本研究中观察的TCD指标包括基底动脉的Vp、Vd和Vm值。各指标正[14]常值参考《超声医学》相关数据。2.4疗效评价标准[15]疗效评价标准参考《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局[16]颁布）及《中药新药临床研究指导原则》（卫生部发行）制定:治愈:临床症状消失，阳性体征转阴，颈部能够正常活动，能完成日常劳动和工作；显效:临床症状消失，阳性体征基本消失，颈部无明显不适,不影响日7 常劳动和工作；有效:很少症状改善，日常劳动及工作仍受一定影响；无效:头晕、头痛等相关症状无改善或反加重。具体判定通过治疗前后《颈性眩晕症状与功能评估量表》评分计算得到的改善指数进行。改善指数=(治疗前后总体积分差值/治疗后积分值）×100%。具体标准如下：治愈:改善指数≥90%；显效:改善指数≥70%，＜90%；有效:改善指数≥30%，＜70%；无效:改善指数＜30%。2.5不良事件的处理及记录针刺治疗中可能出现不良事件，如晕针、滞针、弯针、皮下血肿等，若发生则按针灸科规范操作常规对症处理并及时记录。晕针:对于晕针首先应注意预防，应当避免在饥饿、劳累、情绪紧张、剧烈运动及大量汗出后等情况下进行针灸治疗。若患者出现晕针，应立即停止当前针灸治疗并出针，嘱其饮温水或温糖水后平卧休息，若持续不缓解或加重者可予吸氧等现代急救措施。滞针:嘱患者情绪放松，体位自然，肌肉松弛，适当转移注意力，医生可于滞针处附近循按或扣弹针柄，缓解局部肌肉的紧张，缓缓出针。弯针:嘱患者情绪放松，体位自然，局部肌肉放松，医生应顺应弯针方向将针缓缓退出，切勿强行拔针，以免造成损害。皮下血肿:针刺过程中及取针后可能出现少量皮下出血，出现血局部青紫，一般不需要特殊处理，数天内可自行消退。出现大面积皮下血肿时，应先予冷敷止血后，24-48h后局部热敷或按揉，以促局部瘀血消散吸收。2.6统计学方法所有采集的数据使用SPSS19.0软件进行分析处理，计量资料采用均2数±标准差，用t检验；计数资料采用频数及百分比，用X检验；以P＜0.05认为差异性显著，有统计学意义。88 3结果3.1两组患者临床疗效的比较所有病例于疗程结束后进行统计，观察组治愈率为20.00%，显效率为46.67%，有效率为23.33%，无效率为10.00%，愈显率为66.67%，总有效率为90.00%；对照组治愈率为16.67%，显效率为20.00%，有效率为46.67%，无效率为16.67%，愈显率为36.67%，总有效率为83.33%。经统计学分析，两组总有效率比较差异性不明显(P>0.05)，无统计学意义；两组愈显率比较差异性明显(P﹤0.05)，具统计学意义。具体见下表及图(表6、图1):表6两组临床有效率比较例数治愈显效有效无效总有效率愈显率组别(n)(例)(例)(例)(例)(%)(%)观察组306147390.0066.67对照组305614583.3336.67图1两组临床有效率比较3.2两组患者治疗前后《颈性眩晕症状与功能评估量表》积分的比较两组患者治疗前后量表总分分别进行组内比较，有明显差异，具有统9 计学意义(P﹤0.05)，经治疗后量表总分均较治疗前明显升高，说明两种治疗方法均对CSA患者症状与功能均有改善作用。两组患者治疗前后量表总分差值进行组间比较，有明显差异，具有统计学意义(P﹤0.05)，表明经治疗后，在颈性眩晕症状与功能的总体改善程度上，观察组优于对照组。具体见下表(表7、图2):表7两组治疗前后量表总分及差值比较例数治疗前(分)治疗后(分)差值(分)组别(n)(⎯X±S)(⎯X±S)(⎯X±S)观察组3015.92±6.4324.89±4.828.97±3.43对照组3014.78±5.6820.46±5.775.68±3.02图2两组治疗前后量表总分比较3.3两组患者治疗前后量表各维度改善指数的比较两组患者治疗前后量表各维度改善指数进行组间比较，在眩晕、头痛、日常生活及工作三个维度上，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明观察组在改善这三个维度上较对照组更具优势；在颈肩痛、心理及社会适应两个维度上，差异无统计学意义(P>0.05)，表明在这两个维度上，两组改善程1010 度无明显差异。具体见下表(表8、图3):表8两组治疗前后各维度改善指数比较观察组改善指数(%)对照组改善指数(%)量表维度P（n=30）（n=30）眩晕58.41±15.3437.56±17.88＜0.05颈肩痛37.62±10.2333.13±13.05>0.05头痛49.98±13.4533.02±15.67＜0.05日常生活及工作43.64±10.0330.67±11.90＜0.05心理及社会适应29.34±7.4526.23±9.54>0.05图3两组治疗前后各维度改善指数比较3.4两组患者治疗前基底动脉TCD指标与正常值的比较两组患者在治疗前，基底动脉Vp、Vd、Vm值分别与正常值比较，有明显差异，具有统计学意义(P＜0.05)，CSA患者上述值均低于正常值，表明CSA患者上述值异常降低。具体见下表(表9、图4):11 表9两组治疗前基底动脉Vp、Vd、Vm值与正常值比较Vp(cm/s)Vm(cm/s)Vd(cm/s)组别(⎯X±S)(⎯X±S)(⎯X±S)正常值55.0±6.035.0±10.226.0±3.0观察组34.9±10.321.5±11.219.6±4.6（n=30）P＜0.05＜0.05＜0.05对照组36.5±8.920.2±11.320.4±4.7（n=30）P＜0.05＜0.05＜0.05图4两组治疗前基底动脉Vp、Vd、Vm值与正常值比较3.5两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值的比较两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值进行组内比较，具有明显差异性，有统计学意义(P﹤0.05)，经治疗后上述异常降低的各值均明显升高，说明两种治疗方法均能使CSA患者异常降低的Vp、Vd、Vm值升高，改善基底动脉相关超声指标。具体见下表(表10、图5):1212 表10两组治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值比较观察组对照组（n=30）（n=30）组别Vp(cm/s)Vm(cm/s)Vd(cm/s)Vp(cm/s)Vm(cm/s)Vd(cm/s)(⎯X±S)(⎯X±S)(⎯X±S)(⎯X±S)(⎯X±S)(⎯X±S)治疗前34.9±10.321.5±11.219.6±4.636.5±8.920.2±11.320.4±4.7治疗后47.9±9.329.2±9.826.2±3.944.7±7.825.3±10.125.6±4.9P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05图5两组治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值比较3.6两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值差值的比较两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vm、Vd值之差值进行组间比较，有明显差异，具有统计学意义(P﹤0.05)，表明观察组改善异常降低的上述值的作用优于对照组。具体见下表(表11、图6):13 表11两组治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值差值比较Vp(cm/s)Vm(cm/s)Vd(cm/s)(⎯X±S)(⎯X±S)(⎯X±S)观察组(cm/s)13.0±2.27.7±0.76.6±2.1（n=30）对照组(cm/s)8.2±3.45.1±1.05.2±1.4（n=30）P＜0.05＜0.05＜0.05图6两组治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值差值比较3.7安全性评价两组共60例患者在针刺治疗过程中，每组各有1例出现针后针刺部位酸胀不适及轻微疼痛感，予轻柔手法揉按相应部位后症状即缓解消失；其余病例无异常。全部病例均未出现晕针、滞针、弯针、局部皮肤过敏、皮损及感染等情况。1414 讨论椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病的重要临床分型之一，也是临床常见病、多发病。一般认为，CSA是由于颈椎退行性改变，压迫、牵拉、刺激椎动脉及其周围的神经等组织，引起椎—基底动脉血流量减少，产生椎—基底动脉供血不足(VBI)，从而出现以头痛、眩晕为主，或伴颈肩疼痛，或伴恶心、呕吐，或伴四肢无力、甚至猝倒等症状的一种疾病。其在中医理论中属于“眩晕”、“项痹”的范畴。临床及研究资料表明，针灸治疗[17]CSA疗效肯定，且安全、经济、无副作用，在临床应用广泛。本研究通过对比观察头皮针不同留针时间治疗CSA的临床疗效及治疗前后相关TCD指标的改变，意在为确定针灸治疗CSA的疗效及临床选择头皮针最佳留针时间提供一定依据。1中西医学对于CSA的认识1.1中医学对于CSA的认识中医学并无“椎动脉型颈椎病”病名，但其临床表现早有论述，古代文献中多称之为“掉眩”、“头眩”、“冒眩”、“眩运”等。该病相当于中医学“眩晕”、“项痹”的范畴，相关文献以“眩晕”为多。1.1.1CSA属于中医学“眩晕”病范畴《内经》将眩晕称作“眩冒”，认为“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·海论》说:“脑为髓之海”，并具体描述了髓海有余和髓海不足的具体症候，认为肾虚髓海不足可致眩晕之症。《灵枢·卫气》中说:“上虚则眩”。《灵枢·口问》亦认为“上气不足”则导致“目为之眩”的眩晕症状。汉代张仲景认为痰饮亦可致眩。金元时期的朱丹溪强调“无痰不作眩”，并提出了痰水致眩的学术观点。同时期，诸医家对眩晕的病机有了进一步认识，认识到肝肾阴虚，肝阳上亢或肝阳上升无制产生眩晕的病机。明代张景岳继承《内经》思想，认为“无虚不作眩”，并说明了肾精亏虚，髓海不足，上下俱虚的病机，亦提出了相应治法及方药。《证治汇补》总结较为全面，15 认为眩晕的发生有因火、因痰、因虚、因暑、因湿的不同。《证治准绳》中说:“颈痛头晕非是风邪，即是气挫⋯⋯有搓闪及久坐而致颈项不可转移者，皆由肾气不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利”，对颈痛头晕的病因病机作了一定程度的归纳。历代医家的观点极大的丰富和完善了眩晕病的内涵。现代《中医内科学》认为，眩晕病性有虚实两端:属虚者如肝肾阴虚，水不涵木，肝风内动，风阳上扰清空作眩；或血虚脑失所养，头目昏眩；或肾亏髓海不足，脑转耳鸣。属实者多由痰湿上蒙，清窍不利，或风阳夹痰浊化火上犯神机所致。其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。肝气主升，若肝肾阴虚，水不涵木，肝阳亢逆，或暴怒气冲，上犯头目，则发为眩晕；脾主运化，为后天之本，脾胃虚弱，气血生化不足，清空不得荣养；或脾虚失运，痰浊生于内，挟风阳上扰，均可发生眩晕；肾主骨，脑又为髓之海，肾精不足则髓海失充，则头目昏眩。眩晕的治疗当分虚实，虚者当补益肝肾，益气养血，填精益髓；实者当平肝清肝，清热化痰。1.1.2CSA属于中医学“项痹”病范畴“痹证”最早出于《内经》，指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，同时指出了痹证的不同类型及临床表现。《内经》还提出了“五痹”的概念。《素问·痹论》还提出“内脏痹”。历代医家根据痹证发生部位的不同分别进行命名，发于颈项部者称为“项痹”，并认为“痹证”的基本病机为经气痹阻不通，痰湿、瘀血等病理因素是痹证发生发展，以及影响临床疗效的重要因素。此外，项痹亦属于中医“筋病”的范畴，《灵枢·经筋》中说:“手太阳之筋......绕肩胛引颈而病”，初步认识到颈椎病可能由颈部筋伤引起。现代《中医内科学》认为，“项痹”的病机不外内外两端:内因则肝肾亏虚，筋骨失养，外因则外感风寒湿邪，邪气客于经络或跌扑损伤，经络气血痹阻不通，发为项痹。一般痹证新发，风、寒、湿、热杂至、或痰瘀痹阻者为实证；痹证病程日久，气血损耗，终致肝肾不足者为虚。痹证的治疗应以祛邪通络为基本原则，久痹正虚者，宜补益肝肾、益气和血。1616 一般而言，发病以头目昏眩、头痛为主症，颈项疼痛伴活动受限为次症者属“眩晕”；发病以颈项疼痛伴活动受限为主症，头昏、头痛为次症者属“项痹”。本研究所选取的CSA患者以前者为主。综上，结合历代医家观点认为：CSA病位在颈项，病因病机分为标本两个方面，病之标为外伤劳损或外邪侵袭，筋骨受损，经络气血阻滞不通；病之本为正气内虚，气血不足，肝肾亏虚。在针灸临床治法上，以补肝肾，疏筋骨、通经络为基本治疗大法。1.2西医学对于CSA的认识[18]CSA是颈椎病的主要临床分型之一。流行病学资料显示，本病好发于40—60岁人群，女性发病率高于男性。且近年来由于手机、电脑等电子产品的普及应用及人群生活方式的改变，CSA的发病年龄有逐渐下降的趋势。一般认为CSA是一种颈椎退行性疾病，其病因主要与长期低头伏案等不良姿势引起颈椎及颈部软组织长期劳损有关，部分与外伤或其他因素有关。CSA的病理机制较为复杂，目前尚无统一且公认的结论，主要的学术观点如下:1.2.1机械压迫学说椎动脉据其行程分为四段:第一段又称为颈段，经由锁骨下动脉向上至C6椎横突孔之间；第二段又称为椎体段，其穿过C6椎横突孔上行，由C1椎横突孔穿出；第三段又称为枕段，位于枕下，该段自寰椎横突孔上方穿出，而后经枕骨大孔入颅；第四段又称为颅内段，行程经由枕骨大孔进入颅内，后与对侧支合成基底动脉，组成椎—基底动脉系统。其中，第[19]一至第三段行程称又为椎动脉的颅外段。多数研究者认为，在椎动脉颅外段的走行过程中，颈椎相应节段的小关节如钩椎关节、关节突关节等肥大、增生，形成骨赘，或椎间盘突出、横突孔狭窄等都可以压迫、牵拉、扭曲椎动脉，致使椎动脉血流量减少，产生椎—基底动脉供血不足(VBI)的病理改变，导致头痛、眩晕等颈性眩晕症状，典型者可在旋转颈部等活动时触发或加重。机械压迫学说较为公认，能够解释大部分临床症状的产生，但不能解释全部。如部分患者具有典型颈性眩晕症状如头痛、眩晕及17 旋颈实验阳性等，相关影像学检查却未发现明显骨赘形成或椎间盘突出等[20]；许多患者在进行相关影像学检查时发现椎动脉迂曲或狭窄，而并未发[21]生典型颈性眩晕临床症状。本研究中大部分患者颈椎MRI提示颈椎小关节有不同程度增生，椎间盘亦有不同程度变性。1.2.2颈椎不稳学说[22]何海龙等研究发现，部分CSA患者经影像学检查证实未见明显骨性肥大、增生或椎间盘突出，仅提示颈椎序列不整齐，椎体序列失稳。而杨[23]学良等研究发现，部分CSA患者经手术方法增加颈椎稳定性后，椎—基底动脉供血即得到明显改善，患者头痛、眩晕等症状也随之消失。此外，[24][25]胥少汀、王大川等认为，正常时颈椎的稳定性由包括椎体、椎间盘和相关韧带结构所构成的内源性稳定因素与颈项部肌肉牵拉动力平衡所构成的外源性稳定因素两部分组成。除颈椎骨性结构及椎间盘、韧带改变可引起颈椎失稳外，当劳损、创伤、炎症等病理因素影响到颈项部肌肉，使其处于收缩或不对称性收缩、痉挛状态时，也会导致颈椎动力平衡失调，颈椎失稳，还会对椎动脉及其周围的交感神经产生病理性异常刺激，引起椎—基底缺血，导致颈性眩晕症状。1.2.3交感神经刺激学说椎动脉接受颈部交感神经丛的支配，若椎动脉周围结构发生退变、肥大、增生等，即可使椎动脉受到刺激，也可能刺激其周围神经丛。李敏才[26]研究认为，颈椎机械性压迫或颈椎失稳等因素迫使椎动脉及其周围神组织受压，交感神经兴奋引起的椎动脉痉挛收缩，导致的椎—基底缺血可能是CSA发病的关键，交感神经受到异常刺激引起的血管痉挛收缩反应可能[27]是造成椎—基底动脉缺血的重要机制。于腾波对30只家兔进行神经节电刺激和神经阻滞实验，提示交感神经兴奋引起的血管痉挛收缩可能是造成VBI的重要原因。本研究中两组患者在治疗前，左、右椎动脉和基底动脉Vp、Vd、Vm值分别与正常值比较，有明显差异，CSA患者上述值均低于正常值。CSA患者上述值的异常降低即可能与交感神经因素引起的动脉痉挛有关。1818 1.2.4体液学说血浆内皮素(ET)是由血管内皮细胞产生的具有缩血管作用的活性肽[28]类，ET持续升高可引起血管痉挛和组织器官功能损伤。王刚等综合心脑血管疾病发病的机理认为，ET作为参与心脑血管疾病发病的重要体液[29]因子之一，可能在CSA的发病中的承担重要作用。李俊华等观察到，在实验状态下模拟一侧椎动脉受压时，血中ET含量即明显增高，提示ET可能是CSA病程中发挥作用的重要体液因素之一。目前有关CSA发病过程中体液因素的研究较少，且研究特异性不高，这也是以后应当将进一步深入研究的方向。综上，CSA是以颈椎退行性变为病理基础，以椎—基底动脉缺血为主要病理变化，以头痛、眩晕，甚至猝倒为主要临床症状的一种疾病。其病因主要与局部组织劳损有关，其发病机制是机械压迫、颈椎结构不稳及神经、体液等多种因素综合作用的结果。2选穴依据CSA的发病机制较为复杂，其病位在颈项部，主要症状涉及头项部，临床取穴主要以项部、头部为主,相关临床文献统计得出各腧穴使用频次[30]表如下(表12):表12近十年来针灸治疗CSA腧穴使用频次表序号穴名频数序号穴名频数1风池2616率谷22颈夹脊1617平衡区23天柱1618顶枕带24百会1219哑门25风府1020玉枕26四神聪821眩晕穴17晕听区722曲鬓18完骨723上星19大椎524前顶110供血525安眠119 11太阳426神庭112印堂427脑户113百劳328翳明114颞后线329额中线115顶中线230顶结后带1由上表可见，风池穴、颈夹脊穴，以及颞后线分别是项部腧穴和头皮针取穴使用频次最高者。诸穴均位于项、头部，正对病位所在，亦是针灸临床治疗项部、头部病的常用腧穴。风池穴:分布于项后部，属足少阳胆经穴，且是胆经与阳维脉之交会穴，具有清头目、醒脑窍、调气血的作用。本穴名曰风池，所以与诸风病有关，主治内外诸风证，如中风病、痫病、头痛头昏、耳鸣耳聋等内风所[31]致的病证；感冒、口眼歪斜等外风所致的病证等。现代研究认为，针刺风池穴能缓解椎—基底动脉痉挛，促进脑血管侧支循环的建立与开放，具有改善动脉供血，增加脑血流量的作用。颈夹脊穴:分布于项部后正中线两侧，膀胱经与督脉之间，是临床常用的经外奇穴。具有散外邪、通经络、舒筋骨的作用。顾名思义，夹脊穴有“夹督脉伴太阳经而行”之意，足太阳经广布于背部，督脉行于后正中线，功能“总督诸阳”，“为阳脉之海”，故夹脊穴能旁达两经而发挥其散[32]外邪、通经络、舒筋骨之作用。现代研究认为，针刺颈夹脊穴可通过反馈性神经和体液调节作用，改善椎—基底动脉供血，显著改善颈性眩晕症状。颞后线:分布于颞部，在耳尖直上方，自率谷穴到曲鬓穴连线，属足少阳胆经。主治偏头痛、眩晕、耳鸣耳聋等。3机理探讨3.1针刺治疗CSA的中西医理论依据针灸作用于人体，其基本作用不外“解结”，“调气”而已。所谓“解结”就是疏通经络，“调气”即是调和气血阴阳。《内经》即主张“以微针通经脉”，调血气,补虚泻实。《素问·至真要大论》说：“疏其血气，令其2020 调达，而致和平”，也主张以针灸调和阴阳，达到“以平为期”的目的。现代《针灸治疗学》认为，针灸具有疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳的作用，这是针灸发挥治疗作用的中医理论基础。[33-35]现代医学研究也表明，针刺特定腧穴能显著改善神经、肌肉组织局部血液及淋巴循环，增加血流量，从而增加血氧供应，具有抗组织缺血缺氧作用；能够促病灶局部炎性渗出物的吸收，抑制炎性病变增殖，有效发挥抗炎、消肿作用；此外，针刺还具有去除氧自由基、阻断脂过氧化反应等作用。这些可能是针灸发挥治疗作用的内在机理。3.2头皮针治疗CSA的理论依据及临床疗效头皮针是在传统头部腧穴刺法的基础上发展起来的一种较新的针刺[36]技术。20世纪50年代以来，临床上相继出现了多种头皮针理论及技术，“头皮针”针穴也由传统的“头部腧穴”发展为以经络理论或现代神经生理学理论为基础的“线”、“面”或“区”。这也是20世纪50年代以后出现的较为系统的现代头皮针技术与传统头部腧穴刺法的重要区别。本研究中所使用的“头皮针”采用国际标准化方案，其特点是以现代神经生理学理论为基础。许多研究证实，头皮针对脑源性疾病疗效显著，对某些非脑[37]源性疾病亦有较好疗效。如孙华等将120例中风后偏瘫患者随机分为头皮针配合醒脑开窍针组、头皮针配合传统针刺组及传统针刺组，根据患者语言、肢体运动功能等进行综合评分，观察临床疗效。结果三组总有效率[38]为分别为90.19%、93.13%和66.17%；徐碧林采用头皮针配合传统针刺的方法治疗中风后偏瘫，并与传统针刺组进行对照，结果两组总有效率分别为93.9%和66.7%，差异性显著(P<0.01)，提示头皮针配合传统针刺组[39]疗效优于传统针刺组；陈小凯等采用头皮针治疗颈性眩晕患者80例，并与静脉滴注西药血栓通、盐酸培他啶注射液治疗组80例进行对照研究，对两组病人治疗前后椎—基底动脉相关TCD指标进行统计分析。结果显示，西药对照组有效率为68.7%，针刺组治疗有效率达100%，且针刺组对颈性眩晕患者椎—基底动脉相关TCD指标的改善明显优于西药对照组；李[40]改风采用刺百会透上星配合头皮针治疗颈性眩晕60例，疗效显著，治21 疗有效率达97%。3.3留针时间与针刺疗效关系的研究针刺治疗量是指针刺治疗作用的总和。现代针灸量效关系的研究表明[41]，一定的针刺治疗量是针刺治病有效的前提。针刺治疗是严谨的医疗活动，施术取穴多少、针具粗细、针刺深浅、手法轻重等均对针刺治疗量发生影响。除上述因素外，临床针刺治疗中还常根据具体病情需要进行留针。《灵枢·九针十二原》说:“刺之要，气至而有效”，留针即是候气、调气、[42]守气的重要手段。相关临床研究亦表明，留针时间的长短是影响针刺治疗量的重要因素之一：一般而言，留针时间长，针刺治疗量相对较大；留针时间短，则针刺治疗量相对较小。对于留针时间的长短，《内经》提供了指导性的原则，认为秋冬季宜深刺、久留针，春夏季宜浅刺、少留针或不留针；体质壮实者可长留针，身体羸弱者少留针；治里疾、顽病，应久留深留针，治表病、新病，应少留不留针等。《灵枢·经脉》亦指出:“热则疾之,寒则留之”。这些都是中医学三因制宜原则的具体体现。然而古籍中并未提供具体的时间参数，许[43-44]多研究者根据《内经》中营卫昼夜交流出入的理论推算出经气循环人体一周所需的时间约为30分钟，因而将30分钟作为体针留针时间的相对标准。这也是目前针灸临床习惯和常用的体针留针时间参数。头皮针是一种相对较新的针刺技术，以往对于体针留针时间长短与临床疗效之间关系的研究较多，而对头皮针留针时间的研究较少，且主要集[45]中在对于脑卒中的研究。如房丽采用头皮针久留针12h治疗急性脑梗塞患者30例，与不留针对照组30例进行对比观察，结果显示，头皮针久留[46]针组患者经治疗后肌力改善情况明显优于不留针对照组；李海舟等将82例中风后偏瘫病人随机分为头皮针短留针组30例、头皮针长留针组30例和常规对照组22例。常规对照组采用常规康复训练进行治疗；头皮针短留针组和头皮针长留针组在常规康复训练基础上加头皮针治疗，头皮针留针时间分别为0.5h和24h。三组患者于疗程结束后以运动功能、平衡功能评分和改良Barthel指数评分进行疗效评价。结果显示，头皮针长2222 留针组经治疗后在肢体运动功能、日常生活能力等方面的改善明显优于对[47]照组和头皮针短留针组；于川等采用头皮针长留针配合张力平衡针治疗脑梗死恢复期患者31例，与常规针刺组31例对照。观察组体针留针30min，头皮针留针6h，对照组采用传统针刺疗法，留针30min。以神经功能缺损程度评分、日常生活能力评分作为评价指标。结论认为两种治疗方法对于改善上述评分有效，且头皮针长留针配合张力平衡针组改善优于[48]常规针刺组；郑伟莉采用头皮针长留针配合体针辩证选穴治疗神经性耳鸣60例，总有效率为95%。综合分析以上研究结果，认为造成头皮针长留针和短留针疗效差异性的重要原因可能与头皮针长留针加大了针刺治疗量有关。本研究通过比较两组头皮针不同留针时间对患者治疗总有效率，以及治疗前后《颈性眩晕症状与功能评估量表》评分的影响，为确定头皮针为主治疗CSA的疗效及临床选择头皮针最佳留针时间提供一定依据。[49]此外，焦杨采用头皮针配合体针治疗缺血性脑血管病恢复期患者共60例，将其随机分为一次长时间留针组30例和每日两次头针组30例，一次长时间留针组于针刺后持续留针6h，每日两次头针组于每日上午、下午各针刺一次，每次留针2h，共留针4h。两组经治疗后主要观察神经功能缺损程度评分及临床有效率。研究结果显示，治疗后两组患者肢体运动功能均明显改善；组间比较，每日两次头针组对运动功能的改善优于一次长时间留针组。结论认为，合理缩短针刺间隔时间，适当增加针刺治疗[50]次数，可以巩固针刺的即时效应以提高远期疗效。唐启盛在动态观察针刺效应的研究中也提出了类似观点，认为针刺的即时效应是其远期疗效的基础，而随时间推移，针刺效应有一个产生高峰至衰减的过程，因此合理缩短间隔时间,增加针刺治疗次数可以巩固即效应，对提高针刺疗效有益。本研究尚未涉及对该方向的研究，这是不足之处，也当是今后进一步研究的方向之一。23 4评价指标4.1《颈性眩晕症状与功能评估量表》目前国内现有的临床评价标准主要是依据患者的临床症状、体征、工作或生活能力的情况而进行。本研究所使用的量表是目前国内较为常用的评价CSA患者症状与功能的量表，具有良好的信度和效度，还可根据治疗前后评分计算改善指数。改善指数=(治疗前后总体积分差值/治疗后积分值）×100%，是一个能够量化地反映CSA患者症状与功能改善的情况的较为客观的指标。本研究在《颈性眩晕症状与功能评估量表》及改善指数的基础上制定了具体的疗效评价标准。4.2TCD相关指标TCD是临床常用的、无创且便捷的观察椎—基底动脉血流情况的影像[51]学检查手段。以往的许多研究证实，CSA患者椎—基底动脉相关TCD指标的改变往往与病情的好转及症状的改善具有强相关性。本研究选用了相关指标中最为关键和常用的是Vp、Vd和Vm三个值。5结果分析5.1《颈性眩晕症状与功能评估量表》评分经治疗后两组患者量表总分组内比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，经治疗后两组患者量表总分均显著升高，说明两种治疗方法均对CSA患者症状与功能有改善作用。两组患者治疗前后量表总分之差值组间比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明在症状与功能总体改善程度上观察组优于对照组。两组患者治疗前后量表各维度改善指数组间比较，在眩晕、头痛、日常生活及工作三个维度上差异有统计学意义(P＜0.05)，在颈肩痛、心理及社会适应两个维度上差异无统计学意义(P>0.05)，说明观察组在改善眩晕、头痛、日常生活及工作三个维度上较对照组更具优势，而对于颈肩痛、心理及社会适应两个维度，两组改善程度无明显差异。5.2TCD相关指标两组患者在治疗前，基底动脉Vp、Vd、Vm值分别与正常值比较，有明显差异，具有统计学意义(P＜0.05)，CSA患者上述值均低于正常值，表明CSA患者上述值异常降低。两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vd、Vm值组内比较，有明显差异，具有统计学意义(P﹤0.05)，经治疗后上述异2424 常降低的各值均明显升高，说明两种治疗方法均能使CSA患者异常降低的Vp、Vd、Vm值升高。两组患者治疗前后基底动脉Vp、Vm、Vd值之差值进行组间比较，有明显差异，具有统计学意义(P﹤0.05)，表明观察组提升异常降低的上述值的作用优于对照组。5.3总体疗效所有病例于疗程结束后进行统计，观察组治愈率为20.00%，显效率为46.67%，有效率为23.33%，无效率为10.00%，愈显率为66.67%，总有效率为90.00%；对照组治愈率为16.67%，显效率为20.00%，有效率为46.67%，无效率为16.67%，愈显率为36.67%，总有效率为83.33%。经统计学分析，两组总有效率比较差异性不明显(P>0.05)，无统计学意义；两组愈显率比较差异性明显(P﹤0.05)，具统计学意义。25 结语本研究表明：1、头皮针为主治疗CSA临床疗效肯定，能够改善患者《颈性眩晕症状与功能评估量表》评分，具有改善颈性眩晕症状与功能的作用，且对CSA患者基底动脉相关TCD指标具有改善作用；2、头皮针长留针组临床愈显率优于头皮针短留针组，且在改善眩晕、头痛、日常生活及工作三个维度上更具优势；3、头皮针长留针组对基底动脉相关TCD指标的改善优于头皮针短留针组。2626 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附录:文献综述针刺为主治疗椎动脉型颈椎病概述摘要:通过查阅相关文献，综述单纯针刺方法或针刺为主结合灸法、电针、推拿手法及针药结合治疗椎动脉型颈椎病在临床上的具体应用，理论结合临床实际，认为针刺为主治疗椎动脉型颈椎病是一种安全、经济、便捷且有效的治疗方法，值得临床推广应用。关键词:针灸；椎动脉型颈椎病；综述椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病的重要临床类型，一般认为是由于颈椎退行性改变、骨质增生或椎间盘病变等，挤压、牵拉、刺激椎动脉及其周围的神经等组织，引起椎—基底动脉血流量减少，产生椎—基底动脉供血不足(VBI)，临床出现眩晕、头痛等症状的一种疾病。以针刺为主治疗椎动脉型颈椎病是中医临床常见且有效的方法，以往的许多学者对此进行了多方面研究，并取得了许多成果。本文主要从以下几个方面进行综述。1单纯针刺方法治疗CSA[1]许多研究者使用单穴治疗CSA即有较好的疗效。如胡天燕等通过大[2]椎穴合谷刺法治疗CSA，总有效率达88.24%；周惠钧采用针刺大椎穴法治疗，总有效率为82.7%，并能显著改善CSA患者脑干听觉诱发电位(BAEP)[3]相关指标；王希琳等采用刺百会穴久留针8小时治疗CSA患者60例，[4]总有效率为98.3%，与对照组比较，有明显差异；方针采用独取人中穴治疗CSA患者60例，总有效率达91.7%。临床上治疗CSA取单穴应用较少，常用的针刺方法为多穴配合应用，[5]以加强针灸刺激量，提高治疗效果。如张磊采用针刺头项部风池、天柱、完骨、百会穴及颈夹脊穴的方法治疗颈性眩晕患者共30例，总有效率达[6]96.7%。刘宏在针刺颈夹脊穴的基础上配合使用“供血针”，即针刺双侧风池、完骨、天柱等穴治疗颈性眩晕患者100例。诸穴常规针刺，进针至腧穴深层后适当行提插捻转，至有酸麻重胀得气感后留针30min，留针期31 间每隔5min施提插捻转行针1次。结果100例患者中有52例达到临床治[7]愈标准,35例显示有效，13例显示无效，总有效率为87.0%。尹建平等针刺颈夹脊加四神聪穴治疗78例颈性眩晕患者，与常规针刺治疗组相比。结果前者总有效率为97.5%,后者总有效率为73.7%，二者经比较有显著差异性。[8]郭景贤将石学敏院士治疗中风病之“醒脑开窍针”体系应用于治疗CSA43例并与常规针刺组43例进行对照研究，针刺主穴为项后风池、完骨、天柱穴，配穴为颈椎对应节段颈夹脊穴、巅顶之百会穴。施术时风池穴向对侧目角进针，注意严格控制角度与深度，避免伤及延髓，采用小幅高频捻转手法、行补法，施术要求每次捻转时不超过90度，每分钟捻转120次以上；完骨、天柱穴直刺，亦用小幅高频捻转法；刺百会穴时针尖向后平刺，深达帽状腱膜下层，行捻转补法；颈夹脊穴直刺进针，施平补平泻法，诸穴均针刺后留针30min，治疗频率为每日一次，十次为一疗程。共治疗30次后判定疗效并统计，醒脑开窍针组总有效率为97.7%，常规针刺组总有效率为76.7%，两组差异有统计学意义，表明“醒脑开窍针”[9]体系对CSA亦具有较好的疗效。陈静采用常规头体针加辩证用穴的方法辨证施治CSA患者103例。头体针穴取头顶百会穴，颈部风池、颈百劳、天柱、大杼以及颈夹脊穴；依据患者主要症状或次要兼症的不同辩证用穴:头痛甚者加太阳穴祛风止痛，呕吐、心慌者加刺内关宁心宽中，失眠用经验效穴安眠穴，耳鸣的加耳门、听宫、听会穴疏通局部经气，经统计总有效率达100%。[10]此外，薛由仁采用随机对照的方法对比单纯使用腹针治疗CSA35例及使用常规针刺方法治疗CSA35例，结果腹针组痊愈率明显高于使用常规针刺组，且单纯使用腹针治疗组疗程较常规针刺治疗组短。为针灸治疗CSA提供了新方法。2针加灸法治疗CSA[11]易光强将60例CSA患者随机分为针刺加温灸组和单纯针刺组各30例。单纯针刺组采用常规针刺治疗，针刺加温灸组在此基础上予艾灸大椎、3232 命门、神阙、关元、百会穴，使用温和灸法。对比观察其临床有效率、症状与体征评分，以及椎动脉和基底动脉的平均血流速度(Vm)、血流阻力指数(RI)等相关超声指标。结果显示，两组临床有效率分别为93.3%和73.3%，针刺加温灸组明显优于单纯针刺组；且两组患者经治疗后临床症状与体征评分均较治疗之前明显改善，表明针、灸具有协同治疗作用，针灸同用治疗效果更好。此外，对于上述超声相关指标，两组经治疗后均较治疗前改善明显，而以针刺加温灸组指标改善更显著，表明针刺配合温和灸治疗CSA疗效较为肯定,能显著改善CSA患者相关超声指标。[12]梁美爱将CSA患者90例，随机分为常规针刺组、百会穴压灸组和联合治疗组各30例。采用多种量表评分作为疗效判定指标，分别对比观察三组观察对象治疗前和经治疗后颈椎病治疗成绩评分表、颈性眩晕症状及功能评估表及FS-CSA量表评分。三组疗程结束后，均显示出FS-CSA量表分值下降，颈椎病治疗成绩评分表及眩晕症状及功能评分提高，表明三种方法治疗均有效，能够改善相关评分。而联合治疗组显愈率明显高于其他两组，表明针加百会穴压灸联合治疗法疗效更优。目前国内对CSA的治疗主要以物理疗法如针灸、推拿等为主，口服西[13]药治疗不占主导地位。袁秀丽等认为CSA病机以血瘀证为多，应用“通窍活血刺灸法”治疗CSA89例，对照口服西药治疗87例。治疗组针灸并用，针刺取穴膈俞、风池、百劳穴，同时以温和灸头顶百会、上星穴；西药对照组予口服西比灵治疗。两组于疗程结束后对照分析，结果认为“通窍活血刺灸法”不仅能够显著提高提高综合临床疗效，有利于CSA患者症状、体征积分的改善，还能改善其血流动力学指标，作用均优于口服西比灵对照组，且具有良好的远期疗效。3电针法治疗CSA[14]郑晓等采取双侧颈脊穴电针法治疗CSA，获肯定疗效，且经TCD检查证实，经治疗后CSA患者椎—基底动脉血流情况较治疗有前显著改善。证实电针治疗CSA临床有效。[15]朱冬梅以电针风池穴、供血穴治疗CSA与普通颈夹脊穴电针治疗33 52例相对比，于14天疗程结束后观察疗效。结果颈夹脊穴电针组临床显愈率为92.30%，电针风池穴及供血穴组临床显愈率为96.15%。认为两种治疗方法治疗CSA均具有良好疗效，运用电针风池穴、供血穴法治疗CSA在提高临床显愈率、临床总有效率方面占优，效优于普通颈夹脊穴电针治疗法。[16]李莉对比观察电针颈夹脊穴治疗CSA100例与常规颌带牵引治疗者60例后，结果两组CSA患者颈性眩晕症状与相关体征均有明显好转，治疗均有效，而电针治疗组疗效优于牵引对照组。结合相关文献，考虑该结果与电针持续刺激加大了针灸刺激量，增强了针刺疗效有关。临床上，各医家使用电针治疗颈椎病的波形和频率等有较大差异。胡[17]幼平等对电针使用不同波形治疗CSA的疗效差异进行了对比研究。将30例使用电针疏密波治疗的CSA患者与30例使用电针连续波治疗的患者进行对照。疗效判定以量表评分为主。结果两组在颈性眩晕症状与功能评估量表、颈椎病治疗成绩评分方面的差异显著；经治疗后两组在MOS-SF-36量表评分方面的差异不明显，在随访期SF-36量表评分有显著差异。认为两组对于改善改善CSA患者的临床症状与功能均有效，且治疗组在改善眩晕、头痛、日常生活及工作、心理及社会适应四个方面占优势，值得推广临床应用。4针刺与推拿手法结合治疗CSA[18]张炎华将120例CSA患者随机分为对照组40例和治疗组80例。对照组患者采取头针、项针加体针的方法治疗，穴取头针百会穴，项针颈夹脊穴、风池穴、大椎穴、风府穴，体针内关穴、太冲穴，诸穴皆行常规针刺，治疗组则在此基础上，配合加用推拿手法治疗，经两个疗程后，观察对比分析临床疗效。得出针刺对照组和针加推治疗组临床治疗有效率分别为62.5%、88.8%，治疗组有效率明显高于对照组。表明针刺、推拿治疗CSA具有协同作用，两者合用疗效更优。[19]张洪兵对治疗的180例CSA患者的疗效进行了近期观察和远期随访观察，认为针推配合使用无论是在近期疗效还是远期疗效上均优于单纯使3434 用真就是了。在其随机分组对照试验中，针灸加推拿组治疗的90例患者使用针灸合用推拿手法治疗,针灸对照组90例患者只用单纯针灸治疗。结果两组总有效率分别为96.7%、100%，治疗组明显高于对照组。治疗结束后持续随访并记录，治疗后的第8月，对照组和治疗组的复发率分别为9.4%和4.5%；治疗后第18月对照组和治疗组的复发率分别为29.2%、15.2%；两组复发率比较有显著差异。[20]林穗双研究观察推拿手法配合针刺治疗CSA32例，并与单纯使用推拿手法治疗31例作对照研究，经治疗后比较两组临床有效率的差异性。结果治疗后单纯使用推拿手法的对照组治愈及好转28例,无效3例，临床有效率为90.3%；推拿手法配合针刺治疗的观察组治疗后治愈及好转共31例,无效l例，临床有效率为96.9%，两者差异有显著统计学意义，观察组疗效明显较对照组高。[21]吴成举运用随机分组对照方法研究针推结合治疗CSA与口服西比灵治疗的疗效差异。实验采集CSA患者100例，随机分组，观察组和对照组各为50例。观察组在头针（百会穴）加项针（风池穴、颈夹脊穴）的基础上配合运用推拿治疗；对照组采用口服西比灵治疗。疗程完成后统计分析，观察组治愈率70.0%，总有效率达98.0%；对照组治愈率51.1%，总有效率达86.0%；治愈率、总有效率均有显著差异性。结论认为，针灸配合推拿治疗CSA疗效确切、可靠，可明显改善CSA患者的头目眩晕、头痛颈肩痛等症状,考虑其疗效可能与针灸推拿治疗改善椎基底动脉供血作用有关。5针药结合治疗CSA[22]针药结合自古以来就是医家提倡和践行的治疗手段。焦杨等以针刺加内服中药的方法治疗符合颈性眩晕患者90例。针刺主穴取相应节段的颈夹脊穴，配邻近的百会、风池穴；配穴取胃经足三里、丰隆，肝经太冲，脾经三阴交，肾经太溪等。口服中药方以半夏白术天麻汤方化裁加减。结果取得了较好的临床疗效，且尤以在提高愈显率、缩短病程方面占优。焦[23]乃军选取符合CSA受试者，采用针刺风池、完骨、后溪穴等配合口服35 中药天麻钩藤饮方加减治疗，亦有良好效果。[24]高楠则着重观察了以针刺加内服西药的方法治疗CSA的疗效。研究对象随机分为三组，分别是：针灸并口服川芎嗪、西比灵治疗组120例，是为针药结合组；单纯针灸治疗组80例，是为针灸组；口服西药川芎嗪、西比灵治疗组90例，是为药物组。经治疗疗程结束后，针药结合组、针灸组、药物组三组总有效率分别是92.5%、81.3%和84.4%；组间比较显示，针药结合组疗效明显优于其他两组。可见，针灸与西药在治疗CSA方面亦有协同治疗作用，二者合用，或在口服西药的基础上加用针灸疗法可以提高临床疗效。6小结CSA病位在颈项，本病之病因病机分为标本两个方面，病之标为外伤劳损或外邪侵袭，筋骨受损，经络气血阻滞不通；病之本为正气内虚，气血不足，肝肾亏虚。在针灸临床治法上，应标本兼顾，以补肝肾，疏筋骨、通经络为基本治疗大法。针灸疗法能够通过疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳达到这种治疗目的。针灸为主或配合其他多种方法治疗CSA疗效肯定，使用方便，且安全、经济、无副作用，值得在临床广泛推广使用。参考文献:[1]胡天燕,欧阳八四.大椎穴合谷刺法治疗椎动脉型颈椎病34例[J].湖南中医杂志,2008,24(6):34-35.[2]周惠钧.针刺大椎穴对椎动脉型颈椎病患者脑干听觉诱发电位的影响[J].中国针灸,2007,27(9):649-651.[3]王希琳,黄海燕.百会穴久留针治疗椎动脉型颈椎病疗效观察[J].四川中医,2007,25(4):96-97.[4]方针.独取人中穴治疗椎动脉型颈椎病60例[J].河北中医,2006,28(7):521-521.[5]张磊.针刺治疗颈性眩晕30例疗效观察[J].实用中西医结合临床,2010,10(6):21-22.3636 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