中国近21年成人腹膜后淋巴管瘤流行病学特征及诊治经验

《中国近21年成人腹膜后淋巴管瘤流行病学特征及诊治经验》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

分类号：R735密级：公开UDC：610学校代码：11065硕士专业学位论文中国近21年成人腹膜后淋巴管瘤流行病学特征及诊治经验宋晓峰指导教师邱法波(教授)学位类别临床医学硕士专业领域外科学（肝胆血管外科）答辩日期2017年05月17日 中国近21年成人腹膜后淋巴管瘤流行病学特征及诊治经验摘要目的：探讨中国近21年成人腹膜后淋巴管瘤流行病学特征及诊治经验。方法：联合检索中国知网、万方、维普等多家中文数据库有关成人腹膜后淋巴管瘤的文献资料，应用回顾性分析的方法分析成人腹膜后淋巴管瘤的流行强度、时间分布、空间分布、人群分布、临床特点、诊疗及预后转归等。结果：中国近21年(1995年1月-2015年12月)共报道92篇221例成人腹膜后淋巴管瘤。文献篇数及报道例数均逐年增加。性别比例（男：女）为1:1.03。所报道年龄最大者73岁（以最小年龄为18岁），发病年龄多集中在30-50岁之间，平均年龄约为41.55岁。地区分布前三依次为华东（29.41%）、华北(23.53%)、东北地区(14.48%)，华南地区病例分布最少（6.79%），而发病率最高的地区为东北（1/342.25万人）、华北（1/361.97万人），西南地区发病率最低（1:/1206.11万人）。本病早期多无明显症状，肿瘤体积较大时会出现腹部症状。本组中因腹痛腹胀就诊的占32.58%（72/221），因查体发现肿物就诊的占25.79%(57/221)，因触及包块就诊的占20.82%(46/221)，以急腹症为主要表现而就诊时误诊较多，误诊以肾脏囊肿、卵巢囊肿、胰腺囊肿、阑尾炎等多见。超声及CT平扫被广泛用于术前诊断，其中197例（197/221，89.14%）有超声报道，180例（180/221，81.45%）有CT平扫报道，增强CT及MRI对于术前确诊腹膜后淋巴管瘤意义重大，是同其他腹膜后肿瘤鉴别诊断的有效手段，但本组病例中伴增强CT及MRI的报道并不常见。本病的影像学表现为肿瘤呈囊性、低密度（回声），边界较清晰，病变可呈单房（囊）及多房（囊），以后者多见，单多房（囊）之比为1:2.64，多房（囊）病变者可见囊内条带状分隔，分隔区影像学检查显示稍高密度（回声），肿瘤沿腹膜后的解剖、脏器间隙呈“延展性生长”是本病特征性的影像学表现。本组病例报道肿瘤大小不一，最小者3.5x2.6x1.8cm，最大者50x40x40cm，多集中在10cm-20cm之间。囊液多呈清亮淡黄色（53.66%，44/82）及乳糜样（35.37%，29/82）,容量不一，最少者300ml，最多达20000ml。221例患者报道仅1名女性化验CA125升高，余200例均无肿瘤标记物异常报道。共有178例有病理结果，最多者囊性淋巴管瘤151例（84.83%），其次为海绵状淋巴管瘤12例（6.74%）。手术切除是治疗该病的主要手段，仅1例患者行非手术治疗（超声穿刺引流加腔内平阳霉素注射），手术术式多选择完整囊壁切除，无法完整切除的可给予电刀烧灼及3%-5%碘酊涂抹囊壁。肿瘤切除后预后较好，2例出现复发（行囊壁部分切除），I 分别于术后5月、1年复发，总复发率为0.90%（2/221）。所有病例均未出现死亡报道。结论：成人腹膜后淋巴管瘤较为罕见，本组资料性别比例为1:1.03（男：女），腹痛、腹胀为临床主要就诊原因，超声、CT为主要术前检查手段，增强CT可帮助确诊，肿瘤沿间隙“延展性”生长是其特殊的影像学表现，本病确诊依靠术后病理，囊性淋巴管瘤为最常见病理类型，手术切除是治疗该病的主要手段，肿瘤根治性切除后无复发。硕士研究生：宋晓峰（肝胆血管外科）指导教师：邱法波教授关键词：成人；腹膜后；淋巴管瘤；流行病学特征；诊断治疗II EpidemiologicalcharacteristicsanddiagnosisandtreatmentofretroperitoneallymphangiomainadultsinChinainrecent21yearsAbstractObjective：ToinvestigatetheepidemiologicalcharacteristicsanddiagnosisandtreatmentofadultretroperitoneallymphangiomainChinainrecent21years.Methods：ByretrievingtheliteratureonadultretroperitoneallymphangiomafromChinaNationalKnowledgeInfrastructure(CNKI),WanFangData,VIPData,andotherChinesedatabase,wegot92papersand221cases.Ansystemanalysiswasperformedtoinvestigatethefeaturesofdistrict,gender,age,clinicalmanifestations,diagnosis,pathologicaltypeandtreatmentinadultretroperitoneallymphangioma.Results:221casesof92articles(fromJanuary1995toDecember2015)meettherequirements.Thenumberofarticlesandcasesreportedgraduallyincreasedwithtime.Thegenderratio(male:female)is1:1.03.41.55yearsoldistheaverageageand30-55gotthehighestfrequencyofage.EastChinareportedthelargestnumberofcases（29.41%）whileSouthernChinahastheleast（6.79%）.Theearlymanifestationofthediseaseisnotobvious,inthisgroup,32.58%ofthesecasespresentsymptomsofabdominalpainanddistention,while25.79%findthetumorbyroutineexam,20.82%couldtouchthetumorinthebodysurface,andmisdiagnosishappenedwhenacuteabdominalpainattacked.UltrasoundandCTplainscanarethemostimportantmeansofpreoperativeexamination.“Creepinggrowth”isacharacteristicimagingfeature.Sizeoftumorrangedfrom3.5x2.6x1.8cmto50x40x40cm,mostlyconcentratedinthe10cm-20cm.Thelesionsshowedpoly-cysticandmono-cystic,whiletheratiois1:2.64(mono-cysttopoly-cyst).Lightclearyellowfluidwasthemostcommoncontentinthecysts.Tumormarkerswerenegativeexceptforonefemalecase,whoseCA125was(174.2u/ml).178casesreportedthehistopathologictypes,themostofwhichiscysticlymphangioma(84.83%）,followedbycavernouslymphangioma(6.74%),.Surgicalresectionwasthemainmeansoftreatmentofthedisease,andcompletecyst-wallresectionachievedthemosteffectiveapproach.Conclusion：Adultretroperitoneallymphangiomaisararebenigndisease,ofwhichmainclinicalmainfestationwasabdominalpainanddistention.Pathologyresultwasthegoldstandarddiagnosis.Ultrasound,CTwerethemainpreoperativeexaminationmeans.Surgicalresectionwaseffective,onceradicalresectionwasapplied,norecurrencewasfollowed.III Graduatestudent:Xiao-fengSong(HepatobiliarySurgery)DirectedbyProf.Fa-boQiuKeywords:Adult;Reroperitoneal;lymphangioma;Epidemiologicalfeatures;DiagnosisandtreatmentIV 目录引言·······································································································1材料和方法······························································································21.1材料收集···························································································21.2方法·································································································2结果·······································································································32.1一般情况···························································································32.1.1时间分布·······················································································32.1.2地区分布·······················································································42.1.3性别与年龄····················································································52.1.4病程·····························································································62.2临床表现···························································································62.3入院诊断及误诊··················································································72.4影像学检查························································································72.4.1影像学检查一般情况········································································72.4.2影像学检查时间分布········································································82.4.3诊断结果·······················································································92.4.4肿瘤大小·······················································································92.5实验学资料························································································92.6单、多房（囊）··················································································92.7囊液·································································································92.8治疗································································································102.9病理类型··························································································112.10预后及随访·····················································································111 讨论······································································································123.1发病原因··························································································123.2临床表现··························································································123.3影像学检查·······················································································143.4实验学检查·······················································································173.5囊液分析··························································································173.6病理诊断··························································································173.7治疗································································································183.7.1非手术治疗···················································································193.7.2手术治疗······················································································203.8预后································································································21结论······································································································23参考文献································································································24综述······································································································28综述的参考文献·······················································································37致谢······································································································41学位论文独创性声明、学位论文知识产权权属声明·········································422 引言引言成人腹膜后淋巴管瘤(AdultReroperitonealLymphangioma)是一种良性肿瘤，其病理类型主要有单纯性淋巴管瘤，囊性淋巴管瘤，海绵状淋巴管瘤。腹膜后肿瘤种类较多，且位置较深，故原发于此的淋巴管瘤早期症状隐匿，往往待肿瘤体积较大时方有明显症状。肿瘤生长压迫周围器官结构时，腹痛、腹胀便成为本病患者就诊的主要原因，由于缺乏特异的影像学及实验学检查，淋巴管瘤较难同腹膜后其他囊性肿瘤相鉴别，肿瘤破裂出血时往往导致急腹症，更增加了诊断的难度。手术切除是治疗本病的主要手段，术后病理结果是诊断淋巴管瘤的金标准。关于淋巴管瘤的分子病理学研究较少，病因、发病机制等尚未形成统一意见，而本病的文献多为个案报道，临床资料较为分散，本组整理中国近21年报道的成人腹膜后淋巴管瘤，总结其时间、空间分布，分析其临床表现、影像学和实验学检查、治疗手段及预后等的特点，为临床诊治提供一定思路。1 材料和方法材料和方法1.1材料收集以“成人腹膜后淋巴管瘤”、“成人腹膜后淋巴管囊肿”为关键词，联合检索中国知网、万方数据、维普等多家中文数据库近21年（1995.1-2015.12）发表的有关成人腹膜后淋巴管瘤的文献，共检索出相关文献120篇，去除重复报道，选取同一医院报道例数最多，跨度时间最长的文献，去除资料不全及混杂报道中的的儿童案例，最后共得到有效文献报道92篇，共报道成人腹膜后淋巴管瘤221例。1.2方法应用回顾性分析方法对成人腹膜后淋巴管瘤的流行强度、时间分布、空间分布、疾病特征、诊断方法、治疗方式、病理类型、预后转归等进行描述分析。使用统计软件Excel2007和SPSS22.0对数据进行整理和分析。2 青岛大学硕士学位论文结果2.1一般情况2.1.1时间分布1995年报道成人腹膜后淋巴管瘤1篇文献，患者1例，为男性；1996年文献1篇，患者1例，为男性；1997年文献1篇，患者1例，为女性；1998年文献3篇，患者3例，男2例，女1例；1999年文献3篇，患者3例，均为男性；2000年文献3篇，患者3例，女性2例，男性1例；2001年文献5篇，患者10例，女性6例，男性4例；2002年文献5篇，患者5例，女性3例，男性2例；2003年文献2篇，患者5例，女性2例，男性3例；2004年文献4篇，患者10例，女性4例，男性6例；2005年文献5篇，患者11例，女性9例，男性2例；2006年文献4篇，患者5例，女性1例，男性4例；2007年文献4篇，患者9例，女性4例，男性5例；2008年文献5篇，患者13例，女性8例，男性5例；2009年文献7篇，患者32例，女性17例，男性15例；2010年文献8篇，患者13例，女性6篇，男性7篇；2011年文献9篇，患者16例，女性6例，男性10例；2012年文献4篇，患者18例，女性9例，男性9例；2013年文献8篇，患者27例，女性17例，男性10例；2014年文献5篇，患者17例，女性8例，男性9例；2015年文献5篇，患者17例，女性8例，男性9例。中国近21年成人腹膜后淋巴管瘤文献报道篇数与病例数分布状况（5年度）如图2.1。图2.1中国近21年（1995-2015）成人腹膜后淋巴管瘤文献报道篇数与病例数分布状况（5年度）3 结果由表可见成人腹膜后淋巴管瘤文献报道篇数及例数均随年份呈增长态势，除主观报道愿意因素外，可能与以下因素有关：①就医环境改善②医生专业素养提高③医疗技术及设备先进。2.1.2地区分布221例患者均有地区信息，这些病例分布在我国29个省、直辖市、自治区，按照7个地区划分中国地区（各地区人口数按照第六次全国人口普查统计）：表2.1中国近21年报道成人腹膜后淋巴管瘤地区分布情况地区例数构成比华东6529.41%华北5223.53%东北3214.48%华中219.50%西北209.05%西南167.24%华南156.79%总计221100.00%华东地区（上海、山东、江苏、安徽、江西、浙江、福建）报道65例（29.41%），发病率约为1/644.40（万人）。华北地区（北京、天津、河北、山西、内蒙古）报道52例（23.53%），发病率约为1/361.97（万人）。东北地区（黑龙江、吉林、辽宁）报道32例（14.48%），发病率约为1/342.25（万人）。华中地区（湖北、湖南、河南）报道21例（9.50%），发病率约为1/1033.08（万人）。4 青岛大学硕士学位论文西北地区（陕西、甘肃、宁夏、新疆、青海）报道20例（9.05%），发病率约为1/483.2（万人）。西南地区（重庆、四川、贵州、云南、西藏）报道16例（7.24%），发病率约为1/1206.11（万人）。华南地区（广东、广西、海南）报道15例（6.79%），发病率约为1/1060.01（万人）。中国地区成人腹膜后淋巴管瘤报道较多的地区有华东65例（29.41%），华北52例（23.53%），二者可占全国报道例数的一半以上（117例，52.94%），华南地区报道最少（15例，6.79%）。发病率较高的地区是东北1/342.25（万人），华北1/361.97（万人），西南地区发病率最低1/1206.11（万人）。造成该差异的原因可能为：①饮食及生活方式差异：居住在不同地区的人们常会有不同的饮食偏好和生活方式，可能造成发病率的差异。②经济水平差异：经济水平差异导致就医意愿、健康意识的差异。③医疗条件差异：医疗检查设备及医务人员专业技术水平所造成的差异。各地区腹膜后淋巴管瘤发病情况见图2.2。图2.2中国近21年成人腹膜后淋巴管瘤地区分布图2.1.3性别与年龄5 结果221患者均有性别报道，其中男性患者109例，女性患者112例，男女发病率之比为1:1.03，女性患者报道数略高于男性。有年龄报道的病例共计85篇206例，年龄最大者达73岁，平均年龄约为41.55岁，报道中病例发病年龄多集中在30-50岁之间。2.1.4病程多数报道病例无详细病程，根据主诉判断病程长短不一，无明显规律可循，短则数天，长则十余年，多受就诊时机影响，手术切除后一般病程即终止，故考虑病程长短可能与是否引起临床症状及患者主观耐受程度有关。2.2临床表现221篇文献中有明确主诉等临床表现的报道有184例，未描述者37例。其中因腹痛腹胀就诊者72例（腹痛48例，腹胀24例），占总数的32.58%；发现腹部包块而就诊的患者有46例，占总数的20.82%；因查体发现肿物而就诊的患者有57例，占总数的25.79%；因其他症状而就诊的有：胸闷1例，下肢肿胀2例，腹部不适1例，泌尿系症状（尿频、尿痛、尿不尽、排尿困难）4例，背部酸胀不适1例，共9例，占总数的4.07%。少数患者合并其他临床表现：合并发热9例，占总数的4.89%，伴乳糜性腹腔积液2例，占总数的1.09%，伴尿频尿急4例，占总数的2.17%，伴腹泻1例，，占总数的0.54%，伴呕吐2例，占总数的1.09%，伴排便次数增多1例，占总数的0.54%，伴食欲不振1例，占总数的0.54%，伴月经不调1例，占总数的0.54%，伴心慌1例，占总数的0.54%，伴呼吸困难1例，占总数的0.54%，伴阴囊胀痛1例，占总数的0.54%。未见主诉、症状等描述者37例，约占总数的16.74%。可见成人腹膜后淋巴管瘤尚无特异性临床症状及体征，多因腹部胀痛、查体发现腹部包块、体检等就诊而发现肿物。221例报道的成人腹膜后淋巴管瘤临床表现及构成比例见表2.2及图2.3表2.2有临床表现报道的184例成人腹膜后淋巴管瘤临床表现及构成比例临床表现例数构成比腹痛4821.72%腹胀2410.86%发现腹部包块4620.82%查体发现5725.79%其他表现94.07%无描述3716.74%6 青岛大学硕士学位论文图2.3221例成人腹膜后淋巴管瘤临床表现及构成比例（图）2.3入院诊断及误诊221例报道的成人腹膜后淋巴管瘤患者入院诊断描述并不确切，多诊断为腹膜后肿物、腹膜后占位、腹部占位等。因腹膜后位置较深，原发于此的肿瘤初期无明显症状，往往延误就医，有的肿瘤其位置较独特，有时与临近组织边界不清而发生误诊。221例报道中，术前误诊为卵巢囊肿的有5例，误诊为肾脏肿物（囊肿）的有4例，误诊为胰腺囊肿的有4例，误诊为肾上腺肿物的有3例，误诊为囊性畸胎瘤的有2例，误诊为急性阑尾炎的有1例，误诊为肝囊肿的有1例，共计20例，总误诊率为9.05%（20/221）。184例有临床症状的病例中，腹痛者48例，其中以急腹症表现入院的14例，14例中有4例误诊，误诊率增高为28.57%（4/14），分别误诊为胰腺囊肿（2例）、急性阑尾炎（1例）、卵巢囊肿（1例）。误诊的病例多因肿瘤位置毗邻周围器官而产生，且均误诊为良性肿瘤（物），需完整的影像学检查进一步确诊。2.4影像学检查2.4.1一般情况221例成人腹膜后淋巴管瘤报道中均有影像学检查，其中197例（89.14%）有超声资料报道。超声检查简便易行且副作用较小，通常作为患者就诊的主要检查手段。普通生长的淋巴管瘤囊内密度均质，回声清晰，囊内出现出血或感染时回声不7 结果均，偶可呈现点状高回声。行彩色多普勒结果示，囊腔内未见明显彩色血流信号。180例（81.45%）有CT平扫报道，41例（18.55%）有CT增强报道，10例（4.52%）有MRI报道，1例有MRCP报道。CT平扫表现为形态不规则的单房或多房性囊性占位,未合并感染或出血等状况时,囊内密度均匀，呈水样密度,包膜完整。180例CT平扫报道中伴明确数值的有57例，伴数值范围报道的10例，最小值-25Hu，最大值42Hu。41例报道有增强CT，仅有5例强化，且多为囊壁轻度强化，囊内无强化。囊壁强化多与囊内血管及出血情况相关。10例伴MRI报道，均呈现T1W1低信号，T2W2高信号。2.4.2影像学检查时间分布时间上，1995-1999年间CT平扫报道5例，超声7例；2000-2004年间CT平扫报道20例，超声报道29例；2005-2009年间CT平扫报道53例，增强CT报道11例，超声报道70例，MRI报道3例；2010-2014年间CT平扫报道86例，增强CT报道29例，超声报道74例，MRI报道6例；2015年CT平扫报道16例，增强CT报道1例，超声报道17例，MRI报道1例。可见各影像学检查报道均随时间呈增长趋势，值得一提的是伴增强CT、MRI表现的报道均出现在2005年之后，可能与医疗检查设备的普及及患者经济水平提高有关。下图为中国近21年成人腹膜后淋巴管瘤影像学检查报道时间分布状况。图2.4中国近21年成人腹膜后淋巴管瘤影像学检查报道时间分布状况（5年度）8 青岛大学硕士学位论文2.4.3诊断结果诊断结果上，通过影像学检查明确诊断为腹膜后淋巴管瘤的仅有7例，其余诊断以腹膜后囊性肿物、腹膜后占位、腹腔囊性占位多见。另有19例诊断为临近脏器囊肿，均为良性，未有恶性肿瘤等诊断。2.4.4肿瘤大小因腹膜后位置较深，且位置相对广阔，多因压迫症状或发现体表肿物而就诊，故报道肿瘤大小不一，与就诊时机相关。77例有明确数值报道，肿瘤小于10cm的有27例，10cm-20cm的有34例，21cm-30cm的有9例，31cm以上的有7例；38例有数值范围报道，肿瘤大小多集中在10cm-20cm之间，最小者3.5×2.6×1.8cm，最大者50×40×40cm。2.5实验学资料成人腹膜后淋巴管瘤无特异性实验学资料，17例患者有CEA、CA125、CA19-9等肿瘤标记物报道，1例56岁女性患者CA125升高（CA125174.2u/ml）；1例患者测引流液肿瘤标记物，结果正常；合并感染发热的报道白细胞均升高，WBC数值范围为12x10^9-20x10^9/L。2.6单、多房（囊）通过影像学检查及手术过程判断肿瘤单、多房（囊）的情况：92篇文献中有35篇102例报道涉及肿瘤单、多房（囊）描述，此102例报道中28例（27.45%）呈单房（囊），74例（72.55%）呈多房（囊），肿瘤单多房（囊）之比为1:2.64。2.7囊液因囊内容物性质不同，囊液颜色各异，共计82例报道涉及囊液颜色描述，主要为淡黄色透明（44例，53.66%），乳糜样（乳糜样18例+乳白色11例，共计29例，35.37%），淡红色血性液体（9例，10.97%），囊液颜色例数及构成比例见图5。囊内液体总量因手术情况差异较大，最少300ml，最多20000ml。9 结果图2.5涉及颜色囊液颜色报的各例数及构成比例（82例）2.8治疗成人腹膜后淋巴管瘤原发部位较深，肿瘤生长中后期多压迫临近脏器而致相应功能障碍，因此治疗多以手术切除为主。221例患者中伴治疗方式报道的有185例，其中177例选择手术切除，1例选择超声引导下穿刺引流+平阳霉素腔内注射,43例无治疗方式描述。单纯腹膜后淋巴管瘤解剖位置清晰，与周围组织无粘连，肿瘤多能完整切除，少数肿瘤基底较宽，或与周围组织粘连严重，对此多行囊壁部分切除，对残存囊壁行后续处理，或行肿瘤+周围脏器切除。177例手术切除的报道中，169例（95.48%）行囊肿壁完整切除，其中1例（0.56%）行肿瘤+左侧部分肾上腺切除，1例（0.56%）行肿瘤+右侧肾上腺切除，1例（0.56%）行肿瘤+胰尾切除术，1例（0.56%）因包绕十二指肠难以分离行胰十二指肠切除术；8例（4.52%）部分切除，后续处理包括电刀烧灼囊壁2例（1.13%），3%-5%碘酊涂抹囊壁2例（1.13%）。腹膜后解剖位置较深，暴露困难，手术方式多选择传统开腹手术，本组177例中，开腹手术173例（97.74%），腹腔镜手术4例（2.26%）。4例腹腔镜手术，2例报道时间为2012年，1例为2009年，1例为2013年。1例伴手术时长报道，为90min。10 青岛大学硕士学位论文2.9病理类型成人腹膜后淋巴管瘤病理分类尚不统一，多分为囊性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤、毛细淋巴管瘤。本组共178例有病理描述，囊性淋巴管瘤151例（84.83%），海绵状淋巴管瘤12例（6.74%），无明确病理类型仅描述为腹膜后淋巴管瘤15例（8.43%），无毛细淋巴管瘤报道。近21年报道的成人腹膜后淋巴管瘤病理类型构成比例如图2.6。图2.6近21年报道的成人腹膜后淋巴管瘤病理类型构成比例2.10预后及随访本组文献成人腹膜后淋巴管瘤的221例患者（包块完整切除、局部切除+后续处理、非手术治疗）出现术后并发症的仅2例（0.95%），均为乳糜瘘，其中海绵状淋巴管瘤和囊性淋巴管瘤各1例，1例于引流3日后消除，1例于引流5日后消除。56例患者有随访时间报道，随访时间最短3月，最长13年，其中2例复发，1例术后5月，1例术后1年行二次手术，总复发率为0.90%。所有病例均未出现死亡报道。11 讨论讨论淋巴管瘤是一种先天脉管发育畸形所导致的淋巴管扩张症，是一种良性增生性病变，有人认为其并非严格意义上的肿瘤[1]。现学者认为淋巴管瘤于婴儿出生前即可存在并生长，故大部分淋巴管瘤患者可于生命早期发现本病。约50%的患者可在围生期即可诊断，90%的患者可于2岁前诊断，故此成人淋巴管瘤十分少见。理论上本病可见于所有包含淋巴管道的部位，临床多见于颈面部（75%）及腋窝（20%），发生于腹部的淋巴管瘤约占5%，而原发于腹膜后的淋巴管瘤不到1%[2，3]。腹膜后因其位置较深，原发于此的肿瘤十分少见，据统计，腹膜后肿瘤约占全身肿瘤的0.5-1%左右，肿瘤成分复杂，良性肿瘤包扩来源于间叶组织的肿瘤(脂肪瘤、平滑肌瘤、纤维瘤病)，神经组织肿瘤（神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经节细胞瘤），生殖源性肿瘤（良性畸胎瘤），脉管源性肿瘤（血管瘤、淋巴管瘤）等[4]，淋巴管瘤仅占腹膜后肿瘤总数的1%左右[5]。成人腹膜后淋巴管瘤男女发病未见有明显差异报道，各年龄段均有报道，本组案例报道中，男女发病率之比为1:1.03，平均年龄为41.55岁。因本病较罕见，临床多以个案形式报道，因此尚无腹腔内淋巴管瘤确切发病率描述，成年男女发病比例亦无准确报道[6]。此病多见于儿童，有文献[7]称男童发病高于女童，男女比例为(5:2)。本病尚未有恶变报道，手术完整切除后效果甚佳。3.1发病原因成人腹膜后淋巴管瘤的具体发病机制尚未完全清楚。免疫病理学研究显示淋巴管瘤的构成细胞异型增生性并不高于正常组织，故认为肿瘤增大并非因实体细胞增生，而是因内容物增多造成的体积扩大，基于此，淋巴管瘤被认为是一种良性肿瘤（囊肿）[8]。多种原因可以造成上述病变，目前接受的理论主要有：（1）先天性因素：胚胎时期胎儿淋巴管发育出现障碍，导致末梢淋巴管盲端、错构等，引起淋巴液的回流异常，因而形成囊性扩张[9]。（2）后天性因素：继发性感染、炎症、外伤、手术等损伤造成淋巴管回流异常而形成囊性肿块[10]。3.2临床特征腹膜后位置较为独特，原发于此的肿瘤早期较难发现，往往待肿瘤生长至较大时方有明显临床症状，且淋巴管瘤生长无明显侵袭性，其临床表现主要与肿瘤生长过程中产生的物理压迫及伴随症状有关[11]。主要表现为：12 青岛大学硕士学位论文（1）腹痛。本组共48例有腹痛表现，约占同组病例的21.72%。疼痛的部位、性质等均无特征性描述，或与肿瘤压迫、破裂有关，本组有1例患者诉运动后急性腹痛就诊。（2）腹胀等压迫症状。本组共24例有腹胀表现，约占同组病例的10.86%本组腹胀、上腹不适，尤其见于饮食后，原空虚的消化道膨胀，进一步压缩局限的腹部空间，进而产生腹胀、恶心等症状，本组伴随食欲不振者1例，伴呕吐者2例；若肿瘤位置靠上，可能限制膈肌运动，影响呼吸，本组因胸闷伴气促而就诊的有1例；瘤位置靠下，压迫输尿管、膀胱、直肠，产生排尿、排便异常，本组伴随尿频、尿不尽排尿困难者4例，伴随腹泻者1例，伴排便困难者1例；若肿瘤位置较深，可压迫下腔静脉、肾静脉或者腹膜后的静脉交通支，致使静脉回流受阻，本组因下肢肿胀就诊者2例。（3）其他。诸如乳糜性腹腔积液（本组2例），阴囊胀痛（本组1例）等。值得注意的是，有腹痛表现的48例报道中，14例患者因急腹症入院，占腹痛病人的29.17%，而在这14例患者中，有4例发生误诊，分别是胰腺囊肿2例，急性阑尾炎1例，卵巢囊肿1例，共占急腹症患者的28.57%，这意味着一旦发生急腹症，腹膜后淋巴管瘤的误诊率将大大增加[12]，故此本病发生腹痛时须与以下疾病鉴别：①胃十二指肠溃疡穿孔，结合病史及腹部平片结果可予以鉴别，但须注意部分病人发病前无溃疡病史；②急性胆囊炎，多有胆系感染征象，病史及特征性体征有助于鉴别；③急性胆管炎，病情较危重，尤其出现AOSC（急性梗阻性化脓性胆管炎）时，须尽早行穿刺引流解除梗阻；④急性胰腺炎，常见于胆系结石诱发、饮酒或暴饮暴食后，腹痛位置相对固定，左上腹多见，可向肩背部放射，偶伴恶心、呕吐等消化系统症状，生化及增强CT结果可有效协助诊断；⑤急性阑尾炎，其疼痛部位与本病所致急腹症有差别，感染中毒征象明显。本组一例误诊急性阑尾炎者白细胞计数20×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比20%，符合感染征象，但腹痛部位不固定，未有明显转移性右下腹痛表现；⑥小肠急性梗阻。腹痛、腹胀、呕吐、便秘为肠梗阻四大典型表现，高位梗阻以呕吐为主，腹胀不明显；低位梗阻以腹胀为主，呕吐较晚出现。结合影像学检查结果可行鉴别诊断；⑦妇产科所致急性腹痛：a）急性盆腔炎（多见于年轻人）；b）卵巢囊肿蒂扭转，患者多既往有卵巢囊肿病史，本组1例女性急腹症患者即被诊断为卵巢囊肿。c）异位妊娠，最常见为输卵管妊娠破裂。13 讨论3.3影像学检查包括超声、CT、MRI在内的影像学检查是术前检查发现腹膜后淋巴管瘤的主要手段，对于淋巴管瘤的定位、定性及起重要作用，且有助于同来自肝、肾等器官的囊肿行鉴别诊断[13]。超声（Ultrasound，US）因其无创伤、简便易行的特点而广泛用于初步诊断[14]。本组221例成人腹膜后淋巴管瘤报道中197例（89.14%）有超声报道，可以将超声做为首要检查手段。因腹膜后淋巴管瘤多为个案报道，典型超声表现总结较少。腹膜后淋巴管瘤超声表现为：腹腔内淋巴管瘤为低张力表现，边界尚清，呈囊性，内或可见团状分隔，多数彩色多普勒超声显示囊内低或无血流信号[15]。本组囊性淋巴管瘤超声检查表现主要为：肿物边界清楚,总体呈低回声，若肿瘤为多囊（房），则内部呈分隔样占位，分隔带壁薄，呈细高回声，囊腔大小不一，呈低回声或无回声；若肿瘤为单囊（房），则无高回声分隔带。合并感染、出血或囊壁出现钙化灶时，内容物成分不再单一，囊内可见点状或斑片状强回声。海绵状淋巴管瘤超声表现与囊性淋巴管瘤略有不同，本组海绵状淋巴管瘤特征性描述较少，既往文献报道[16]海绵状淋巴管瘤呈囊状扩张，与周围软组织结构界限不清。位于四肢的海绵状淋巴管瘤行彩超部分可见彩色血流信号，腹腔内彩超均未有彩色血流信号，本组12例腹膜后淋巴管瘤囊内亦未有彩色血流信号报道。图3.1彩色多普勒超声示腹部横断面，发现腹膜后多囊性占位，可见条带状分隔，内部未见血流信号[42]14 青岛大学硕士学位论文超声检查腹膜后淋巴管瘤亦有如下缺点：清晰度、分辨率等弱于CT、MRI检查；受肠气干扰；若肿瘤较小，超声表现与器官囊肿与周围脓肿类似，易发生误诊。CT（ComputedTomography）：与超声相比，CT有更高的分辨力，且可以通过具体密度值判断病变组织来源。CT图像清晰，解剖关系更明确，若能提供冠状位、矢状位可有效指导手术切除范围等。本组221例患者中180例（81.45%）有CT平扫报道，其典型描述为：包块呈囊性，边界尚清楚，肿瘤多房（囊）者可见不规则状分隔；CT值与密度与水相近，一般无强化；血供不丰富。本组57例有CT数值报道，最小值-25Hu，最大值42Hu。感染、出血时影像学表现会出现“液-液平面”征，CT值明显升高，但限于文献报道例数及资料详细程度，未能与正常组行统计学比较。腹膜后淋巴管瘤本身无组织侵袭性，但因腹膜后位置特殊，肿瘤易沿腹膜下间隙及旁间隙等间隙蔓延生长，有学者提出这种“爬行性生长或延展性生长”可以作为腹膜后淋巴管瘤特征性的CT表现[17-18]。增强CT可以有效显示肿瘤内部血供情况，对于肿瘤的鉴别诊断具有重要意义。本组中伴增强CT的报道有41例，其中5例强化，且多为囊壁轻度强化，囊内无强化。有合并血管畸形的海绵状淋巴管瘤行CT平扫时表现与海绵状血管瘤相似，而行增强CT时血管瘤强化较淋巴管瘤更为明显，可根据这一点对此行鉴别诊断[19]。MRI（MagneticResonanceImaging）：在国内，MRI较少用于腹膜后淋巴管瘤的术前诊断。但与CT相比，MRI图像更为清晰，且对人体损害较小，临床诊断价值较高。国外学者[20]认为，MRI更有助于判断淋巴管瘤内部成分、病变厚度及局部肿瘤分布情况，且建议MRI应与超声一起用于淋巴管瘤的术后随访及未行手术切除患者的监测。本组共有10例伴MRI检查报道，且报道时间均在2005年之后，可能与MRI检查费用、检查时间、便利程度等有关。MRI典型表现为，病灶呈稍长T1长T2信号（T1W1低信号，T2W2高信号），壁较薄，而多房（囊）病变的分隔带多呈短T2信号，强化部分多为囊壁及囊内分隔带，若肿瘤沿间隙分布，其内包裹的血管肌肉无浸润现象，则高度指向淋巴管瘤[21]。本组10例均为T1W1低（长）信号，T2W2高（长）信号。15 讨论图3.2病变位于肾旁间隙，呈多房(黑箭头)，向前累及腹膜下间隙，肠系膜上血管(白箭头)及其分支血管从肿瘤内部穿过，但无浸润生长[43]本组有1例腹膜后淋巴管瘤行MRCP检查，其表现为：病变呈不规则信号影，呈“钻角生长”趋势，边界清晰，增强后未见强化。腹膜后淋巴管瘤初步检查主要靠超声与CT，多影像手段联合检查可提高诊断正确性。各检查均示腹膜后淋巴管瘤为囊性、低密度（回声）病变，边界较清晰，多房（囊）者可见囊内条带状分隔；肿瘤与周围组织一般无浸润，沿腹膜后各间隙“爬行性生长”为腹膜后淋巴管瘤的特征性表现。图3.3肿瘤呈低密度改变,沿腹膜后间隙蔓延生长[43]16 青岛大学硕士学位论文3.4实验学检查肿瘤标记物主要指肿瘤细胞合成分泌的蛋白类、糖类和酶类物质，对肿瘤的术前诊断及预后具有指导作用。淋巴管瘤为良性肿瘤，目前淋巴管瘤伴肿瘤标记物升高的报道较少见。本组中17例患者有CEA、CA125、CA199等肿瘤标记物报道，仅其中1例患者CA125升高（CA125174.2u/ml）。CA125是一种糖蛋白性肿瘤相关抗原，一般见于卵巢癌等恶性肿瘤、肝硬化失代偿期、生理状态下的早孕期（前3月）[22]，本例患者为56岁女性，绝经，经手术及病理排除妇科肿瘤可能。因报道例数太少，加之有效信息不足，因此不能认定本例CA125升高与腹膜后淋巴管瘤相关。1例患者测引流液肿瘤标记物，结果正常。结合各例报道及相关文献，认为腹膜后淋巴管瘤肿瘤标记物均不高。3.5囊液分析正常淋巴液为淡黄色透明液体，本组囊液呈淡黄色透明者44例，共占53.66%（44/82），乳糜样囊液共计29例，占35.37%（29/82），淡红色血性液体9例，占10.97%（9/82）。乳糜性囊液临床较少见，淋巴液中富含脂质则颜色易呈乳糜性，李凡他试验阳性[23]。囊液颜色呈淡红，可能因为组织破裂出血，因本组病例术前患者无失血表现，故亦有可能为手术过程中组织渗血。本组仅一例行囊液肿瘤标记物分析，结果均为阴性。关于囊液内容分析的报道较少，可能原因为：囊液分析价值较低；检查人员主观意识不足。3.6病理诊断手术切除后的标本病理及免疫组化是腹膜后淋巴管瘤的诊断金标准[24]。对于淋巴管瘤的病理分型，学界尚未统一。目前倾向于1956年Landing[25]提出的分型方法将淋巴管瘤分为3类：（1）毛细管型或单纯淋巴管瘤:此型最少见，构成成分是细微淋巴管，主要好发于体表皮肤及粘膜。目前尚无毛细管型（单纯）淋巴管瘤在腹膜后的报道[26]。（2）海绵状淋巴管瘤:此型少见，构成此型的淋巴管多呈扩张状，其外可有纤维性包膜包裹。本组共有12例海绵状淋巴管瘤报道，占总例数的6.74%（12/221）。（3)囊状淋巴管瘤:此型最多见，亦称为囊状水瘤，构成此型的淋巴管扩张更为17 讨论明显。本组共有151例囊性淋巴管瘤报道。占总例数的84.83%。综上，淋巴管瘤的典型病理表现为：囊壁内淋巴组织可见局部沉积及小淋巴腔隙，壁较薄，其内可见内皮细胞，一般无立方上皮或柱状上皮分布，其外覆胶质及平滑肌纤维，间质内可见淋巴细胞聚集[27]如下图。图3.4海绵状淋巴管瘤镜下观箭头示间质内聚集的淋巴细胞[44]有学者认为淋巴管源性肿瘤除上述三类型外，还包括多淋巴管血管瘤和淋巴管肉瘤两种（Harkine法分类）[28]其中血管淋巴管瘤为淋巴管瘤与血管瘤并存的肿瘤，镜下常见大小不等的脉管（血管和淋巴管）不同程度的扩张，内含红细胞及淋巴细胞、淋巴，暂不认为其为严格意义上的淋巴管瘤，故未纳入本组的的淋巴管瘤讨论。淋巴管肉瘤（lymphangiosarcoma）定义有较大争议。传统的“淋巴管肉瘤”称为Stewart－TrevesSyndrome，最早于1948年由Stewart及Treves报道，发病者一般伴有乳癌根治术及上肢长期慢性淋巴水肿病史，淋巴管肉瘤好发于皮肤及浅表组织[29]，后证实该肿瘤实际为血管内皮细胞起源的血管肉瘤，WHO曾据此做出淋巴管肉瘤定义删减。2011年《JournalOfClinicalOncology》发表了一篇位于声带的淋巴管肉瘤报道，该肿瘤组织学上与血管肉瘤差异较大，免疫组化示D－40膜阳性，但血管内皮细胞标记物(CD34，FⅧ)为阴性或极弱阳性(CD31)，上皮［CK(AE1/AE3)，EMA］以及间皮(calretininandmesothelin)等均阴性，电镜下呈淋巴管内皮细胞特点，据称是经病理及免疫组化诊断的首例淋巴管源性的恶性肿瘤[30]。国内淋18 青岛大学硕士学位论文巴管肉瘤报道多为乳腺癌根治术后的Stewart－TrevesSyndrome，并非真正意义上的淋巴管肉瘤，未纳入本组讨论。3.7治疗3.7.1非手术治疗淋巴管瘤的非手术治疗还包括肿瘤囊液抽吸、抽吸后注射药物、热疗、放疗等方法[31-32]。体表淋巴管瘤的非手术治疗多采用平阳霉素（PingYangMycin,PYM）注射，平阳霉素(PYM)是一种细胞毒性制剂，最初是从自然界的土壤培养液中分离得到，因其产地为中国浙江平阳县，故名平阳霉素，主要成分为博来霉素A5，其治疗脉管瘤的作用机制主要是抑制DNA合成并离断DNA链，干扰细胞分裂和增殖，导致细胞水肿、变形、破裂及纤维化，以达到瘤体破坏、治愈的目的[33]。文献[34]报道平阳霉素腔内注射治疗脉管源性肿瘤有效率可达95.7%。本组有1例患者行囊液引流+腔内注射平阳霉素注射治疗（注射次数>7次），肿瘤由大小约12.6cm×5.96cm缩小至3.02cm×2.94cm×1.75cm，随访3年未有复发。图3.5左图为治疗前，CT示左侧腹部囊性肿物,并有粗大淋巴管延伸至左侧肾门处（箭头）；右图为治疗后，肿物已明显消失[45]平阳霉素注射治疗为腹膜后淋巴管瘤的非手术治疗提供重要思路。但本组治疗注射次数较多（>7次），病程较长（约10个月），可能与该疗法操作标准、注射19 讨论剂量等尚未完全规范有关。目前外科治疗多提倡加速康复外科（ERAS），因此腹膜后淋巴管瘤非手术治疗方法须慎重选择。3.7.2手术治疗腹膜后淋巴管瘤继续生长可能出现破裂、出血、感染等风险，因此手术切除病灶是治疗的首选方法。（1）手术术式：为降低术后复发率，手术原则是完整切除肿瘤[35],具体手术方式应视肿瘤具体位置而定，若肿瘤与周围组织界线较清，可行肿瘤完整切除，本组177例手术切除的报道中，169例（95.48%）行囊肿壁完整切除；若肿瘤与周围器官组织界限不清，可行腹膜后淋巴管瘤+脏器切除，本组1例行肿瘤+左侧部分肾上腺切除，1例行肿瘤+右侧肾上腺切除，1例行肿瘤+胰尾切除术，1例因包绕十二指肠行胰十二指肠切除（见图3.7）图3.6肿瘤前部位于十二指肠及胰头部，与胰腺、胆总管末端关系不清，肿瘤后缘缠绕胰腺钩突及肝十二指肠韧带后方，与门静脉关系密切，行完整单纯肿瘤切除较难，故行胰十二指肠切除术[44]对于肿瘤较大者，操作空间较小，可先行囊壁局部切开，引流部分囊液，获取足够手术空间后丝线结扎切口，继续完成切除，应注意完整切除细小管道，避免术20 青岛大学硕士学位论文后腹腔积液、淋巴瘘的发生[36]。对于无法行完整切除的病例，须尽可能的切除囊壁，再对残存组织行后续处理。后续处理包括3%-5%碘酊涂抹囊壁及电刀烧灼囊壁。本组4例患者行肿瘤部分切除+后续处理（碘酊3%-5%涂抹囊壁2例，电刀烧灼囊壁2例），这4例手术主要由如下特点：肿瘤较大（最大50×40×40cm）、基地较宽、与周围组织粘连较重，不能完整切除。碘酊具有强大的蛋白质变性作用，可烧灼淋巴管内皮细胞，使其瘢痕化，可减少淋巴液的渗出，但此法一般用于儿童体表淋巴管瘤的治疗[37],成人腹腔淋巴管瘤应用较少。针对此种情况，结合前述淋巴管瘤非手术治疗，可否对此类肿瘤行肿瘤切除+残存组织平阳霉素注射，此类研究报道较少，尚需更多样本观察。（2）手术方法：手术方法选择包扩传统开腹式及腹腔镜微创切除。①开腹腹膜后淋巴管瘤切除：腹膜后肿瘤发病率低，国内关于腹膜后肿瘤切除的手术研究较少，此类手术需要术者具备丰富的外科经验，尤其面对腹膜后大血管、器官侵犯时，往往须行多脏器联合切除[38]。本组2例因肿瘤包绕肾上腺行肿瘤加单侧肾上腺切除，1例因肿瘤包绕胰腺行肿瘤加胰尾切除术，1例因肿瘤包绕十二指肠难以分离行胰十二指肠切除术。腹膜后位置较独特，解剖暴露较困难，因此腹膜后肿瘤切除一般采用开腹手术。开腹手术安全性和肿瘤完整切除率高，术后复发率较低。本组因文献质量问题，无手术时间、出血量、术后化验结果等具体统计，无法与其他腹膜后良性肿瘤切除做横向比较。②腹腔镜下腹膜后淋巴管瘤切除：本组4例行腹腔镜下腹膜后淋巴管瘤切除，2例（肿瘤大小为5.5×6.2cm、7.5×8cm）经腹膜后入路，2例（肿瘤大小19.6×8.6×7.1cm，另1例无准确大小报道）经腹腔入路，仅1例伴手术时长报道，为90min。术后1例放置引流管并5天后拔除，术后随访均无复发。该4例报道时间分别为2012年（2例）、2013年、2009年。本组腹腔镜下淋巴管瘤切除报道具有以下特点：肿瘤相对较小；手术时长较短；报道时间较晚。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，符合加速康复外科（ERAS）理念，是目前外科手术治疗的大趋势，国外病例报道中多采用腹腔镜切除，甚至将腹腔镜切除视为腹膜后淋巴管瘤治疗的首选[39]。但应当注意的是，腹膜后肿瘤行腹腔镜治疗技术难度较大，肿瘤体积往往直接限制气腹的建立，且过长的手术时间及过高的气腹压力（气腹时间>180min,气腹压力>15mmHg）更易伴发高碳酸血症[40]，影响预后恢复，因此须慎重选择腹膜后淋巴管瘤的腹腔镜治疗。21 讨论3.8预后腹膜后淋巴管瘤为良性肿瘤，完整切除后并发症较少本组2例术后出现乳糜瘘，均在引流5日后自行消除，考虑可能为术中淋巴管处理不彻底有关。本病完整切肿瘤后预后良好,但术后还是有复发的可能,有报道[41]称淋巴管瘤的术后复发率在10%～19%,这主要与手术切除的不彻底有关。本组169例根治性切除无复发，本组共有2例行二次手术，二次手术率为0.9%（2/221），时间分别为术后5月、1年，第一次手术均为囊肿部分切除，考虑本组仅56例有随访记录报道，真实复发率应更高。22 结论结论中国成人腹膜后淋巴管瘤主要集中在华东、华北地区，男女性别发病比例为1:1.03（男：女），尚无确切发病率报道，发病年龄主要集中在30-50岁之间。早期症状隐匿，中晚期多因腹痛、腹胀就诊，伴急腹症时较易发生误诊，就诊时肿瘤大小多在10-20cm之间。本病缺乏特异性化验结果，超声及CT可用于术前检查，增强CT及MRI是术前主要确诊手段，影像学特点是肿瘤呈“延展性生长”，肿瘤病变多呈多房（囊），术后病理为确诊本病方法，病理类型以囊性淋巴管瘤（84.83%）多见。完整切除肿瘤囊壁是治疗本病的主要手段。23 参考文献参考文献[1].RadhouaneA,MayadaS,KhaledN.Lymphangiomaoftheovary:etiologyandmanagement.[J].EuropeanJournalofObstetrics&Gynecology,2016,203:342-343.[2].MohammadiA,Ghasemi-RadM,AbassiF.Asymptomaticlymphangiomainvolvingthespleenandmediastinuminadults[J].MedicalUltrasonography,2013,15(2):154.[3].LevyAD,CantisaniV,MiettinenM.Abdominallymphangiomas:imagingfeatureswithpathologiccorrelation.AmJRoentgenol2004;182:1485–1491.[4].蒋彦永罗成华.原发性腹膜后肿瘤外科学:理论与实践[M].人民军医出版社,2006.[5].胡建红,韩树高.CT、MR对腹膜后原发肿瘤诊断临床价值分析[J].医学影像学杂志,2013,08:1254-1257.[6].GayenR,MahataM,DasguptaS,DasguptaJ.Giantretroperitonealcysticlymphangioma-acasereportwithreviewofliterature.JournalofDentalandMedicalSciences.2015;14(2):69-71[7].KonenO,RathausV,DlugyE,etal.Childhoodabdominalcysticlymphangioma[J].PediatricRadiology,2002,32(2):88-94.[8].MahleC,SchwartzM,PopekE,etal.Intra-abdominallymphangiomasinchildrenandadults.Assessmentofproliferativeactivity.[J].ArchivesofPathology&LaboratoryMedicine,1997,121(10):1055-62.[9].ColovicRB,GruborNM,MicevMT,etal.Cysticlymphangiomaofthepancreas[J].WorldJournalofGastroenterology,2008,14(44):6873-6875.[10.]RiekerRJ,QuentmeierA,WeissC,etal.Cysticlymphangiomaofthesmall-bowelmesentery[J].Pathology&OncologyResearch,2000,6(2):146-148.[11].GeW,YuDC,ChenJ,etal.Lymphocele:aclinicalanalysisof19cases[J].InternationalJournalofClinical&ExperimentalMedicine,2015,8(5):7342-7350.[12].EisawiA,OtterM,AshaM,etal.Acaseofagiantcysticlymphangiomamimickingacuteappendicitis[J].AnnalsoftheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland,2012,94(1):e24.[13].McdonaldN,ChoeK,WangJ,etal.Cysticlymphangioma[J].AppliedRadiology,2014.[14].RübenthalerJ,PaprottkaK,D'AnastasiM,etal.Diagnosisofperinephricretroperitoneallymphangiomasupportedbycontrast-enhancedultrasound(CEUS)[J].ClinicalHemorheology&Microcirculation,2016:1-5.[15].李海英,陈晓宇,叶真.腹膜后淋巴管瘤的超声诊断[J].肿瘤影像学,2014,04:310-312.24 青岛大学硕士学位论文[16].万霞,毕纯龙,张蔚.超声诊断淋巴管瘤的价值[J].临床超声医学杂志,2008,07:476-478.[17].文阳,王伯胤,沈训泽.成人腹部囊性淋巴管瘤的CT表现[J].中国医学影像学杂志,2009,17(3):183-186.[18].俞同福,王德杭,虞梅玲,等.囊性淋巴管瘤的CT诊断[J].实用放射学杂志,2004,20(4):361-363.[19].RoweSP,BishopJA,PrescottJD,etal.CTAppearanceofAdrenalCysticLymphangioma:Radiologic-PathologicCorrelation[J].AjrAmericanJournalofRoentgenology,2016,206(1):81-85.[20].RomeoV,MaureaS,MainentiPP,etal.Correlativeimagingofcysticlymphangiomas:ultrasound,CTandMRIcomparison[J].ActaRadiologicaOpen,2015,4(5):2047981614564911.[21].冯娟娟,袁德全,沈雪峰,徐青.腹部囊性淋巴管瘤的CT及MRI诊断[J].中国临床医学影像杂志,2013,10:745-747.[22].李彩文.血清CA125在妇产科疾病诊治中的研究进展[J].现代诊断与治疗,2015(9):1951-1952.[23].黄家平,钟先荣,莫思健,等.乳糜性腹水19例临床诊治分析[J].广西医学,2010,32(10):1299-1300.[24].WiltingJPM,ChristB,NicolaidesKH,etal.ThetranscriptionfactorProx1isamarkerforlymphaticendothelialcellsinnormalanddiseasedhumantissues[J].FasebJournal,2002,16(10):1271-1273.[25].孙莹,霍萌,张春燕,等.MSCT直接淋巴管造影在弥漫性淋巴管瘤病中的诊断价值[J].临床放射学杂志,2013,32(6):886-889.[26].YangDM,JungDH,KimH,etal.Retroperitonealcysticmasses:CT,clinical,andpathologicfindingsandliteraturereview.[J].Radiographics,2004,24(5):1353.[27].SunLF,YeHL,ZhouQY,etal.Agianthemolymphangiomaofthepancreasina20-year-oldgirl:areportofonecaseandreviewoftheliterature.[J].WorldJournalofSurgicalOncology,2009,7(1):31.[28].LeungTK,LeeCM,ShenLK,etal.Differentialdiagnosisofcysticlymphangiomaofthepancreasbasedonimagingfeatures[J].JournaloftheFormosanMedicalAssociation,2006,105(6):512-517.[29].门月华,李航,吴艳,孙晶,刘大海,涂平.Stewart-Treves综合征[J].临床皮肤科杂志,2011,10:608-610.25 参考文献[30].YuL,YangSJ.Lymphangiosarcomaofthevocalcord:arareentitydefinedbyaD2-40immunohistochemicalandultrastructuralstudy.[J].JournalofClinicalOncologyOfficialJournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology,2011,29(3):57-61.[31].HikiS,YamatakaA,KobayashiH,etal.Treatmentoflymphangiomainchildren:Areportof105cases[J].JuntendoMedicalJournal,2003,48(4):476-483.[32].KangJ,QiaoF,HeS,etal.Treatmentofcysticlymphangiomabytranscatheterlymphaticsclerotherapyandembolization.[J].JournalofVascular&InterventionalRadiology,2015,26(3):455.[33].ArdıçlıB,İbrahimKarnak,ÇiftçiAÖ,etal.Sclerotherapywithbleomycinversussurgicalexcisionforextracervicalcysticlymphaticmalformationsinchildren[J].SurgeryToday,2015,46(1):97-101.[34].刘文中,刘彩,刘正萍,等.瘤内注射平阳霉素治疗脉管瘤[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(2):77-78.[35].MiaoJ,GuW,MuY,etal.Diagnosisandtreatmentof3caseswithcysticlymphangiomasofadrenalgland[J].Chin.j.end.met,2015.[36].李腾宇,许元鸿,刘哲,等.腹部淋巴管瘤21例诊治分析[J].中国普外基础与临床杂志,2015(6):735-736.[37].杜宇英,王志平.小儿淋巴管瘤30例治疗体会[J].肿瘤学杂志,2010,16(11):906-907.[38].孙元,王正兵,钱建军,等.原发性腹膜后巨大肿瘤围手术期处理[J].中国肿瘤外科杂志,2011,03(1):20-22.[39].TârcoveanuE,MoldovanuR,BradeaC,etal.LaparoscopicTreatmentofIntraabdominalCysticLymphangioma[J].Chirurgia,2016,111(3):236-241.[40].陈方敏,曾甫清,赵军,等.泌尿外科腹腔镜术后并发高碳酸血症的原因分析[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(10):712-715.[41].AneeshkumarMK,SuK,KabbaniM,etal.Cysticlymphangiomainadults:cantraumabethetrigger?[J].EuropeanArchivesofOto-Rhino-Laryngology,2005,262(4):335.[42].谭石,苗立英,王晓华.成人原发腹部淋巴管瘤超声表现[J].中国医学影像学杂志,2012(10):762-764.[43].董鹏,王滨,李丽新,等.腹膜后和腹膜下间隙连通性淋巴管瘤的CT表现及其解剖学基础[J].中国临床解剖学杂志,2008,26(3):298-299.[44].朱道俊,李民,王思珍,等.腹膜后巨大海绵状淋巴管瘤行胰十二指肠切除术一例[J].中华普外科手术学杂志电子版,2015(4):300-301.26 青岛大学硕士学位论文[45].康俊升.盆腔巨大乳糜囊肿伴腹膜后囊状淋巴管瘤一例[J].中华普外科手术学杂志电子版,2011,05(1):64-64.27 综述综述成人腹膜后淋巴管瘤的临床特点及诊疗现状【摘要】淋巴管瘤（Lymphangioma，LA）是一种罕见的良性肿瘤，是淋巴管发育畸形、囊性扩张所致的疾病，原好发于颜面、颈部，原发于腹膜后的淋巴管瘤占总数不足1%，成人腹膜后淋巴管瘤（AdultRetroperitoneallymphangioma,ARLA,ARPL）报道例数更少。淋巴管瘤具体致病机制尚未明确，SOX-18等基因可能与本病发病相关。前期临床症状较少，故早期诊断困难，后期多因出现腹部症状就诊。肿瘤生长无生物学侵袭特性，但容易与腹膜后各脏器肿瘤、囊肿混淆，尤其肿块破裂致急腹症更易发生误诊。实验学检查不能有效筛选出淋巴管瘤。包扩超声、CT的影像检查往往提示病变呈囊状、囊液低密度，内部分隔，沿解剖间隙生长，可做为术前诊断本病的主要手段。腹膜后淋巴管瘤病理类型主要为囊性及海绵状，以前者多见，分子病理免疫组化示D2-40阳性。治疗方法有腔内注射硬化剂、抗肿瘤药物，手术治疗等，手术切除是首选治疗手段，手术方法包括开腹腹膜后肿瘤（囊壁）切除与腹腔镜切除，完整切除瘤体后复发较少。【关键词】：淋巴管瘤；病因；临床特点；手术治疗1.1一般情况淋巴管瘤（LA）是一种罕见的淋巴系统的良性病变，最早由Koch等于1913报道[1]，临床极为少见，多以个案报道形式出现，真实发病率尚无统计报道，男女比例、好发年龄亦无确切报道。因其多为淋巴系统发育障碍，故本病见于婴幼儿人较多，而男童患病比例较女童高；淋巴管瘤好发于体表，位于颈部、颜面部的肿瘤可占全部淋巴管瘤的九成以上，位于其他部位如肝、脾、肠系膜、腹膜后的不足5%[2]。鉴于此两点原因，成人腹膜后淋巴管瘤发病少之又少，加之前期临床表现并不明显，早期发现本病多依靠影像学腹部查体，肿瘤后期体积较大时往往出现腹痛、腹胀症状，成为就诊的主要原因，而肿瘤破裂时可出现急腹症，往往会加大诊断难度，造成较高的误诊率，因此研究腹膜后淋巴管瘤的临床表现、影像学、病理类型等特点，分析其主要治疗方式，具有实际的临床意义。1.2发病机制淋巴管瘤的具体发病机制尚未明，目前接受的理论包括先天性及后天性原因。28 青岛大学硕士学位论文（1）先天性发育障碍：Rekhi[3]等认为先天性发育障碍是导致淋巴管瘤发病的主要因素胚胎时期胎儿淋巴管发育异常，导致末梢淋巴管盲端、错构等，引起淋巴液的回流障碍，因而形成囊性扩张。淋巴管瘤分子生物学及遗传学研究进展方面，淋巴管的先天性畸形可能与基因突变有关，相关的基因有SOX-18基因、FOX-C2基因、VEGF-C基因等。a）SOX-18（SRY-box18,SOX18）：即性别判定域Y-18号基因，是定位于20号染色体（20q22.44cR）上的一个片段，隶属SOX基因家族，其编码产生的SOX-18蛋白可广泛见于心脏、脑、肾脏等脏器的内皮血管中，近年来研究[4]显示，该基因的非正常表达可能与肿瘤的发生密切相关。通过动物实验观察可知，SOX-18基因表达产物可广泛见于机体新生组织尤其是血管、淋巴管中，其具体机制可能是通过该基因在脉管系统内皮细胞中的表达，来调控淋巴管内皮细胞的生成，在敲除该基因的小鼠模型中，胚胎死亡率及组织水肿发生率均显著升高，提示该基因可能在胚胎发育过程中即参与脉管系统的生长调控[5]。但SOX-18基因表达与淋巴管瘤的关系尚需更多家族基因谱系研究证明。b）FOX-C2：又称为叉头框C-2（(Fork-headboxC2），隶属于Fork-head基因家族，近年来报道该基因表达多与代谢病（如糖尿病、肥胖）[6]，女性肿瘤（宫颈癌[7]、卵巢癌[8]）发生有关，其最早见于淋巴水肿－重睫综合症(lymphedema－distichiasissyndrome，LD)患者家族基因谱中[9],该病主要特点为下肢的淋巴水肿及双层睫毛，呈家族聚集性分布。而敲除FOX-C2基因的小鼠模型水肿表现与LD患者的淋巴水肿高度类似，提示该基因可能是先天性淋巴水肿的致病基因。c）VEGF-C：VEGF（血管内皮生长因子）是被认为调控血管生成的重要基因，其产物除表达于乳腺癌等恶性肿瘤外，还可见于其他新生组织[10]。VEGF有多个亚型：VEGF-A,VEGF-B,VEGF-C,VEGF-D,VEGF-E等，其分子量从35至44kDa不等，其中VEGF-C表达产物与VEGFR-3(血管内皮生长因子受体-3)结合后，能够特异性的诱导淋巴管组织的分裂生长，且有学者发现，该基因位点与造成先天性淋巴水肿的染色体位点5q35有毗邻重合关系，据此提出应用基因手段来治疗淋巴管病[11]。有学者[12]发现其他基因如PIGF（胎盘生长因子）也参与了淋巴管组织的生成及转移过程。总体来说关于淋巴管先天畸形的基因研究较少，上述各基因表达主要与淋巴管水肿形成有关，且大多是小鼠等动物实验模型研究，而成人腹膜后淋巴管瘤致病基因尚未确定，仍需要较大的疾病家谱系基因分析来进行验证。29 综述（2）后天性淋巴管损伤：Riker及Levine等[13]学者认为，淋巴管瘤的发生还可能与后天因素有关，继发性细菌、真菌感染，免疫原因介导的炎症反应，腹部外伤，腹部手术等物理、生物学因素造成淋巴管损伤，致使淋巴回流异常而形成囊性肿块。腹膜后淋巴管瘤的发生可能是由于髂骨和腹膜后淋巴、静脉系统连接出现异常，导致淋巴液淤滞在囊中。与其他实体肿瘤不同，淋巴管瘤成分主要为淋巴管囊壁和囊内容物，囊内容物一般为淡黄色清亮或乳糜状液体，继发感染或出血时囊液呈现浑浊、淡红色。通过研究淋巴管瘤病人的细胞核增殖抗原（PCNA）和Ki-67的表达及P53基因的表达产物，现认为淋巴管瘤的增大是由于淋巴管中淋巴液的充盈及瘢痕化有关，而不是原发的肿瘤性淋巴管和血管增生[14]，故根据发病原因及肿瘤构成分来看，淋巴管瘤更倾向于是一种良性淋巴管畸形病变。1.3成人腹膜后淋巴管瘤的临床表现腹膜后位置较深，原发于此的肿瘤生长空间充足，而淋巴管瘤无神经内分泌功能，不参与消化、呼吸等系统的生理过程，故早期缺少特异性症状。中后期随着肿瘤体积的增大，易出现以下症状：（1）腹痛：腹膜后淋巴管瘤患者多因腹痛就诊，其发生原因可能为肿瘤囊壁因外伤或内源性因素破裂，而腹痛发生的位置多不固定，与淋巴管瘤发生部位有关；疼痛性质各异，若肿瘤破裂，患者可因急性腹痛入院，以急腹症表现入院时，腹膜后淋巴管瘤较易发生误诊，其中以急性阑尾炎误诊较多见[15]。而腹膜后淋巴管瘤一般仅有腹痛表现，血象升高、寒战、高热等全身感染征象并不明显，且没有转移性右下腹痛等阑尾炎特殊体征，可据此做出鉴别诊断。（2）腹胀：腹胀的发生多与肿瘤体积增大有关，且一般呈渐进性。（3）压迫症状：肿瘤能压迫肠管及周围实质脏器引起腹痛、腹胀、肠梗阻、肠扭转等急腹症表现，一些组织脏器受压移位会影响正常生理功能；肿瘤本身也会出现感染、出血或破裂可能。囊壁扩张后压迫周围器官，多以消化道压迫为主，导致恶心、呕吐的发生，进食后尤甚；若肿瘤位置靠上，可能限制膈肌运动，影响呼吸，导致吸气性呼吸困难、喘憋等；压迫输尿管、膀胱、直肠，导致尿频、尿不尽、排便次数及习惯的该变；若肿瘤位置较深，可压迫下腔静脉、肾静脉或者腹膜后的静脉交通支，致使下肢静脉回流受阻，致下肢肿胀[16]。30 青岛大学硕士学位论文淋巴管瘤也可能不伴明显的临床症状[17]，故部分患者因健康查体或行腹部手术过程中发现腹膜后淋巴管瘤的存在，因其无自我消失或缩小趋势，且肿瘤增大后产生上述系列症状，故发现肿瘤后多主张予以切除，尚未有发现后持续监测的报道。1.4影像诊断术前诊断腹膜后淋巴管瘤是比较困难的，影像学检查是术前发现腹膜后淋巴管瘤的存在的主要方法，对于肿瘤的定位、定性及起重要作用，且有助于同来自周围器官囊肿鉴别诊断[18]。常用影像学检查手段包括超声（Ultrasound，US）、计算机断层扫描（ComputedTomography，CT）、磁共振成像（MagneticResonanceImaging，MRI）等。（1）超声（US）：超声检查具有无创伤、简便易行的特点，广泛用于腹部检查。国内多选用PhilipsiU22和HDI-5000超声仪，超声探头选择上，颈面部等体表与腹膜后淋巴管瘤略有不同，前者多选择线性探头，频率约7.5–13MHz，后者多为2-5MHz的凸形探头。超声检查发现腹膜后淋巴管瘤有如下特点：肿物大多边界清楚,总体呈低回声，若肿物为多囊（房），则内部呈分隔样占位，分隔带较薄，呈细高回声，囊腔大小不一，呈低回声或无回声；若肿瘤为单囊（房），则无高回声分隔带。合并感染、出血或囊壁出现钙化灶时，内容物成分不再单一，囊内可见点状或斑片状强回声[19]。对肿瘤行彩色多普勒超声检查，未探及腔内血流信号，这也证实了腹膜后淋巴管瘤是良性病变。但超声检查亦有如下缺点：清晰度、分辨率等弱于其他影像检查；易受肠气干扰。（2）计算机断层扫描（CT）：CT有很高的分辨力，能根据CT值来判断密度相差很小的组织，图像清晰，解剖关系更明确，若能提供冠状位、矢状位可进行三维立体重建，更直观地反应肿瘤与周围脏器毗邻关系，有效指导手术切除范围等。其典型表现为：肿瘤呈囊性，边界尚清楚，肿瘤多房（囊）者可见不规则状分隔；CT值与密度与水相近，在肿瘤发生感染、出血时，CT值会明显升高。增强CT是术前诊断腹膜后淋巴管瘤的重要手段，因肿瘤血供不丰富，行增强CT后肿瘤内部不强化，囊肿壁与中间隔膜强化明显[20]。腹膜后组织来源丰富，间叶组织、神经组织、生殖源性组织均是肿瘤的发生来源，通过增强CT可以与以下发病率较高的腹膜后肿瘤[21]进行鉴别：a）脂肪肉瘤：同淋巴管瘤类似密度也较低，但肿瘤形态相对不规则，且压迫浸润生31 综述长较明显，甚至可见肾脏等器官移位，瘤内CT值测定显示脂肪密度；b）神经鞘瘤：肿瘤形态规则，类圆形多见，密度多不均匀，肿瘤内可见钙化灶，增强CT周边强化较中心显著[22]，c）畸胎瘤：成分复杂，高分化畸胎瘤内可见骨质、毛发等高密度影（3）磁共振成像（MagneticResonanceImaging，MRI）：腹膜后淋巴管瘤MRI典型表现为：病灶呈稍长T1长T2信号（T1W1低信号，T2W2高信号），压脂呈高信号，壁较薄，多房（囊）病变的分隔带多呈短T2信号，强化部分多为囊壁及囊内分隔带，肿瘤沿间隙分布。与其他影像学检查相比，MRI图像更为清晰；鉴别诊断方面，某些低密度的畸胎瘤及表皮样囊肿因含有少量脂肪，通过MRI更易区分；MRI对人体损害较小，诊断价值为各种检查方法之首，在国内，MRI较少用于腹膜后淋巴管瘤的术前诊断。国外学者[23]认为，MRI更有助于判断淋巴管瘤内部成分、病变厚度及局部肿瘤分布情况，且对于那些淋巴管瘤的术后随访及未行手术切除患者的监测，超声及MRI是最合适的选择。（4）其他：a）正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：PET-CT主要用于肿瘤良恶性鉴别及肿瘤转移情况的判断，目前用于诊断腹膜后淋巴管瘤诊断较少见，有报道称脾脏淋巴管瘤的PET-CT显示病灶可轻度摄取18F-FDG，但并无特异性表现报道[24]超声内镜下细针引导穿刺活检术(Endoscopicultrasonography-guidedfineneedleaspiration，EUS-FNA)：EUS-FNA是在超声内镜引导下，用细针抽吸肿物成分进行定性诊断的技术，在临床上主要用于诊断胰腺疾病，尤其在判断胰腺肿物良恶性方面具有无可比拟的优势，EUS-FNA也可用于腹膜后良性肿瘤的诊断，且具有如下优势：可以减轻消化道胀气带来的显影困扰，传统影像学检查尤其是超声易受腹壁、腹腔等成分的影响，而EUS-FNA经胃壁直接探测，使肿瘤的定位更加准确；可直接细针抽吸囊内容物行脱落细胞学检查及液基薄层细胞学检查。EUS-FNA腹膜后淋巴管瘤囊液主要特点为：囊液呈淡黄或乳白色，李凡他试验阳性，甘油三脂水平升高，其内可见淋巴或淋巴管壁细胞[25]。但EUS-FNA亦有如下缺点：技术难度较高，故穿刺时间较长，要求穿刺者操作熟练；穿刺可能造成胃粘膜的损伤，或囊液外漏，导致继发性肿瘤破裂、感染；检查范围相对局限，只适用于胃后胰周等部位的肿瘤，对侧、盆腔等远隔部位因受脏器干扰，显影不清，不适合EUS-FNA。1.5病理诊断手术切除后的标本病理及免疫组化是腹膜后淋巴管瘤的诊断金标准[26]。对于淋巴管瘤的病理分型，分类标准各异。目前倾向于1956年Landing[27]32 青岛大学硕士学位论文提出的分型方法将淋巴管瘤分为3类：（1）毛细管型或单纯淋巴管瘤（CapillaryLymphangioma）:此型最少见，构成成分是细微淋巴管，主要好发于体表皮肤及粘膜。目前尚无毛细管型（单纯）淋巴管瘤在成人腹膜后的报道[28]。（2）海绵状淋巴管瘤（CavernousLymphangioma）:海绵状淋巴管瘤在临床上亦不多见，构成此型的淋巴管多呈扩张状，其外可有纤维性包膜包裹。（3)囊状淋巴管瘤（CysticLymphangioma）:临床上囊状淋巴管瘤最为多见，亦称为囊状水瘤，构成此型的淋巴管扩张更为明显。综上，淋巴管瘤的典型病理表现为：囊壁内淋巴组织可见局部沉积及小淋巴腔隙，壁较薄，其内可见内皮细胞，一般无立方上皮或柱状上皮分布，其外覆胶质及平滑肌纤维，间质内可见淋巴细胞聚集[29]。除根据细胞形态来判断病理类型外，还可以通过组织免疫化学染色来的方法对淋巴管瘤进行诊断及鉴别诊断。目前与淋巴管畸形有有关的免疫组化研究较少，确定与之相关的免疫组化因子主要为D2-40。D2-40是一种淋巴管内皮细胞特异性标记物，最早从腹水提取物中分离出来，原多见于胚胎睾丸和生殖细胞肿瘤中的表达，而某些伴淋巴管侵犯及血管损伤的原发肿瘤也可发现D2-40，现认为是标记淋巴管内皮细胞的特异性分子[30]。在大多数淋巴管瘤标本蜡块中，通过PV-9000二步法显示，D2-40在淋巴管内皮细胞中定向表达，颜色呈黄褐色。下列分子可起到同其他肿瘤鉴别诊断的作用：CD31，即血小板-内皮细胞粘附分子，通常位于血管内皮细胞、血小板、巨噬细胞等细胞表面，与血管的生成及内皮细胞间的紧密连接相关。而在免疫组化中，CD31作为一种应用广泛的血管标记因子，可在血管源性肿瘤中特异表达，而D2-40在血管瘤中不表达，可根据此结果进行海绵状淋巴管瘤与海绵状血管瘤的鉴别诊断[31]；广谱角蛋白（SpectrumKeratin，SK）、上皮膜抗原（EpithelialMembraneAntigen，EMA）、CK5/6、BerEP4及Calretinin的结果阴性可帮助排除间皮源性囊肿；平滑肌纤维束HMB-45和CD117结果阴性则可排除血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma）及胃肠道间质瘤（Gastro-intestinalStromalTumor，GIST）等[32]。应当指出，由于淋巴管瘤免疫组织染色报道及研究较少，且有的个案文献中的证据等互不支持，因此不能仅凭某个免疫组化染色分子的结果来排除淋巴管瘤的诊断，须结合细胞形态学等方面综合诊断。33 综述1.5治疗淋巴管瘤的治疗包括非手术治疗及手术治疗两种方式。1.5.1淋巴管瘤的非手术治疗非手术治疗有肿瘤囊液抽吸、抽吸后注射细胞毒性药物和硬化剂、热疗、放疗等方法[33-34]。（1）囊液抽吸是在影像手段指导下的穿刺引流，更多的是用于缓解腹胀等临床症状，因其不能消除瘤体本身，故临床一般不采用该方法。（2）体表淋巴管瘤的非手术治疗多采用平阳霉素（PingYangMycin,PYM）注射，平阳霉素(PYM)是一种细胞毒性制剂，最初是从自然界的土壤培养液中分离得到，因其产地为中国浙江平阳县，故名平阳霉素，主要成分为博来霉素A5，其治疗脉管瘤的作用机制主要是抑制DNA合成并离断DNA链，干扰细胞分裂和增殖，导致细胞水肿、变形、破裂及纤维化，以达到瘤体破坏、治愈的目的[35]。文献[36]报道平阳霉素腔内注射治疗脉管源性肿瘤有效率可达95.7%。（3）囊液抽吸后的硬化剂治疗（Sclerotherapy）亦是药物治疗淋巴管瘤的一种选择，OK-432是应用最广的硬化剂，OK-432是1966年由Okamoto发现并提纯的免疫活性制剂，它能够刺激白细胞介素-6的产生，增强NK细胞、辅助T细胞和杀伤T细胞的数目及活性，并诱导肿瘤坏死因子（TNF）的产生，来达到破坏淋巴管瘤生长的作用[37]。其他非手术治疗淋巴管瘤的方法还有有腔内注射乙酸、热疗等方法，但存在浓度较难掌握及周围神经损伤等缺点，目前尚未发现此类方法的具体应用。关于腹膜后淋巴管瘤的非手术治疗，以上方法多见于儿童及颜面部淋巴管瘤的治疗，可以为临床治疗提供思路，而成人案例报道较少，近21年文献仅有1例腹膜后淋巴管瘤行平阳霉素（PYM）腔内注射治疗[38]，且射次数较多（>7次），病程较长（约10个月），考虑手术治疗的根治性效果及技术的成熟性，成人腹膜后淋巴管瘤多采取手术治疗的方法。1.5.2手术治疗腹膜后淋巴管瘤继续生长可能出现破裂、出血、感染等风险，因此手术切除病灶是治疗的首选方法。（1）手术术式：为降低术后复发率，手术原则是完整切除肿瘤[39],具体手术方式应视肿瘤具体位置而定，若肿瘤与周围组织界线较清，可行肿瘤及囊壁完整切34 青岛大学硕士学位论文除；若肿瘤与周围器官组织界限不清，可行腹膜后淋巴管瘤+脏器切除，对于肿瘤较大者，操作空间较小，可先行囊壁局部切开，引流部分囊液，获取足够手术空间后丝线结扎切口，继续完成切除，应注意完整切除细小管道，避免术后腹腔积液、淋巴瘘的发生[40]。对于肿瘤体积较大、基地较宽、与周围组织粘连较重而无法行完整切除的病例，须尽可能的切除囊壁，再对残存组织行后续处理。后续处理包括3%-5%碘酊涂抹囊壁及电刀烧灼囊壁。碘酊具有强大的蛋白质变性作用，可烧灼淋巴管内皮细胞，使其瘢痕化，可减少淋巴液的渗出，但此法一般用于儿童体表淋巴管瘤的治疗[41],成人腹腔淋巴管瘤应用较少。（2）手术方法：手术方法选择包扩传统开腹式及腹腔镜微创切除：①开腹腹膜后淋巴管瘤切除：腹膜后肿瘤发病率低，国内关于腹膜后肿瘤切除的手术研究较少，此类手术需要术者具备丰富的外科经验，尤其面对腹膜后大血管、器官侵犯时，往往须行多脏器联合切除[42]。腹膜后位置较独特，解剖暴露较困难，因此腹膜后肿瘤切除一般采用开腹手术。开腹手术安全性和肿瘤完整切除率高，术后复发率较低。②腹腔镜下腹膜后淋巴管瘤切除：对于肿瘤相对较小，预计手术时长较短的患者，可采用腹腔镜下的肿瘤切除术。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，符合加速康复外科（ERAS）理念[43]，是目前外科手术治疗的大趋势，国外病例报道中多采用腹腔镜切除，甚至将腹腔镜切除视为腹膜后淋巴管瘤治疗的首选[44]。但应当注意的是，腹膜后肿瘤行腹腔镜治疗技术难度较大，肿瘤体积往往直接限制气腹的建立，且过长的手术时间及过高的气腹压力（气腹时间>180min,气腹压力>15mmHg）更易伴发高碳酸血症[45]，影响预后恢复，因此须慎重选择腹膜后淋巴管瘤的腹腔镜治疗。1.6并发症及预后腹膜后淋巴管瘤为良性肿瘤，除少数肿瘤联合脏器切除外，较少出现严重器官功能障碍[46]，乳糜瘘是为数不多的术后并发症之一[47]，其发生可能与术中淋巴管处理不彻底有关，予以腹腔引流可以较好的消除症状。完整切除后肿瘤后一般无复发[48-49]。1.7现状及总结原发于腹膜后的肿瘤较少，国内缺少专业的腹膜后诊疗中心，腹膜后肿瘤的病人多就诊于普通外科、肝胆外科及泌尿外科，手术过程复杂，往往需要多学科协同合作[50]，腹膜后淋巴管瘤发病尤其稀少，临床上该病多以个案的形式报道，其具体致病机制尚未完全确认，而关于本病的治疗，各外科经典教科书等多无笔墨介绍，学界亦未有明确诊疗规范出台，各治疗方法如腔内药物注射、手术切除等均是医务35 综述人员积极探索的结果[51]，随着腹腔镜及手术技术的完善，成人腹膜后淋巴管瘤的外科治疗一定会取得进一步的发展。本研究通过汇编中国近21年成人腹膜后淋巴管瘤的报道，总结分析本病的临床特点及治疗现状，为现阶段治疗本病提供一定的临床思路。36 综述的参考文献综述的参考文献[1].ZhouQ,ZhengJW,MaiHM,LuoQF,FanXD,SuLX,WangYAandQinZP:Treatmentguidelinesoflymphaticmalformationsoftheheadandneck.OralOncol47:1105-1109,2011[2].NazarewskiL,PatkowskiW,PachoR,MarczewskaM,KrawczykM.Gall‑bladderandhepatoduodenalligamentlymphangioma–Casereportandliteraturereview.PolPrzeglChir2013;85:39‑43。[3].ColovicRB,CruborNM,MicevMT,AtkinsonHD,RankovicVI,JagodicMM.Cysticlymphangiomaofthepancreas.WorldJGastroenterol,2008,14:6873-6875[4].JethonA,PulaB,OlbromskiM,etal.PrognosticsignificanceofSOX18expressioninnon-smallcelllungcancer.[J].InternationalJournalofOncology,2015,46(1):123-32.[5].FranoisM，CapriniA，HoskingB，etal．Sox18inducesdevelopmentofthelymphaticvasculatureinmice［J］．Nature，2008，456(7222):643-647．DOI:10．1038/nature07391．[6].刘珉,刘伟.FOXC2的研究进展[J].上海交通大学学报医学版,2005,25(7):757-760.[7].ZhengCH,QuanY,LiYY,etal.ExpressionoftranscriptionfactorFOXC2incervicalcancerandeffectsofsilencingoncervicalcancercellproliferation.[J].AsianPacificJournalofCancerPreventionApjcp,2014,15(4):1589-95.[8].PietrowskiD,WiehleP,SatorM,etal.Regulationoftheangiopoietin-2genebyhCGinovariancancercelllineOVCAR-3.[J].Hormone&MetabolicResearch,2010,42(5):328.[9].BriceG,MansourS,BellR,etal.Analysisofthephenotypicabnormalitiesinlymphoedema-distichiasissyndromein74patientswithFOXC2mutationsorlinkageto16q24[J].JournalofMedicalGenetics,2002,39(7):478-483.[10].贺军，李汉贤，刘辉.乳腺癌患者血清血管内皮生长因子的表达及临床意义[J].中国现代医学杂志，2006，16（6）：847-850.[11].SaaristoA,VeikkolaT,TammelaT,etal.Lymphangiogenicgenetherapywithminimalbloodvascularsideeffects[J].JournalofExperimentalMedicine,2002,196(6):719-30.[12].高晓芸,李立帜,贺晓伟.联合监测VEGF-c、Flt-4、PIGF表达与小儿脉管瘤的关系[J].重庆医学,2014(27):3644-3646.[13].RiekerRJ,QuentmeierA,WeissG,etal.Cysticlyphangiomaofthesmall-bowelmeseutery[J].PatholOncolRes,2000,6(2):146-148.[14].彭承宏,王兆海.腹部淋巴血管瘤诊断与治疗的若干问题[J].中华医学杂志,2008,88(14):937-938.37 青岛大学硕士学位论文[15].EisawiA,OtterM,AshaM,etal.Acaseofagiantcysticlymphangiomamimickingacuteappendicitis.[J].AnnalsoftheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland,2012,94(1):e24.[16].LiQ,JiD,TuKS,etal.ClinicalAnalysisofIntraperitonealLymphangioma:[J].中华医学杂志(英文版),2015,128(22):3043.[17].ChanIYF,KhooJ.Retroperitoneallymphangiomainanadult[J].JOURNAL-HONGKONGCOLLEGEOFRADIOLOGISTS,2003,6:94-96.[18].李海英,陈晓宇,叶真.腹膜后淋巴管瘤的超声诊断[J].肿瘤影像学,2014,04:310-312.[19].谭石,苗立英,王晓华.成人原发腹部淋巴管瘤超声表现[J].中国医学影像学杂志,2012(10):762-764.[20].陈万中.成人腹部囊性淋巴管瘤的CT表现及其诊断价值研究[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2015,15(A3):36-37.[21].龙子雯,徐宇,刘晓文,蔡宏,黄华,王亚农.原发性腹膜后肿瘤200例诊治分析[J].中国实用外科杂志,2013,02:127-129.[22].鲍俊初,李章柱,黄嘉成,等.腹膜后神经鞘瘤的CT表现特征及诊断价值[J].海南医学,2015(11):1619-1621.[23].RomeoV,MaureaS,MainentiPP,etal.Correlativeimagingofcysticlymphangiomas:ultrasound,CTandMRIcomparison[J].ActaRadiologicaOpen,2015,4(5):2047981614564911.[24].JiT,KuangA.18F-FDGPET/CTFindingsinaSplenicLymphangioma[J].ClinicalNuclearMedicine,2015,40(7):e375.[25].BlackT,GuyCD,BurbridgeRA.RetroperitonealCysticLymphangiomaDiagnosedbyEndoscopicUltrasound-GuidedFineNeedleAspiration[J].2013,46(46):595-597.[26].WiltingJPM,ChristB,NicolaidesKH,etal.ThetranscriptionfactorProx1isamarkerforlymphaticendothelialcellsinnormalanddiseasedhumantissues[J].FasebJournal,2002,16(10):1271-1273.[27].孙莹,霍萌,张春燕,等.MSCT直接淋巴管造影在弥漫性淋巴管瘤病中的诊断价值[J].临床放射学杂志,2013,32(6):886-889.[28].YangDM,JungDH,KimH,etal.Retroperitonealcysticmasses:CT,clinical,andpathologicfindingsandliteraturereview.[J].Radiographics,2004,24(5):1353.[29].SunLF,YeHL,ZhouQY,etal.Agianthemolymphangiomaofthepancreasina20-year-oldgirl:areportofonecaseandreviewoftheliterature.[J].WorldJournalofSurgicalOncology,2009,7(1):31.38 综述的参考文献[30].MedeirosCCG,CardosoJA,SalumFG,etal.LymphangiomainTheTongue:ClinicalFollow-Upof8YearsAndImmunohistochemicalStainingWithD2-40[J].OralSurgeryOralMedicineOralPathology&OralRadiology,2014,117(2):e170.[31].唐颖,王清峙,赵然旭,等.D2-40和CD31在心海绵状血管瘤和淋巴管瘤中的表达及其鉴别诊断意义[J].诊断病理学杂志,2015,22(1):27-29.[32].BhavsarT,SaeedvafaD,HarbisonS,etal.Retroperitonealcysticlymphangiomainanadult:Acasereportandreviewoftheliterature.[J].WorldJournalofGastrointestinalPathophysiology,2010,1(5):171.[33].HikiS,YamatakaA,KobayashiH,etal.Treatmentoflymphangiomainchildren:Areportof105cases[J].JuntendoMedicalJournal,2003,48(4):476-483.[34].KangJ,QiaoF,HeS,etal.Treatmentofcysticlymphangiomabytranscatheterlymphaticsclerotherapyandembolization.[J].JournalofVascular&InterventionalRadiology,2015,26(3):455.[35].ArdıçlıB,İbrahimKarnak,ÇiftçiAÖ,etal.Sclerotherapywithbleomycinversussurgicalexcisionforextracervicalcysticlymphaticmalformationsinchildren[J].SurgeryToday,2015,46(1):97-101.[36].刘文中,刘彩,刘正萍,等.瘤内注射平阳霉素治疗脉管瘤[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(2):77-78.[37].WonJH.Sclerotherapyofcysticlymphangioma[J].JournaloftheKoreanMedicalAssociation,2014,57(4):343.[38].康俊升.盆腔巨大乳糜囊肿伴腹膜后囊状淋巴管瘤一例[J].中华普外科手术学杂志电子版,2011,05(1):64-64.[39].MiaoJ,GuW,MuY,etal.Diagnosisandtreatmentof3caseswithcysticlymphangiomasofadrenalgland[J].Chin.j.end.met,2015.[40].李腾宇,许元鸿,刘哲,等.腹部淋巴管瘤21例诊治分析[J].中国普外基础与临床杂志,2015(6):735-736.[41].杜宇英,王志平.小儿淋巴管瘤30例治疗体会[J].肿瘤学杂志,2010,16(11):906-907.[42].孙元,王正兵,钱建军,等.原发性腹膜后巨大肿瘤围手术期处理[J].中国肿瘤外科杂志,2011,03(1):20-22.[43].朱斌,黄建宏.加速康复外科在我国发展现状、挑战与对策[J].中国实用外科杂志,2017.[44].TârcoveanuE,MoldovanuR,BradeaC,etal.LaparoscopicTreatmentofIntraabdominalCysticLymphangioma[J].Chirurgia,2016,111(3):236-241.39 青岛大学硕士学位论文[45].陈方敏,曾甫清,赵军,等.泌尿外科腹腔镜术后并发高碳酸血症的原因分析[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(10):712-715.[46].王亚农.复杂性腹膜后肿瘤联合脏器切除的若干问题[J].中国实用外科杂志,2013(10):835-838.[47].潘卫东,林楠,方和平,等.腹膜后巨大海绵状淋巴管瘤的手术治疗一例并文献复习[J].中华普外科手术学杂志电子版,2010,4(1):52-53.[48].MarcoMDI,GrassiE,VecchiarelliS,etal.Retroperitoneallymphangioma:Areportof2casesandareviewoftheliteratureregardingthedifferentialdiagnosesofretroperitonealcysticmasses.[J].OncologyLetters,2016,11(5):3161.[49].王晓宇,赵梅芬,马刚,等.腹膜后淋巴管瘤15例[J].世界华人消化杂志,2011(18):1968-1970.[50].苗成利,何远翔,李玉坤,等.腹膜后肿瘤临床病理特征与诊治分析[J].肿瘤防治研究,2015,42(8):797-800.[51].LujánMartínezDM,CandelArenasMF,RuizMM,etal.Utilityofconservativetreatmentincysticlymphangioma.[J].CirEsp,2016,94(8):485-487.40 致谢致谢首先感谢我的研究生导师邱法波教授，您庖丁解牛般的精湛技术与一丝不苟的职业精神值得我永远学习!衷心感谢肝胆外科的带教老师与护理团队的老师们，是你们在我外科成长的道路上给予我无私的帮助!衷心感谢在我背后默默支持与奉献的家人们，你们是我成长前行的支柱与动力！41 学位论文独创性声明42