阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析

《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

分类号R766密级公开UDC616.2编号10299Z1513096硕士学位论文阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析THECORRELATIONANALYZEOFOBSTRUCTIVESLEEPAPNEASYNDROMEANDESOPHAGEALMOTILITYDISORDERS作者姓名邵舒指导教师钱炜教授申请学位级别硕士专业名称耳鼻咽喉科学论文提交日期2018年4月论文答辩日期2018年6月学位授予单位和日期江苏大学2018年6月 江苏大学硕士学位论文独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已注明引用的内容以外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果，也不包含为获得江苏大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：年月日 江苏大学硕士学位论文学位论文版权使用授权书江苏大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆、中国学术期刊（光盘版）电子杂志社有权保留本人所送交学位论文的复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内容和纸质论文的内容相一致，允许论文被查阅和借阅，同时授权中国科学技术信息研究所将本论文编入《中国学位论文全文数据库》并向社会提供查询，授权中国学术期刊（光盘版）电子杂志社将本论文编入《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》并向社会提供查询。论文的公布（包括刊登）授权江苏大学研究生处办理。本学位论文属于不保密□。学位论文作者签名：指导教师签名：年月日年月日 江苏大学硕士学位论文摘要研究背景：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）近年来在人群中发病率明显升高[1]，其主要的病症表现为睡眠时上气道塌陷阻塞引发相关的呼吸暂停和通气不足，进而出现胸内负压增大、低氧、CO2潴留、酸中毒等相关的病生反应，并对睡眠质量产生明显的影响，导致白天嗜睡等病症[2]。这种疾病会对很多脏器系统产生损害，导致出现相关神经系统、消化系统等病变。本文在研究中应用高分辨率食管测压（HRM）对OSAS患者的食道压力情况具体量化，以数值的形式表现，并且通过计算得到食道动力情况，直观地显示其食道各部压力及食道动力指标，从而了解OSAS患者食道动力学的特点，探讨睡眠呼吸暂停综合征与食道动力障碍疾病的相互关系。目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的食道上括约肌(UES)的压力变化、食道下括约肌(LES)的压力变化和食道动力学的特点。方法：本研究对经过多导睡眠监测的47例OSAS患者（其中轻度14例、中度16例、重度17例）进行高分辨率食道测压检测，然后和健康对照组的结果对比，观察LES相关指标（LES长度、最小LES静息压、平均LES静息压、平均LES残余压及最高LES残余压）、UES相关指标（UES静息压、UES残余压、松弛至最低点时间、松弛持续时间及恢复时间）和食道动力相关指标（波幅，双峰波、三峰波发生率，食道远端收缩积分，食道收缩前沿速度）等参数的变化。结果：重度OSAS患者的年龄显著高于对照组、轻度OSAS组及中度OSAS组患者（P＜0.05），OSAS患者的咽异感发生率显著高于对照组，中度患者的咽异感率显著高于轻度OSAS组和重度OSAS组（P＜0.05）。OSAS患者平均LES静息压明显低于对照组、残余压明显高于对照组；中、重度OSAS组的平均LES静息压显著低于轻度OSAS组、残余压显著高于轻度OSAS 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析组（P＜0.05）。OSAS患者与对照组间的UES相关指标之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。但松弛持续时间及恢复时间OSAS组较对照组明显延长，并且OSAS程度越重，松弛持续时间及恢复时间越长。重度OSAS患者的平均波持续时间及双峰波显著高于对照组、轻度OSAS组及中度OSAS组患者（P＜0.05）。对照组患者的LES上3.0cm波幅高于轻中度OSAS患者（P＜0.05）。对照组患者的平均最大食团内压高于轻中度OSAS患者(P＜0.05）。重度OSAS患者的平均DCI及最高DCI高于轻中度OSAS患者（P＜0.05）。结论：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者普遍存在着LES低压，UES松弛持续时间及恢复时间延长，食道动力减退表现，其中重度OSAS患者表现更明显，临床上更易表现出反酸、咽异感、吞咽不畅等症状。此类患者的LES抗反流屏障功能出现了异常，清除反流物的能力降低，同时食道动力下降。关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；食道动力障碍疾病；高分辨率食道测压；胃食管反流性疾病；咽喉反流性疾病；贲门失弛缓症 江苏大学硕士学位论文ABSTRACTBackground:Obstructivesleepapneasyndrome(OSAS)clinicallyfeaturedbysnoring,stopbreathingduringsleepanddaytimesleepnesshasdrewmoreandmoreclinicalattentioninrecentyears.ThemainreasonofOSASistherepeatedcollapseofupperairwayduringsleep,whichcauseintermittenthypoxia,carbondioxideretention,andintrathoracicnegativepressure.Thisdisorsercancausethechronicdamageofmultipleorgans,whichleadtotheoccurrenceofmanyimportantorgansandorganicchanges.IthasbeennoticedthatpatientswithOSAShadhigherincidenceofgastricesophagealrecurrentdisease(GERD);however,therelationshipbetweenOSASandGERDhasnotbeenwellstudied.Highresolutionmanometryisatechniquewhichdetectthepressureofdifferentpartsofesophagusandesophagusmomentumindicator,whichcanbehelpfultounderstandtheesophaguskineticcharacteristicsofpatientswithGERD,andtoexploretherelationshipbetweenOSASandesophagealmotilitydisorders.Objective:Tomeasurethepressurechangingcharacteristicsofupperesophagealsphincter(UES),loweresophagealsphincter(LES)andtheesophaguskineticcharacteristicsofpatientswithOSAS.Methods:HighresolutionmanometrywasperformedonfourtysevenpatientswithOSAHSdiagnosedbypolysomnography(PSG)(including14mildcases,16moderatecasesand17severecases)and11normalvolunteers.ChangesofLESrelatedindex(loweresophagealsphincterlength,loweresophagealsphincterpressure,residualpressureofloweresophagealsphincter),UESrelatedindex(upperesophagealsphincterpressure,residualpressureofupperesophagealsphincter,relaxationdurationandrecoverytime)andesophagealdynamiccorrelationindex(esophagealdistalcontractionintegralandesophagealcontractionfrontierspeed)wererecordedforfurtheranalysis.Result:ThepatientsinsevereOSASgroupweresignificantlyolderothergroups.(P<0.05),respectively.IncidenceofpharyngealparaesthesiainOSASgroupwas 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析greaterthanthecontrolgroup,whereastheincidenceinmediumOSASgroupwassignificantlygreaterthanthatinmildandsevereOSASgroups.AverageLESrestingpressureandresidualpressureinOSASpatientsweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05).DifferencesinthoseitemsrelatedtoUESbetweenOSASandcontrolgroupswerenotstatisticallysignificant(P>0.05),whrerasthedifferencesinmeanwavedurationanddouble-peakedwavebetweensevereOSASgroupandothergroupsweresignificant.(P＜0.05).Up3.0cmwaveamplitudeinmildandmediumOSASpatientsweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05),andtheDCIinsevereOSASgroupweresignificantlygreaterthanthoseinmildandmediumOSASgroup(P<0.05).Conclusions:OSASpatients,especiallyinseveregroup,mighthavemoreincidenceinLESlowpressure，UESrelaxationdurationandrecoverytimeextend，andesophagealmotilitydisorders.whichinducedmoreclinicalsymptomssuchasacidreflux,pharyngealparaesthesiaanddysphagia.ThesesymptomsmayowingtothedysfunctionofLES&UESanti-flowbarrier,thattheremovalabilityoftherefluxisreduced,andesophagealmotilitydecreased.KeyWords:obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome;esophagealmotilitydisorders;highresolutionmanometry;gastroesophagealrefluxdisease;laryngopharyngealrefluxdisease;achalasia 江苏大学硕士学位论文目录引言...........................................................................................................................4第一章材料与方法.....................................................................................................81.1研究对象..............................................................................................................81.1.1入选标准...................................................................................................81.1.2排除标准.....................................................................................................81.1.3分组标准........................................................................................................81.2实验仪器和材料.................................................................................................81.2.1多导睡眠监测仪...........................................................................................81.2.2高分辨率食道测压仪.................................................................................101.3实验方法及常见问题....................................................................................111.3.1多导睡眠监测.............................................................................................111.3.2高分辨率食道测压.....................................................................................141.4研究方法及流程................................................................................................201.4.1研究方法.....................................................................................................201.4.2检查流程.....................................................................................................211.4.3数据判读.....................................................................................................211.5统计学方法.......................................................................................................22第二章实验结果.......................................................................................................232.1人口学信息.......................................................................................................232.2症状学评估......................................................................................................232.3不同程度OSAS患者HRM参数比较.............................................................242.4HRM参数与AHI指数相关性分析.................................................................27第三章讨论...............................................................................................................283.1OSAS的发病机制与诊治.................................................................................283.2食道动力障碍疾病的发病机制.......................................................................293.3OSAS与食道动力障碍疾病的关联性.............................................................30—1— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析3.4食道测压在诊断食道动力障碍疾病中的应用...............................................323.5OSAS患者食道测压结果分析.........................................................................343.6不足与展望.......................................................................................................36第四章结论...............................................................................................................37参考文献.....................................................................................................................38综述.............................................................................................................................42致谢...........................................................................................................................58—2— 江苏大学硕士学位论文中英文缩写一览表英文缩写英文全称中文全称HRMhighresolutionmanometry高分辨率食道测压LPRDlaryngopharyngealrefluxdisease咽喉反流性疾病GERDgastroesophagealrefluxdisease胃食管反流病UESupperesophagealsphincter食道上括约肌LESloweresophagealsphincter食道下括约肌UESPupperesophagealsphincterpressure食道上括约肌静息压LESPloweresophagealsphincterpressure食道下括约肌静息压UESRPresidualpressureofupperesophageal食道上括约肌残余压sphincterLESRPresidualpressureofloweresophageal食道下括约肌残余压sphincteLESLloweresophagealsphincterlength食道下括约肌长度EGJesophagogastricjunction胃食管连接部DLdistallatency远段收缩延迟时间DCIdistalcontractileintegral远端收缩积分IBPintraboluspressure食团内部压力PIPpressureinversionpoint压力反转点CDPcontractiledecelerationpoint收缩减速点CFVcontractilefrontvelocity收缩前沿速度4sIRPintegratedrelaxationpressureof4s4秒完整松弛压力OSASobstructivesleepapneasyndrome阻塞性睡眠呼吸暂停综合征PSGpolysomnogrophy多导睡眠监测AHIapnea-hypopneaindex呼吸暂停低通气指数ODIapnea-hypopneaindex氧减指数SIT90Timespentbelowoxygensaturationof氧饱和度≤90%的时90%间占总监测时间的百分比TTable表FigFigure图—3— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析引言阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是一种常见的呼吸功能障碍相关的综合征，其主要是由于睡眠时反复的上呼吸道阻塞所引发，患者最主要的病症表现为慢性间歇性缺氧。在此影响下，机体通过加强呼吸运动进行代偿而引发夜间觉醒，睡眠质量降低等相关反应。Young[3]对此进行了深入研究结果发现，中年人群中男性的这种综合征发病率为4％，是女性的二倍。其主要的病症为夜间打鼾，白天嗜睡，睡眠过程中睡眠呼吸气流停止。相关研究还发现这种疾病的发病机理很复杂，和高血压、糖尿病相关的代谢类疾病也存在一定的相关性[4]。其发病过程中会出现神经系统功能损害，表现为患者的夜间睡眠期间觉醒增加，试验结果也表明这类患者的睡眠期间觉醒增加、REM期和NREM期睡眠时相减少。在反复觉醒的影响下，出现了睡眠的片段化特征，睡眠质量下降，长期以后导致记忆力减退、神经功能也受到影响，并出现其他相关的神经性疾病[5,6]。美国学者所做的统计结果表明，每年因为这种疾病而引起40万的交通事故，其产生的相关经济损失超过了几百亿美元[7]。这类患者睡眠过程中出现的睡眠紊乱对其生活质量产生了明显的影响，且严重影响了其健康，并可能导致各种事故。这种综合征目前开始成为巨大的公共卫生问题，引发了社会各界的广泛关注，故十分有必要进行早期诊断和治疗。20世纪60年代早期，当时的学者普遍认为在OSAS发病过程中上气道阻塞有重要影响，而其后的研究结果发现支气管造口术可以逆转OSAS，这也证明了此结论的正确[8]。这类患者的咽部最大面积减少，和健康者相比其气道压力也明显的增加，因而其发病和上呼吸道的阻塞存在密切的关系。正常情况下，睡眠期间上呼吸道的神经肌肉反射活动减弱，而此类患者的降低幅度明显高于正常者。其睡眠过程中，反复气道塌陷而导致气流受限，并引发二氧化碳潴留，长时间之后对神经调节功能产生明显的影响，且引发内分泌功能紊乱等相关的病变。而这种综合征在发病过程中出现的慢性间歇性缺氧很容易引发相关的氧化应激反应，导致对机体有害的炎性介质分泌量明显增加，引发相关的炎症，因而其也被看作为免疫性疾病[9,10]。—4— 江苏大学硕士学位论文OSAS的高危因素主要如下：1、年龄研究结果表明其发病率和年龄有密切关系，且一般为简单的正相关关系，而发病的高峰年龄为65岁左右。可能的原因为年龄增加后，出现咽部周围脂肪增加，咽腔塌陷，导致相应的咽部肌肉运动功能减弱，从而影响了上呼吸道呼吸功能，并出现与此相关的症状。2、性别对比分析发现OSAS在男性中的发病率更高，男女发病率之比为2：1。其差异和激素分泌、性别表型等存在一定的相关性，以及脂肪分布也会产生相关的影响。另外上呼吸道的结构也表现出一定的别差异，对比可知男性的上呼吸道更短小，因而阻塞的概率更高。3、肥胖在肥胖患者中其发病率明显高于体重正常者的。其发病率和体重、体重指数等都存在密切的关系。4、饮酒酒精引发OSAS的机制是多方面的，主要包括选择性的减少颏舌肌的活动，降低了机体对低氧血症的通气反应，酒精促进了不稳定的气道塌陷。5、基因遗传相关研究结果表明OSAS和基因遗传因素有密切关系。对比发现这类患者家属出现嗜睡、打鼾、乏力等症状的概率高于其他群体的，同卵双生的更明显。而食道与呼吸系统的关系非常密切，相应的胚胎发生和功能等都表现出一定的类似性，且解剖位置也较为接近，二者的胚胎发育都起源于前肠后部[11]，因而其中的一个出现功能异常或病变情况下很容易引起另一器官的某种改变。进一步的研究结果也表明，食管内食团的输送会明显的影响到肺脏功能。气管和食管的起始部位也是相同的，后者主要是将食物输送到消化器官的通道，而前者和空气的输送密切相关，因而需要通过精确定量的调控机制对二者进行协调，而这种协调机制受到一定阻碍情况下很容易引发多种不良后果。由于食管和呼吸系统的结构和功能密切相关，因而关于两系统疾病的研究也受到了广泛的关注，一些学者也报道了此类患者与胃食管反流疾病（GERD）及咽喉反流性疾病（LPRD）之间的关系。流行病学的研究发现GERD患者有超过两倍的可能性会发生睡眠障碍，并且和白天发生GERD相比，夜间发生GERD症状的病人入睡将困难1.5倍[12]。—5— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析在另一个多中心，多国中进行的一系列平行，区域化管理的研究中（跨越6个欧洲国家的134个中心），也发现了类似的结果，在所有国家中均发现：有GERD症状的人发生睡眠障碍具有普遍性，不管是发生的频率还是强度[13]。Wise等[14]所做的研究结果表明这类患者中大约58．6％同时伴有LPR症状，而且其咽喉部黏膜炎症水平和呼吸暂停的发生率也明显相关。Payne等[15]进行此方面的研究时通过反流体征评分量表对此类患者的咽喉部的炎症进行了分析，所得结果表明，90％的体征和咽喉反流性疾病一致，并且OSAS的严重性和RFS评分密切相关。不过此类研究缺乏对食管运动功能的综合评价，因而所得结果有一定的应用局限性，而OSAS患者高分辨率食管测压的研究可以为其临床的诊治提供一定的帮助作用。高分辨率食管测压（high-resolutionmanometry，HRM）是一种新型的测压技术，其是在传统食管测压技术基础上发展起来的，在消化道动力学的诊断中表现出很高的应用价值，值得在临床检测中广泛的应用。其测量过程需要通过应用安置压力感受器的测压导管对患者吞咽后的波形信息进行采集，从而获得咽喉部到胃部的相关的信息。在此基础上不仅可以获得传统食管测压相关的信息，和对应解剖结构，还可以显示胃内压力及判断食管蠕动相关的信息，而所得结果通过计算机软件转换处理后，可以得到目标区域的三维空间图像，综合其他方面的检测数据就可以全面的判断出有没有出现动力学改变。因此所得结果有较高的应用价值，且可以为临床诊治提供一定的指导作用。这种方法与传统食管测压相比较，HRM的优势具体表现为，通过全面的监控整段食管，在一定的测量工具及参数帮助作用下，确定出目标区域的三维空间图形，所得结果可以为确定食管动力状态细节提供支持，也可以更好进行食管动力障碍疾病的诊断。其性能也明显高于传统食管测压，可以很好的进行食管动力障碍性疾病相关的检测和诊断。目前其在诊断食道动力障碍性疾病过程中表现出很高的应用价值且成为此方面疾病诊断的“金标准”。（见表1）—6— 江苏大学硕士学位论文表1传统测压与高分辨率测压的比较项目传统测压高分辨率食道测压测压通道数稀疏密集测压通道≤2cm否是测压过程需牵拉需不需操作耗时长短图形显示方式线性图时空图/线形图测压结果较粗糙细致准确同时显示UES、LES、食管体部、否是胃内压力显示TZ不能能区分骨骼肌与平滑肌功能部位不能能区分CD和LES不能能发现局限小缺损或痉挛不能能发现LES假松弛不能能计算IBP不能能EGJ分型不能能本文研究过程中为了分析阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者食道上、下括约肌压力改变情况和食道动力特点，通过应用高分辨率食管测压设备对47例OSAS患者（其中轻度14例、中度16例、重度17例）进行食道压力测定，将所得结果和健康者的进行对比分析，在一定对比基础上更好的评价OSAS患者其食道上、下括约肌压力改变情况和食道运动的规律，为相关的诊治提供支持，为其发病机制的研究起到帮助作用，为相关食道动力障碍疾病的治疗提供参考。—7— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析第一章材料与方法1.1研究对象本研究对象为2015年7月～2016年4月于江苏大学附属人民医院耳鼻咽喉头颈外科就诊拟诊OSAS的鼾症患者，以及以咽异物感、烧心、反酸、嗳气、胸骨后疼痛、进食哽咽感为主诉就诊消化科的患者。1.1.1入选标准（1）年龄≥18岁；（2）愿意接受PSG及HRM检查的，并签署特殊检查知情同意书。1.1.2排除标准（1）存在严重心脑血管疾病，肝肾等脏器功能异常；（2）患者还同时存在急慢性呼吸系统疾病，如急慢性扁桃体炎、COPD等；（3）同时合并全身系统疾病，如神经系统性疾病、甲状腺疾病、重症肌无力，其他脏器肿瘤等；（4）门诊行电子喉镜或胃镜检查排除咽喉部及上消化道器质性病变者；（5）患者处于妊娠期或哺乳期；（6）服用了促进胃肠动力药、PPI制剂、抗胆碱能药物的患者，测压前一周应停用；（7）依从性低、不能听懂指令配合的患者。1.1.3分组标准随机选取58例，其中男39例，女19例，按患者呼吸暂停低通气指数（AHI）分为正常对照组（n=11），轻度OSAS组（n=14），中度OSAS组（n=16）和重度OSAS组（n=17）。1.2实验仪器和材料1.2.1多导睡眠监测仪—8— 江苏大学硕士学位论文（1）多导睡眠监测(polysomnogrophy,PSG)采用荷兰PHILIPS公司AliceLE多导睡眠监测仪。（见图1）图1AliceLE多导睡眠监测仪Fig1theAliceLEpolysomnogrophy（2）荷兰PHILIPS公司AliceLE32导联。（见图2）图2AliceLE多导睡眠监测仪32导联Fig2theAliceLEpolysomnogrophyhas32leads—9— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析1.2.2高分辨率食道测压仪TM（1）采用美国SSI公司（SierraScientificInstruments）的ManoScan360高分辨率食道测压仪。（见图3）TM图3SSIManoScan360高分辨率食道测压仪Fig3SSIManoScan360TMhighresolutionmanometryinstrumentTM（2）美国SSI公司（SierraScientificInstruments）的ManoScan360高分辨率食道测压36通道电极。（见图4）TM图4SSIManoScan36036通道高分辨率食道测压导管电极Fig4theelectrodehas36channels—10— 江苏大学硕士学位论文（3）电极保护套膜套装中包含的配件主要有：医用酒精，滑石粉，导管电极套膜，蓝色排气管（见图5所示）TM图5SSIManoShield一次性电极保护套膜TMFig5SSIManoShieldElectrodeprotectivefilmpackaging1.3实验方法及常见问题1.3.1多导睡眠监测1.3.1.1多导睡眠监测环境要求睡眠实验室主要用于对患者进行相关的睡眠监测，对其主要的要求是简单、安静、避光和隔音，满足一定的温度和湿度要求，在其中患者可以很好的放松、舒适，有利于患者睡眠。卫生间设置在套间内，避免对患者的如厕造成影响，影响睡眠检测。PSG的记录起始到结束时间为自然入睡至次晨自发觉醒，一般情况下应超过七个小时。检测之前，应该告知患者这种检测的相关情况，如目的、要求和注意事项等，在此基础上取得病人合作，并在测试过程中，要求研究对象保持平时生活习惯及作息时间睡眠，并在自然状态下入睡。1.3.1.2多导睡眠监测检测内容与方法1、检测内容—11— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析PSG检查可同时监测睡眠中多项生理指标的变化，通常包括睡眠结构与进程指标、呼吸事件指标、心血管事件指标等，根据需要也可同时监测体位变化、肢体运动、体温变化等指标。PSG包括脑电图(EEG)、肌电图(EMG)、眼动电图(EOG)、心电图(ECG)和呼吸描记装置等，而具体的检测中也可以根据情况而进行血压、脉搏相关的检测。PSG检测过程中记录EEG的导联数量、规格和位置通常与常规EEG检查相同（2～4个），也可根据相关实验要求而随意定位。如果需要明确睡眠期间是否存在癫痫发作，则需要放置多个电极进行睡眠脑电图描记。2个导联记录EOG，一侧EOG电极应安置在右眼外眦向外、向上各1cm处，其参考电极可放置于乳突或耳垂;另一电极安置在左眼外眦向下、向外各1cm处，而对应的参考电极设置在对侧耳垂或乳突。1个导联记录ECG。1～2个导联记录EMG，在此过程中主要对相关颌肌的肌电活动进行记录，下颌肌电活动大幅度降低是判断REM睡眠的重要标准之一。除此之外，可将电极放置于胫骨前外侧，记录胫骨前肌的肌电活动，以明确是否存在夜间睡眠期下肢不自主运动。呼吸的监测主要是进行相关口鼻气流、血氧饱和度、呼吸动度等方面检测。2、PSG监测操作流程：（1）测量病人身高、体重；（2）打开计算机和信号放大器；（3）安装电极和传感器；（4）打开多导睡眠监测仪软件，完成监测设备的调试和安装；（5）新建并录入患者数据，点击开始记录；（6）患者入睡前，完成机器和生物定标流程；（7）数据采集完后：点击存盘；退出多导睡眠监测仪软件，关闭放大器电源，摘除患者身上导联线。多导睡眠监测结束。1.3.1.3多导睡眠监测的分析指标（1）呼吸暂停低通气指数（AHI）：每小时睡眠内呼吸暂停加上低通气的次数。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上；低通气是指睡—12— 江苏大学硕士学位论文眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%或微觉醒。AHI是判断OSAS病情程度的标准（见表1.1）。表1.1OSAS病情程度判断依据程度AHI（次/h）轻度5～15中度>15～30重度>30（2）氧减指数（ODI）：每小时氧饱和度下降4%的次数。（3）SIT90：氧饱和度≤90%的时间占总监测时间的百分比。1.3.1.4多导睡眠监测检查的适应证多导睡眠监测仪检查指征主要有：(1)临床疑诊OSAS者；(2)有白天嗜睡或疲劳等支持OSAS的症状或体征的患者；(3)患有低氧血症或红细胞增多症的患者；(4)高血压患者尤其是药物控制欠佳的难治性高血压患者；(5)合并心血管系统疾病，如原因不明的心律失常、夜间心绞痛、慢性心功能不全的患者；(6)合并代谢障碍性疾病，如糖尿病及胰岛素抵抗，特别是药物控制欠佳的患者；(7)性功能障碍的患者；(8)制定个性化的氧疗方案，评价OSAS的治疗效果。多导睡眠监测检查还可用于下列疾病的诊断与监护：各种类型的阻塞性睡眠呼吸暂停；部分精神障碍，如抑郁症、精神分裂症、强迫症等；发生在睡眠中或与睡眠相关的各种异常情况，如癫痫、头痛、呼吸困难等。1.3.1.5多导睡眠监测检查前注意事项（1）检查前洗澡、洗头，男士必须剃除胡须和胸毛，避免使用化妆品或全身洗浴液，测试上床前排完大小便，并备尿壶。（2）避免使用影响睡眠的药物、饮料。（3）避免剧烈运动，保持精神和情绪稳定。（4）保持鼻腔通畅，如患感冒，应提前与医生联系，另行安排检查时间。（5）白天尽量不睡或少睡，以免影响夜间睡眠。—13— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析（6）白天少进流食和水，以避免或减少夜间起床，可自带洗漱工具和睡衣。（7）应在没有明显的病症情况下进行。（8）在检测过程中应该定期检查，如果发现电极脱落要及时连接。1.3.2高分辨率食道测压1.3.2.1检查前准备患者应该进行如下准备：（1）研究对象在测压前一周停止应用PPI制剂、镇静剂、泻剂、抗胆碱能药物等影响食道动力的药物。（2）测压前应该告知研究对象相关的情况，主要是测压的意义及用途，以及此过程中的注意事项，告知其不必紧张，尽量放松和配合，为顺利检查和得到准确数据做好准备。（3）询问并记录患者的基本信息、临床症状等情况，以及药物应用情况。（4）签署相关的知情同意书。仪器应该进行如下准备：（1）测压系统：主要是对相关的仪器和软件进行设置，如测压导管、数据采集模块、相应的处理软件。（2）附属材料：与此相关的材料主要有无菌手套、胶布、一次性注射器等。1.3.2.2高分辨率食道测压导管电极的校准在测量前还应该根据测量情况进行相关仪器的校准，主要有温度和压力校准，为保证测量数值的准确性，每次测量前需进行压力校准，每周一次进行温度的校准。1、压力校准（1）在此校准过程中，应该先连接电极与数据采集器，打开数据采集器，再在电脑上打开数据采集软件。（2）接着拧开操作台右侧校准舱上盖，将电极缓缓的插入到校准舱，控制其顶部和校准舱底部存在一定的间隙，然后顺时针拧紧上盖，合理的控制松紧度。（3）点击“校准”按钮后按照指示步骤进行校准，校准完成后退出界面。2、温度校准—14— 江苏大学硕士学位论文（1）在此校准过程中，应先完成压力校准，进而进行温度校准。（2）压力校准结束后接着点击“温度校准”按钮。（3）将一定量的温水放入到对应的专用温度校准盆中，同时控制水面浸没电极，温度计控制水温在36~38℃之间。（4）然后根据界面提示进行温度校准操作，完成后退出校准界面。1.3.2.3高分辨率食道测压数据采集流程（一）在数据采集之前应该先打开对应的采集软件。（二）在操作前根据相应的提示点击“开始”按钮，然后进入相应的登记界面，输入研究对象的相关压力信息之后点击“确定”按钮。（三）使用电极保护套膜（1）在此操作过程中，应该根据无菌原则戴一次性消毒手套，依次取出电极保护套膜套装内容物。（2）先用消毒湿巾将电极擦拭两遍，注意动作要轻柔；擦干电极表面。（3）取出附有滑石粉的海绵，对电极进行擦拭结束之后，通过注射器注入空气五毫升，在充气很充分情况下，放置5秒，对其漏气情况进行检查。（4）如不漏气，则缓慢的插入电极，一直到前端蓝色圆点处则结束。（5）在此基础上用蓝色排气管从导管前端挤出全部的空气之后，将排气管固定在套膜末端。（四）进行压力校准将通过以上步骤处理的电极放入右侧校准舱，旋紧之后点击“Next”键进行压力校准。（五）插管（1）告知研究对象保持坐位，且一直保持安静呼吸。（2）检查开始前先检查双侧鼻腔，选择无鼻甲肥大、无鼻中隔偏曲、无鼻息肉的一侧鼻腔作为插管鼻腔。操作人员站立在研究对象的前方，将电极导管缓慢插入相应鼻腔，到达鼻咽部时，则告知研究对象轻度低头，适当的进行吞咽动作，以便导管电极顺利进入食道而非气道，此时可注意观察被检测者的反应，如进入气道会出现剧烈呛咳。当在显示器上同时出现食道上、下括约肌相关的上下两条高压带时，则到达导管电极所需位置，将导管电极进行适当的固定处理。—15— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析（六）食道压力数据采集和保存在信息采集过程中，应先对电极远端距离前鼻孔的长度信息进行记录，采集信息前，告知患者适当深呼吸，当患者适应一段时间之后，再开始进行食道压力数据的采集。首先开始记录30秒平静呼吸状态下患者食道静息压力，期间勿做吞咽动作；再进行湿咽温水十次，每次五毫升，在此过程中要求实验对象每次一次吞咽，不可连续吞咽。如果在吞咽时，研究对象出现连续吞咽或呛咳的不良反应情况下，可以点击相应的复位键重新采集。在全部的信息采集完成后，界面会出现完成提示，点击后停止采集，退出电极导管，适当的停留几秒钟之后结束采集，保存本次数据。接着关闭数据采集器，拔出导管电极，退除电极上的保护套膜，在检测相关的套膜无漏气情况下，进行适当的清理结束操作，而在漏气情况下还应该进行正规消毒。（七）导管电极消毒流程首先应该对导管电极进行充分冲洗，再使用内镜用多酶清洁剂对导管电极进行充分的浸泡，充分冲洗之后通过邻苯二甲醛消毒液进行浸泡五分钟，再次通过流动水进行冲洗后晾干，在此基础上结束相关消毒程序。1.3.2.4高分辨率食道测压数据分析流程（1）在进行高分辨率食道测压检测分析时，应该双击相关的测压分析软件，确定好目标后，适当的缩放HRM图像，以便图像能反应所需的细节信息。（2）详细地观察分析测压采集的图像，在分析存在异常吞咽或无效吞咽情况下，利用工具栏的“移除”键进行删除等操作，以便统计数据的准确性。（3）双击压力图下方的红色标记点，第一个通常为30秒食道静息压力数据，界面右侧有多个标签，对应相应的解剖位置，如UES、LES、PIP、食道括约肌的上下边缘、eSleeve电子袖套的上下边缘等，通常软件会进行自动识别，但有时需要进行一些微调。相应膈肌位置的确定非常重要，其和检测结果的准确性密切相关，方法是拖动PIP标签，然后界面上可以出现不同颜色的线条，当蓝绿线条呈“菱形”，而红色线条位于中间时，此时为膈肌的最佳位置。接着双击下一个红色标记点，开始分析吞咽时数据，每次吞咽收缩波上的黑色圈和相应压力最高点对应，白色圈和测压通道上所测得的压力开始点和结束点相对应，有时需进行微调，重复上述步骤依次完成十次吞咽的数据分析。测压数据采集的质量与数据—16— 江苏大学硕士学位论文分析的准确度和精确度密切相关。在高分辨率食道测压系统中，颜色和压力存在一定的相关性，具体表现为颜色越暖代表压力越高，这样就可以方便的进行压力分析。同时软件也提供了传统压力曲线图形，且存在一定的对应关系。压力识别范围可以适当的进行调节，而在调节之后对应的颜色分配也会相应出现变化。（见图6）图6高分辨率食道测压（HRM）图形分析Fig6thegraphicalanalysisofhighresolutionmanometry高分辨率食道测压软件分析界面及常见图像，具体见图7、8、9—17— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析图7正常吞咽高分辨率食道测压（HRM）图形Fig7normalgraphicalofhighresolutionmanometry图8LES低压高分辨率食道测压（HRM）图形Fig8lowLESgraphicalofhighresolutionmanometry—18— 江苏大学硕士学位论文图9贲门失弛缓Ⅱ型高分辨率食道测压（HRM）图形Fig9achalasiagraphicalofhighresolutionmanometry1.3.2.5高分辨率食道测压常见的并发症及处理方法（1）在此操作过程中如果测量人员插管动作不轻柔，不熟练，或者研究对象没有很好地的配合，都可能导致以下并发症：a、电极导管误插入气管：在此情况下研究对象会出现剧烈咳嗽、憋喘等相关反应，这时应该立即拔出电极，少数患者拔出后可能出现气管痉挛现象，可根据情况适当的应用药物。b、鼻腔、鼻咽部粘膜损伤出血：出现这些情况时，应该结束插管，并可通过予呋麻滴鼻液滴鼻止血，如果出现了明显的损伤，则应该进行鼻腔填塞压迫止血处理。c、食道粘膜损伤：通常这种损伤的出现概率很低，食道X线摄片可进行确诊，当出现这种情况后应该告知患者禁食，予抗感染治疗，同时进行密切的观察。（2）血管迷走综合症：这种并发症的发生率也不高，出现后应该立即停止插管操作，根据其实际情况而进行输液处理，也可以进行血管活性药物相关治疗，以缓解症状。1.3.2.6高分辨率食道测压检查操作失败的常见原因在正常情况下如果按照正规步骤进行，一般都可以顺利的结束，不过也可能出现—19— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析如下的反应而产生一定的影响：（1）被检测者配合欠佳，无法顺利进行检测。（2）检测者在插管过程中出现了误操作或者动作粗暴，致而引发了相关的并发症并影响了检测的进行。（3）操作速度过快，而引发了相应的折叠情况。1.3.2.7影响高分辨率食道测压压力记录异常的因素（1）导管电极腔内折叠：这种情况主要是为插入导管不合理引发的，而在一些特殊情况下还会出现电极导管在体内反折的情况，其出现和食道腔内狭窄、相关的连接区域肌肉松弛不合理有关，如贲门失弛缓症时。这种情况出现后，在对应的高分辨率食道测压图像会有同样的表现。因为导管电极反折情况下检测的压力大小没有明显差异，但相应的压力走形的方向却完全相反。如出现了这种情况，则应该立即拔出导管重新插管，如长时间折叠可能导致电极导管损坏。（2）电极保护套膜内进入空气：这种情况的出现是因为测压导管套膜后没有排尽空气，吞咽时导管与套膜之间的空气会因食道肌肉挤压出现明显的波动，从而会产生一条压力带干扰并影响测量结果。图像上可见LES压力的延长情况，（3）导管电极测压点损坏：这种情况的出现可能性较高，其和插管不当等存在密切关系，会出现测压感受点损坏的现象，而其主要的表现为损坏区域固定异常压力条带，并掩盖正常压力条带。如果相应的损坏电极不多、范围不大，可屏蔽个别通道，对测压结果影响不大。如大面积通道损坏则对其后的测压数据采集和分析会产生一定的影响，应及时维修。（4）食道腔外压迫：这种情况和病变压迫存在密切的关系，食道测压过程中可以感觉到一定的局部高压状态，相关的表现主要为大血管压迫，对应的的压力变化也出现明显特征。1.4研究方法及流程1.4.1研究方法符合入选及排除标准的患者填写基本资料，完成人体测量。1.4.1.1基本资料主要内容（1）基本信息：主要是采集研究对象的年龄、性别等相关的信息；—20— 江苏大学硕士学位论文（2）人体指标：主要包括身高、体重、颈围等相关数据；（3）既往史：有无基础疾病，如高血压、糖尿病、肝肾功能异常，神经系统疾病、耳鼻咽喉疾病史等；（4）个人史：吸烟史、饮酒史等；（5）睡眠情况：有无日间嗜睡；夜间睡眠过程中有没有如下症状：打鼾、张嘴呼吸、呼吸障碍，以及严重性和影响情况；（6）消化系统症状：咽部异物感、反酸、嗳气、进食后胸骨后不适、进食梗阻等。1.4.1.2主要指标的定义和测量方法（1）身高：脱去鞋袜、帽子，保持垂直站立位，在测量过程中应该双眼平视前方；（2）体重：应脱去厚重外衣，放下随身物品进行测量；22（3）BMI指数：体重/身高（Kg/m）；（4）颈围：患者保持站立位，正常呼吸、颈部放松，对颈部环状软骨水平通过软尺进行一周测量；（5）上气道检查：查体鼻部有无鼻甲肥大，口咽部有无舌体肥厚、同时分析有没有出现舌根后坠、悬雍垂低垂等情况，以及下颌形态。1.4.2检查流程首先，患者接受PSG筛查，明确阻塞性睡眠呼吸暂停的存在及严重程度。并于第二天早晨利用高分辨率食道测压进行食管动力学检查。注意事项：嘱患者提前一周停止服用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，24小时内避免摄入含咖啡因、酸性过高的相关饮料，勿饮酒，切不可服用相关安眠类药物。1.4.3数据判读1.4.3.1主要判读指标（1）PSG指标：阻塞性呼吸暂停事件、低通气事件、AHI、ODI、SIT90等。（2）HRM指标：LES长度、静息压、残余压；UES静息压、残余压、松弛时间、恢复时间；食管动力相关指标：平均波幅、平均波持续时间、双峰波发生率、三峰波发生率、LES上7.0cm波幅、LES上3.0cm波幅、DCI、CFV、食团内压等。—21— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析1.4.3.2判读方法PSG及HRM数据均由配套专业软件进行分析，并经经过培训的同一睡眠专业医师、食道测压医师对采集的数据进行校正。流程图睡眠专科门诊就诊患者筛选符合入选及排除标准的患者收集基本资料、完成人体测量检查当晚行PSG检查晨起行HRM检查PSG、HRM数据判读分别收集AHI、ODI、SIT90、UES相关、LES相关、食道动力等指标1.5统计学方法所有的数据的统计分析均采用SPSS16.0软件进行，组间的差异采用单因素方差分析（SNK法）进行统计分析，组内差异采用单因素方差分析（LSD法）进行统计分析；全部计量数据通过均数±标准差（X±S）方式表示。计数资料组间差异性，采用卡方检验进行统计分析。相关分析采用Spearman相关法。以P＜0.05为存在统计学意义。—22— 江苏大学硕士学位论文第二章实验结果47例OSAS患者以及11例对照组患者均符合本研究规定的纳入标准，并按要求完成多导睡眠监测和高分辨率食道测压检测。其中OSAS组按照AHI指数分为轻度OSAS组14例、中度OSAS组16例和重度OSAS组17例。2.1人口学信息表2.1基本资料对照组轻度OSAS组中度OSAS组重度OSAS组统计值P值（11例）（14例）（16例）（17例）2性别（男/女）5/610/412/412/5=3.0060.391a,b,c年龄（岁）40.18±15.4541.43±9.2242.38±14.8652.13±10.30F=2.8190.048身高（m）1.66±0.061.67±0.061.70±0.081.68±0.07F=0.6220.604AHI值3.29±1.4410.06±3.4621.35±6.0056.04±15.11F=102.530.0006ODI值2.85±1.3510.87±4.1424.31±9.0269.32±20.35F=89.0420.000SIT90值0.13±0.200.78±1.093.19±3.1625.10±20.69F=17.3010.000a与对照组相比，P＜0.05；b与轻度OSAS组相比，P＜0.05；c与中度OSAS组相比，P＜0.05。采用卡方检验对4组患者的性别构成比进行统计分析，结果提示4组患者的性别构成比之间差异无统计学意义，P＞0.05。采用单因素方差分析对年龄、身高、AHI值、ODI值及SIT90值进行统计分析，结果提示：4组患者的年龄之间差异存在统计学意义。组内分析提示：重度OSAS患者的年龄显著高于对照组、轻度OSAS组及中度OSAS组患者，差异有统计学意义，P＜0.05；但对照组、轻度OSAS组及中度OSAS组患者年龄之间的差异无统计学意义。4组患者的身高、AHI值、ODI值及SIT90值之间的差异均无统计学意义，P均＞0.05。2.2症状学评估表2.2临床症状的差异性比较对照组轻度OSAS组中度OSAS组重度OSAS组统计值P值（11例）（14例）（16例）（17例）2嗳气（n(%)）1（9.09）5（35.71）4（25.00）3（17.65）=2.8310.4182反流（n(%)）0（0.00）3（21.43）6（37.50）5（29.41）=6.8150.0782进食梗阻（n(%)）0（0.00）2（14.29）1（6.25）7（41.18）=3.9360.268—23— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析2进食后胸骨后不适（n(%)）1（9.09）4（28.57）2（12.30）0（0.00）=6.0210.1112咽异感（n(%)）4（36.36）8（57.14）14（87.50）9（52.94）=8.0230.046采用卡方检验对4组患者的临床症状的差异性进行统计分析，结果提示：OSAS患者的咽异感发生率显著高于对照组，中度患者的咽异感率显著高于轻度OSAS组和重度OSAS组，差异具有统计学意义，P＜0.05。2.3不同程度OSAS患者HRM参数比较表2.3.1食道LES的差异性比较对照组轻度OSAS组中度OSAS组重度OSAS组统计值P值（11例）（14例）（16例）（17例）LES长度4.20±0.743.94±0.353.60±0.903.58±1.09F=1.6180.196最小LES静息压（mmHg）8.52±8.233.60±8.260.73±5.985.45±14.31F=1.4380.242aa,ba,b平均LES静息压（mmHg）26.50±6.8321.07±3.8812.31±3.999.40±3.81F=40.1780.000aa,ba,b平均LES残余压（mmHg）7.40±2.7911.23±4.5916.38±4.0317.24±3.71F=18.7500.000最高LES残余压（mmHg）11.62±5.969.56±10.009.76±9.7217.56±28.18F=0.7810.510a与对照组相比，P＜0.05；b与轻度OSAS组相比，P＜0.05。采用单因素方差分析对LES相关指标的差异性（LES长度、最小LES静息压、平均LES静息压、平均LES残余压及最高LES残余压）进行统计分析，结果提示：OSAS患者平均LES静息压明显低于对照组、残余压明显高于对照组；中、重度OSAS组的平均LES静息压显著低于轻度OSAS组、残余压显著高于轻度OSAS组。4组患者的LES长度、最小LES静息压及最高LES残余压之间差异均无统计学意义，P均＞0.05。表2.3.2食道UES的差异性比较对照组轻度OSAS组中度OSAS组重度OSAS组统计值P值（11例）（14例）（16例）（17例）UES静息压（mmHg）68.24±33.2090.88±60.3551.03±49.9979.85±43.80F=1.8800.144UES残余压（mmHg）9.73±32.758.63±20.95-0.39±32.6918.70±12.84F=1.5440.214松弛至最低点时间（ms）246.36±289.32198.64±137.24245.00±248.68238.18±180.70F=0.1510.929松弛持续时间（ms）560.91±424.78742.50±352.16733.75±540.061236.12±2258.78F=0.7710.515恢复时间（ms）314.36±224.61543.43±361.14448.50±359.86997.71±2309.50F=0.7670.518采用单因素方差分析对UES相关指标的差异性（UES静息压、UES残余压、—24— 江苏大学硕士学位论文松弛至最低点时间、松弛持续时间及恢复时间）进行统计分析，结果提示：4组患者的UES相关指标之间差异均无统计学意义，P均＞0.05。表2.3.3食道动力的变化情况对照组轻度OSAS组中度OSAS组重度OSAS组统计值P值（11例）（14例）（16例）（17例）平均波幅（mmHg）73.40±39.5744.89±26.5040.99±19.4759.26±39.92F=2.7210.053a,b,c平均波持续时间（s）2.81±0.992.51±0.482.54±0.643.58±1.36F=4.4760.007双峰波（%）1.55±3.451.79±6.681.75±5.008.41±10.61F=3.3850.025三峰波发生率（%）0.00±0.000.64±2.410.00±0.001.65±4.86F=1.1240.347速度发生率（cm/s）6.02±4.866.79±5.3110.66±15.7211.89±14.37F=0.8270.485LES上7.0cm波幅68.68±38.2446.40±30.8141.04±23.0259.32±41.21F=1.1870.155（mmHg）aaLES上3.0cm波幅78.19±42.5543.40±28.4740.96±19.9059.15±45.46F=2.9650.040（mmHg）b,c平均DCI（mmHg-cm-s）2772.40±2029.891430.38±1928.131512.56±2222.713846.07±2929.23F=3.7850.016b,c最高DCI（mmHg-cm-s）3880.60±2564.372399.71±2824.972135.84±2766.485637.09±3604.46F=4.6000.006收缩前沿速度（cm/s）-2.07±54.085.94±40.365.31±29.8827.15±47.95F=1.2830.289食团内压（mmHg）2.07±4.11-0.07±5.352.84±8.532.68±10.21F=0.4320.731aabbc平均最大食团内压28.50±19.3113.58±13.5916.54±13.6525.65±14.49F=3.0360.037（mmHg）a与对照组相比，P＜0.05；b与轻度OSAS组相比，P＜0.05；c与中度OSAS组相比，P＜0.05。采用单因素方差分析对食道动力相关指标的差异性进行统计分析，结果提示：4组患者的平均波持续时间及双峰波之间差异存在统计学意义。组内分析提示：重度OSAS患者的平均波持续时间及双峰波显著高于对照组、轻度OSAS组及中度OSAS组患者，差异有统计学意义，P＜0.05；但对照组、轻度OSAS组及中度OSAS组患者平均波持续时间及双峰波之间的差异无统计学意义。4组患者的LES上3.0cm波幅之间差异存在统计学意义。组内分析提示：对照组患者的LES上3.0cm波幅高于轻中度OSAS患者，差异具有统计学意义，P＜0.05；亦高于重度OSAS患者，但差异无统计学意义。4组患者的平均DCI及最高DCI之间差异存在统计学意义。组内分析提示：—25— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析重度OSAS患者的平均DCI及最高DCI高于轻中度OSAS患者，差异具有统计学意义，P＜0.05；亦高于对照组患者，但差异无统计学意义。4组患者的平均最大食团内压之间差异存在统计学意义。组内分析提示：对照组患者的平均最大食团内压高于轻中度OSAS患者，差异具有统计学意义，P＜0.05；亦高于重度OSAS患者，但差异无统计学意义。4组患者的平均波幅、三峰波发生率、速度发生率、LES上7.0cm波幅、收缩前沿速度及食团内压之间差异均无统计学意义，P均＞0.05。表2.3.4食道收缩强度改变对照组轻度OSAS组中度OSAS组重度OSAS组统计值P值（11例）（14例）（16例）（17例）2失收缩（n(%)0（0.00）2（14.29）2（12.50）2（11.80）=4.0470.2562弱收缩（n(%)）1（9.09）5（35.71）5（31.25）2（11.76）=4.3740.224a,b2高幅收缩（n(%)）0（0.00）0（0.00）2（12.50）6（35.29）=10.6320.014aaa2总异常率1（9.09）7（50.00）9（56.25）10（58.82）=7.9050.048a与对照组相比，P＜0.05OSAS患者食道收缩强度改变（失收缩DCI＜100mmHg.s.cm、弱收缩100mmHg.s.cm＜DCI＜450mmHg.s.cm、高幅收缩DCI≥8000mmHg.s.cm）的发生率高于对照组。表2.3.5OSAS影响因素的相关性分析r值P值年龄0.3330.011平均波持续时间0.2610.047平均LES静息压-0.8430.000平均LES残余压0.6770.000双峰波发生率0.3180.015LES上3.0cm波幅-0.1900.152平均DCI0.1750.188最高DCI0.2000.132平均最大食团内压0.0830.533采用Spearman相关法对OSAS的影响因素进行相关性分析，结果显示：OSAS—26— 江苏大学硕士学位论文的严重的程度与年龄、平均波持续时间、平均LES残余压和双峰波发生率成正相关，与平均LES静息压成负相关。提示年龄越大，平均波持续时间越长，平均LES残余压越大，双峰波发生率越高，平均LES静息压越低，患者的OSAS越重。2.4HRM参数与AHI指数相关性分析表2.4.1平均LES静息压对AHI值的影响低组高组统计值P值（23人）（35人）AHI值45.10±21.3712.40±11.35t=7.5870.000平均LES静息压低的患者AHI指数越高，差异具有统计学意义。表2.4.2平均LES残余压对AHI值的影响低组高组统计值P值（22人）（36人）AHI值13.08±17.8132.88±22.20t=-3.5410.001平均LES残余压高的患者AHI指数越高，差异具有统计学意义。表2.4.3UES静息压对AHI值的影响低组高组统计值P值（21人）（37人）AHI值12.80±17.0132.50±22.53t=-3.4780.001UES静息压高的患者AHI指数越高，差异具有统计学意义。表2.4.4UES残余压对AHI值的影响低组高组统计值P值（52人）（6人）AHI值25.64±23.4323.02±15.72t=-0.0890.791UES残余压高低对AHI指数无影响。—27— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析第三章讨论阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）与食道动力障碍疾病是两类不同的疾病，但研究显示，食道动力障碍疾病包括咽喉反流性疾病（1aryngopharyngealrefluxdisease，LPRD）、胃食管反流性疾病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）和贲门失弛缓症（achalasia，AC）等与OSAS有关，具有较高的共患率[16]。3.1OSAS的发病机制与诊治OSAS综合征具体是指睡眠过程中由于上气道塌陷阻塞而导致的呼吸暂停和通气不足相关的病症，患者同时还表现出打鼾、不断的觉醒，血氧饱和度下降等相关的病症[17]。并且OSAS的影响因素很复杂，和代谢类疾病如高血压、糖尿病、高血脂等存在一定密切的关系，因而表现出一定的交互影响特征[18]。OSAS综合征还会导致出现神经、血液、内分泌相关的疾病，严重情况下还会导致出现脏器的器质性病变，从而对患者的生活质量产生明显影响[19]。近年来OSAS在人群中发病率明显升高，一项流行病学研究显示欧洲国家OSAS的患病率是1.0％～2.7％，日本1.3％～4.2％，澳大利亚6.5％，中国4.0％。OSAS综合征的发病率可能高达23％[20]。统计结果表明，美国30-60岁群体中男女性的患病率分别为9％～24％和4％～9％，男性的明显高于女性的，结果存在明显的统计差异[21]。更有大量研究表明OSAS综合征和左心功能不全、心律失常等也密切相关，且可能引发高血压病等相关的疾病。文献报道OSAS患者中有50％～70％的人同时患有高血压病，与肥胖、年龄等一同影响了高血压的发生[22]。统计结果发现呼吸暂停低通气指数(AHI)>20次／h的患者很容易因为各种并发症而死亡，目前死于这种疾病的患者超过了三千万[23]。OSAS综合征的发病机制主要是因为睡眠时上气道反复塌陷，相应的上呼吸道肌肉群张力下降，并且吸气时上呼吸道呈负压状况，相应肌肉向中线舒张程度增加，而引发一定的呼吸暂停和低通气[24]。目前诊断常用PSG，1957年，Dement和Kleitman创建了多导睡眠监测(polysomnogram，PSG)，PSG是在整夜睡眠过程中，对研究对象的相关指标进行同步地监测与记录，为疾病诊断提供支持。这种检查是基于脑电图技术而出现的，其和睡眠脑电图也存在一定的相关性，是对后者改进而形成的。通过对整夜睡眠过程中相关指标进行检测分析，且同步监测，对研究对象睡眠的结构和进程进行全面而综合的判断，且确定出相关睡眠中各系—28— 江苏大学硕士学位论文统的功能状态，全面的统计分析所得结果[25]。在此基础上可以更好地对阻塞性睡眠呼吸暂停进行诊断，也为相关治疗方法的选择提供一定的支持和依据。因此PSG已成为睡眠医学研究中极其重要的、不可替代的工具，PSG检查结果被认为是诊断多种睡眠呼吸暂停的金标准。2011版中华医学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南指出，PSG监测是诊断OSAS的“金标准”[26]。目前OSAS综合征的治疗方案主要有正压通气治疗(CPAP)、口腔矫治器和手术治疗，而在治疗过程中也可以适当的进行辅助治疗，如减肥、合理的进行体育锻炼[27]。对于肥胖患者，多建议减肥及生活习惯改善。对于下颌后退、舌根后坠的患者，可予口腔矫正装置干预。对于全周性阻塞，阻塞部位不明确的患者，可以行CPAP治疗。对于阻塞部位明确的患者，比如鼻窦炎、鼻息肉、咽部黏膜组织肥厚、软腭过低、扁桃体肥大等，多建议手术治疗解除阻塞，手术方式主要有鼻腔扩容术、腭咽成形术（UPPP）、扁桃体切除术等，以解决鼻腔、口咽腔的狭窄因素。这类手术仅适合于AHI≤20次／h者；肥胖者以及AHI>20次／h者均不适用。而对其中一些体重正常，口咽部阻塞明显的重度这类综合征患者，在治疗时先进行CPAP治疗一段时间，在相关的低氧已基本恢复后进行UPPP治疗。这类患者在治疗前还应该进行电子鼻咽喉镜、副鼻窦CT、上气道阻力等各方面的检查和分析，明确阻塞区域，在此基础上选择合适的个性化方案[28]。3.2食道动力障碍疾病的发病机制食道动力障碍疾病包括胃食管反流性疾病、咽喉反流性疾病和非梗阻性吞咽困难(nonobstructivedysphagia，NOD)等[29]。非梗阻性吞咽困难(NOD)指吞咽固态或液态食物过程中出现的食管内有黏附感，而相关检查没有发现狭窄，如贲门失弛缓症等。胃食管反流性疾病（GERD）是一种常见的消化道疾病，其主要是指胃内容物反流入食道、下咽部而造成的黏膜刺激性炎症，患者的主要病症表现为反酸、嗝逆、胃灼热等，在一些情况下还会出现声嘶、咽喉部烧灼感等。咽喉反流性疾病（LPRD）是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引发一系列症状和体征的总称。患者主要的病症表现为咽喉部异物感、持续清嗓、慢性咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑等，有的患者还可能出现喉痉挛、哮喘等症状。查体可以发现声带弥漫性充血水肿，严重者声带后连合区域黏膜增生、肥厚，出现肉芽肿、—29— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析喉室消失等相关的体征。贲门失弛缓症（AC）属于一种食道神经肌肉的病理改变相关的疾病，患者的症状表现为食道下括约肌痉挛、松弛不良、食道体部蠕动性收缩功能障碍等。患者的主要病症为吞咽困难、进食梗阻，严重情况下还会伴随有胸部不适感、胸痛、胸骨后烧灼感等，有的患者还会出现呼吸道症状及心理精神方面的异常，严重影响其生活质量。GERD发病机制复杂，主要表现为食道体部蠕动功能异常，患者的病症表现为食管动力不足，食物及反流的胃酸积存，引起局部黏膜的慢性炎症，从而导致食管下括约肌、肌纤维、神经等出现了异常的改变，影响了食管功能[30]。2012年高分辨率食管测压芝加哥分类标准中提出的4个参数(DCI、CFV、PB、DL)作为对比分析，以反应食道体部的蠕动功能[31]。食道下括约肌（LES）是食道抗反流的重要屏障，根据实际的经验表明，其静息压力对相关抗返流屏障功能有直接的影响，而这种高压可以很好的阻止反流物反流入食道，相反情况下会导致反流增多，促使食道黏膜损伤，并且粘膜损伤还会对LES长度产生一定的影响，相应的抗反流屏障也会受到影响。食道上括约肌可以有效地阻碍气体进入消化道，且避免胃酸、胆汁等进入到呼吸道。相关研究结果表明，睡眠状态下的健康人，UES肌张力较低情况下不会引发明显的反流,但UES也会产生类似LES的反射性松弛，这和食道突然扩张密切相关,这类与非吞咽相关的UES松弛存在于大部分的反流事件中，所以LPRD与GERD间接或直接相关[32]。相关研究发现大约有一半的胃食道反流病患者合并咽喉反流病，而超过三分之二的咽喉反流病患者合并胃食管反流病，胃食管反流病是咽喉反流加重的重要因素[33,34]。贲门失弛缓症以往的诊断方法主要是食管钡剂造影可见食管末端呈鸟嘴样和内镜检查时可见LES持续关闭、进镜有阻力来明确。近来食管测压的开展尤其是高分辨率食管测压(HRM)的临床应用为AC的诊断和分型提供了重要依据。依据最新2014年国际芝加哥分类标准,可将AC分为三型,Ⅰ型为经典型,表现为无蠕动性收缩；Ⅱ型为体部增压型；Ⅲ型为痉挛型[35]。不同亚型的AC患者对不同的治疗方式，如内镜下球囊扩张、经口内镜下肌切开术(peroralendoscopicmyotomy,POEM)等，其疗效也不尽相同。3.3OSAS与食道动力障碍疾病的关联性—30— 江苏大学硕士学位论文对比分析发现，GERD和OSAS患者的发病高危因素如年龄、性别、体重等存在一定的类似性，目前二者的关系开始成为此方面的研究热点，且很多实验也证明二者有潜在的联系。一些学者研究发现目前约70％的OSAS患者存在病理GERD[36]，不过关于二者有没有共同的发病机制还不是很明确。解释二者之间关系的可能机制目前主要如下：（1）呼吸事件发生情况下相应的胸内负压增加、食道下括约肌松弛和反流密切相关。Ing[37]等所做的研究结果表明，OSAS患者因上气道梗阻，很容易出现呼吸生理受阻的相关病变，而呼吸肌过度收缩情况下还会引发相关食管内负压，也促进了胃内容物反流。研究显示OSAS患者发生反流和这种机制密切相关。王晓晔[38]等在此方面的研究过程中，探讨了上气道阻塞所致食道负压可能引起咽喉反流及咽喉部pH值下降，以及可能出现的相应症状。（2）反流情况下，很容易因迷走神经兴奋而引发反射性气道收缩和呼吸暂停，这是一种生理保护机制，当食团反流入食道引起了迷走神经反射，使声门关闭、气道收缩或导致呼吸暂停。（3）有学者证实微觉醒和OSAS综合征导致反流存在一定的相关性，但具体发病机制还不是很明确，需要深入研究[39]。（4）反流物中的消化酶、胃酸也会导致相关的咽喉部刺激性炎症，长期炎症刺激导致咽喉部黏膜水肿可能加重了OSAS综合征[40]。有实验研究显示伴GERD组GerdQ积分相关的指数明显增加，显著的高于不伴GERD组的。重度OSAS组的GerdQ积分也明显的高于轻度组，而中、重度组的差异不明显。据此可判断出AHI对GERD的影响存在一定的限制，而在AHI高到一定水平情况下，和GERD的持续性加重就不存在相关性[41]。综上所述，OSAS与GERD有确切相关性，不过反流程度和呼吸事件严重性的关系还不是很明确，需研究进一步证明。治疗这两种疾病的任一种对二者均有缓解作用，不过两者间的致病关系还不是很明确。有研究证实，OSAS与LPRD有较高的共患率，特别是那些难治性反流性咽喉炎与夜间睡眠呼吸障碍性疾病具有明显的共患性，LPRD和OSAH互相促进，互为因果[42]。对于LPRD导致OSAS的确切机制尚无明确的结论。有学者认为反流至上气道的胃酸、胃蛋白酶等物质刺激咽喉部组织产生炎性反应，造成咽喉部组织增生和肥厚，直接导致上气道狭窄，另一方面，炎性反应导致的组织损伤和感觉损伤，可使上气道神经反射功能失常，引起上气道痉挛[43]。实验性治疗发现，通过抗反流治疗，减轻上气道组织的炎性反应，可以改善反流性疾病，同时还可—31— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析以起到治疗OSAS的目的。有研究发现在使用持续正压通气治疗3个月后，打鼾伴随咽喉反流的患者的主观和客观症状都有所改善[44]。3.4食道测压在诊断食道动力障碍疾病中的应用但时至今日，食道动力障碍疾病与OSAS之间的关系仍旧无法确立。在临床工作中还存在一些现象没有得到合理解释，即有些患者有反流症状且可以很有效的通过抑酸治疗缓解症状,而对其进行胃镜检查，却没有检测出食道有明显因酸反流而产生的阳性体征[45]。由此说明胃镜检查虽然比较准确直观，不过其对病理性反流检测的敏感性不高，所得结果有一定的应用局限性。同样的现象在许多LPRD的患者的检查中也有发现，比如有些症状比较典型的LPRD患者，期胃镜、24hpH检测等结果提示为阴性。据此可以判断单纯的根据反酸反流的检查来分析食道动力障碍疾病与OSAS之间的关系是远远不够的[46]。高分辨率食管测压（HRM）可以将食道各部分的压力具体量化，以数值的形式表现，并且通过计算得到食道动力情况，在科研和临床上具有重大意义，特别是非梗阻性吞咽困难（NOD）大部分缺乏内镜下表现难以明确诊断。HRM是检测食管运动功能的“金标准”[47]。因此利用HRM来探究OSAS患者食管动力状况就表现出重要的意义。高分辨率食道测压的电极导管中包含了36个压力传感器，布置距离为1cm，每个压力传感器中包含了12个测压感受点，共计432个[48]。在具体的采集过程中，可以同时采集从咽部到近端胃部的相关数据，所得结果可以总体上综合反映出腔内压力。并且在测量时食道测压插管一步到位，即可以得到食道上下括约肌、骨骼肌（近段食管）、移行区、平滑肌（中远段食管）的清晰压力图像。在图像实现上，不再采用线形图的方式，而是引入地形图中时空图的显示技术，所得结果直观性很强，为提高诊断的准确性提供了一定的帮助和支持，尤其对贲门失弛缓、弥漫性食管痉挛等疾病有着很高的诊断价值[49]。高分辨率食道测压测量的重要参数有：（1）食道上括约肌（UES）：其在生理过程中可发挥防止误吸的作用。UESP：指在未进食状态下，UES连续恒定收缩，使食道入口处的喉端封闭，阻止反流物进入咽喉部或误吸入气道，此时所测得的压力即为UESP。在此检测过程中根据所得结果进行判断可知，UESP过低可引发咽喉反流相关的反应，且出现酸刺激—32— 江苏大学硕士学位论文性咽敏感；UESP过高则可引起压力性咽部异物感、吞咽困难等症状。UESP的正常范围为34.0-110.0mmHg。（2）食道下括约肌（LES）：其主要的作用是防止胃内容物反流入食道，从而起到一定的保护作用。LESP：指在进食状态下，LES处于关闭状态，食管远端压力高于胃内压，很好的抵抗来自胃及十二指肠的内容物反流，当LES的功能障碍时，会出现LESP下降，以及一过性LES松驰，因而很容易引发胃内容物逆行，导致相关不利影响，如酸性腐蚀损伤。LESP的正常范围为13.0-43.0mmHg。（3）远端潜伏期（DL）：此参数是一个常见的时间值，其具体表示UES松弛到收缩减速点过程中经历的时长，远端食管的排空状态出现也即是减速点，收缩波传送过快DL就会小于正常值。DL正常值大于4.5s。（4）远端收缩积分（DCI）：此参数是一个力度数值，用于描述中远端食管平滑肌部分收缩波的力度。DCI正常范围为450-8000mmHg.s.cm。（5）食团内部压力（IBP）：是用于评估食团排空阻碍的参数，为远端传送波与胃食道连接部之间区域对应的最高压力。高分辨率食道测压（HRM）的适应症主要有：1、疑似存在一定食道动力障碍性疾病者，主要如贲门失弛缓、弥漫性食道痉挛、伴有食道症状的系统性疾病、硬皮病、糖尿病等；2、不明原因的胸痛、不明原因的吞咽困难；3、也可以通过其进行相关食道动力障碍性疾病治疗疗效评估；4、酸碱度阻抗监测前LES定位；5、为抗反流手术提供手术指针和排除手术禁忌。高分辨率食道测压（HRM）相关的禁忌症为：1、鼻咽部病变或食道梗阻，电极导管无法顺利插入管腔；2、迷走反射强烈，无法很好耐受的患者；3、合并有其他严重的器质性疾病的患者；4、凝血功能异常的患者；5、意识障碍、智力障碍、谵妄等无法配合检测的患者；6、有食道肿瘤或溃疡等相对禁忌症的患者。本文在研究过程中为分析OSAS综合征患者食道括约肌压力和运动功能的相关性，选择高分辨率食道测压设备对47例OSAS患者（其中轻度14例、中度16例、重度17例）进行食道压力检测，同时将结果和11例健康者进行对比，所得结果可以为分析OSAS综合征患者食道括约肌压力及食道动力变化提供一定的参考。—33— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析3.5OSAS患者食道测压结果分析在受试者人口学资料中，4组患者的年龄之间差异存在统计学意义。组内分析提示：重度OSAS患者的年龄显著高于对照组、轻度OSAS组及中度OSAS组患者，差异有统计学意义，P＜0.05，说明OSAS的发生与患者年龄有相关性，年龄更高的人发生OSAS的可能性更大。从症状学角度对各受试者进行主要的消化道症状的评估，发现OSAS患者的咽异感发生率显著高于对照组，中度患者的咽异感率显著高于轻度OSAS组和重度OSAS组，差异具有统计学意义，P＜0.05。本研究对不同程度OSAS患者HRM参数进行了比较：（1）LES相关指标的差异性（LES长度、最小LES静息压、平均LES静息压、平均LES残余压及最高LES残余压）统计分析提示：OSAS患者平均LES静息压明显低于对照组、残余压明显高于对照组；中、重度OSAS组的平均LES静息压显著低于轻度OSAS组、残余压显著高于轻度OSAS组。表明OSAS患者LES抗反流屏障功能障碍，印证了呼吸事件发生时胸内负压增加、下食管括约肌松弛是发生反流的重要原因。（2）UES相关指标的差异性（UES静息压、UES残余压、松弛至最低点时间、松弛持续时间及恢复时间）统计分析提示：4组患者的UES相关指标之间差异均无统计学意义，P均＞0.05。但松弛持续时间及恢复时间OSAS组较对照组明显延长，并且OSAS程度越重，松弛持续时间及恢复时间越长。表明OSAS综合征患者UES松弛不良，临床上更易表现出咽异感症状。UES松弛可以由3种情况引起：①吞咽；②由于食管扩张而导致的反射性UES松弛(通常在打嗝和呕吐时发生)；③自发性一过性UES松弛。咽喉反流发生于餐后三小时，其原因和UES自发性一过性松弛存在一定的相关性，和UES本身收缩不存在关系[50]。（3）食道动力相关指标的差异性进行统计分析提示：4组患者的平均波持续时间及双峰波之间差异存在统计学意义。组内分析提示：重度OSAS患者的平均波持续时间及双峰波显著高于对照组、轻度OSAS组及中度OSAS组患者，差异有统计学意义，P＜0.05；但对照组、轻度OSAS组及中—34— 江苏大学硕士学位论文度OSAS组患者平均波持续时间及双峰波之间的差异无统计学意义。食道蠕动波的表现很复杂，可以总体上划分为如下波形：①单峰波，这种是正常压力情况下吞咽食物过程中出现的，又称原发性蠕动波，其占比较高。②继发性蠕动波，这种波形主要是食道局部张力而引发的，其和规律性的食道蠕动存在一定的相关性，均为有推动作用的食道蠕动，故病人无主观感觉，也没有异常。③非推进性蠕动波，属于一种异常蠕动波，表现为自发地产生一种没有推进性作用的蠕动波，导致食道在吞咽或非吞咽的情况下局部或全程同步性收缩。④双峰波、三峰波，对比原发性蠕动波的波形可知，其推进作用较差，为异常蠕动波，多见于食道运动功能异常的患者[51]。重度OSAS患者因长期低氧、胸廓内负压，出现食道异常蠕动波的比例较轻、中度患者和正常人明显增加。4组患者的LES上3.0cm波幅之间差异存在统计学意义。组内分析提示：对照组患者的LES上3.0cm波幅高于轻中度OSAS患者，差异具有统计学意义，P＜0.05；亦高于重度OSAS患者，但差异无统计学意义。说明OSAS患者的食道体部蠕动波波幅变小，食道动力减退。4组患者的平均DCI及最高DCI之间差异存在统计学意义。组内分析提示：重度OSAS患者的平均DCI及最高DCI高于轻中度OSAS患者，差异具有统计学意义，P＜0.05；亦高于对照组患者，但差异无统计学意义。本研究对OSAS患者食道收缩强度的发生率做了进一步分析，发现OSAS患者食道收缩强度改变（失收缩DCI＜100mmHg.s.cm、弱收缩100mmHg.s.cm＜DCI＜450mmHg.s.cm、高幅收缩DCI≥8000mmHg.s.cm）的发生率高于对照组。4组患者的平均最大食团内压之间差异存在统计学意义。组内分析提示：对照组患者的平均最大食团内压高于轻中度OSAS患者，差异具有统计学意义，P＜0.05；亦高于重度OSAS患者，但差异无统计学意义。食团内部压力（IBP）：是用于评估食团排空阻碍的参数，为远端传送波与胃食道连接部之间区域对应的最高压力。4组患者的平均最大食团内压之间差异存在统计学意义，说明OSAS患者的胃排空受阻。在对OSAS的影响因素进行相关性分析后，结果显示：OSAS的严重的程度与年龄、平均波持续时间、平均LES残余压和双峰波发生率成正相关，与平均LES—35— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析静息压成负相关。提示年龄越大，平均波持续时间越长，平均LES残余压越大，双峰波发生率越高，平均LES静息压越低，患者的OSAS越重。本研究还对HRM参数与AHI指数进行了相关性分析。研究发现平均LES静息压低的患者AHI指数越高，差异具有统计学意义。平均LES残余压高的患者AHI指数越高，差异具有统计学意义。UES静息压高的患者AHI指数越高，差异具有统计学意义。UES残余压高低对AHI指数无影响。由于OSAS与食管动力障碍有许多共同危险因素，近年来有越来越多的研究涉及到OSAS与食管动力障碍性疾病之间的关系。通过本研究，我们认为OSAS患者平均LES静息压明显低于对照组、残余压明显高于对照组；中、重度OSAS组的平均LES静息压显著低于轻度OSAS组、残余压显著高于轻度OSAS组；OSAS患者UES松弛不良，临床上更易表现出咽异感症状；OSAS患者食道收缩强度降低，异常蠕动波比例增高。因此，在今后的研究中，加强与呼吸内科、消化内科等科室的合作，开展协作检测，进行全面系统性的研究，为明确二者的内在联系提供一定的支持和依据，为OSAS的病因和病理研究提供参考，为相关的治疗起到帮助作用。3.6不足与展望近年来，很多学者进行了反流性疾病与睡眠呼吸障碍性疾病关系的研究，且取得了重要成果。但反流性疾病大多仅局限GERD，而关于咽喉反流性疾病的研究还不多，表现出明显的局限性，而相关的研究中无论是LPRD的发病机制分析，还是诊断和治疗均未形成统一指南和标准。由于本研究所采纳的食道测压技术为侵入性检查，PSG检查过程相对复杂，不为很多患者所接纳，故较难寻得不同年龄组的健康志愿者及研究对象，数据的对比缺乏大样本健康人群对照。在高分辨率食道测压方法出现以前，针对食道动力与OSAS关系的研究因检查手段的局限相对较少。而HRM检查除了UES静息压力、残余压力，LES静息压力、残余压力外，还有4秒完整松弛压力、收缩减速点、远段收缩延迟时间等一系列反应食道动力的参数尚待进一步研究。—36— 江苏大学硕士学位论文第四章结论通过本课题的研究，综合所得实验数据进行统计分析。可以得出以下结论：1、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者普遍存在着LES低压，UES松弛持续时间及恢复时间延长，食道动力减退表现，其中重度OSAS患者表现更明显。2、说明OSAS患者较正常人更易出现LES抗反流屏障功能障碍，UES松弛不良，食道动力下降。临床上更易表现出反酸、咽异感、吞咽不畅等症状。3、通过高分辨率食道测压结果了解到食道动力障碍在OSAS综合征发病中可能起到一些作用，为临床工作中选择相应的治疗措施提供了参考依据。—37— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析参考文献[1].Bo,C.,etal.,[AstudyondifferencesofcurativeeffectsofacupunctureandnCPAPfortreatmentofOSAHS].ZhongguoZhenJiu,2008.28(2):p.79-83.[2].Zheng,T.,etal.,[AnepidemiologicalsurveyofsnoringdiseaseandOSAHSamong374truckdriversinGuangzhou,China].ZhonghuaLaoDongWeiShengZhiYeBingZaZhi,2013.31(6):p.422-4.[3].Tong,Y.,etal.,[AnalysisofmonitoringresultsofMattress-typeofsleepmonitoringsysteminelderlypatientswithOSAHS].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2015.29(18):p.1615-7.[4].Jin,H.andX.F.Lu,[AnatomicalchangesinupperairwayofpatientswithOSAHStreatedwithoralappliance].ShanghaiKouQiangYiXue,2008.17(1):p.100-2.[5].Kang,Q.,etal.,[ApplicationofmidlinepartialglossectomyforOSAHS].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2007.21(6):p.241-3.[6].Tong,S.,W.ZouandJ.Ren,[ChildrenOSAHSandmiddleearfunctionanalysis].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2013.27(1):p.45-6.[7].Ma,W.,J.WangandY.Xie,[ChildrensevereOSAHSwithpectusexcavatum:acasereport].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2016.30(5):p.407-9.[8].Xia,S.,X.LiandQ.Ma,[Children'sOSAHScausedbythehugefibrolipomainpharynxnasalis:acasereport].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2015.29(15):p.1394-5.[9].Hui,P.,etal.,[ClinicalstudyonefficacyofnasalsurgicalexpansionasabasicoperationintreatmentofpatientswithOSAHS].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2015.29(21):p.1860-3.[10].Zhang,Q.,etal.,[Coblation-assistinguvulopalatopharyngoplastycombiningcoblation-channelingofthetongueforpatientswithsevereOSAHS].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2012.26(3):p.114-7.[11].Tamayo,M.N.,etal.,[PainprevalenceinpatientswithandwithoutOSAHSsubjectedtoapolysomnogram:Across-sectionalstudy].RevColombPsiquiatr,2014.43(3):p.134-8.[12].Muta,K.,etal.,[Acaseofnon-cardiacchestpaincausedbyesophagealmotilitydisorderobservedonesophagealhigh-resolutionmanometry].NihonShokakibyoGakkaiZasshi,2018.115(4):p.401-408.[13].Kuhn,D.,M.PtokandM.Jungheim,[Evaluationofvelopharyngealclosingpressureduringtrumpetplaywithhigh-resolutionmanometry].Laryngorhinootologie,2018.[14].Jungheim,M.andM.Ptok,[High-resolutionmanometryofpharyngealswallowingdynamics].HNO,2017.[15].Maev,I.V.,etal.,[PossibilitiesofpHimpedanceandhigh-resolutionmanometryinmanagingpatientswithrefractorygastroesophagealrefluxdisease].TerArkh,2017.89(2):p.76-83.—38— 江苏大学硕士学位论文[16].Xiong,Z.,etal.,[ComparingbetweenCAUPandUPPPintreatmentofOSAHS].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2008.22(24):p.1123-4.[17].Wang,J.,S.LiandZ.Jiang,[ComputationalfluiddynamicapplicationindiagnosisandtreatmentofOSAHS].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2015.29(18):p.1666-70.[18].Ning,B.,X.GuoandX.Hong,[ContrastthecurativeeffectoftheimprovedUPPPandtraditionalUPPPintreatingOSAHS].LinChuangErBiYanHouKeZaZhi,2006.20(18):p.825-7.[19].Huang,W.,etal.,[CorrelationstudybetweenPSGparametersandCTmeasurementsinupperairwayofOSAHSpatientsbeforeandafterUPPP].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2013.27(15):p.827-9.[20].Wang,B.,etal.,[CorrelativestudyofthemetabolicdisorderofhippocampusandcerebralcortexandcognitiveimpairmentinmoderatetosevereOSAHSpatients].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2015.29(7):p.607-11.[21].Zeng,H.H.,etal.,[Cyclooxygenase-2overexpressionandvascularendothelialgrowthfactorexpressioninpharyngealtissueofpatientswithOSAHScorrelateswithangiogenesis].ZhongguoYingYongShengLiXueZaZhi,2011.27(2):p.210-3.[22].Ge,L.,etal.,[DetectionandsignificanceofCXCL8andIL-10inserumandtissueofthepatients'withOSAHS].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2013.27(15):p.818-21.[23].Qiao,X.,S.LiandH.Shi,[DifferenceofupperairwayvarietywithrespirationinthesuffererofOSAHSandnormaladult].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2009.23(24):p.1123-7.[24].Zhao,L.,etal.,[EffectofCPAPtherapyondynamicglucoselevelinOSAHSpatientswithnewlydiagnosedT2DM].ZhonghuaYiXueZaZhi,2015.95(44):p.3579-83.[25].Wang,Y.,etal.,[EffectofCPAPtherapyonsleepqualityandqualityoflifeinpatientswithmoderateorsevereOSAHS].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2016.30(4):p.306-9.[26].Feng,X.,etal.,[EffectofmultimodalitytherapiesonplasmasolubletumornecrosisfactorreceptorIinOSAHSpatients].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2014.28(6):p.366-8.[27].Zhang,X.,etal.,[EffectsofsleepingbodypostureonsleepingstructureandrespiratoryeventsinpatientswithOSAHS].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2014.28(7):p.455-8.[28].Sheng,J.,etal.,[HyoidsuspensionwithreposesystemcombinedwithUPPPinsevereOSAHSpatients:short-termresults].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2007.21(24):p.1127-8.[29].Olmos,J.A.,M.M.PiskorzandM.F.Vela,[GastroesophagealRefluxDiseaseReview(GERD)].ActaGastroenterolLatinoam,2016.46(2):p.160-72.[30].Souza,R.F.,etal.,AnewparadigmforGERDpathogenesis.Notacidinjury,—39— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析butcytokine-mediatedinflammationdrivenbyHIF-2alpha:apotentialrolefortargetingHIF-2alphatopreventandtreatrefluxesophagitis.CurrOpinPharmacol,2017.37:p.93-99.[31].Hosseinkhani,A.,etal.,AnEvidence-basedReviewofMedicinalHerbsfortheTreatmentofGastroesophagealRefluxDisease(GERD).CurrDrugDiscovTechnol,2017.[32].Uhl,W.andS.Panicker,GerdBecker(1940-2017).AngewChemIntEdEngl,2017.56(23):p.6374.[33].Gupta,S.,R.LodhaandS.K.Kabra,Asthma,GERDandObesity:TriangleofInflammation.IndianJPediatr,2017.[34].Comparisontable:DrugsforGERDandpepticulcerdisease.MedLettDrugsTher,2018.60(1538):p.e16-e18.[35].Sharma,B.G.,etal.,Developmentandgammascintigraphyevaluationofgastroretentivecalciumion-basedoralformulation:aninnovativeapproachforthemanagementofgastro-esophagealrefluxdisease(GERD).DrugDevIndPharm,2017.43(11):p.1759-1769.[36].Katz,P.O.,Editorial:refractoryGERD-gooddrug,wrongpatients?AlimentPharmacolTher,2017.46(2):p.203-204.[37].Chen,X.andW.Kong,[ImprovingthesurgicaltechnologyintreatmentofOSAHS].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2015.29(6):p.495-8.[38].Hu,J.,etal.,[OSAHSpatientgasup-takecross-sectionalareanasopharynxsoundreflectionexaminationandsignificance].LinChungErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2011.25(20):p.936-8.[39].Coyle,C.andP.Bytzer,Editorial:refractoryGERD-gooddrug,wrongpatients?Authors'reply.AlimentPharmacolTher,2017.46(2):p.204-205.[40].Repici,A.,etal.,GERDafterper-oralendoscopicmyotomyascomparedwithHeller'smyotomywithfundoplication:asystematicreviewwithmeta-analysis.GastrointestEndosc,2018.87(4):p.934-943.e18.[41].Roman,S.andF.Mion,Editorial:shouldwerecommendoesophagealbiopsiesforallpatientswithsymptomssuggestiveofGERD?AlimentPharmacolTher,2017.46(1):p.62-63.[42].Rouphael,C.,etal.,EndoscopicTreatmentsofGERD.CurrTreatOptionsGastroenterol,2018.16(1):p.58-71.[43].Choksi,Y.,etal.,EsophagealMucosalImpedancePatternsDiscriminatePatientsWithEosinophilicEsophagitisFromPatientsWithGERD.ClinGastroenterolHepatol,2018.16(5):p.664-671.e1.[44].Vaezi,M.F.,D.KatzkaandF.Zerbib,ExtraesophagealSymptomsandDiseasesAttributedtoGERD:WhereisthePendulumSwingingNow?ClinGastroenterolHepatol,2018.[45].Hu,Z.W.,etal.,[Relationshipbetweentheseverityofrefluxesophagitisandtheesophagealmotilityfeaturesonhighresolutionmanometry].ZhonghuaYiXueZaZhi,2017.97(42):p.3306-3311.[46].Sato,H.,etal.,Aclinicalstudyofperoralendoscopicmyotomyrevealsthat—40— 江苏大学硕士学位论文impairedloweresophagealsphincterrelaxationinachalasiaisnotonlydefinedbyhigh-resolutionmanometry.PLoSOne,2018.13(4):p.e0195423.[47].Lafraia,F.M.,etal.,APICTORIALPRESENTATIONOFESOPHAGEALHIGHRESOLUTIONMANOMETRYCURRENTPARAMETERS.ArqBrasCirDig,2017.30(1):p.69-71.[48].Kahrilas,P.J.,etal.,Advancesinthemanagementofoesophagealmotilitydisordersintheeraofhigh-resolutionmanometry:afocusonachalasiasyndromes.NatRevGastroenterolHepatol,2018.[49].Frigo,A.,etal.,Aprocedurefortheautomaticanalysisofhighresolutionmanometrydatatosupporttheclinicaldiagnosisofesophagealmotilitydisorders.IEEETransBiomedEng,2017.[50].Chen,P.,M.S.KhanandS.Naseem,FrequencyofdifferentlifestylemodificationmeasuresamongpatientswithGERDbasedonmonthlyincome.JPakMedAssoc,2017.67(11):p.1791-1794.[51].Wirsching,A.,etal.,AbnormalHigh-ResolutionManometryFindingsandOutcomesafterParaesophagealHerniaRepair.JAmCollSurg,2018.—41— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析综述阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相互关系食道动力障碍疾病是一系列慢性的较为常见的病理疾病，表现为咽异感症、咽喉反流性疾病、胃食管反流病、贲门失弛缓等。长期的食道动力异常可导致食管炎、Barret’s疾病、出血甚至食管腺癌[1]。美国至少有20%的成年人都或多或少存在着每周至少一次的烧心症状[2,3]，在亚洲它的发生近些年也开始增多[4,5]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在人群中较为常见，在一项世界范围内的基于流行病学的横断式调查发现睡眠呼吸紊乱和身体健康状况及心理健康状况密切相关，表现为打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，并可导致高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等多器官损害[6-8]。以往研究发现食道动力障碍疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停之间存在着密切的联系，在生活方式相关因素中，睡眠阻塞和低通气是发生食道动力障碍疾病的重要危险因素[9,10]。当食道动力异常患者在横卧位时感到症状将会严重影响入睡，当发生夜间烧心，病人将会出现夜间或是凌晨的觉醒。此外，对于没有食道动力障碍疾病症状的病人，也会因为食管长时间酸性物质的接触而导致较低的睡眠质量，最终这些病人将会导致严重的食管炎或是Barrett’s食管疾病[11-13]。在对美国普通群众的一项调查中，11685个食道动力障碍疾病病人中，89%的病人有夜间胃食管反流（GER）的症状，68%的病人有阻塞性睡眠呼吸暂停，49%的病人入睡困难，58%的病人维持睡眠困难[14]。在香港的一项纵向研究中，对2316个中年人进行了相关调查，发现食道动力障碍疾病和失眠症密切相关（OR，2.86；95%CI，1.41-5.79）[15]。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）是睡眠呼吸障碍的重要组成部分，表现为睡眠期间反复发作的呼吸暂停和低通气。这一过程主要发生在吸气造成的负压环境，与上呼吸道坍塌相关，可导致反复发作的氧合血红蛋白去饱和的呼吸窒息和从睡眠中觉醒。OSAS还可导致自主神经系统，心率，肺血管阻力的波动。在美国，OSAS的发生非常普遍，一项来自Wisconsin的队列研究发现：在30-60岁的人群中，OSAS的发生率男性为9%-24%，女性为4%-9%[16]。和OSAS相关的危险因素—42— 江苏大学硕士学位论文包括肥胖、男性性别、年龄、饮酒、扁桃体肥大、颅面部畸形。以往研究证实OSAS与心血管疾病的发病率、死亡率密切相关[17,18]。相关研究发现OSAS与左心室功能障碍，心率失常，心肌梗死，中风，系统性高血压密切相关[19,20]。在OSAS病人中50%-70%的病人伴发系统性高血压。除了心血管系统疾病，OSAS还发现与食道动力障碍疾病相关。与OSAS相似，食道动力障碍疾病相关的危险因素也包括肥胖、男性性别、饮酒等。以往研究显示患有OSAS的病人常会发生胃食管反流的症状。在对美国成年人群的调查评估，OSAS的可能发生率为20%，这一结果可能预估的较低，因为只对10%的人群进行了OSAS的筛查[21,22]。Berlin问卷（BQ）是对OSAS危险性的一种调查手段，在以社区为单位的一项研究中13.7%的受调查者通过BQ认为OSAS具有高危险性，并且OSAS的发病率在肥胖情况下增高[23]。一个大范围的普通人群为基础的研究发现食道动力障碍疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的关系是双向的[24]。在食道动力异常的患者中较易发现夜间GER的症状，夜间发生GER会导致更高几率的睡眠呼吸暂停，夜间发生烧心也伴随着短暂的睡眠觉醒，进而影响睡眠质量[25-29]。在对9322个具有烧心和反流症状的病人进行调查，发现84%的病人因夜间反流导致阻塞性睡眠呼吸暂停，具体包括：仰卧位反流（72%），反流干扰的睡眠（39%），睡眠觉醒（45%）。本文即是对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的流行病学进行讨论，并进一步对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病间的因果关系进行探讨，分别从病理生理学基础，危险因素，治疗方法三方面对其进行相关阐述。1、流行病学阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是当前社会中比较常见的疾病，胃食管不适的症状也比较多见，而两者之间是否真实存在联系还是只是偶然观察的结果，最近的相关流行病学的研究对此进行了验证，提示两者之间确实存在着相互影响的关系。1.1食道动力障碍疾病病人发生阻塞性睡眠呼吸暂停的情况一些流行病学研究发现夜间烧心的发生频繁并且发生烧心的人会导致阻塞性睡眠呼吸暂停[24]。根据Mody等人的研究发现，在62833个调查对象中有19%—43— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析的人每个月至少发生2次烧心，而在这19%的人中有89%的病人有夜间胃食管反流的症状，68%的病人有阻塞性睡眠呼吸暂停，49%的病人入睡困难，58%的病人维持睡眠困难[14]。统计分析发现发生食道动力异常事件将会有多余两倍的可能性会发生阻塞性睡眠呼吸暂停，并且和白天发生食道动力异常事件相比，夜间发生食道动力异常症状的病人入睡将困难1.5倍。在另一个多中心，多国中进行的一系列平行，区域化管理的研究中（跨越6个欧洲国家的134个中心），也发现了类似的结果，在所有国家中均发现：有食道动力异常症状的人发生阻塞性睡眠呼吸暂停具有普遍性，不管是发生的频率还是强度[25,30,31]。在亚洲，类似的结果也被观察到。使用内窥镜观察到的反流性食管炎，其发生阻塞性睡眠呼吸暂停的风险增高，在中国，对3663个观察对象进行内窥镜观察，具有反流性食管炎症状者，其发生阻塞性睡眠呼吸暂停的几率增加2倍，并且反流性食管炎的严重程度也与阻塞性睡眠呼吸暂停相关[32]。对于睡眠质量的评价，一些研究中使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），而对主观睡意使用Epworth嗜睡评估量表（ESS）进行评估。在日本，对134个食道动力障碍疾病病人观察，发现52%的病人有阻塞性睡眠呼吸暂停，PSQI指数>5.5[33]；EER评分在食道动力障碍疾病病人和对照组间无差异。在韩国，食道动力障碍疾病病人，PSQI和ESS的评分都很高，食道动力障碍疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停间关系密切[34,35]；在另一个包含2936个研究者中，和无症状的观察者相比，具有食道动力障碍疾病症状的人，ESS评分更高[36]。综上，大量的数据反映具有食道动力障碍疾病症状的病人，阻塞性睡眠呼吸暂停也是其一个普遍的特征之一，两者之间的联系并非偶然观察所得，但是单凭此，并不能完全说明食道动力障碍疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停间的因果关系。1.2阻塞性睡眠呼吸暂停的病人发生食道动力障碍疾病的情况研究发现在相当一部分具有客观阻塞性睡眠呼吸暂停的人伴有食道动力障碍疾病的发生。在一个多中心，纵向队列睡眠呼吸障碍研究中，24.9%的人被报道患有食道动力障碍疾病[40]。以往研究通过使用多导睡眠监测（PSG）间接证实了OSAS病人患食道动力障碍疾病概率[41,42]。呼吸暂停可能会增加经横膈的压力，降低胸廓内的压力，进而导致食道动力障碍疾病发生[43]；此外，呼吸暂停还可能导致胃扩张，减少胃排空，诱导食道下括约肌松弛[44]，进一步因呼吸暂停引—44— 江苏大学硕士学位论文起的增强的呼吸动作可增强食道下括约肌的压力梯度，从而导致胃内容物的逆流[45]。研究中，食道动力障碍疾病在OSAS病人或是非OSAS病人中的发生率类似[46]，而另一个研究中发现OSAS发生食道动力障碍疾病的概率要高于非OSAS病人[47-49]。上述的结果提示一些其他因素干预OSAS病人患食道动力障碍疾病概率，如性别，肥胖，睡意等[50]。研究发现在OSAS和非OSAS病人中，发生反流症状的概率类似（35%vs.38%），但是OSAS病人会有更多的病理性酸GER并且酸清除时间延长[51]。另外还有一项研究发现，在以普通人群为对照进行研究时，OSAS病人发生GER症状的概率要高于普通人群（25%vs.14%）[52]。总的来说，OSAS病人发生食道动力障碍疾病的概率，依照PSG的检测结果来看，大概为25%到39%，和普通人群相比，这一概率要更高[53]。2、食道动力障碍疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停间的因果关系-病理生理学基础2.1睡眠情况下的正常生理改变GER症状是用餐后的一种反应，是在吃东西后胃扩张的正常生理反应，可引发短暂的食道下括约肌舒张，需要注意的是睡眠时和醒着的状态下括约肌的生理及食管酸清除都是不一样的[54]。在醒着的状态，食管末端酸化，可增加唾液的分泌和碳酸氢盐的浓度，食管末端的酸性环境还可以增加吞咽，进而促进食管的蠕动[55]。然而，在睡眠时上述在远端食管酸化时发生的分泌及运动的反应是基本不会发生的。睡眠时吞咽也基本不存在，仅仅在短暂唤醒状态下才会发生。唾液的分泌在睡眠时停止，并且临近的酸将会流到食管内。2.2食道动力障碍疾病诱导的有意识觉醒导致阻塞性睡眠呼吸暂停Dickman等人对一个小样本的食道动力异常人群进行了多导睡眠监测（PSG）和24h食管PH值的检测[56]，发现大部分的反流发生在睡眠第二阶段，并且90%的反流和短暂觉醒相关，而仰卧的觉醒状态可以缩短反流的时间[57,58]。在另一个研究中，Poh等人对受试者进行24h的食管PH值监测并使用体动记录仪，对睡眠持续和觉醒状态进行观察，发现在睡眠过程中短暂的反流和有意识的觉醒状态密切相关[59]。因而，上述的研究提示夜间的反流可以导致频繁的微觉醒。微觉醒发生后将导致睡眠受到干扰，高的觉醒指数与低睡眠质量间也具有紧密联系。生理学上，高觉醒状态与机体的神经内分泌系统相关，包括自主神经系—45— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析统和下丘脑垂体肾上腺轴。这样的觉醒状态可导致交感神经兴奋，表现为心率加快，血压增高，进而导致睡眠质量降低[60]。然而目前对自主神经兴奋导致的夜间反应与酸反流之间的关系研究却较少，有趣的是同时对心脏和PH值监测发现睡眠时食管酸性反流与交感神经与副交感神经间的相互作用相关[61]。2.3阻塞性睡眠呼吸暂停时酸接触时间延长可能导致食道动力障碍疾病在睡眠时食道动力障碍疾病的发生不能通过症状进行评价[55,62]。目前主要通过24h食管PH值监测和多导睡眠监测（PSG）共同对其进行评价，发现睡眠时食道动力障碍疾病发生频率减少，而酸接触时间延长[63-66]。此外，同时利用多导睡眠监测和24h食管PH监测，对81个具有阻塞性睡眠呼吸暂停和烧心的病人及39个即没有睡眠问题也没有烧心的人进行观察，发现反流的发生在两组人群中无差异，而在阻塞性睡眠呼吸暂停的人群中发现酸接触时间明显延长[67]。2.4睡眠紊乱诱导的痛觉过敏可能导致食道动力障碍疾病在一项交叉研究中，Schey等人对睡眠剥夺和食管感觉间的关系进行了评价[68]。研究中，10个健康人作为对照，10个具有反流性食管炎的人作为实验组。结果显示，当剥夺睡眠后，与具有好的睡眠的人相比，食道动力障碍疾病病人症状报告的滞后性降低，而损伤强度增加，酸灌注强度评分也增加；正常健康人组，睡眠的充足与剥夺对受试者对酸的反应无明显影响。提示睡眠剥夺可以导致食道动力障碍疾病病人痛觉过敏。2.5睡眠紊乱药物使用加重食道动力障碍疾病一些研究中发现使用部分药物治疗阻塞性睡眠呼吸暂停时将会加重食道动力障碍疾病的发生。举例来说，在一项流行病学的研究中发现使用苯二氮卓类药物与睡眠时发生烧心密切相关[40]。在相关的小鼠模型或是人类疾病中，使用苯二氮卓类药物降低了食道下括约肌的压力，增加了胃食管反流发生的次数[69]。另一类非苯二氮卓类药物（如唑吡坦）可以与g-GABA-A受体相互作用，帮助入睡，减少睡眠觉醒阈值。在最近的相关研究中发现，使用唑吡坦可以降低夜间食管酸接触导致的觉醒，增加了食管酸性反流的持续时间[70]。3、食道动力障碍疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停间的因果关系-危险因素导致食道动力障碍疾病或是阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素很多，其中肥胖—46— 江苏大学硕士学位论文是主要的影响因素之一。肥胖的人较非肥胖的人易发生阻塞性睡眠呼吸暂停[71]。在考虑年龄、性别、种族后，OSAS病人通常易伴随并发症的发生，如肥胖、哮喘、抑郁和高血压[72]。以往的研究未发现食道动力障碍疾病与OSAS之间有相互联系，认为食道动力障碍疾病和OSAS是一个共同体具有相似的危险因素[49]。最近研究发现OSAS的危险因素包括：男性性别、年龄》65岁，BMI（身体质量指数）[48]，食道动力障碍疾病相关的危险因素也包括肥胖、男性性别、饮酒等；因而食道动力障碍疾病和OSAS可能并非独立而是具有一些类似的危险因素[73]。相关研究中，联合使用24h多通道管腔内电阻-PH值监测和PSG，发现BMI是唯一独立预测OSAS而不是GER的因素[51]。在韩国的类似研究中，使用PSG和问卷调查，发现食道动力障碍疾病和OSAS相关变量（包括BMI-身体质量指数）间无相互关系[35]。另外一项病例交叉研究中，使用PSG和食管内PH值监测，结果显示在并存食道动力障碍疾病和OSAS病人中，在GER前发生觉醒，GER本身对睡眠无影响[74]。此外，对觉醒、睡眠状态下反流事件也进行了比较，对肥胖或是不肥胖OSAS病人以及肥胖不伴有OSAS的人群的比较，发现肥胖在OSAS和GER相互关系中具有重要作用。使用高分辨率的食管测压，24h食管PH-电阻监测及PSG进行相关研究，结果发现BMI可以预测酸反流的发生数，然而GER的严重性与AHI间并未表现出任何有意义的相关性[75]。以上研究范围都相对较窄，当将受试人群扩展到普通人群后，发现GER与OSAS间具有相互关系，在以国家为单位的数据库中发现GER与OSAS间呈正相关[76]。多变量分析发现食道动力障碍疾病与OSAS密切相关，但是是在排除BMI和病态肥胖病人后，因而食道动力障碍疾病与OSAS间的相互关系是独立于BMI的[77]。4、食道动力障碍疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停间的因果关系-治疗方案食道动力障碍疾病的恶性循环导致的阻塞性睡眠呼吸暂停，进一步也会加重食道动力障碍疾病，因而针对两者的相关治疗理论上是具有相互作用的，对两者间的相互关系也是另一个层面的剖析[78]。4.1治疗OSAS改善食道动力障碍疾病症状吸气会产生胸腔内负压，此后负压可以传至食管。在OSAS病人中，这样的呼吸阻塞会导致更高的负压梯度，这将会导致食管对GER抵抗降低，食道下括约—47— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析肌（LES）松弛增加。使用持续正压通气（CPAP）具有抗反流作用，可能是因其可以提升食道内的压力，进而促进LES的收缩。Kerr等人是第一个发现CPAP与食道动力障碍疾病间相互关系的[79]，在其研究中对6个频发nGER的OSAS病人进行连续2天的24h食管PH监测，夜间食管压力记录，多导睡眠监测检测。在无CPAP治疗一天和使用CPAP治疗两天的病人间建立配对比较。6个受试者中有5个具有不正常量的夜间食道动力障碍疾病。呼吸暂停和食道动力障碍疾病间的直接关系以往无相关报道，本研究中在受试第二晚给予CPAP能够成功缓解呼吸暂停的状况（6个受试者有5个改善），并且对食道动力障碍疾病发生频率和持续时间也有明显的降低作用，因而本研究提示对OSAS病人进行CPAP治疗可以明显降低食道动力障碍疾病，可作为治疗食道动力障碍疾病的有效治疗手段。在此基础上，Kerr和他的团队还对有nGER的非OSAS病人进行了类似的研究[80]。6个健康志愿者进行或不进行CPAP干预，检测食管内的压力，进而探知CPAP对食管内压力和蠕动的作用。结果显示：食管内PH<4的时间百分比从27.7%降低到5.8%；平均反流持续时间及平均最长反流持续时间都降低；提升静息状态食道内压力，食道下括约肌压力。综上，CPAP在具有正常睡眠生理的病人中也可以降低食道动力障碍疾病。在另一个研究中，对食道动力障碍疾病伴或是不伴OSAS的病人使用CPAP干预，观察PH探针的改变[43]。在本研究中，伴OSAS的病人有14人，不伴OSAS的病人有8人，结果显示在伴有OSAS的食道动力障碍疾病病人，CPAP治疗可以使食道PH<4的平均时间百分比从12%降低到4%，在不伴有OSAS的食道动力障碍疾病病人中，类似结果也被观察到，两组病人发生反流事件也降低。在对长期CPAP治疗OSAS伴食道动力障碍疾病的病人的研究中，Green等人对331个OSAS病人中具有nGER症状的165个病人进行CPAP评价，结果是以主诉食道动力障碍疾病症状为基础进行统计分析，平均随访时间为39个月[81]。结果显示：CPAP治疗可以降低食道动力障碍疾病症状，而不进行CPAP治疗病人，食道动力障碍疾病症状评分无明显改变。在高CPAP压力治疗与nGER症状改善间具有密切联系。上述的结果提示了通过CPAP治疗睡眠可部分缓解GER症状，然而对于本研究本身，它还存在着一些主要的限制，包括食道动力障碍疾病症状评分的信度和效度，缺乏客观的PH探针检测结果，研究入选标准仅为主诉CPAP—48— 江苏大学硕士学位论文缓解改变。这也是需要在后期研究中需要改善的地方，从而更好的对研究进行相关评价。总的来说，CPAP治疗可以缓解食道动力障碍疾病症状，降低食管酸接触时间，这一结果在OSAS或是非OSAS病人中都被观察到；CPAP的长期治疗发现其对食道动力障碍疾病的相关症状具有持续作用。4.2治疗食道动力障碍疾病改善OSAS的严重程度在低睡眠质量中，反流症状的发生是其独立的危险因素，在OSAS病人中食道动力障碍疾病发生频率也很高，基于此，酸的暴露对于上呼吸道粘膜的损伤具有重要意义，如导致组织的水肿和炎症，这也进一步加重了上呼吸道的阻塞症状，因而合适的治疗食道动力障碍疾病可以缓解OSAS的严重程度[32,39]。举例来说，连续8周每天服用雷贝拉唑10mg可以降低PSQI（睡眠质量）评分[33]，巴氯芬（GABAB激动剂抑制神经系统兴奋）也具有类似作用，根据多导睡眠监测（PSG）和食管PH值得到的结果，发现巴氯芬治疗可以降低食管反流的发生数和酸性物质与食管接触时间。此外将巴氯芬与PPI（质子泵阻滞剂）连用也具有很好的疗效，因为他们可以同时抑制酸性反流及非酸性反流，因而可以作为单用PPI难以治疗的病人[82]。在以往的研究中也发现PPI治疗可以改善病人客观睡眠参数，对13个食道动力障碍疾病病人进行体动记录仪的记录发现使用20mg埃索美拉唑治疗可以增加睡眠时间的百分比，降低睡眠觉醒时间及入睡前的等待时间[83]。对于食道动力障碍疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停间的相互关系研究已有部分报道，对其治疗，主要是针对抗反流的干预。在一个随机对照研究中，对12个患有OSAS和食道动力障碍疾病的病人将其随机分成两组，一组给予安慰剂，一组使用尼扎替丁治疗，150mg每天两次持续1个月，并使用多导睡眠进行记录分析，实验中受试者均为男性，平均BMI（身体质量指数）为31。结果显示，安慰剂组无OSAS参数的改变，治疗组觉醒指数降低，最低氧饱和度未发生明显改变。研究还发现PPI治疗可以缓解食道动力障碍疾病相关的阻塞性睡眠呼吸暂停[84-88]。在一个多中心，随机，双盲的研究中，使用埃索美拉唑进行干预治疗，治疗组每天服用20mg持续治疗4周，结果与安慰剂组比较，埃索美拉唑治疗可以明显改善夜间烧心及食道动力障碍疾病相关的阻塞性睡眠呼吸暂停，睡眠质量—49— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析（PSQI），工作效率，规律的日常活动也明显改善[89]。在此基础上，研究者还对埃索美拉唑干预两周，病人发生夜间烧心和食道动力障碍疾病相关阻塞性睡眠呼吸暂停的改变进行了探索。结果发现在相对较短时间内持续使用PPI治疗也可以改善上述症状[90]。在另一项研究中，研究者将每天使用埃索美拉唑的量提高到40mg，并使用24h食管PH监测和体动测试仪，发现可以改善横卧睡眠、清醒或是有意识觉醒状态下的食管与酸的接触，但是这一干预对客观的睡眠参数（如横卧状态清醒时间，有意识觉醒发生频率）无明显改变[91]。除了埃索美拉唑，右兰索拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑也具有类似作用，可以改善食道动力障碍疾病相关的阻塞性睡眠呼吸暂停[92-94]，泮托拉唑干预1.4个月可以改善75%病人的阻塞性睡眠呼吸暂停及nGER症状[95]。在Steward的一项前瞻性队列研究中，对27个有OSDB和食道动力障碍疾病的病人进行为期3个月的泮托拉唑治疗（40mg每天），所以病人均为男性，中等肥胖，平均Epworth睡意评分13。收集病人白天瞌睡，反流症状，打鼾，呼吸暂停和AHI等数据。结果发现，病人主诉治疗后，白天睡意，反流症状及反流相关的觉醒降低；分析结果显示而在窒息和AHI上无明显改善[96]。对于PPI使用时间的改变可以对一些难治病例进行治疗，在晚饭前一天一次或是一天两次服用PPI可以改善客观的睡眠参数。与在早餐前服用PPI相比，晚餐前服用效果更好[97]。一天服用两次雷贝拉唑可以缓解反流症状和阻塞性睡眠呼吸暂停。在106个PPI每天服用治疗效果不好的病人中，使用PPI一天两次的治疗方案可以明显降低反流症状和阻塞性睡眠呼吸暂停[98]。综上，通过食道动力障碍疾病治疗可以部分改善OSAS的严重程度，对OSAS的改善主要是对觉醒状态的改变，而针对呼吸暂停的改善并不是很明显。但是针对上述的研究我们可以认为食道动力障碍疾病在睡眠的病理生理中具有重要作用，并且对食道动力障碍疾病的治疗可以作为OSAS治疗的辅助[99]，目前基于此的治疗还存在着一些盲点，如食道动力障碍疾病治疗对OSAS的长期作用，是否这些检测的参数对OSAS相关发病率的评价有指导作用。5、总结在当前的时代中，由于生活方式、生活节奏、生活环境等的改变，睡眠问题—50— 江苏大学硕士学位论文和食道动力障碍疾病的发生变得非常的普遍。研究也证实了阻塞性睡眠呼吸暂停与食道动力障碍疾病的关系密切。流行病学的结果提示食道动力障碍疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停之间存在联系，并且这一联系是双向的。医学相关治疗发现治疗食道动力障碍疾病可以改善主观的阻塞性睡眠呼吸暂停，但是对客观的睡眠参数改善却不大；此外使用CPAP治疗OSA也对食道动力障碍疾病的症状有所改善，也进步验证了两者间的相互关系。在未来的研究中需要对食道动力障碍疾病病人的睡眠结构和脑部功能进行进一步评价，此外对于非酸性反流和阻塞性睡眠呼吸暂停间的相互关系也需要进一步探讨。对食道动力障碍疾病和睡眠间的相互关系了解的越透彻也将为临床病人治疗、管理提供更多的便利和希望。参考文献：1.Zanation,A.M.andB.A.Senior,Therelationshipbetweenextraesophagealreflux(EER)andobstructivesleepapnea(OSA).SleepMedRev,2005.9(6):p.453-8.2.Locke,G.R.,3rd,etal.,OverlapofgastrointestinalsymptomcomplexesinaUScommunity.NeurogastroenterolMotil,2005.17(1):p.29-34.3.Drossman,D.A.,etal.,U.S.householdersurveyoffunctionalgastrointestinaldisorders.Prevalence,sociodemography,andhealthimpact.DigDisSci,1993.38(9):p.1569-80.4.Jung,H.K.,EpidemiologyofgastroesophagealrefluxdiseaseinAsia:asystematicreview.JNeurogastroenterolMotil,2011.17(1):p.14-27.5.Kusano,M.,etal.,NationwideepidemiologicalstudyongastroesophagealrefluxdiseaseandsleepdisordersintheJapanesepopulation.JGastroenterol,2008.43(11):p.833-41.6.Furihata,R.,etal.,Theassociationbetweensleepproblemsandperceivedhealthstatus:aJapanesenationwidegeneralpopulationsurvey.SleepMed,2012.13(7):p.831-7.7.Roth,T.andT.Roehrs,Insomnia:epidemiology,characteristics,andconsequences.ClinCornerstone,2003.5(3):p.5-15.8.Kimura,Y.,etal.,Persistentrefluxsymptomscauseanxiety,depression,andmentalhealthandsleepdisordersingastroesophagealrefluxdiseasepatients.JClinBiochemNutr,2016.59(1):p.71-7.9.Yamamichi,N.,etal.,Lifestylefactorsaffectinggastroesophagealrefluxdiseasesymptoms:across-sectionalstudyofhealthy19864adultsusingFSSGscores.BMCMed,2012.10:p.45.10.Taylor,D.J.,etal.,Comorbidityofchronicinsomniawithmedicalproblems.Sleep,2007.30(2):p.213-8.11.Fujiwara,Y.,T.Arakawa,andR.Fass,Gastroesophagealrefluxdiseaseandsleepdisturbances.JGastroenterol,2012.47(7):p.760-9.—51— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析12.Adachi,K.,etal.,PredominantnocturnalacidrefluxinpatientswithLosAngelesgradeCandDrefluxesophagitis.JGastroenterolHepatol,2001.16(11):p.1191-6.13.Dickman,R.,etal.,Comparisonsofthedistributionofoesophagealacidexposurethroughoutthesleepperiodamongthedifferentgastro-oesophagealrefluxdiseasegroups.AlimentPharmacolTher,2007.26(1):p.41-8.14.Mody,R.,etal.,Effectsofgastroesophagealrefluxdiseaseonsleepandoutcomes.ClinGastroenterolHepatol,2009.7(9):p.953-9.15.Zhang,J.,etal.,Long-termoutcomesandpredictorsofchronicinsomnia:aprospectivestudyinHongKongChineseadults.SleepMed,2012.13(5):p.455-62.16.Peppard,P.E.,etal.,Prospectivestudyoftheassociationbetweensleep-disorderedbreathingandhypertension.NEnglJMed,2000.342(19):p.1378-84.17.Keenan,S.P.,etal.,Long-termsurvivalofpatientswithobstructivesleepapneatreatedbyuvulopalatopharyngoplastyornasalCPAP.Chest,1994.105(1):p.155-9.18.Young,T.,etal.,Theoccurrenceofsleep-disorderedbreathingamongmiddle-agedadults.NEnglJMed,1993.328(17):p.1230-5.19.Hla,K.M.,etal.,Sleepapneaandhypertension.Apopulation-basedstudy.AnnInternMed,1994.120(5):p.382-8.20.Nieto,F.J.,etal.,Associationofsleep-disorderedbreathing,sleepapnea,andhypertensioninalargecommunity-basedstudy.SleepHeartHealthStudy.JAMA,2000.283(14):p.1829-36.21.Young,T.,P.E.Peppard,andD.J.Gottlieb,Epidemiologyofobstructivesleepapnea:apopulationhealthperspective.AmJRespirCritCareMed,2002.165(9):p.1217-39.22.Young,T.,etal.,Estimationoftheclinicallydiagnosedproportionofsleepapneasyndromeinmiddle-agedmenandwomen.Sleep,1997.20(9):p.705-6.23.Tishler,P.V.,etal.,Incidenceofsleep-disorderedbreathinginanurbanadultpopulation:therelativeimportanceofriskfactorsinthedevelopmentofsleep-disorderedbreathing.JAMA,2003.289(17):p.2230-7.24.Jansson,C.,etal.,Apopulation-basedstudyshowinganassociationbetweengastroesophagealrefluxdiseaseandsleepproblems.ClinGastroenterolHepatol,2009.7(9):p.960-5.25.Gerson,L.B.andR.Fass,Asystematicreviewofthedefinitions,prevalence,andresponsetotreatmentofnocturnalgastroesophagealrefluxdisease.ClinGastroenterolHepatol,2009.7(4):p.372-8;quiz367.26.Shaker,R.,etal.,Nighttimeheartburnisanunder-appreciatedclinicalproblemthatimpactssleepanddaytimefunction:theresultsofaGallupsurveyconductedonbehalfoftheAmericanGastroenterologicalAssociation.AmJGastroenterol,2003.98(7):p.1487-93.27.Leggett,C.L.,etal.,ObstructivesleepapneaisariskfactorforBarrett'sesophagus.ClinGastroenterolHepatol,2014.12(4):p.583-8e1.—52— 江苏大学硕士学位论文28.Cummings,L.C.,etal.,Barrett'sesophagusandtheriskofobstructivesleepapnea:acase-controlstudy.BMCGastroenterol,2013.13:p.82.29.Emilsson,O.I.,etal.,Nocturnalgastroesophagealreflux,lungfunctionandsymptomsofobstructivesleepapnea:Resultsfromanepidemiologicalsurvey.RespirMed,2012.106(3):p.459-66.30.Gisbert,J.P.,etal.,Impactofgastroesophagealrefluxdiseaseonpatients'dailylives:aEuropeanobservationalstudyintheprimarycaresetting.HealthQualLifeOutcomes,2009.7:p.60.31.Ferrus,J.A.,etal.,ManagementofgastroesophagealrefluxdiseaseinprimarycaresettingsinSpain:SYMPATHYIstudy.EurJGastroenterolHepatol,2009.21(11):p.1269-78.32.Chen,M.J.,etal.,GastroesophagealrefluxdiseaseandsleepqualityinaChinesepopulation.JFormosMedAssoc,2009.108(1):p.53-60.33.Fujiwara,Y.,etal.,SleepdysfunctioninJapanesepatientswithgastroesophagealrefluxdisease:prevalence,riskfactors,andefficacyofrabeprazole.Digestion,2010.81(3):p.135-41.34.Kim,J.Y.,etal.,AssociationofsleepdysfunctionandemotionalstatuswithgastroesophagealrefluxdiseaseinKorea.JNeurogastroenterolMotil,2013.19(3):p.344-54.35.Ju,G.,etal.,RelationshipsbetweensleepdisturbancesandgastroesophagealrefluxdiseaseinAsiansleepclinicreferrals.JPsychosomRes,2013.75(6):p.551-5.36.Morito,Y.,etal.,Associationbetweensleepdisturbancesandabdominalsymptoms.InternMed,2014.53(19):p.2179-83.37.Matsuki,N.,etal.,LifestylefactorsassociatedwithgastroesophagealrefluxdiseaseintheJapanesepopulation.JGastroenterol,2013.48(3):p.340-9.38.Murase,K.,etal.,Gastroesophagealrefluxdiseasesymptomsanddietarybehaviorsaresignificantcorrelatesofshortsleepdurationinthegeneralpopulation:theNagahamaStudy.Sleep,2014.37(11):p.1809-15.39.Cadiot,G.,etal.,Sleepdisturbancesassociatedwithgastro-oesophagealrefluxdisease:prevalenceandimpactoftreatmentinFrenchprimarycarepatients.DigLiverDis,2011.43(10):p.784-7.40.Fass,R.,etal.,Predictorsofheartburnduringsleepinalargeprospectivecohortstudy.Chest,2005.127(5):p.1658-66.41.Oh,J.H.,Gastroesophagealrefluxdisease:recentadvancesanditsassociationwithsleep.AnnNYAcadSci,2016.1380(1):p.195-203.42.Vandenbussche,N.L.,etal.,Assessmentofrespiratoryeffortduringsleep:Esophagealpressureversusnoninvasivemonitoringtechniques.SleepMedRev,2015.24:p.28-36.43.Ing,A.J.,M.C.Ngu,andA.B.Breslin,Obstructivesleepapneaandgastroesophagealreflux.AmJMed,2000.108Suppl4a:p.120S-125S.44.Orr,W.C.,Therapeuticoptionsinthetreatmentofnighttimegastroesophagealreflux.Digestion,2005.72(4):p.229-38.45.Karoui,S.,etal.,[Sleepdisordersinpatientswithgastroesophagealreflux—53— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析disease:anopenclinicalandpHmetricprospectivestudy].TunisMed,2010.88(3):p.172-7.46.Kuribayashi,S.,etal.,Upperesophagealsphincterandgastroesophagealjunctionpressurechangesacttopreventgastroesophagealandesophagopharyngealrefluxduringapneicepisodesinpatientswithobstructivesleepapnea.Chest,2010.137(4):p.769-76.47.Bor,S.,etal.,Prevalenceofgastroesophagealrefluxdiseaseinpatientswithasthmaandchronicobstructivepulmonarydisease.JGastroenterolHepatol,2010.25(2):p.309-13.48.Kim,H.N.,etal.,Symptomsofgastro-oesophagealrefluxdiseaseandtheseverityofobstructivesleepapnoeasyndromearenotrelatedinsleepdisorderscenterpatients.AlimentPharmacolTher,2005.21(9):p.1127-33.49.Morse,C.A.,etal.,Istherearelationshipbetweenobstructivesleepapneaandgastroesophagealrefluxdisease?ClinGastroenterolHepatol,2004.2(9):p.761-8.50.Basoglu,O.K.,etal.,Obstructivesleepapneasyndromeandgastroesophagealrefluxdisease:theimportanceofobesityandgender.SleepBreath,2015.19(2):p.585-92.51.Xiao,Y.L.,etal.,Gastroesophagealandlaryngopharyngealrefluxprofilesinpatientswithobstructivesleepapnea/hypopneasyndromeasdeterminedbycombinedmultichannelintraluminalimpedance-pHmonitoring.NeurogastroenterolMotil,2012.24(6):p.e258-65.52.Shepherd,K.L.,etal.,Gastro-oesophagealrefluxsymptomsarerelatedtothepresenceandseverityofobstructivesleepapnoea.JSleepRes,2011.20(1Pt2):p.241-9.53.Mulrennan,S.A.,etal.,Gastro-oesophagealrefluxandrespiratorysymptomsinBusseltonadults:theeffectsofbodyweightandsleepapnoea.InternMedJ,2012.42(7):p.772-9.54.Harding,S.M.,Sleeprelatedgastroesophagealreflux.Thetipoftheicebergisshowing!JClinSleepMed,2007.3(5):p.514-5.55.Orr,W.C.andC.L.Chen,Sleepandthegastrointestinaltract.NeurolClin,2005.23(4):p.1007-24.56.Patil,S.P.,etal.,Adultobstructivesleepapnea:pathophysiologyanddiagnosis.Chest,2007.132(1):p.325-37.57.Tawk,M.,etal.,Theeffectof1weekofcontinuouspositiveairwaypressuretreatmentinobstructivesleepapneapatientswithconcomitantgastroesophagealreflux.Chest,2006.130(4):p.1003-8.58.Dickman,R.,etal.,Assessmentof24-hoesophagealpHmonitoringshouldbedividedtoawakeandasleepratherthanuprightandsupinetimeperiods.NeurogastroenterolMotil,2007.19(9):p.709-15.59.Poh,C.H.,etal.,Reassessmentoftheprincipalcharacteristicsofgastroesophagealrefluxduringtherecumbentperiodusingintegratedactigraphy-acquiredinformation.AmJGastroenterol,2010.105(5):p.1024-31.—54— 江苏大学硕士学位论文60.Bastien,C.H.,etal.,Chronicpsychophysiologicalinsomnia:hyperarousaland/orinhibitiondeficits?AnERPsinvestigation.Sleep,2008.31(6):p.887-98.61.Lee,Y.C.,etal.,Circadianchangeofcardiacautonomicfunctionincorrelationwithintra-esophagealpH.JGastroenterolHepatol,2006.21(8):p.1302-8.62.Foresman,B.H.,Sleep-relatedgastroesophagealreflux.JAmOsteopathAssoc,2000.100(12SupplPt2):p.S7-10.63.Chen,C.L.,J.J.Robert,andW.C.Orr,Sleepsymptomsandgastroesophagealreflux.JClinGastroenterol,2008.42(1):p.13-7.64.Freidin,N.,etal.,Sleepandnocturnalacidrefluxinnormalsubjectsandpatientswithrefluxoesophagitis.Gut,1991.32(11):p.1275-9.65.Orr,W.C.,M.L.Allen,andM.Robinson,Thepatternofnocturnalanddiurnalesophagealacidexposureinthepathogenesisoferosivemucosaldamage.AmJGastroenterol,1994.89(4):p.509-12.66.Dickman,R.,etal.,RelationshipsbetweensleepqualityandpHmonitoringfindingsinpersonswithgastroesophagealrefluxdisease.JClinSleepMed,2007.3(5):p.505-13.67.Orr,W.C.,etal.,Occurrenceofnighttimegastroesophagealrefluxindisturbedandnormalsleepers.ClinGastroenterolHepatol,2008.6(10):p.1099-104.68.Schey,R.,etal.,Sleepdeprivationishyperalgesicinpatientswithgastroesophagealrefluxdisease.Gastroenterology,2007.133(6):p.1787-95.69.Hall,A.W.,etal.,Theeffectsofpremedicationdrugsontheloweroesophagealhighpressurezoneandrefluxstatusofrhesusmonkeysandman.Gut,1975.16(5):p.347-52.70.Gagliardi,G.S.,etal.,Effectofzolpidemonthesleeparousalresponsetonocturnalesophagealacidexposure.ClinGastroenterolHepatol,2009.7(9):p.948-52.71.Lallukka,T.,etal.,Associationsofrelativeweightwithsubsequentchangesovertimeininsomniasymptoms:afollow-upstudyamongmiddle-agedwomenandmen.SleepMed,2012.13(10):p.1271-9.72.Bhattacharyya,N.andL.J.Kepnes,Ambulatoryofficevisitsandmedicalcomorbiditiesassociatedwithobstructivesleepapnea.OtolaryngolHeadNeckSurg,2012.147(6):p.1154-7.73.Kahrilas,P.J.,Obstructivesleepapneaandrefluxdisease:bedfellowsatbest.Chest,2010.137(4):p.747-8.74.Yang,Y.X.,etal.,Gastroesophagealrefluxandsleepeventsinobstructivesleepapnea.EurJGastroenterolHepatol,2013.25(9):p.1017-23.75.Shepherd,K.andW.Orr,MechanismofGastroesophagealRefluxinObstructiveSleepApnea:AirwayObstructionorObesity?JClinSleepMed,2016.12(1):p.87-94.76.Gilani,S.,etal.,ObstructiveSleepApneaandGastroesophagealReflux:AMultivariatePopulation-LevelAnalysis.OtolaryngolHeadNeckSurg,2016.154(2):p.390-5.—55— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析77.Sabate,J.M.,etal.,Gastroesophagealrefluxinpatientswithmorbidobesity:aroleofobstructivesleepapneasyndrome?ObesSurg,2008.18(11):p.1479-84.78.Johnson,D.A.,Gastroesophagealrefluxdiseaseandsleepdisorders:awake-upcallforphysiciansandtheirpatients.RevGastroenterolDisord,2005.5Suppl2:p.S3-11.79.Kerr,P.,etal.,NasalCPAPreducesgastroesophagealrefluxinobstructivesleepapneasyndrome.Chest,1992.101(6):p.1539-44.80.Kerr,P.,etal.,Nasalcontinuouspositiveairwaypressure.Anewtreatmentfornocturnalgastroesophagealreflux?JClinGastroenterol,1993.17(4):p.276-80.81.Green,B.T.,W.A.Broughton,andJ.B.O'Connor,Markedimprovementinnocturnalgastroesophagealrefluxinalargecohortofpatientswithobstructivesleepapneatreatedwithcontinuouspositiveairwaypressure.ArchInternMed,2003.163(1):p.41-5.82.Orr,W.C.,etal.,Theeffectofbaclofenonnocturnalgastroesophagealrefluxandmeasuresofsleepquality:arandomized,cross-overtrial.NeurogastroenterolMotil,2012.24(6):p.553-9,e253.83.Hiramoto,K.,etal.,Effectsofesomeprazoleonsleepinpatientswithgastroesophagealrefluxdiseaseasassessedonactigraphy.InternMed,2015.54(6):p.559-65.84.Johnson,D.A.,etal.,EffectofesomeprazoleonnighttimeheartburnandsleepqualityinpatientswithGERD:arandomized,placebo-controlledtrial.AmJGastroenterol,2005.100(9):p.1914-22.85.Orr,W.C.,S.Goodrich,andJ.Robert,Theeffectofacidsuppressiononsleeppatternsandsleep-relatedgastro-oesophagealreflux.AlimentPharmacolTher,2005.21(2):p.103-8.86.Rackoff,A.,etal.,Histamine-2receptorantagonistsatnightimprovegastroesophagealrefluxdiseasesymptomsforpatientsonprotonpumpinhibitortherapy.DisEsophagus,2005.18(6):p.370-3.87.Robinson,M.,etal.,Controlofnocturnalgastricacidity:aroleforlowdosebedtimeranitidinetosupplementdailyomeprazole.DigDisSci,2002.47(2):p.265-73.88.Rassameehiran,S.,etal.,Meta-analysisoftheeffectofprotonpumpinhibitorsonobstructivesleepapneasymptomsandindicesinpatientswithgastroesophagealrefluxdisease.Proc(BaylUnivMedCent),2016.29(1):p.3-6.89.Johnson,D.,etal.,Clinicaltrial:esomeprazoleformoderate-to-severenighttimeheartburnandgastro-oesophagealrefluxdisease-relatedsleepdisturbances.AlimentPharmacolTher,2010.32(2):p.182-90.90.Johnson,D.A.,etal.,Rapidresolutionofsleepdisturbancesrelatedtofrequentreflux:effectofesomeprazole20mgintworandomized,double-blind,controlledtrials.CurrMedResOpin,2015.31(2):p.243-50.91.Jha,L.K.,etal.,Theeffectofantirefluxtreatmentonthefrequencyof—56— 江苏大学硕士学位论文awakeningsfromsleepinpatientswithGastroesophagealrefluxdisease.NeurogastroenterolMotil,2015.27(2):p.237-45.92.Fass,R.,etal.,TheeffectofdexlansoprazoleMRonnocturnalheartburnandGERD-relatedsleepdisturbancesinpatientswithsymptomaticGERD.AmJGastroenterol,2011.106(3):p.421-31.93.Bortolotti,M.,etal.,Obstructivesleepapnoeaisimprovedbyaprolongedtreatmentofgastrooesophagealrefluxwithomeprazole.DigLiverDis,2006.38(2):p.78-81.94.Orr,W.C.,etal.,Theeffectofacidsuppressiononupperairwayanatomyandobstructioninpatientswithsleepapneaandgastroesophagealrefluxdisease.JClinSleepMed,2009.5(4):p.330-4.95.Kindt,S.,J.Imschoot,andJ.Tack,Prevalenceofandimpactofpantoprazoleonnocturnalheartburnandassociatedsleepcomplaintsinpatientswitherosiveesophagitis.DisEsophagus,2011.24(8):p.531-7.96.Steward,D.L.,Pantoprazoleforsleepinessassociatedwithacidrefluxandobstructivesleepdisorderedbreathing.Laryngoscope,2004.114(9):p.1525-8.97.Wilder-Smith,C.,etal.,Theeffectsofdoseandtimingofesomeprazoleadministrationon24-h,daytimeandnight-timeacidinhibitioninhealthyvolunteers.AlimentPharmacolTher,2010.32(10):p.1249-56.98.Fujiwara,Y.,etal.,Sleepdisturbancesandrefractorygastroesophagealrefluxdiseasesymptomsinpatientsreceivingonce-dailyprotonpumpinhibitorsandefficacyoftwice-dailyrabeprazoletreatment.Digestion,2013.88(3):p.145-52.99.Orr,W.C.,Reviewarticle:sleep-relatedgastro-oesophagealrefluxasadistinctclinicalentity.AlimentPharmacolTher,2010.31(1):p.47-56.—57— 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和食道动力障碍疾病的相关性分析致谢三年研究生生活即将划上句号，点点滴滴的每一幕已深深刻画在心里。有过课题确立时的开心，论文雏形形成时的激动，也有过研究遇到瓶颈时的迷茫，课题学业临床并行时感到的压力，以上种种，皆让我明白一件事儿，研究生学习和论文写作的过程好似驾舟远航，不会是一帆风顺，而是会不断地遇上逆流，但无论过程如何曲折，只要守住一颗永不厌弃的心，就能推动自己继续前行。这三年来的欢笑和泪光是我人生中永恒的记忆。这些日子以来，感谢我的导师钱炜教授为我提供了难得的学习机会和良好的学习环境，循循善诱地教导我各种做事做学问的道理。导师求实严谨、一丝不苟的治学态度和孜孜不倦、勤勉努力的工作态度深深感染了我，给予我巨大的启迪和鞭策，是我人生路上永远的学习榜样。求学的路上还有许许多多帮助过我的人，衷心感谢江苏大学附属人民医院耳鼻咽咽喉头颈外科马永明主任、江国昌主任以及其他老师在科研、临床和生活上给予我的关心、指导和帮助，你们毫无保留传授的专业知识是我不断成长的源泉，也是完成本论文的基础。衷心感谢我的师兄师姐吉均祥、林志强、顾韵和蒋康伦在科研之路上给予我的鼓励和指导，帮助我在研究生学习中尽快进入角色，掌握学习方法。衷心感谢江苏大学医学院的全体老师，辅导员顾舒静、陶文杰，以及2015级全体同学三年来对我的关心和照顾，是你们在我遇到难题的时候帮助我，鼓励我，与我并肩前行。还有我最亲爱的家人，感谢爸爸、妈妈和所有家人们在这期间对我的体谅与包容，你们的关爱与呵护是我最强而有力的后盾。最后，由衷的感谢参与本论文评阅和答辩工作的专家们。谢谢！—58—