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－１单位代码：０６８０分类号：Ｒ２０３１学号：２０１４２２３７密级：硕士学位论文自制温阳灸条治疗早期糖尿病Ｖ肾病阳虚质的临床研究－ＣｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆｓｅｌｆｍａｄｅＹａｎｗａｒｍｉｎｇｇｍｏｘｉｂｕｓｔｉｏｎｓｔｒｉｏｎＹａｎｇｄｅｆｉｃｉｅｎｃｏｆｅａｒｌｙｄｉａｂｅｔｉｃｐｙｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ教学单位临床医学院研究生姓名关媛媛学科、专业中西医结合临床学位类型专业学位指导教师何渝煦二〇一七年五月 云南中医学院学位论文独创性声明：所呈交的学位论文本人郑重声明，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文做出重要。贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标注并致谢本人完全意识到本声明的法律结果并由本人所承担的法律责任。Ｍｌ日期丨年上月：日学位论文作者签名：／４云南中医学院学位论文使用授权声明云南中医学院有权保留使用本人学位论文，同意学院按规定向国家有关部门。机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅本人授权云南中医学院可、以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印缩印或其他复印手段保存或汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。（保密论文在解密后应遵守此规定）：反Ａｍ曰期：年学位论文作者签名＿＿月」日年＿：日：Ａ月」／日学位论文导师签名期＾１／〃中〃本人及导师同意将论文提交至清华大学国学术期刊（光盘版）电子社Ｉ进行电子和网络出版，并编入ＣＮＫ系列数据库，传播本学位论文的全部或部分内容，同意按《中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程》规定享受相关权益。：月曰：日期年Ｘ学位论文作者签名＾：日：士年月日学位论文导师签名期ｒ々 硕士学位论文自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究Clinicalstudyofself-madeYangwarmingmoxibustionstriponYangdeficiencyofearlydiabeticnephropathy申请人姓名关媛媛学科、专业中西医结合临床申请学位类型专业学位指导教师何渝煦完成日期二0一七年五月 目录摘要中文摘要........................................................................................................................1Abstract..........................................................................................................................3正文英文缩略词一览表........................................................................................................5前言................................................................................................................................6临床资料........................................................................................................................9研究方法......................................................................................................................15研究结果......................................................................................................................20讨论..............................................................................................................................26结论..............................................................................................................................33问题与展望..................................................................................................................34参考文献......................................................................................................................35文献综述......................................................................................................................37临床观察表..................................................................................................................45技术路线图..................................................................................................................46不良事件记录表..........................................................................................................47Karnofsky评分............................................................................................................48中医体质分类与判定表..............................................................................................49患者知情同意书..........................................................................................................52 中文摘要中文摘要自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究研究生：关媛媛导师：何渝煦教授（云南中医学院云南昆明）目的：观察和研究自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床疗效及其对早期糖尿病肾病阳虚质患者血肌酐、血尿素氮、尿微量白蛋白、尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血红蛋白等临床指标的影响，同时，观察自制温阳灸条对中医体质调节的影响，进而探讨自制温阳灸条对早期糖尿病肾病阳虚质治疗的影响机制，为中医外法治疗早期糖尿病肾病阳虚质提供理论依据。方法：选取70例早期糖尿病肾病阳虚质患者，采用单盲法，随机分为治疗组35例，对照组35例。对照组采用一般性治疗和常规对症治疗，再施以清艾条行温和灸法，治疗组在对照组治疗基础上换用自制温阳灸条行温和灸法。自制温阳灸条药物组成：将清艾条中艾绒与肉桂、黄芪、附子研成的细粉以2:1:1:1的比例混匀制成自制温阳灸条，规格为直径14mm、长度20mm。（中药、清艾条均来源于云南中医学院第一附属医院中药房）灸双侧肾俞穴、命门穴、关元穴，双侧足三里穴，施灸时将艾条一端点燃，插入艾灸架中约距皮肤2-3cm左右，使灸架对准应灸腧穴。每穴每次15min。每日1次,每星期6次,2星期为1个疗程,共治疗3个疗程。治疗3个疗程后，观察两组治疗前后血肌酐、血尿素氮、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血红蛋白变化情况（安全性观测、诊断学疗效，中医临床症候疗效、中医体质调节情况）。结果：1.70例患者，10例被剔除，60例纳入本研究，患者依从性大于85.71%，两组患者在性别、年龄、病程、治疗前中医症候评分及中医体质等临床一般资料方面无显著性差异。2.经过3个疗程治疗后，治疗组总有效率为83.33%；对照组总有效率为60.00%，两组比较有显著性差异（P﹤0.05)。3.两组治疗后，血肌酐、血尿素氮、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血红蛋白与本组治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05，P<0.01）；治疗组在降低血肌酐、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋1 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究白、尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血红蛋白方面以及改善中医临床证候及阳虚质程度方面优于对照组（P<0.05，P<0.01）。结论：自制温阳灸条对早期糖尿病肾病阳虚质有较好的临床疗效，在提高整体疗效，改善患者中医临床症状，降低血肌酐、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血红蛋白方面，治疗组效果优于对照组。关键词：早期糖尿病肾病阳虚质自制温阳灸条临床研究2 AbstractAbstractClinicalstudyonthetreatmentofearlydiabeticnephropathywithYangwarmingmoxibustionPostgraduate：YuanYuanGuanSupervisor：ProfessorHeyuxu(YunnanUniversityofTCM,Kunming,Yunnan）Objective:Toobserveandstudytheself-madeYangmoxibustiontreatmentofearlydiabeticnephropathyofYangDeficiencyontheclinicalefficacyandearlydiabeticnephropathyofYangdeficiencyofserumcreatinine,ureanitrogen,urinaryalbumin,urineproteinexcretionrate,bloodglucose,glycatedhemoglobinandotherclinicalindicators,atthesametime,toobservetheeffectofWenyangmoxibustiononphysicalregulation,andtoexploretheself-mademoxibustiontreatmentofWarmingYangYangdeficiencyofearlydiabeticnephropathyeffectmechanism,toprovideatheoreticalbasisfortheChinesemedicinecuremethodofearlydiabeticnephropathy.Methods:70patientswithearlydiabeticnephropathywererandomlydividedintotreatmentgroup(n=35)andcontrolgroup(n=35).Thecontrolgroupreceivedgeneraltreatmentandsymptomatictreatment,combinedwithmoxasticksformildmoxibustiontherapy,thetreatmentgroupinthecontrolgroupbasedonthetreatmentforhomemadeYangmoxibustionformildmoxibustion.CompositionofhomemadeYangmoxibustiondrugs:thefinepowderofmoxamoxastickswithcinnamon,aconite,RadixAstragalitoresearchinto2:1:1:1ofmixinghome-madeYangmoxibustion,whichhaveadiameterof14mmandlengthof20mm.(Chinesemedicine,AiQingwerefromtheFirstAffiliatedHospitalofYunnanUniversityofTraditionalChineseMedicineofPharmacy),MingmenmoxibustionGuanyuan,bilateralShenshu,Zusanli,moxibustion,moxastickmoxibustionislit,insertframeaboutfromtheskinaround2-3cm,theframealignmentshouldbemoxibustionacupointmoxibustion.Eachpoint15min.1timesaday,6timesaweek,foratotalof2weeksforatotalof1coursesoftreatment,atotalof3coursesoftreatment.After3coursesoftreatment,observetwogroupsbeforeandaftertreatment,bloodcreatinine,3 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究ureanitrogen,24hoursurinaryprotein,urinaryalbumin,urinaryalbuminexcretionrate,bloodglucose,glycosylatedhemoglobinchanges(safetyobservation,diagnosticefficacy,TCMclinicalsymptoms,TCMbodymassregulation).Results:1.70casesofpatients,10caseswereexcluded,60caseswereincludedinthisstudy,nosignificantdifferencesinthenumberofcasescollectedtocompletetheexperimentandrejectioncases(P>0.05),patientcomplianceisgreaterthan85.71%,thetwogroupsinsex,age,courseofdisease,theTCMSyndromescoreandclinicalTCMConstitutiongeneralinformation:nosignificantdifferencesintreatment.2after3coursesoftreatment,thetotaleffectiverateofthetreatmentgroupwas83.33%,thetotaleffectiverateofthecontrolgroupwas60%,andtherewassignificantdifferencebetweenthetwogroups(P<0.05).3ofthetwogroupsaftertreatment,serumcreatinine,ureanitrogen,24hoursurinaryprotein,urinaryalbumin,urineproteinexcretionrate,bloodglucose,glycosylatedhemoglobinandthegroupbeforetreatmentwerestatisticallysignificant(P<0.05,P<0.01);thetreatmentgroupinreducingserumcreatinine,24hoururinaryprotein,urinaryalbumin,urineproteinexcretionrate,bloodglucose,glycosylatedhemoglobinandimprovingTCMclinicalsyndromeandyangdeficiencydegreethanthecontrolgroup(P<0.05,P<0.01).Conclusion:theself-madeYangmoxibustiononthequalitydeficiencyofearlydiabeticnephropathyhasgoodclinicalcurativeeffect,improvingtheoverallcurativeeffect,improvetheclinicalsymptomsofTCMinpatientswithlowerserumcreatinine,24hoursurinaryprotein,urinaryalbumin,urineproteinexcretionrate,bloodglucose,glycosylatedhemoglobin,theeffectofthetreatmentgroupthanthecontrolgroup.Keywords:Earlydiabeticnephropathy；Yangdeficiency；Warmingmoxibustionstrips；clinicalresearch4 英文缩略词英文缩略词一览表英文缩写英文全称中文全称DNDiabeticnephropathy糖尿病肾病DMDiabetesmellitus糖尿病ScrSerumCreatinine血肌酐BUNBloodureanitrogen血尿素氮UAEUrinaryproteineliminationrate尿白蛋白排泄率CCrCreatinineclearance内生肌酐清除率GFRglomerularfiltrationrate肾小球滤过率MALBUrinemicroalbumin尿微量白蛋白ALTAlanineaminotransaminase丙氨酸氨基转移酶ASTAspartatetransaminase天门冬氨酸氨基转移酶24h-Upro24hoururineproteinquantitation24小时尿蛋白定量WBCWhitebloodcell白细胞RBCRedbloodcell红细胞FPGFastingplasmaglucose空腹血糖HbA1cGlycosylatedhemoglobin糖化血红蛋白5 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究前言糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)是糖尿病（DiabetesMellius，DM）主要的慢性并发症之一，是一种较为常见的疾病，也是导致终末期肾病(end-stage[1]renaldisease，ESRD)的主要原因。糖尿病病程在10～20年，DN的发生率为30%～50%，出现临床蛋白尿的患者约7年内有50%进入终末期肾病阶段。目前中国已有9200万糖尿病患者，1.48亿糖尿病前期患者，随着全球范围内的糖尿病患者的不断增加，DN的患病率也随之提高。在2007年，世界上有糖尿病患者2.46亿，到2025年这个数字预可能将达到3.8亿，近25年，美国T2DM患病率增长1倍；在印度、韩国、中国、印度尼西亚等国，糖尿病患病率增长了3-5倍。在发展中国家糖尿病患病率增长更快，根据世界卫生组织的统计，到2050[2]年中国和印度将会有1.3亿糖尿病患者，在我国这一比例也在逐年上升。DN在1型糖尿病中的患病率约为33%～40%，2型糖尿病中的患病率约为20%～25%［3］。近20年来我国肾脏病的疾病谱正发生变化,虽然原发性肾小球疾病与22年前相比仍占绝对优势,但其所占的比例已由原来的78.3%降66.8%,而继发性[4]肾小球疾病所占比例则由原来的21.7%升至33.2%,其中DN所占比例达6.6%。糖尿病肾病可以导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，引起消化系统、心血管系统、呼吸系统等系统疾病，造成脂肪代谢、糖代谢、蛋白质和氨基酸代谢等代谢障碍，从而威胁患者生命。所以，在DN早期积极治疗，防止肾功能向尿毒症期发展尤为重要。DN是糖尿病最典型的微血管并发症,在DN早期,尚可通过正确的治疗使之逆转,随着病情进展,患者一旦出现尿微量白蛋白排泄率增加,病情就将持续加重,进一步可表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能进行性损害等,直至发生终末期肾衰尿毒症。在全世界范围内已经成为日益增长的家庭和社会的巨大经济负担。因此，DN的早期诊断和防治是其治疗的关键。DN属于中医“消渴病”继发“尿浊”、“水肿”、“关格”等病证范畴。中医认为本病病程长，临床往往涉及五脏六腑，病因主要为禀赋不足，其影响尤以脾肾为主，肾为先天之本，脾为后天生化之源，脾肾阳虚是DN发生发展的重要因素。长期饮食无节，酒食无度，使脾胃虚弱，三焦干枯，不能正常运化，气血阴阳亏虚，故发生DN。长期情志失调，气机郁滞，郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津，而发为消渴，消渴日久则生糖尿病肾病。房事不节，劳欲过度，肾6 前言精亏耗，肾阳虚衰，而生糖尿病肾病。久病劳倦，脏腑虚损，输布运化失施，浊毒壅塞三焦，邪气充斥内外，气机逆乱，升降失常，水湿泛滥，进一步发展为DN。本病病机变化复杂，其病机之本是阴虚为本，阴损及阳，肾阳衰微，脾阳亏损；肾阴耗竭，肝阳上亢；真阳不足，真阴耗竭，并可阳损及阴，累及心、肝等脏。邪实主要是浊邪壅盛，弥漫三焦，导致气血壅滞为患。精血亏损，阴损及阳、肾阳衰微是其主要的病理变化；而脾肾两脏则是损害的主要病位，整个病[5]变过程中则以本虚、标实为主要表现。其根本病机为阴虚为本，阴损及阳，肾阳虚衰，脾阳不振，脾肾阳虚，则水湿、痰浊、淤血相应而生，导致湿浊内蕴，日久发为肾消（糖尿病肾病）。中医药治疗糖尿病肾病的目的在于保护肾脏，扶正祛邪，调整机体的阴阳平[6]衡，健脾补肾，温肾扶阳，对于早期糖尿病肾病患者症状的改善具有较好的效果，还可延缓患者进入尿毒症期的时间。中医外治法副作用相对较少，操作简单方便，应用途径较广，在早期糖尿病肾病的治疗过程中起到了与内服药物相配合[7]的作用，并有效填补了某些内治法的不及之处和不足之处。艾灸是以艾绒或温阳药物为主要灸材，燃点后放置在体表腧穴或病变部位，烧灼和温熨，借其温热刺激及药物作用，通过经络进行传导，温通气血、扶正祛邪，从而治疗疾病并预防保健的一种外治方法。早在《灵枢官能》就记载有：“针所不为，灸之所宜”。且无论寒、热、虚、实证候均可使用灸法，如《医学入门》云：“虚者灸之使火气以助元气也，实者灸之使实部随火气发散也，寒者灸之使其气复温也，热者灸之引郁热外发”。灸法简便安全、易于操作、经济实用、副作用少,患者乐于接受，在延缓糖尿病肾病进程方面有一定的治疗作用,推迟了患者进入血液透析时间,从而为患者节约了资金,提高了生活质量,有广阔的市场前[8]景因此，有“灸治百病”之说。在此基础上，我们选用温热辛散药物为主要灸材自制温阳灸条治疗糖尿病肾病阳虚质患者，通过自制温阳灸条温经散寒，补肾壮阳的功效，配合补虚扶阳穴位，以期达到调治糖尿病肾病阳虚质的作用，为治疗糖尿病肾病阳虚质提供一种方便、安全、价廉、效优的方法。导师何渝煦经过多年临床实践，在中医体质学的基础上，以体质、疾病、证候三者之间的相互关系为前提，以“体病相关”和“体质可调”理论为依据，以辨体论治为核心，将辨体、辨病、辨证相结合形成临床诊疗体系。由于“体质”7 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究“疾病”“证型”对个体所患疾病本质反应的侧重点有所不同，故而在中医临床诊疗思维过程中要强调三者的结合，从而利于对疾病本质的全面认识。中医体质学是以中医理论为指导，研究人类体质特征、体质类型的生理特点，分析疾病反应状态，病变性质及发展趋向，阐述人体体质与健康、疾病的相关性，指导疾病预防、治疗以及养生康复的一门学科。中医体质学以生命-个体-人为研究出发点,研究不同体质构成特点、演变规律、影响因素,从而把研究结果应用于指导疾病预防、诊治，应用范围广泛。体质既禀成于先天，亦关系于后天，体质的稳定性由相似的遗传背景形成，年龄、性别等因素也可使体质表现出一定的稳定性，然而，体质的稳定性是相对的，个体在生长壮老的生命过程中，由于受环境、精神、营养、锻炼、疾病等内外环境中诸多因素的影响，会使体质发生变化，体质不仅[9]具有相对的稳定性，同时具有动态可变性。根据体质的“可调性”，应用温经补阳药物给予阳虚质患者施灸，以减轻患者阳虚程度，甚至改变患者体质，使阳虚质转变为平和质。通过本课题，既可探讨体质的动态可变性，同时对研究灸法对阳虚质的临床应用作用提供依据。本课题针对60例早期糖尿病肾病期阳虚质患者，观察自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的疗效以及自制温阳灸条对体质的影响，并进行临床研究，真实评价其临床疗效，为在临床实践中运用中医外治法治疗早期糖尿病肾病奠定基础。8 临床资料临床资料1诊疗标准1.12013年ADA糖尿病诊断标准：1.糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。*在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1～3。1.2临床分期（Mogensen根据DN自然演变过程分期）：I期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大为特征，GFR可高达150ml/min；尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20μg/min，或<30mg/24h）；血压正常。病理：肾小球肥大，基底膜（GBM）和系膜正常。这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。Ⅱ期：正常白蛋白尿期。GFR增高或正常；UAE正常（<20μg/min，或<30mg/24h），应激后可升高，休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。病理：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜基质增加。糖尿病肾损害Ⅰ、Ⅱ期病人的血压多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常。Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。GFR大致正常；UAE持续20～200μg/min（或30～300mg/24h），初期UAE20～70μg/min时，GFR开始下降至接近正常(130ml/min)；血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。此期多发生在病程大于5年的糖尿患者。Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN）。GFR下降(早期130～70ml/min，后期70～30ml/min)，平均每月下降1ml/min；大量白蛋白尿，UAE>200μg/min，或持续尿蛋白>0.5g/24h，为非选择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征”——大量尿蛋白(>3.5g/24h)、水肿和高血压9 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究的肾病综合征特点；血压增高。常并发微血管病变如视网膜病变（视物模糊）和外周神经病变（膀胱自主神经病变、尿潴留）及外周血管病变（冠心病、脑血管病、高血脂）。病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。Ⅴ期：ESRD期（尿毒症期）。GFR进行性下降，多<10ml/min；尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。1.3阳虚质的诊断标准（应用炎黄东方（北京）健康科技有限公司出品的《中医体质辨识软件专业版3.0》进行体质辨识）体质辨识属阳虚质者，符合标准，体质分类与判定表见附表。阳虚质转化分≥40分判定为是；阳虚质转化分30～39分判定为倾向是；阳虚质转化分＜30分判定为否。2病例选择2.1病例纳入标准，参照2002版《中药新药临床研究指导原则》拟定如下：（1）符合2013年ADA糖尿病诊断标准。（2）符合Mogensen根据DN自然演变过程分期中属于Ⅲ期的患者。（3）中医辨证符合阳虚证的诊断标准；（4）中医体质辨识符合阳虚质的诊断标准；（5）感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等得到有效控制；（6）患者一般情况良好，卡氏评分≥60分的病例；（7）18岁≤年龄≤70岁的病例；（8）自愿接受该药治疗，并签署知情同意书。2.2病例排除标准，参照2002版《中药新药临床研究指导原则》拟定如下：(1)不符合病例纳入标准者；(2)过敏体质及对中药有过敏史者；(3)有严重心脑血管、肝、肾、造血系统、代谢性疾病等原发疾病者及精神病患者；(4)妊娠或哺乳期妇女；(5)正在参加其他药物实验者；10 临床资料(6)无法合作者，如精神病患者。2.3病例剔除标准(1)不符合纳入标准而被误纳入的病例；(2)符合纳入标准但依从性差，无法判断疗效者；(3)因用药过敏而无法进行观察者；(4)在治疗期间接受过输血、透析(血液透析或腹膜透析）及手术治疗者；(5)治疗期间患者病情发生恶化，可能发生危险事件的病例；(6)自愿退出试验者。3一般资料3.1病例来源2016年1月至2016年12月于云南省中医医院肾病科门诊、肾病科住院部收集符合中西医诊断标准的早期糖尿病肾病阳虚质患者共70例，随机分为两组，对照组35例，其中男性14例，女性21例；治疗组35例，其中男性21例，女性14例。观察过程中因资料不全对照组剔除3例，治疗组剔除1例，因依从性差对照组剔除2例，治疗组剔除2例，因自愿退出治疗者治疗组剔除2例。实际研究病例共60例，对照组30例，治疗组30例。研究过程中未出现不良反应病例。表1两组患者性别比较2组别例数男女xP对照组3012182.4000.121治疗组30181222注：①用x检验对患者性别分布进行统计学分析，即x=2.400，P=0.121>0.05,无统计学意义，表明两组患者性别比较无明显差异，具有可比性。3.3治疗前两组患者年龄比较11 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究表2两组患者年龄比较(X±S)组别年龄（岁）tP对照组52.97±4.440.0790.938治疗组53.07±5.37注：①年龄分布用t检验统计分析，即t=0.079，P=0.938，无统计学意义，表明两组患者年龄比较无明显差异，具有可比性。3.4治疗前两组患者病程比较表3两组患者病程比较(X±S)组别病程（年）tP对照组6.03±0.67-0.5150.609治疗组5.93±0.83注：①年龄分布用t检验统计分析，即t=-0.515，P=0.609，无统计学意义，表明两组患者年龄比较无明显差异，具有可比性。3.5治疗前两组患者中医症状积分比较表4治疗前两组患者中医证候积分比较(X±S)组别症候积分tP对照组44.93±5.320.6830.497治疗组45.93±6.00注：①治疗前两组患者中医证候积分用t检验统计分析，即t=0.683，P=0.497,无统计学意义，表明两组患者中医证候比较无明显差异，具有可比性。3.6治疗前两组患者尿蛋白排除率比较表5治疗前两组患者尿白蛋白排泄率比较(X±S)组别尿白蛋白排泄率(μg/min)tP对照组69.96±29.13-1.3300.189治疗组59.86±29.70注：①治疗前两组患者尿白蛋白排泄率用t检验统计分析，即t=-1.330，P=0.189,无统计学意义，表明两组患者治疗前尿白蛋白排泄率比较无明显差异，具有可比性。12 临床资料3.7治疗前两组患者血肌酐、血尿素氮比较表6治疗前两组患者血肌酐、血尿素氮比较(X±S)组别血肌酐(μmol/L)血尿素氮(mmol/L)对照组97.88±3.576.39±0.87治疗组97.84±3.506.41±0.84注：①治疗前两组患者血肌酐用t检验统计分析，即t=-0.047，P=0.962,无统计学意义，表明两组患者治疗前血肌酐比较无明显差异，具有可比性。②治疗前两组患者血尿素氮用t检验统计分析，即t=0.038，P=0.970,无统计学意义，表明两组患者治疗前血尿素氮比较无明显差异，具有可比性。3.8治疗前两组患者24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白分布比较表7治疗前两组患者24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白比较(X±S)组别24小时尿蛋白定量(mg/24h)尿微量白蛋白(mg/L)对照组180.21±13.10373.00±24.90治疗组179.94±12.89374.90±26.32注：①治疗前两组患者24小时尿蛋白定量用t检验统计分析，即t=-0.079，P=0.937,无统计学意义，表明两组患者治疗前24小时尿蛋白定量比较无明显差异，具有可比性。②治疗前两组患者尿微量白蛋白用t检验统计分析，即t=0.287，P=0.775,无统计学意义，表明两组患者治疗前尿微量白蛋白比较无明显差异，具有可比性。3.9治疗前两组患者血糖、糖化血红蛋白比较表8治疗前两组患者血糖、糖化血红蛋白比较(X±S)组别血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)对照组7.84±0.487.913±0.59治疗组7.69±0.477.893±0.59注：①治疗前两组患者血糖用t检验统计分析，即t=-1.212，P=0.231,无统计学意义，表明两组患者治疗前血糖比较无明显差异，具有可比性。②治疗前两组患者糖化血红蛋白用t检验统计分析，即t=0.130，P=0.897,无统计学意义，表明两组患者治疗前糖化血红蛋白比较无明显差异，具有可比性。13 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究3.10治疗前两组患者体质辨识阳虚质转化分数比较表9治疗前两组患者体质辨识阳虚质转化分数比较(X±S)组别阳虚质转化分数tP对照组46.98±1.010.3480.729治疗组47.07±0.84注：①治疗前两组患者体质辨识阳虚质转化分数用t检验统计分析，即t=0.348，P=0.729,无统计学意义，表明两组患者治疗前阳虚质转化分数比较无明显差异，具有可比性。综上所述，通过统计学分析，治疗前两组患者在性别、年龄、病程、血肌酐、血尿素氮、尿白蛋白排泄率、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血糖、糖化血红蛋白、体质辨识阳虚质转化分等方面比较无显著性差异（P>0.05），提示两组具有可比性。14 研究方法研究方法1研究设计方案按照随机分组、同期对照试验的原则以1：1的比例将70例患者分为对照组和治疗组，各35例。2治疗方法2.1对照组2.1.1西医常规治疗糖尿病教育；低盐、低脂、低磷、优质低蛋白饮食（蛋白摄入量为0.6～0.8g/kg·d）；补充能量、维生素维持水电解质平衡；抗凝、降脂、控制高血压（血压控制在120-130/75-80mmHg）及纠正贫血等常规治疗；控制饮食、注射胰岛素控制血糖(使血糖控制在空腹＜8.0mmol/L,餐后血糖＜10.0mmol/L,糖化血红蛋白＜8.0%)。2.1.2中医外治法治疗使用清艾灸条行温和灸法灸双侧肾俞穴、命门穴、关元穴，双侧足三里穴,施灸时将艾条一端点燃，插入艾灸架中约距皮肤2-3cm左右，使灸架对准应灸腧穴。每穴每次15min。每日1次,每星期6次,2星期为1个疗程,共治疗3个疗程。2.2治疗组在上述对照组治疗基础上将清艾灸条换用自制温阳灸条行温和灸法。自制温阳灸条药物组成：将清艾条中艾绒与肉桂、黄芪、附子研成的细粉以2:1:1:1的比例混匀制成自制温阳灸条，规格为直径14mm、长度20mm。（中药、清艾条均来源于云南中医学院第一附属医院中药房）灸双侧肾俞穴、命门穴、关元穴，双侧足三里穴,施灸时将艾条一端点燃，插入艾灸架中约距皮肤2-3cm左右，使灸架对准应灸腧穴。每穴每次15min。每日1次,每星期6次,2星期为1个疗程,共治疗3个疗程。2.3自制温阳灸条的注意事项及禁忌症2.3.1自制温阳灸条的注意事项①施灸前宜心情平静舒缓，不宜过饱过饥。②灸后当戒冷饮冷食，适当温饮。③施灸后，局部皮肤会出现微红灼热，属于正常现象，无需处理。如因施灸过量，时间过长，局部出现小水泡，注意不擦破，自然吸收。如水泡较大，可用消毒的毫针刺破水泡，放出水液，或使用注射针抽出水液再涂以黄金万红膏等，15 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究注意防止局部感染；④注意保暖和防暑，因为施灸时暴露部分体表部位，在冬季要保暖，在夏季高温时要防中暑，同时还要注意室内及时换取新鲜空气。⑤若患者出现晕灸，应迅速停止施灸，将患者扶至空气流通处，可抬高双腿头部放低，静卧片刻即可，如患者仍感不适，给予温热开水或热茶饮服。2.3.2自制温阳灸条的禁忌症①女性经期不宜施灸。②对药物过敏者不宜施灸。③严重皮肤病，如皮肤长疱、疖以及皮肤有破损或有皮疹者。④疾病发作期的患者，如急性咽喉炎、发烧、黄疸、咯血、糖尿病血糖控制不良患者、慢性咳喘病的急性发作期等。⑤热性疾病、阴虚火旺者以及严重心肺功能疾病患者不能采用。3观察指标3.1观察记录方法3.1.1按临床研究设计要求制定统一表格，作出详细的记录，认真写好病历。3.1.2注意观察不良反应或未预料到的毒副反应，并做好追踪观察和记录。3.2安全性观察3.2.1一般体格检查；3.2.2血常规、尿常规、粪便常规检查；3.2.3肝、肾功能检查；3.2.4心电图检查；3.2.5可能出现的不良反应，包括不良反应的临床表现、检测指标的异常及其严重性和消除的方法等，以客观评价其安全性，其具体安全性评价如下：1级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，有轻度不良反应，不需要任何处理可继续给药；3级：有安全问题，有中等程度不良反应，做处理后可继续给药；4级：因严重不良反应中止实验。3.3疗效性观察3.3.1中医证候观察，包括相关的症状、体征、舌像、脉象，其程度用积16 研究方法分法表示；治疗前及治疗后每2周观察记录1次。（见附表1）3.3.2中医体质观察：（应用炎黄东方（北京）健康科技有限公司出品的《中医体质辨识软件专业版3.0》进行体质辨识）治疗前及治疗后每1个月各体质辨识1次，详细记录体质得分情况，着重观察阳虚质转化分数。3.3.3现代医学指标：(1)血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)（2）尿白蛋白排泄率（UAE）；（3）24小时尿蛋白定量（24h-Upro）；（4）尿微量白蛋白（MALB）；（5）空腹血糖（FPG）；（6）糖化血红蛋白(HbA1c)；于治疗前及治疗后各检查记录1次。4疗效判定（以卫生部2002年《中药新药临床研究指导原则》、炎黄东方（北京）健康科技有限公司出品的《中医体质辨识软件专业版3.0》进行体质辨识为标准）4.1证候疗效评定（根据治疗前后症状积分变化制定如下标准）痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证侯积分减少≥95%显效：中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少≥70%有效：中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证侯积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%4.2症状分级量化表（参照2002版《中药新药临床研究指导原则》及《中医体质辨识软件专业版3.0》，拟定如下：）早期糖尿病肾病阳虚症状分级量化表症状轻（2分）中（4分）重（6分）手足有时怕冷，不影响衣经常四肢怕冷，比一般人全身明显怕冷，衣着较畏寒肢冷着，遇风出现明显，夜晚出现常人差一季节语声低微、断续，或无气短懒言气力不足，多语则觉疲乏体虚气短，懒于言语力言语浮肿晨起眼睑浮肿，或午后足眼睑及双下肢浮肿，按之全身浮肿，按之深陷17 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究肿，肿势隐约可见有凹陷偶感乏力，程度轻微，不休息亦感疲乏无力，持一般活动即感乏力，间歇倦怠乏力耐劳力，可坚持轻体力劳续出现，不能坚持日常出现，勉强支持日常活动动活动腰酸难忍，膝软不欲行腰膝酸软晨起腰酸膝软，捶打可止腰酸持续，膝软下肢沉重走腰部冷痛微感腰部冷痛腰部冷痛明显，可以忍受腰部冷痛难忍面色晦暗面色暗黄而少光泽面色暗黄而无光泽面色暗黑而无光泽大便不实大便不成形，1日1次大便不成形，1日2次大便不成形，1日3次夜尿量多色白，每夜3-4夜尿量多色白，每夜5夜尿清长夜尿量多色白，每夜2次次次以上舌脉：舌像、脉象异常记1分，无或正常记0分。4.3临床疗效判定标准4.3.1显效临床症状消失；尿白蛋白排泄率降至正常或下降1/2以上，血糖、糖化血红蛋白下降1/3或恢复正常，24h尿蛋白定量下降1/2以上。4.3.2有效:临床症状较治疗前好转；尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准，24h尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2。4.3.3无效:临床症状未改善或恶化；实验室指标无变化或升高。4.4主要证候的疗效评价主要进行对腰膝酸软、畏寒肢冷、腰部冷痛、浮肿的疗效分析。4.5体质调节的疗效评价根据治疗前后阳虚质转化分数，按相应的数理统计方法对两组治疗前后进行必要的统计分析。观察两组治疗前后的阳虚质转化分变化情况。4.6主要检测指标的疗效评价主要进行对血肌酐、血尿素氮、尿白蛋白排泄率、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血糖、糖化血红蛋白的疗效分析。5疗效分析治疗3个疗程后，根据以上各项标准评定疗效，并按相应的数理统计方法对两组间疗效及治疗前后进行必要的统计分析，客观评价两组治疗的疗效和对患者18 研究方法生活质量的影响。6统计方法所有数据采用SPSS19.0软件处理，计量资料用均数±标准差（）表2示。计量资料用t检验，计数资料用x检验及秩和检验，组间比较用独立样本t检验，治疗前后用配对t检验，不符合正态分布采用非参数检验。P﹤0.05为差异存在统计学联系，P﹤0.01为存在显著统计学差异，将被认为所检验的差别有统计学意义。19 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究研究结果1两组患者总疗效比较表10两组患者总疗效比较组别例数临床控制显效有效无效总有效率（%）对照组301971356.70治疗组306136583.3322注：两组总疗效分布用x检验统计分析，即x=7.931，P=0.047<0.05,表明治疗组与对照组总有效率治疗比较有显著性差异，治疗组总有效率高于对照组。图1两组总有效率比较图2对照组疗效比较20 研究结果图3治疗组疗效比较2治疗前后两组患者中医证候积分比较表11治疗前后两组患者中医证候积分比较(X±S)证候积分组别例数（n）治疗前治疗后对照组3044.93±5.3233.70±13.40治疗组3045.93±6.0014.07±12.77注：经t检验或秩和检验，对照组治疗前后比较P<0.05，具有统计差异，治疗组治疗前后比较P﹤0.01，具有显著性差异，两组治疗后组间比较P﹤0.01，具有显著性差异。3两组患者中医症候疗效比较表12两组患者中医症候疗效比较组别例数临床控制显效有效无效总有效率（%）对照组302491550.00治疗组30898583.33注：两组患者中医症候疗效比较用秩和检验统计分析，即z=-3.219;P=0.001<0.01,表明对照组与治疗组总有效率治疗比较有显著差异，治疗组总有效率高于对照组。21 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究图4两组中医证候疗效比较4治疗前后两组患者尿白蛋白排泄率比较表13治疗前后两组患者尿白蛋白排泄率比较(X±S)尿白蛋白排泄率(μg/min)组别例数（n）治疗前治疗后对照组3069.96±29.1363.67±27.09治疗组3059.86±29.7047.93±22.21注：经t检验，两组治疗前后组内比较P﹤0.01，有显著性差异；两组治疗后组间比较P=0.017﹤0.05，有统计差异。5治疗前后两组患者血肌酐比较表14治疗前后两组患者血肌酐比较(X±S)血肌酐（μmol/L）组别例数（n）治疗前治疗后对照组3097.88±3.5796.24±3.02治疗组3097.84±3.5093.65±2.16注：经t检验或秩和检验，对照组治疗前后比较P=0.000﹤0.01，具有显著性差异，治疗组治疗前后比较P=0.000﹤0.01，具有显著性差异，治疗后两组间比较P=0.000﹤0.01，具有显著性差异。22 研究结果6治疗前后两组患者血尿素氮比较表15治疗前后两组患者血尿素氮比较(X±S)血尿素氮(mmol/L)组别例数（n）治疗前治疗后对照组306.39±0.876.14±0.80治疗组306.40±0.846.35±0.84注：经t检验或秩和检验，对照组治疗前后比较P=0.002﹤0.01，具有显著性差异，治疗组治疗前后比较P=0.020﹤0.05，具有统计差异，治疗后两组间比较无显著性差异。7治疗前后两组患者24小时尿蛋白比较表16治疗前后两组患者24小时尿蛋白比较(X±S)24小时尿蛋白(mg/24h)组别例数（n）治疗前治疗后对照组30180.21±13.10178.91±12.62治疗组30179.94±12.89164.96±13.04注：经t检验，两组治疗前后组内比较P﹤0.01，有显著性差异；两组治疗后组间比较P=0.001﹤0.01，有显著性差异。8治疗前后两组患者尿微量白蛋白比较表17治疗前后两组患者尿微量白蛋白比较(X±S)尿微量白蛋白(mg/L)组别例数（n）治疗前治疗后对照组30373.00±24.90368.07±24.14治疗组30374.90±26.32352.57±22.09注：经t检验，两组治疗前后组内比较P﹤0.01，有显著性差异；两组治疗后组间比较P=0.012﹤0.05，有统计差异。9治疗前后两组患者血糖比较表18治疗前后两组患者血糖比较(X±S)血糖(mmol/L)组别例数（n）治疗前治疗后对照组307.84±0.487.537±0.44治疗组307.69±0.476.99±0.45注：经t检验，两组治疗前后比较P﹤0.01，具有显著差异，两组治疗后组间比较P=0.044﹤0.05,具有统计差异。23 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究10治疗前后两组患者糖化血红蛋白比较表19治疗前后两组患者糖化血红蛋白比较(X±S)糖化血红蛋白（%）组别例数（n）治疗前治疗后对照组306.65±0.196.61±0.17治疗组306.63±0.206.49±0.12注：经t检验,治疗组治疗前后比较P=0.000﹤0.01，具有极显著差异，对照组治疗前后比较P=0.042﹤0.05,具有显著性差异。两组治疗后组间比较P=0.003﹤0.01具有极显著性差异。11治疗前后两组患者体质辨识阳虚质转化分数比较表20治疗前后两组患者体质辨识阳虚质转化分比较(X±S)阳虚程度组别例数（n）治疗前治疗后对照组3046.98±1.0146.97±1.06治疗组3047.07±0.8440.49±1.44注：经t检验，治疗组治疗前后比较P=0.000﹤0.01，具有显著差异，两组治疗后组间比较P=0.000﹤0.01具有显著性差异。12治疗前后两组患者安全性指标比较在对照组及治疗组治疗过程中，60例患者一般生命体征、心电图、血常规、肝功能、大便常规均未见明显异常，未见不良反应发生。对照组治疗组项目治疗前治疗后治疗前治疗后ALT（U/L)19.30±2.7319.27±2.6219.01±2.8218.99±2.70AST（U/L)20.01±3.0120.09±3.0019.66±2.8519.49±2.32WBC(×109/L)6.73±0.706.76±0.696.77±0.826.79±0.7924 研究结果RBC(×1012/L)4.69±0.374.65±0.364.70±0.354.65±0.45HB(g/L)132.68±13.71135.21±14.02131.40±11.21134.04±12.34注：对两组治疗前后安全性指标进行统计分析，治疗前后各项指标比较均无明显差异。25 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究讨论1.糖尿病肾病治疗的分析讨论糖尿病是由不同病因和发病机制引起的体内胰岛素绝对或相对不足,导致糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱,并以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。随着社会经济的发展、生活水平不断提高,糖尿病的发病率在全球范围内迅速增加，糖尿病肾病（DN）的患病比例也逐年增加，现已成为糖尿病危害性最大的慢性并发症之一，是糖尿病致死、致残的重要原因。DN可以导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，引起消化系统、心血管系统、呼吸系统等系统疾病，造成脂肪代谢、糖代谢、蛋白质和氨基酸代谢等代谢障碍，从而威胁患者生命。所以，在DN早期积极治疗，防止肾功能向尿毒症期发展尤为重要。DN是一种逐渐进展的疾病，早期表现为肾小球和肾小管的肥大，进而出现肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多，最终导致肾小球硬化及小管间质纤维化。当糖尿病患者出现持续性蛋白尿后，一般都难免进展到终末肾功能衰竭，因而对DN进行早期诊断和治疗就很重要。在DN早期积极治疗是延缓肾脏向尿毒症发展的重要环节，早期的治疗目的在于推延进入或不进入肾功能替代疗法期。DN的治疗是综合的治疗过程。目前,临床上DN治疗主要包括早期诊断,理想的降血糖、降血压,血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂的应用,脂代谢异常的调节和低蛋白饮食等,当DN发展至终末期时血液透析和肾移[10]植是主要的有效治疗手段。阙桃针对早期糖尿病肾病患者设计对照组接受常规治疗，实验组接受汤剂口服联合中药穴位贴敷治疗，结果实验组治疗后肾功能指[11]标明显优于对照组。李伟令治疗2型糖尿病肾病早期予治疗组在对照组治疗基础上加用平消降浊汤口服联合穴位贴敷，观察治疗前后中医疗效及尿蛋白的改善[12]情况。结果：治疗组有效率为93.3%，优于对照组的70.2%。张睿在临床观察试验中，予对照组口服盐酸贝那普利片治疗，治疗组采用中药足浴法治疗。结果治疗组总有效率为92.0%，对照组总有效率为78.0%。综上所述，DN的中医药治疗显示出明显优势，实践证明中医药能改善患者临床症状，降低各项生化指标，保护肾脏，延缓DN的进展恶化，提高患者生存质量，且副作用小、安全。本研究通过采用自制温阳灸条灸关元、命门及肾俞、足三里穴补肾壮阳，温中补虚、通络泄浊使早期糖尿病肾病阳虚质的患者血肌酐、血尿素氮、尿微量白26 讨论蛋白、尿蛋白排出率、血糖、糖化血红蛋白等临床指标的得到了不同程度的改善同时使阳虚体质得到明显提升。2．自制温阳灸条的分析讨论2.1对自制温阳灸条疗法的认识2.1.1艾灸疗法[13]艾灸疗法，是用艾叶或药物为主要灸材，点燃后放置腧穴或病变部位，进行烧灼或熏熨，借其温热刺激及药物作用，温通气血、扶正祛邪，以防治疾病的一种外治方法。艾灸疗法既能刺激所在治疗穴位，通过经络的传导作用治疗经络所达之所作用；经皮肤吸收的药物避免了肝脏的首过效应，保存了更多的有效成分，治疗作用可以得到更好的发挥；另一方面，艾灸药物不经过消化道，避免了药物对肠胃的刺激。因此，艾灸不但可以弥补中医药内治法的不足，而且更具安全性，操作易更加简便易行。《阴阳十一脉灸经》、《足臂十一脉灸经》是目前记述灸法最早的医学文献。《黄帝内经》是我国现存最早的一部医学理论著作，约成书于战国至秦汉时代，该书对灸疗的起源、适应证、处方及禁忌症记载较多，为灸疗学的发展奠定了理论基础。汉代张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》二书中既有可灸，亦有禁灸的病症记载，也是关于灸疗的宝贵文献，对于后世灸疗临床具有重要的指导意义。在现代研究中艾灸的温热刺激作用于人体特定部位，可以产生促进人体气血运行通畅的效应和刺激机体引发保护和修复、脏器功能恢复[14]等相关效应之间的关系。但艾灸疗法在灸材的应用及穴位的选取上比较单一，多数采用清艾条或者在其基础上应用隔药饼灸，穴位多取神阙、足三里或者丰隆。2.1.2自制温阳灸条组方及治疗原则本研究在常规艾绒中加入肉桂、黄芪、附子等性味辛温、温阳补肾、活血祛瘀泄浊的中药，并以2:1:1:1的比例自制成温阳灸条，通过药性增加灸疗透皮性及穴位的刺激效应，增强补气助阳的温补功效。药物组成中肉桂辛甘大热，为纯阳之品，附子为“回阳救逆第一品药”，两者相配，可治肾阳不足、命门火衰；黄芪补气升阳、益卫固表、利水退肿，与扶阳药相配，补气以助阳，增强温补疗效。中医学认为艾属温性,其味芳香,善通十二经脉,具有理气血、逐寒湿、温经、[15-16]止血、安胎的作用。研究表明，上述药物还可以增强胃肠消化吸收功能，改善机体细胞的物质及能量代谢，激发细胞活力，提高免疫力，加强机体抗损伤、27 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究抗氧化等能力，加速局部血流速度，影响局部淋巴液的流通和分布，从而影响全[17]身组织液的流通和代谢，研究表明，艾灸条燃烧时产生的热量,是一种十分有效并适应于机体治疗的物理因子红外线。本课题在穴位的选择上根据糖尿病肾病阳虚质的病因病机，选取肾俞、命门、关元、足三里为穴位组方，从“肾”论治，将自制温阳灸条施于穴位,通过近红外热辐射的穿透能力及经络的作用,更好地将能量送至病灶共奏补肾壮阳、温中补虚、通络泄浊之效，从而达到改善机体脏腑气血功能，增加肾脏血液循环改善阳虚体质状态的目的。2.1.3自制温阳灸条疗法的优点[18]林彬彬等采用复方药艾温和灸中脘、梁门、气海、丰隆、上巨虚、公孙穴的方法对高脂血症患者进行研究，结果显示复方药艾灸灸以上穴位对血脂有较好[19]的良性调节作用。谢中练观察复方药艾条与清艾条施灸肾俞穴对阴虚模型小鼠的效应差异性，观察结果中复方药艾条组效应明显高于对照组。因此，艾绒与药物混合制成复合艾灸条具有较好的临床干预效果，为自制温阳灸条的应用提供了有力的依据。本研究结果表明，自制温阳灸条疗效肯定，使用简便安全、易于操作、经济实用，临床副作用少，可避免口服药物带来的肝脏首过效应及胃肠道副反应和耐药，病人易于接受。2.2穴位选择意义肾俞穴出自《灵枢·背俞》篇,归属足太阳膀胱经,为肾的背俞穴。在腰部,第2腰椎棘突下,旁开1.5寸处。具有补肾益精、纳气利水、强腰聪耳之功,主治腰膝酸痛、目昏、小便不利、水肿等；命门穴出自《针灸甲乙经》,归属督脉。在腰部,后正中线上,第2腰椎棘突下凹陷中。具有补肾壮阳、益气固本之功,主治虚损腰痛、遗尿、肾阳不足等病症，两者相配，任督二脉双补，温补一身之阳气。关元穴最早见于《素问·气穴论》，归属任脉，足三阴、任脉之会，小肠募穴，在下腹部，前正中线上，当脐中下3寸，具有补益元气、温肾散寒之功效；主治中风脱症，肾虚气喘，遗精，阳萎等证；足三里出自《灵枢》，归于足阳明胃经，为强壮保健要穴，主治虚劳诸证，与关元、命门相配，起到补虚、温肾之功效。[20]张皓在干预更年期综合征患者时，用补肾、调理脏腑阴阳的穴位处方，发现针刺以肾俞等为主穴有良好的疗效，可能与针灸调整了患者机体内分泌络有关。褚28 讨论[21]芹等在控制饮食及使用降糖药物治疗的基础上，再行针刺治疗DN患者30例，在关元、脾俞、肾俞、足三里、太溪穴行针刺手法，治疗30天，留针20min，1次/d，与采用常规治疗的24例患者比较，结果：针刺组总有效率为93.3%，对照组为[22]66.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。陈国超等用西药配合针刺治疗糖尿病肾病30例，针刺肾俞、太溪、三阴交，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白，血肌酐，血尿素氮在两组治疗后比较，差异有显著性（P<0.05）。说明治疗组对肾功能有明显的保护作用。肾俞、命门、关元、足三里穴对糖尿病肾病具有较好的临床疗效，因此，我们结合中医基础理论选择以上穴位作为早期糖尿病肾病阳虚质患者的施灸穴位并取得了较好的临床疗效。3.疗效分析3.1总疗效分析自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的总有效率达83.33%,与对照组比较P﹤0.05,有显著性差异,表明在对症治疗的基础上加用自制温阳灸条有较好的临床效果。此组自制温阳灸条药方以补肾壮阳、温中补虚、通络泄浊为原则组方。方中重用艾绒、肉桂、黄芪、附子等扶正温阳药物,现代药理研究证实，上述药物具有增强免疫功能、促进人体气血运行通畅的效应和刺激机体引发保护和修复、恢复脏器功能等作用。自制温阳灸条灸肾俞、命门及关元、足三里温阳补气、益肾利水，调理脏腑气血，改善阳虚体质，从而控制糖尿病肾病的病情的发生发展。3.2改善中医证候效果分析治疗组对中医证候的改善有效率为83.33%，与对照组比较P﹤0.05，治疗组对患者畏寒肢冷、气短懒言、浮肿、倦怠乏力、腰膝酸软、腰部冷痛、面色晦暗、大便不实、夜尿清长等中医症状的改善程度优于对照组。寒者热之，通过自制温阳灸条灸肾俞、命门及关元、足三里补肾壮阳、温中补虚、通络泄浊的作用使早期糖尿病肾病阳虚质的症状得以明显改善。3.3对早期糖尿病肾病阳虚质患者尿白蛋白排泄率的影响糖尿病肾病的早期诊断依赖于尿白蛋白排泄率(urinaryalbuminexcretion，UAE)试验。UAE增加提示尿蛋白经肾小球滤过增加，是微血管病变的标志。29 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究一旦糖尿病性肾病发生，肾功能会迅速恶化。此时进行治疗可延缓疾病进程，但不能停止和逆转肾的损害。本研究结果表明:两组治疗后患者尿白蛋白排泄率有不同程度降低,两组相比有显著性差异(P﹤0.05),说明在西医对症治疗和清艾条施灸的基础上换用自制温阳灸条能更明显的减少患者的尿白蛋白排泄率。治疗组采用的自制温阳灸条具有补肾壮阳、温中补虚、通络泄浊的作用，能有效的促进人体气血运行、改善患者的血液流变学和肾脏的血液循环，从而降低尿白蛋白排泄率。3.4对早期糖尿病肾病阳虚质患者肾功能的影响糖尿病肾病为糖尿病发展的严重综合征,肾脏损害多为不可逆性,最终导致肾脏分泌、排泄、调节机能减退及水、电解质紊乱,代谢产物赌留,出现严重的全身症状，发展到尿毒症期必须采用透析治疗以及肾置换才能维持生命。因此,延缓糖尿病肾病的的进展,具有重要意义。本实验结果表明:两组治疗前与治疗后在血肌酐、血尿素氮方面比较都具有显著性差异（P<0.01），治疗后两组血肌酐的比较具有显著性差异（P<0.01），血尿素氮比较则无显著性差异。本研究所用的自制温阳灸条含有艾绒、肉桂、黄芪、附子具有补肾壮阳、温中补虚、通络泄浊[23-24]的功效，现代药理研究证实，附子、肉桂具有扩张周围血管，降低血压等作用，上述诸药合用，可以有效的改善肾脏循环，降低肾小球压力，提高肾小球滤过率，因此，自制温阳灸条在降低血肌酐的疗效可能与上述药物提高肾小球滤过率的功能有关，肌酐分子量小，易从肾小球滤过，当肾小球滤过率升高时，肌酐清除增多，血肌酐随之降低。自制温阳灸条对尿素氮的治疗效果不明显可能与尿素氮分子量较大不易从肾小球滤过有关。3.5对早期糖尿病肾病阳虚质患者24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白的影响糖尿病肾病病因和发病机制目前认为是多因素参与，在一定的遗传背景以及部分危险因素的共同作用下致病。大量的证据表明糖尿病肾病早期肾脏损害敏感[25]而可靠的指标是尿微量白蛋白，其也是内皮功能紊乱的标志。而持续性微量蛋白尿的发生同早期肾脏血流动力学异常和各种代谢紊乱密切相关。生理状态下，尿微量白蛋白在肾小球滤过膜电荷选择性屏障的排斥作用下基本上不能通过滤[26]过膜，因此，健康人尿液中几乎无尿微量白蛋白或仅有极少量。当肾脏等靶器官受损后，肾小球内压明显增高、基底膜因结构或完整性受损而失去屏障作用，30 讨论导致滤过分数增加，使之超过正常范围。尿微量白蛋白持续出现是糖尿病患者肾[27]损伤的重要标志，对糖尿病肾损害的早期诊断有重要意义。尿微量白蛋白至今[28]仍是早期诊断糖尿病肾脏疾病的唯一指标，也是评判其危险因素的重要指标。本实验结果表明:对照组与治疗组治疗后与治疗前在降低24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白方面比较都具有显著性差异，治疗后两组比较，治疗组对降低24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白的治疗效果上优于对照组。考虑为自制温阳灸条的温热刺激作用于肾俞、命门及关元、足三里，通过经络的作用调节机体脏腑气血功能，改善肾脏血液循环，从而使24小时尿蛋白定量和尿微量白蛋白减少。3.6对早期糖尿病肾病阳虚质患者血糖、糖化血红蛋白的影响糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一，其病变可累及肾小球、肾小管、肾间质和肾血管，肾小球微血管病变所致的肾小球硬化,是其特有的病理改变,威胁糖尿病患者的生存。糖尿病肾病发病机制很多,长期高血糖是最重要的因素。高血糖能诱导大量活性氧簇的产生，造成肾组织的氧化应激状态，引发转录因子、染色体重组、炎症因子等持续改变，使微血管病变不断发生。糖化血红蛋白是血红蛋白非酶促糖基化的早期产物,与血糖升高有关,不仅是高血糖变化的判断指标也参与了微血管的损伤过程,成为微血管损害的重要因子。近年发现GHb具有强烈的促进超氧阴离子产生的作用,比非糖基化蛋白产生的超氧阴离子多50倍,超氧阴离子可使血管内皮细胞释放的一氧化氮失活,影响内皮细胞功能,进而抑制血管舒张,造成微血管损害。高血糖引起细胞内山梨醇堆积和血细胞蛋白过度糖基化,使微血管壁GHb增高,也是微血管病变的可能机制。本研究结果表明:对照组与治疗组治疗后与治疗前在血糖、糖化血红蛋白方面比较都具有显著性差异，治疗后两组比较，治疗组对降低血糖、糖化血红蛋白的治疗效果上优于对照组。自制温阳灸条灸肾俞、命门及关元、足三里，通过经络系统对DN阳虚质多靶点和疾病过程的多环节进行调节，激发经络之气，协调阴阳，启动机体自身内在的整体调节能力，从而达到降低血糖、糖化血红蛋白的作用。3.7对早期糖尿病肾病阳虚质患者阳虚质转化分的影响中医体质类型是对个体在未病状态下所表现的阴阳精气血津液偏颇状态的[29]描述。中医学认为，外因仅是发病的因素之一，而主要的还有内因体质问题。体质不同，感受了同样的病邪，可生出不同的病变，同时得病之后，病邪随着体31 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究质而发生变化，又可演变出和受病时截然不同的各种病变来。阳虚质是阳气不足、[30]以虚寒现象为主要特征的体质状态，先天不足或后天失养是阳虚质主要成因。纠正阳虚偏颇体质，改善阳虚程度，有助于疾病的预防和治疗，对身体机能的调[31]节具有重要意义。武吕辉等采用艾灸盒穴位温灸、参附注射液穴位注射、口服金匮肾气丸对阳虚体质者的阳虚质转化分数变化进行观察，结论：艾灸盒穴位温灸、参附注射液穴位注射以及口服金匮肾气丸均能改善阳虚体质，但其中艾灸盒[32]穴位温灸改善阳虚体质的疗效最佳，是干预阳虚体质优选方案之一。宁余音等通过观察温阳通脉雷火灸对阳虚质胃脘痛失眠患者的影响得到温阳通脉雷火灸对改善阳虚质胃脘痛失眠患者的症状及体质积分比常规艾灸效果更好。黄少妮等[33]观察三伏“天灸”治疗阳虚质原发性痛经的疗效，把白芥子、延胡索、甘遂、细辛、附子等份为末，姜汁调制成天灸贴，取气海、关元、归来、次髎、三阴交、肾俞、命门、腰阳关施灸，阳虚质组，总有效率78.95%明显高于对照组，结论：三伏天灸治疗阳虚质原发性痛经，疗效满意，无严重不良反应，值得推广。在以上研究中为利用中医外治法改善患者的阳虚体质提供了理论基础，也为临床上调理体质的可行性可供了一定的借鉴。本研究结果表明:对照组治疗前后比较无显著性差异（P﹥0.05），无统计学意义，治疗组治疗后与治疗前比较具有显著性差异（P﹤0.01），治疗后两组比较，治疗组的治疗效果上优于对照组，具有显著性差异（P﹤0.01）。阳虚质患者主要以阳虚为主要症状，本研究所用的自制温阳灸条含有艾绒、肉桂、黄芪、附子具有补肾壮阳、温中补虚、通络泄浊改善阳虚质的功效，所选灸疗穴位肾俞、命门及关元、足三里均为温阳强壮保健要穴。自制温阳灸条配以温和灸法在特定穴位施灸实现了三效合一，增强了温阳补虚的作用，能明显提高早期糖尿病肾病阳虚质转化分即使阳虚质得到有效改善。表明自制温阳灸条灸肾俞、命门及关元、足三里在改善早期糖尿病肾病阳虚质患者的阳虚程度方面具有明显效果。4.安全性分析治疗组与对照组治疗后一般生命体征、血常规、便常规、肝功能、心电图等检测均无明显异常变化,治疗前有小部分患者在个别指标上异常存在,但治疗后无加重,表明此组自制温阳灸条药方安全有效,无毒副作用。32 结论结论1.本研究将60例早期糖尿病肾病阳虚质患者随机分为对照组30例及治疗组30例。对照组给予西医常规治疗和清艾条灸治疗，治疗组在对照组治疗的基础上用自制温阳灸条治疗，对照组总有效率为56.70%，治疗组总有效率为83.33%，2两组治疗后总疗效分布用x检验统计分析，P<0.05,表明两组治疗比较有明显差异，治疗组疗效优于对照组。2.两组治疗后，中医临床证候、血肌酐、血尿素氮、尿白蛋白排泄率、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血糖、糖化血红蛋白与本组治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05，P<0.01）；治疗组在中医临床证候、血肌酐、尿白蛋白排泄率、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血糖、糖化血红蛋白、中医阳虚质转化分改善方面优于对照组（P<0.05，P<0.01）。3.在安全性方面，治疗组与对照组在临床治疗中均未出现明显的不良反应。4.综上所述，自制温阳灸条辅助治疗早期糖尿病肾病阳虚质在临床运用上有较好的临床价值，且简便易行、安全性好、病人易于接受，值得进一步推广。33 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究问题与展望1.由于本课题采用单盲法，且样本数量较少，实验结果难免产生偏倚，从而影响其客观性。今后若具备条件可进行大样本的随机对照双盲试验，设置更严谨的标准以及更合理的方案，使研究更具客观性、科学性。2.本课题入选病例量有限，设定观察时间相对较短，而糖尿病肾病属于病程缠绵型疾病，可能会影响结论的客观性，在今后的研究中，也应对患者复发率、远期疗效进行跟踪调查。3.由于课题经费有限等客观条件以及患者依从性等问题，未能对肾血流量、胱抑素C等指标进行观察，在今后的研究中，若经费充足应对肾血流量、胱抑素C等指标进行观察比较。4.中西医结合治疗糖尿病肾病前景广阔，但自制温阳灸条的作用机理及实际临床疗效的现代科学评估，这些均有待进一步研究。34 参考文献[参考文献][1]周希静.糖尿病肾病的治疗进展［J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4（10）：559.[2]王海燕.肾脏病学［M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:1414．[3]迟家敏,汪耀,周迎生.实用糖尿病学［M].北京:人民卫生出版社,2.[4]刘志红,黎磊石.迈进21世纪的中国肾脏病临床.肾脏病与透析肾移植杂志，2002，10（1）：1-2.[5]沈庆法.当代肾脏病临床经验精粹［M].北京:人民卫生出版社,2007:701－701．[6]张岩.糖尿病肾病的中医病因病机浅析[J].光明中医,2010,25(3):406-407.[7]于敏,史耀勋,田谧.中医外治法治疗糖尿病肾病的研究近况[J].中医药导报,2012,18（7）：91-93.[8]费爱华.补肾活血灸法对早期糖尿病肾病疗效和NO影响[J].上海针灸杂志,2012,31（12）:891-892.[9]王琦.中医体质学[M].北京：人民卫生出版社，2005:81.[10]阙桃.早期糖尿病肾病采用滋阴通络汤联合中药穴位贴敷治疗的临床体会[J].糖尿病新世界2014，15：5.[11]李伟令，宋堃，陈蕾杰，等.平消降浊汤联合穴位贴敷治疗2型糖尿病肾病早期60例临床观察[J].中国保健营养，2014，（7）：4271.[12]张睿，田谧，史耀勋.中药足浴法治疗糖尿病肾病（III期）的临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2012，10：121-122.[13]陆寿康.刺法灸法学[M].北京：中国中医药出版社，2003.[14]张建斌，王玲玲，吴焕淦，等.艾灸温通温补概念的内涵分析［J］．中国针灸，2012，32(11)：1000-1003．[15]许焕芳,赵百孝.艾灸疗法作用机理浅述[J].上海针灸杂志，2012，1（31）：6-9.[16]李敏，谢小婵，宋亚刚，黄玉惠，王斌.附桂干姜汤对机体状态的影响[J].中药药理与临床,2014,30(5):21-22.[17]李军，赵百孝.灸材艾绒燃烧物理特性的研究现状与展望[J].中国中医基础医学杂志，2011，11(17):1292-1294.[18]林彬彬，陈友义.复方药艾温和灸治疗高脂血症32例[J].福建中医药，2016，47(2)：21-22.[19]谢中练.复方药艾条与清艾条灸对阴虚模型小鼠效应差异性的实验研究[J].福建中医药大学，2012.35 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究[20]张皓针刺干预后更年期综合征患者临床症状及内啡肽的改变[J].中国临床康复，2006,10，（31）：1-3.[21]褚芹，王琳，刘国真.针药并用治疗糖尿病肾病疗效观察[J].中国针灸，2007，27（7）:488-490.[22]陈国超，陈伟栋.西药配合针刺治疗糖尿病肾病30例[J].光明医，2006，21（1）：36-38.[23]丁涛.附子的现代药理研究与临床新用[J].中医学报，2012，27（175）：1630-1631.[24]冼寒梅,黄海滨.肉桂用法改革初探[J].右江民族医学院学报，18（2）：512.[25]李平，李耀峰．晨尿与随意尿微量蛋白检测对糖尿病肾损害早期诊断价值［J］．检验医学与临床，2007，4(4):280，347．[26]朱慧琪，杜佳.四种生化指标检测早期诊断糖尿病肾病的价值[J].中国实用医刊，2015，42（8）：82-83.[27]杨忠臣.联合检测血清胱抑素C、糖化血红蛋白和尿微量白蛋白/肌酐在2型糖尿病早期肾损伤诊断价值[J].实验与检验医学，2013，31（3）：261-262.[28]聂春岩，陈莉明.糖尿病肾病的诊断[J].中国实用内科杂志，2010，30（5）：422-424.[29]王琦，等.体制与证候的关系及临床创新思维[J].中医药学刊，2005,23（3）：389-392.[30]姚实林，王琦.阳虚质成因论析[J].中国中医基础医学杂志，2008，14（6）：405-507.[31]武吕辉，陈菁，冯国湘.艾灸改善阳虚体质的临床观察[J].中医药导报，2016，22（14）：94-96.[32]宁余音，李敏智，韦衡秋，黄沂，周艳琼，吕艳.观察温阳通脉雷火灸对阳虚质胃脘痛失眠患者的影响[J].中医药导报，2016,22(6):98-100.[33]黄少妮，陈少玲.三伏“天灸”治疗阳虚质原发性痛经平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2015，29(9):18-19.36 文献综述文献综述中医外治法治疗糖尿病肾病研究进展摘要：对中医外治法治疗糖尿病肾病（DN）的现状进行综述，外治法包括中药灌肠疗法、针灸疗法、中药敷贴疗法、中药足浴法、艾灸疗法等方法，认为中医外治法治疗糖尿病肾病有一定的特色和优势，但也存在缺乏统一的诊疗标准等不足；其临床应用值得进一步研究。关键词：中医外治法；糖尿病肾病糖尿病肾病(diabetesnephropathy,DN)是糖尿病(diabetesmellitus,DM)最常见的慢性并发症,由糖尿病微血管病变引起的肾脏损害。是糖尿病引起的以肾小球硬化为特征的一种继发性肾脏疾病，也是终末期肾衰的主要原因，临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能进行性损害，也是糖尿病患者的主要死亡原因之[1]一。随着人们生活习惯改变等因素，DM、DN发病率逐年迅速上升。据世界卫生组织（WHO）估计，全球有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年这个数字将增加一倍。估计我国现有糖尿病患者约3000万，到2025年将接近4000万。不积极治疗的DN最终进展为终末期肾病（ESRD）。在西方国家，DN属ESRD继发疾病之首，约25％-42％,中国台湾DN约占ESRD的26％。在中国，DN约占ESRD的6％-10％。可预见：我国DN发病率也将迅速上升。所以及早发现并有效防治DN，对与提高DN患者的生活质量以及保证他们的健康和生命来说[2]极为重要。目前，中医药治疗糖尿病肾病较西医有一定的特色和优势，中医药治疗早期DN较西医优势明显，随着诸多学者在治疗方法上的不断深入研究，中医外治法治疗DN亦备受关注。在DN治疗过程中，中药内服具有一定的局限性，也具有一定的副作用，导致部分病人因脾胃功能减退而停药，因此寻求中医外治法治疗DN具有重要意义。现将中医外治法在DN中的治疗进展综述如下：1、中药灌肠疗法灌肠疗法是将一定量的药液通过肛管，经直肠灌入结肠，并保留一段时间，达到治疗作用的一种方法。其根据腹透原理，通过弥散作用和超滤作用，将血液中分子物质清除掉，一方面可以清除血液中代谢产物如肌酐、尿素氮、多肽中分子物质等，同时将中药有效成分吸入血液中；另一方面中药的直接泻下作用，可起到缓解机体水液潴留，有效地消除水肿，降低血肌酐、尿素氮和尿酸等作用。37 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究[3]闫光武以中药灌肠治疗58例糖尿病肾病肾功能不全患者，灌肠液主要即为大黄，配伍附子、金银花、蝉蜕、牡蛎、益母草、白茅根、石菖蒲等药物，1-2次/d，治疗20-40d。结果：显效30例，有效20例，总有效率为86%。与治疗前比[4]较，差异有显著性意义。姜秀云等筛选Ⅳ期、Ⅴ期糖肾患者治疗组49例，对照组46例。治疗组在常规治疗基础上给予中药灌肠治疗，中药灌肠方（大黄、生牡蛎、附子、地丁）保留灌肠，疗程为1个月，随访治疗半年，治疗组血肌酐、尿[5]蛋白明显下降，甘油三酯也有所降低，明显优于对照组。李凯利等采用大黄为主配置灌肠液，药物组成：大黄、附子、煅牡蛎、槐花、泽泻、丹参、黄芩。每日进行保留灌肠，配合饮食控制、降血糖等方法共治疗34例患者，并与未采用灌肠疗法治疗的33例进行疗效比较，共治疗15天。结果：治疗组临床疗效明显优于[6]对照组。刘辉文将39例患者随机分为对照组和治疗组,对照组仅积极控制血糖和血压；治疗组在上述基础上每天行中药灌肠1次连续15天为1疗程,比较两组治疗前后Cr、BUN的变化。结果:治疗组总有效率85.0%,对照组31.5%,两组差异明显2(X=22.98,P<0.05)。治疗组经中药灌肠后Cr下降了19.4%,BUN下降了24.2%,与治疗前比较下降明显(p<0.05),且其下降水平与对照组比较亦有显著性差异[7](P<0.05)。敖志红采用本法治疗40糖尿病肾病尿毒症患者，药用：生大黄、玄明粉、生地、麦门冬、附子、桂枝、红参、红花等，共治疗7天。结果：显效20[8]例，有效16例，无效4例，总有效率为90%。姚瑞贺则采用中成药尿毒清颗粒溶于温水中而配置成灌肠液，应用于36例DN患者，并与采用常规治疗的33例进行疗效比较，共治疗90d。结果：治疗组显效9例，有效21例，总有效率83.3%；对照组显效0例，有效10例，总有效率31.8%。治疗组疗效优于对照组。2、针灸疗法针灸属于一种刺激方法。它通常以机械刺激、热刺激、药物刺激、电刺激、光刺激等物理化学方式，在机体特定的时期刺激人体相关的腧穴，通过经络系统对多靶点和疾病过程的多环节产生调节，达到激发经络之气，协调阴阳，启动机体自身内在的整体调节能力。[9]褚芹选取54例DN患者，随机分为针刺组30例，对照组24例。对照组采用西药常规治疗，口服糖适平或胰岛素皮下注射控制血糖，针刺组在此基础上，针刺肝俞、胃脘下俞、脾俞、肾俞、关元等穴，两组疗程均为30天。观察两组38 文献综述疗效及血β₂-微球蛋白、尿β₂-微球蛋白及血脂的变化。结果：针刺组总有效率为93.3%，对照组为66.7%；针刺组血β₂-微球蛋白、尿β₂-微球蛋白均明显下降，与对照组比较差异存在显著性意义（P<0.05）；而且针刺组胆固醇、甘油三酯明显下降，高密度脂蛋白显著上升，与对照组比较差异亦有显著性意义（P[10]<0.05）。吉学群等认为肾虚血瘀为DN之本，浊毒内蕴是DN之标，治疗上应以补肾活血以治其本，分利浊毒以治其标，故采用补肾活血针刺法治疗本病，取穴血海、中脘、足三里、地机、天枢、太溪、支沟、白环俞、膏肓俞、肾俞、阴陵泉、中极等，可达到扶正祛邪、标本兼治的目的，同时可降低DN患者的尿微[11]量白蛋白。邢晓梅等亦采用针药并用的方法治疗本病，西药组给予相应的降血糖、降血脂及降血压药；中药组以补阳还五汤和五苓散加减为主，配合针刺治疗，选择风池、脾腧、胃腧、肾腧、胰腧等穴，得气后施以平补平泻，共治疗30d，[12]结果总有效率93.3%，明显优于西药组的73.3%。张智龙等则采用调理脾胃针法对早期DN患者进行干预，取曲池、支沟、合谷、血海、足三里、阴陵泉、丰隆、地机、三阴交、太冲、天枢、膏肓、肾俞、白环俞及中脘、中极等穴，施以平补平泻法，留针30min，2次/d，7d为1疗程，共观察6个疗程。结果发现调理脾胃针法具有改善肾血流及肾小球滤过功能，降低DN患者尿蛋白水平，改善糖、脂代谢，改善肾功能等作用。3、中药敷贴疗法敷贴疗法就是将药物敷置于肾区使中药通过肾区血管进入全身，扩张全身的周围血管，改善全身微循环，促进全身血液循环畅通，改善全身因肾疾病导致的不良状态，减轻中毒症状。同时也改善消化系统循环，缓解因肾疾病所导致的消化道黏膜水肿，增进食欲，增加消化吸收，增强病人体质。[13]孙春华等在饮食控制及对症治疗的基础上，加用中药肾区渗透疗法，将白附片、川芎、威灵仙、吴茱萸、益智仁、冰片、沉香、人工麝香等中药微细化处理，装袋；将冬虫夏草、灵芝、乌梢蛇、蜈蚣、地龙﹑透骨草等中药浸煮取液浸泡药袋。然后外敷在双侧肾区皮肤上，并配合药物导入仪治疗，共治疗2-3周。[14]结果：显效12例，有效32例，无效7例，总有效率为86.5%。佟杰等在常规治疗的基础上加用调肾保精散热奄包治疗本病，调肾保精散热奄包组成：附子、大黄、黄芪、仙茅、仙灵脾、女贞子、丹参、赤芍、白芥子、陈皮、泽泻、猪苓、39 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究茯苓、杜仲、葛根、红参、罂粟壳。将上述药物加食用醋调和成湿润药饼后，外敷双肾区，并用电离子导入，共治疗30d。治疗结果：治疗组在症状改善程度，尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量、血肌酐下降程度等方面均优于给予常规治疗[15]的对照组。余海源等采用常规治疗、口服及外敷中药结合的方法治疗本病，常规治疗包括饮食、运动治疗、降糖药物治疗，口服中药为益肾汤，外敷中药为活肾散，药物组成：防风、麻黄、桂枝、艾叶、细辛、川椒、红花、制没药、制乳香、冰片。碾粗末后以醋调外敷肾俞穴。共治疗8周，结果：治疗疗组治疗后在主要症状、中医证候疗效及综合总疗效等方面均明显优于常规治疗的对照组（P[16]＜0.05）。徐航等对68例早期糖尿病肾病患者随机分为两组，对照组按医嘱执行治疗，并结合健康指导，治疗组在此基础上增加双侧肾俞靶向穴位外敷加裸烤的治疗方法，15d为1个疗程，并测定治疗前后24h尿微量白蛋白(UmAlb)、血压(BP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿素氮(BUN)、肌酐(cr)、尿酸(UA)。结果治疗组治疗前后UmAlb分别为228mg/24h，146mg/24h，差异有统计学意义。两组临床疗效的比较，治疗组有效率97.2％，对照组有效率71.9％。4、中药足浴法中药足浴疗法是根据中医辨证论治的原则及经络传导理论和脏象学说以及西医学的皮肤黏膜吸收与物理刺激原理，加入健脾补肾、发汗泻浊，化瘀解毒的中药，通过药液对足底反射区和穴位的刺激及渗透作用，以疏通经脉，促进气血[17]运行，调理阴阳平衡。[18]姚旭英等采用中药足浴法治疗早期DN，足浴药物选取制附子、菟丝子、生黄芪、川芎、丹参、当归、白术、山药、茯苓等，每次治疗40min，20d后，[19]28例患者中显效11例，有效14例，总有效率为89.3%，效果满意。王明青等选取30例DN患，方法：以麻黄、桂枝、细辛、荆芥、桃仁，红花等为主方，煎为汤剂，通过汽疗仪熏蒸汽浴糖尿病肾病患者。结果：显效10例，有效18[20]例，无效2例，总有效率93.3％。史耀勋等认为中药足浴法具有促进气血运行、通络化瘀、燮理阴阳的作用，其治疗早期DN的作用机制主要为发汗、利水、[21]消肿，改善肾脏微循环、减轻蛋白尿，降血压，降血脂等方面。熊莉华等采用基础治疗、中药口服、中药贴敷涌泉穴的基础上，加用中药沐足按摩疗法治疗97例早期DN，处方：透骨草、毛冬青、赤芍、桃仁、桂枝、路路通、红花，上40 文献综述药水煎取汁2000ml左右，倒入沐足按摩器内，治疗时间30min，1次/d,共治疗3个月。结果：显效81例，有效16例，总有效率为100%。5、艾灸疗法[22]艾灸疗法，是用艾叶或药物为主要灸材，点燃后放置腧穴或病变部位，进行烧灼或熏慰，借其温热刺激及药物作用，温通气血、扶正祛邪，以防治疾病的一种外治方法。艾灸疗法既能刺激所在治疗穴位，通过经络的传导作用治疗经络所达之所作用；经皮肤吸收的药物避免了肝脏的首过效应，保存了更多的有效成分，治疗作用可以得到更好的发挥；艾灸药物不经过消化道，避免了药物对肠胃的刺激。[23]费爱华将60例早期糖尿病肾病患者随机分为对照组和治疗组,两组均给予糖尿病基础治疗,治疗组在此基础上加以艾灸治疗。观察两组治疗前后临床症状、尿白蛋白排泄率(UAER)和一氧化氮(NO)变化。结果：治疗组总有效率为90.0%,高于对照组(60.0%),差异具有统计学意义(P＜0.05);治疗后治疗组UAER下降较对照组显著(P＜0.01);治疗组治疗后NO下降较对照组显著(P＜0.01)。[24]结论:补肾活血灸法对DN有很好的疗效,并能降低UAER和NO水平。贾晓媛选取100例DN患者，依据抽签法随机分为对照组和试验组，各50例。对照组给予降糖、利尿、优质低蛋白饮食等综合疗法，试验组在对照组的基础上采用艾灸及中药药浴治疗。结果:试验组水肿改善总有效率为84.0%，对照组为56.0%，试验组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论:艾灸联合中药药浴可明[25]显减轻糖尿病肾病患者水肿，临床疗效显著。王丽君选取40例前期糖尿病患者随机分为两组，每组20例，对照组采用常规早期干预方法，观察组在对照组治疗的基础上，加用艾灸疗法和调理脾胃功能。结果：经过3个疗程治疗，观察组与对照组正常化率分别为19.0%和3.2%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论:艾灸疗法加脾胃调理能更好的提高康复疗效。6、结语综上文献所述，针对DN患者服药品种多，加之消化道恶心呕吐、纳呆症状明显，患者服药时常因此受限，而不能达到预期的治疗目的，并且大量服药也会给患者带来心理压力，因此中医外治法是不错的选择。中医外治法单独或辅助治疗DN都有其独特的疗效和优势，可以改善DN的某些症状和生化指标，并可延缓DN进程，改善患者的生活质量。在治疗中，益多采用药物疗法结合灌肠、针灸41 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究等中医外治法的综合疗法，延缓DN进入尿毒症期的进程。但是，在研究中医外治法治疗DN疗效时，都只是笼统的把研究对象分为实验组和对照组进行比较，查阅文献尚未发现进行中医证型的分类及中医体质辨识，没有充分应用中医辨证论治和辨体施治的治疗特点，所以今后应积极的把辨证论治和辨体施治纳入到研究中来，充分体现中医治疗疾病的特色。此外，中医外治法防治DN的机理也需进一步的研究，故应积极开展实验研究，科学严谨地探讨其作用机制，完善DN的中医多方向治疗理论，体现传统中医药的治疗优势。42 参考文献[参考文献][1]于敏，史耀勋.南征教授从毒损肾络立论治疗糖尿病肾病经验[J].中国中医急症，2009,18（1）：74-75.[2]余学清.肾内科疾病临床诊断与治疗方案[M].科学技术文献出版社发行,2011年2月第1版第2章：75-92.[3]闫光武.中药灌肠治疗糖尿病肾病肾功能不全临床研究[J]．长春中医药大学学报，2009，25（10）：678-679.[4]姜秀云.中药灌肠治疗糖尿病晚期肾病的疗效观察[J]中国全科医学，2005,8(4);321-322.[5]李凯利、马丽、陈茜．糖肾灌肠方干预治疗糖尿病肾病的临床研究[J]．新疆中医药，2008，26（1）：13-15.[6]刘辉文、谭万寿、李振兴、颜勇华.中药灌肠治疗糖尿病肾病肾功不全的疗效观察[J]实用糖尿病杂志，第2卷第2期：30-32.[7]敖志红．中药透析治疗糖尿病肾病尿毒症40例临床观察[J]．辽宁中医杂志，2005，32（7）：682.[8]姚瑞贺．尿毒清颗粒灌肠治疗糖尿病肾病肾功能不全69例[J]．河北中医，2010，32（2）：247-248.[9]褚芹、王琳，刘国真.针药并用治疗糖尿病肾病疗效观察[J].中国针灸，2007，27（7）：488-490.[10]吉学群，薛莉，于颂华等．补肾活血针刺法在糖尿病肾病中的应用[J]．针灸临床杂志，2005，21（1）43-44.[11]邢晓梅，王明利，冯胜奎.针药结合治疗早期糖尿病肾病疗效观察[J].内蒙古中医药，2010，29（16）：36-37.[12]张智龙，吉学群，张萍，等.调理脾胃针法对糖尿病肾病早期干预及对肾脏保护机制：随机对照研究[J].中国针灸，2007，27（12）：875-880.[13]孙春华，王有，吴凡，等．中药肾区渗透并常规治疗糖尿病肾病51例[J]．中国中医药现代远程教育，2008，6（11）：1344-1345.[14]佟杰、周潮．调肾保精散热庵包治疗糖尿病肾病[J]．吉林中医药，2005，25（2）：43 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临床观察表临床观察表姓名性别年龄民族职业住院号/门诊号：组别对照组□实验组□住址联系电话诊断中医：西医：项目治疗前治疗后24小时尿蛋白定量尿微量白蛋白疗尿蛋白排泄效率性指血肌酐标血尿素氮血糖糖化血红蛋白项目治疗前治疗后TPRBPTPRBP体格检查安全体重性心电图指血常规WBCRBCHBWBCRBCHB标粪常规肝功能ALTASTALTAST肾功能BUNScrBUNScr项目治疗前治疗后畏寒肢冷6□4□2□0□6□4□2□0□气短懒言6□4□2□0□6□4□2□0□临浮肿6□4□2□0□6□4□2□0□床倦怠乏力6□4□2□0□6□4□2□0□证腰膝酸软6□4□2□0□6□4□2□0□候腰部冷痛6□4□2□0□6□4□2□0□积面色晦暗6□4□2□0□6□4□2□0□分大便不实6□4□2□0□6□4□2□0□夜尿清长6□4□2□0□6□4□2□0□舌脉象总积分疗效判定显效有效无效不良反应：（若有不良反应，详细记录于不良事件记录表）记录人：记录日期：年月日45 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究技术路线图前期课题准备（选题、相关文献检索、方案设计）开题报告撰写（相关文献综述、拟定设计方案）病例选取（按照纳入和排除标准）不合格病例（排除标准）合格病例（根据随机数字表法分为2组）治疗组对照组进行试验，数据收集整理资料，数据统计分析，得出结论学位论文撰写，论文答辩46 不良事件记录表不良事件记录表受试者整个试验期间有无经历任何不良事件？无□有□，如“有”请填下表。姓名：年龄：性别：住院号/门诊号：不良事件名称（填写字迹要清晰）_______年＿＿月＿＿日_______年＿＿月＿＿日_______年＿＿月＿＿日发生日期和时间＿＿：＿＿（24小时制）＿＿：＿＿（24小时制）＿＿：＿＿（24小时制）不良事件严重程度□轻□中□重□轻□中□重□轻□中□重是否采取措施（如是，请记录合并用□是□否□是□否□是□否药表）□剂量不变□增加剂量□剂量不变□增加剂量□剂量不变□增加剂量对研究药物□减小剂量□暂停用药□减小剂量□暂停用药□减小剂量□暂停用药的剂量影响□永久停药□研究结束□永久停药□研究结束□永久停药□研究结束□肯定有关□很可能有关□肯定有关□很可能有关□肯定有关□很可能有关与研究药物的关系□可能有关□可能无关□可能有关□可能无关□可能有关□可能无关□无关□无关□无关是否符合严重不良事件定义？1.导致死亡.2.威胁生命.3.导致住院或延长住院期间.□是□否□是□否□是□否4.导致持续或严重残疾/能力丧失.5.导致先天性异常或出生缺陷.在不良事件终止或研究结束时填写以下部分□仍存在□已缓解□仍存在□已缓解□仍存在□已缓解所发生不良□不知道□不知道□不知道事件的结局缓解日期：＿＿年＿月＿日缓解日期：＿＿年＿月＿日缓解日期：＿＿年＿月＿日患者是否因此不良□是□否□是□否□是□否事件而退出试验？研究者签名：日期：年月日47 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究Karnofsky评分计分体力状况100分健康状况正常，无主诉或明显客观症状90分带病能维持正常生活有轻微症侯或客观症状80分经努力虽能自理，但不能正常活动或一般工作70分生活能自理，但不能正常活动和剧烈活动60分生活能自理，但需要别人帮助50分生活大部分不能自理，需要经常治疗和护理40分生活不能自理，需专科治疗和护理30分生活完全不能自理，虽非危重，但需要住院治疗20分病情危重，必须接受支持治疗10分垂危，病情急剧恶化0分死亡48 中医体质分类与判定表中医体质分类与判定表姓名________性别________年龄________民族________籍贯____________联系地址____________________________联系电话_______________________出生：________年______月_______日婚况：___________过敏史：________出生时情况：顺产难产既往身体情况：__________________________饮食习惯：______________运动：_____________吸烟史：______平均每天_______支一般情况：身高：_________CM体重：_______KG请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是（根本（有一（有（相当）（非不）点）些）常）（1）您精力充沛吗？（2）您容易疲乏吗？*（3）您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗（4）您容易心慌吗？（5）您容易头晕或站起时眩晕吗？（6）您喜欢安静、懒得说话吗？（7）您说话声音低弱无力吗？*（8）您容易忘事（健忘）吗？*（9）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？*（10）您多愁善感、情感脆弱吗？（11）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（12）您容易感到害怕或受到惊吓吗？（13）您肋胁部或乳房胀痛吗？（14）您感到胸闷或腹部胀满吗？（15）您无缘无故叹气吗？（16）您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？（17）您感到手脚心发热吗？（18）您感觉身体、脸上发热吗？（19）您手脚发凉吗？（20）您胃脘部、背部、或腰膝部怕冷吗？（21）您比一般人耐受不了寒冷吗？*（22）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？（23）您比别人容易感冒吗？（24）你没有感冒时也会打喷嚏吗？（25）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？（26）您活动量稍大就容易出虚汗吗？（27）您容易过敏吗？（28）您皮肤容易起荨麻疹吗？（29）您有因季节变化、温度变化或异味原因而咳喘吗？（30）您的皮肤因过敏出现过紫癜吗？49 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究（31）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（32）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑吗？（33）您皮肤或口唇干吗？（34）您身体上有哪里疼痛吗?（35）您面部两颧潮红或偏红吗？（36）您两颧部有细微红丝吗？（37）您口唇的颜色比一般人红吗？（38）您有额部油脂分泌多的现象吗？（39）你面部或鼻部有油腻感或者油腻发光吗？（40）您面色晦暗、或容易出现褐斑吗？（41）您易生痤疮或者疮疔吗？（42）您上眼睑比别人肿吗?（43）您容易有黑眼圈吗？（44）您感到眼睛干涩吗？（45）您口唇颜色偏暗吗？（46）您感到口干咽燥、总想喝水吗？（47）您咽喉部有异物感、且吐之不出、咽之不下吗？（48）您平时痰多、特别是咽喉部总有痰堵着吗？（49）您感到口苦或嘴里有异味吗？（50）您嘴里常有黏黏的感觉吗？（51）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（52）您腹部肥满松软吗？（53）您受凉或吃喝凉的东西后，容易腹泻吗？（54）您吃凉的东西会感到不舒服或者怕吃凉的东西吗？（55）您容易失眠吗？*（56）您有大便粘滞不爽、解不尽的感觉吗？（57）你容易便秘或大便干燥吗？（58）您小便时尿道有发热感、尿色浓吗？（59）您有阴囊部位潮湿吗？（60）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？注：判定方法回答《中医体质分类与判定表》中全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。原始分=各个条目分值相加。转化分数=[(原始分-条目数)/(条目数×4)]×100判定标准平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。判定标准见下表。50 中医体质分类与判定表平和质与偏颇体质判定标准体质类型条件判定结果转化分≥60分是平和质其他8种体质转化分均＜30分转化分≥60分基本是其他8种体质转化分均＜40分不满足上述条件者否转化分≥40分是偏颇体质转化分30～39分倾向是转化分＜30分否51 自制温阳灸条治疗早期糖尿病肾病阳虚质的临床研究患者知情同意书尊敬的患者：自制温阳灸条是治疗早期糖尿病肾病阳虚质的有效方法，该法具有补虚、温肾、泄浊的功效。如果您决定参加本研究，医师将检查您是否符合参加本研究的条件，询问您的健康情况和有关疾病的情况，医师还将对您进行体格检查，化验血常规、尿常规、粪便常规加潜血、肝肾功能以及心电图等。在您使用此治疗方法过程中，请您按医生的要求提供有关记录内容。您参加本研究完全是自愿的。我们希望您能坚持完成本研究。如果您在任何时候因为任何原因退出本研究，请与您的医师联系，并完成最后一次就诊时所要求回答的问题，以便医师能完成最后一次就诊要求的所有检查项目。如果您决定退出本研究，将不会影响您与医师的关系，医师将根据您的病情，对您进行合理的治疗。本研究疗程为6周，在您完成本研究后，还要求您在使用最后一次药物3天内来就诊。您将可能从本项研究中受益。此种受益包括：1、您的病情有可能获得改善。2、您将在研究期间获得良好的医疗服务。本治疗方法有较好的安全性，但所有治疗药物都有可能产生副作用。如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与药物有关，均应及时通知您的医生，医生将对此作出判断和医疗处理。签署了这份知情同意书，即表示您同意参加本研究。本临床试验的结果用于科研目的，参加试验及试验中的个人资料均属保密，将依照法律规定得到保护。我已仔细阅读了以上内容，并且我的医师给了作了完整的解释，对于本研究的意义、目的和具体方法我已了解，也知道该药的性能、药效和可能出现的不良反应。我自愿参加本研究，并愿意按研究方案要求与医师合作，完成本次研究，我也同意有关方面对照我的原始记录检查核对收集的资料。患者签名：年月日我已详细向患者介绍了整个研究过程，并告知在研究过程中的风险和获益情况。医生签名：年月日52
