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密级硕士学位论文ｗ基于圆形分布统计分析急性胰腺炎发病的节气特征±Ｍ＿＿＿＿＿作者姓名＾：＇＂，Ｖ’？－‘、气１气．？４，，＿．，、指导教师：尚东教授学科专业：中西医结合临床大连医科大学 中图分类号Ｒ２１１密级ｍ＊基于圆形分布统计分析急性胰腺炎发病的节气特征丨ＡｎＡｎａｌｙｓｉｓｏｎＳｏｌａｒＴｅｒｍｓＤｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｔｓｂＣｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｉｉｉｃｓｎｔｈｅＯｎｓｅｔｏｆＡｃｕｔｅＰａｎｃｒｅａｔｙＣｉｉｏｉｉｃｓｉｒｃｕｌａｒＤｓｔｒｉｂｕｔｎＳｔａｔｓｔ许子明？计：学位论文：３４页表格：５个？插图：２幅气指导教师：尚东教授申请学位级别：硕士学位学科（专业）：中西医结合临床学一医院完成时间一二月培养单位：大连医科大学附属第：二？八年答辩委员会主席： 独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在指导教师指导下进行的研究工作及所取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地１方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得大连医科大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。參？？、学位论文作者签名：签字日期：年ｉｆ月日ｊ 关于学位论文使用授权的说明？本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。＊本学彳ｉ论文属于（请在以下相应方框内打“ｖ”）：１．保密□，在＿年解密后适用本授权书＝＞２．不保密ｄ作者签名日期Ｘ年月曰々＊导师签名日期：ｙ矽年０月日々＾＾＊■ 大连医科大学硕士学位论文目录一、摘要……………………………………………………………………………………..……………1（一）中文摘要……………………..……………………………………………………………1（二）英文摘要.………………………………………………………………………….………3二、正文……………………………………….…………………………..………………….…………5（一）前言………………………………...............................…………….………………5基于圆形分布统计分析急性胰腺炎发病的节气特征（二）材料和方法………………………….…………………….........................….….61.资料来源.................................................................................62.研究对象.................................................................................62.1纳入标准.............................................................................62.2排除标准.............................................................................63.研究方法.................................................................................63.1方法.....................................................................................63.2调查研究标准.....................................................................64.统计方法.................................................................................7（三）研究结果……………………………………………..………...........................…81.急性胰腺炎整体发病节气分布情况......................................82.不同严重程度的急性胰腺炎发病节气分布情况................10 大连医科大学硕士学位论文3.不同病因的急性胰腺炎发病节气分布情况........................114.急性胰腺炎病人死亡节气分布情况....................................12（四）讨论………….…………………………….…….......………...........................…131.中医对急性胰腺炎的认识...................................................142.急性胰腺炎总体发病节气分布结果分析............................143.不同病因的急性胰腺炎发病节气分布结果分析................154.不同严重程度的急性胰腺炎发病节气分布结果分析........155.急性胰腺炎病人死亡节气分布结果分析............................16（五）结语………………………………………………………..............................……17（六）参考文献………………………………………………………............................18三、综述………………………………………….………….…….................................……20中医时间医学在腹部急症相关疾病的临床应用（一）综述……………………………………….……….……..............................……201.中医对时间医学的认识.......................................................202.中医时间医学与二十四节气...............................................223.腹部急症相关疾病发病时间中医研究进展........................234.研究急性胰腺炎发病的现实意义........................................255.中医时间医学在急性胰腺炎发病的临床应用....................266.圆形分布统计于二十四节气发病规律研究中的应用........27（二）参考文献……………………………………………...…….…...........................28四、致谢………………………………………….………….…….................................……34 大连医科大学硕士学位论文基于圆形分布统计分析急性胰腺炎发病的节气特征摘要研究目的：第一，通过对我院病房收治的急性胰腺炎病人发病节气进行回顾性分析，获得二十四节气急性胰腺炎发病频数分布，通过圆形分布统计分析急性胰腺炎发病的节气规律，分析发病率较高节气与节气集中方向，为医疗资源的配置及疾病的防控提供科学依据。第二，运用圆形分布统计方法，对不同病因、不同严重程度的急性胰腺炎发病节气是否存在高峰期进行分析，为针对性预防用药及临床判断急性胰腺炎发病情况提供依据。第三，对急性胰腺炎病人死亡节气进行分析，找出其规律，结合中医经典理论，为“治未病”理念提供经验和依据。研究方法：以大连医科大学附属第一医院2005年2月4日（立春）—2014年2月3日（立春前一天）收治的明确出院诊断为“急性胰腺炎”的病人为研究对象。每例病人记录姓名、住院号、性别、年龄、出院诊断、入院日期、出院/死亡日期、主诉、致病因素、病情严重程度。根据主诉及入院日期确定发病节气，根据病程记录确定死亡节气，采用圆形分布统计方法确定其发病/死亡高峰节气及相对高峰期。研究结果：2321例符合纳入排除标准的急性胰腺炎病例资料，平均年龄（52.7±18.9）岁，其中65例死亡，死亡病人平均年龄（61.7±19.3）岁。通过频数结果发现，急性胰腺炎以小暑节气发病人数最多为116例，占发病总例数的4.998%。其中，轻度急性胰腺炎在秋分发病人数最多为82例，占发病总数的5.193%；中重度急性胰腺炎在小暑发病人数最多为45例，占发病总数的7.705%；重度急性胰腺炎在大暑、大寒发病人数最多均为15例，占发病总数的9.494%。胆源性急性胰腺炎，在秋分发病人数为27例，占比最高6.095%。酒精性急性胰腺炎在立秋发病人数最多1 大连医科大学硕士学位论文为13例，占比7.345%。重度急性胰腺炎病人在大寒死亡人数最多为6例，占总体死亡人数的9.231%。经圆形分布统计分析，急性胰腺炎病人在整体发病节气上存在集中性，发病的高峰节气为春分，相对高峰期为霜降至处暑。对于不同严重程度、不同病因的急性胰腺炎而言，轻度、中重度及胆源性急性胰腺炎存在发病高峰节气，分别为雨水、小满及小暑，且相对高峰期持续时间均较长；酒精性急性胰腺炎不存在发病高峰期。重度急性胰腺炎虽然无发病高峰期但是存在死亡高峰期，死亡高峰节气为大雪，相对高峰期为处暑至春分。研究结论：急性胰腺炎虽不是季节性流行病，但与二十四节气存在高度的关联性，其不仅在总体发病节气上存在集中趋势，急性胰腺炎的不同严重程度、不同病因，甚至在死亡时间上也存在高峰节气。提示在加强急性胰腺炎高发节气间的预防基础上，对疾病不同情况高发节气采用针对性的诊治方案，做到“审时预防，辨时论治”。关键词：急性胰腺炎节气圆形统计分析调查／分析2 大连医科大学硕士学位论文AnAnalysisonSolarTermsDistributionCharacteristicsintheOnsetofAcutePancreatitisbyCircularDistributionStatisticsAbstractObjectiveFirst，bysolartermsofadmission,theclinicaldataofpatientswithacutepancreatitiswereretrospectivelyanalyzed.24solartermsofacutepancreatitisfrequencyincountforanalysisofhighandconcentrationofthrottlebycirculardistributionstatistics,providingscientificbasisfordiseasepreventionandresourceallocationcontrolled.Second,thecirculardistributionstatisticsmethodwasusedtoanalyzetheoccurrencetimeofacutepancreatitiswithdifferentetiologiesandseverity,providingbasisforpreventionandtreatmentofacutepancreatitis.Third,analyzedthedeaththrottleruleofacutepancreatitispatientstofindoutitshighincidencetime,andcombinedtraditionalchinesemedicinetheorytoprovideexperiencefortheconceptof"preventivetreatmentofdisease".MethodsThepatientswhodiagnosedasacutepancreatitiswereselectedastheresearchsubjectsintheFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversityinFebruary4,2005(thedayofLiChun)-February3,2014(onedaybeforeLiChun).Eachpatientrecordedhisname,hospitalizationnumber,sex,age,dischargediagnosis,admissiondate,discharge/deathdate,chiefcomplaint,pathogenicfactorandseverity.Accordingtothechiefcomplaintandthedateofhospitalization,theonsetofsolartermswasdetermined,andthedeaththrottlewasdeterminedaccordingtothecourseofthedisease,andthepeaksolartermoftheonset/deathweredeterminedbythecirculardistributionmethod.Results2321casesofacutepancreatitiswereincludedinthestandard.Themeanagewas（52.7±18.9）yearsold,thedeathtollwas65withthemeanageof（52.7±18.9)yearsold.Throughthefrequencyfoundthattheincidenceofacutepancreatitiswasupto116casesinXiaoShusolarterm,accountingfor4.998%ofthetotalcasesofdisease.Amongthem,thenumberofmildacutepancreatitisintheincidenceofupto82casesinQiuFensolarterm,accountingfor5.193%ofthetotalincidence.Theincidenceofmoderatelysevereacutepancreatitiswasupto45casesinXiaoShu,accountingfor7.705%;Theincidenceofsevereacutepancreatitiswasupto15casesinDaShuandDaHan,accountingfor9.494%.ThenumberofAcutebiliarypancreatitiswas27caseswiththe3 大连医科大学硕士学位论文highestproportionof6.095%inQiuFen.Alcoholicacutepancreatitiswasupto13casesinLiQiu,accountingfor7.345%.Thedeathtollofsevereacutepancreatitiswasupto6casesinDaHan,accountingfor9.231%.Throughcirculardistributionstatisticalanalysis,thereexistedcentralityinthesolartermregularityoftheonsettimeofacutepancreatitis,thepeakincidencewasChunFensolarterm,andtherelativepeakperiodwasShuangJiangtoChuShu.Fordifferentseverityanddifferentetiologiesofacutepancreatitis,mild,moderateandacutebiliarypancreatitishadthepeakincidenceofsolarterm,YuShui,XiaoManandXiaoShu,therelativepeakdurationlastedlong;acutealcoholicpancreatitishasnopeakincidence.SevereacutepancreatitishasthedeathpeakwithDaXuesolartermbutnopeakincidence,therelativepeakperiodofdeathwasChuShutoChunFen.ConclusionAlthoughacutepancreatitiswasnotaseasonalepidemic,therewashighcorrelationwiththetwenty-foursolarterms,itwasnotonlyconcentratedintheoverallincidenceofsolarterm,differentseverityandpathogeny,eveninthetimeofdeathrateofacutepancreatitishasthepeakincidenceofsolarterm.Itwassuggestedthatbasedonthepreventionofacuteonsetofacutepancreatitis,weshouldtakespecificdiagnosisandtreatmentplanaccordingtodifferentconditionsandhighincidenceofsolarterms,soastoachievethegoalof"prevention,differentiationandtreatmentwithobservingthetimechanging".Keywords:AcutepancreatitisSolartermsCircularstatisticalanalysisInvestigation/Analysis4 大连医科大学硕士学位论文前言急性胰腺炎(Acutepancreatitis,AP)是多种因素诱导下使胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺组织自身消化，进而出现以胰腺局部炎性反应甚至出血坏死为主要特征的疾病。临床上大多数AP病人的病情较轻，呈自限性。而重度急性胰腺炎起病迅速、病情危重、并发症多且严重，病人死亡率较高，因此被认为是一种非常[1]严重的疾病。AP常见的病因为胆石症、酗酒、高脂血症等。根据2012年亚特兰大新急性胰腺炎诊治指南修订的标准，AP可分为三种不同的严重程度：轻度急性胰腺炎（MildAcutePancreatitis,MAP），中重度急性胰腺炎（ModeratelySevereAcutePancreatitis,MSAP），重度急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis,SAP）。临床上，AP常以急腹痛为首发症状，或伴有恶心呕吐，结合血、尿淀粉酶的升高及影像学检查可确诊。中医多将胰腺归属于脾的范畴，认为“腑气不通”为AP的主要病机特点，根据AP的临床表现，其可属中医“腹痛”、“脾心痛”、“胃心痛”、[2-3]“厥心痛”等范畴，辩证分型主要有阳明腑实、肝郁气滞、气阴两虚证等。中医学“天人相应”观点认为自然规律对个体生命的活动规律、生理病理现象起着作用和约束，而二十四节气正是表示这种季节变迁的二十四个特定节令。为了探讨XX地区AP发病的节气规律，在研究既往相关文献基础上，设计更为细致的调查方案。本文收集了大连医科大学附属第一医院2005年2月4日（立春）—2014年2月3日（立春前一天）收治的2321例AP病人的临床资料，参考《急性胰腺炎诊[4]治指南（2014年版）》、《2012版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的急性胰[5]腺炎分类和定义的修订》制定纳入排除标准以及对AP的病因及严重程度进行分类，通过圆形分布统计分析AP发病的节气规律，并分别对不同性别、病因、严重程度、死亡的AP病人发病情况进行分析，为预防医学提供依据，防病于未然。5 大连医科大学硕士学位论文材料与方法1资料来源本研究收集大连医科大学附属第一医院收治的发病时间位于2005年2月4日（立春）—2014年2月3日（立春前一天）且出院第一诊断为“急性胰腺炎”的住院病例。2研究对象2.1纳入标准出院第一诊断为“急性胰腺炎”的病例。[4]急性胰腺炎的诊断符合《急性胰腺炎诊治指南（2014年版）》标准，具体如下：（1）局部炎症体征：以上腹部疼痛为主并常常向后背部放射，病势急、较重。（2）实验室检查：血清淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限的3倍以上。（3）影像学检查：腹部超声、CT、MRI发现有胰腺炎特征性改变。（急性胰腺炎的确诊符合上述任意两条即可）2.2排除标准不符合纳入标准。病程记录显示病人入院期间未达到出院标准，自行要求离院。病人住院资料不完整。3研究方法3.1方法采用临床回顾性调查研究方法3.2调查研究标准查阅原始电子病案，每例病人记录姓名、住院号、性别、年龄、出院诊断、入院日期、出院/死亡日期、主诉、致病因素、病情严重程度。依据《2012版急性[5-6]胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的急性胰腺炎分类和定义的修订》标准对病人病情严重程度进行分类：（1）轻度急性胰腺炎：无局部/全身并发症及器官功能衰竭。（2）中重度急性胰腺炎：器官功能衰竭在48h内恢复(短暂生器官功能衰竭)和／或局部或全身并发症，但无持续性器官功能衰竭。（3）重度急性胰腺炎：持续性的单一/多个器官功能衰竭(>48h)。6 大连医科大学硕士学位论文（局部并发症指的是发病期间出现的胰腺假性囊肿、急性胰周液体积聚、胰腺坏死性积聚、包裹性坏死。器官功能衰竭判断采用Marshall评分，≥2分即可判定。）致病因素分类方法如下：（1）胆源性:影像学评估(胆道结石、胆管扩张等)，血清总胆红素、ALT或AST明显高于正常。（2）酒精性:长期酗酒(每日酒精摄入量80g以上,连续5年以上),或发病前有大量饮酒史。（3）高脂血症性：肥胖病人、高脂血症病史、血清甘油三酯大于11.3mmol/L；或血TG值为<11.30mmol/L,但血清呈乳状。病人发病时间根据入院时间及主诉确定，如：病人于2010年5月14日入院，其主诉为“上腹部疼痛不适3天”并且出院第一诊断为“急性胰腺炎”，则该病人发病时间记为2010年5月11日。再将24节气转化为角度值进行圆形统计分析。4统计方法[7-11]根据圆形分布统计方法将日期格式资料转换为三角函数中的角度资料，即将发病时间转换为角度。以立春之日作为0°(360°)，1年365天作为一个循环对应一个圆，则1天相当于0.9863013°。先确定出每个节气天数组中值的累计日数，并转换成角度α（α=节气中位数累计数×360/365），再分别求出其正弦和余弦值，并乘以该组的病人例数（f），具体结果如表2所示。圆形分布的计算采用Excel2007完成，按下列公式求出样本平均角度（α）和角度标准差（Ｓ），平均角度（α）表示发病的集中程度，用α±Ｓ推测2005—2014年本院收治急性胰腺炎病人发病率较高期。对平均角的向量ｒ做显著性检验。其原理是如果总体中角的分布没有一定的方向性，圆形分布是均匀的，此时总体无平均角；若圆形分布不均匀，角的分布不呈随机分布，则平均角有意义。目前圆型分布平均角的显著性检验有两种方法：Z值临界值和圆形分布r界值法，两者来源于统一算法，且当样本量足够大时，ｒ的分布符合瑞利分布且样本量大小的差异对结果值的影响并不大，故本次研究对平均角的检验采用Rayleigh’s2检验，统计量为：Z=n×r。如果查Z值临界值表Z≥Z0.05，表示计算所得的平均角有统计学意义，即事件的发生存在集中趋势。7 大连医科大学硕士学位论文公式如下：X=∑fcosα/nY=∑fsinα/n22r=√（X+Y）α=arctg（Y/X）=arctg（∑fsinα/∑fcosα）S=122.9548√-lgr式中，当X>O，Y>0时，α=arctan(Y／X)；当X>O，Y<0时，α=arctan(Y／X)+360°；当X<0时,α=arctan(Y／X)+180°。研究结果1急性胰腺炎整体发病节气分布情况2005年2月4日—2014年2月3日符合纳入、排除标准的病人共2321例，其中男性1247例，女性1074例，男女比例1.16:1。本次调查病人最小3岁，最大97岁，平均年龄（52.7±18.9）岁，年龄分布如图1所示，可见急性胰腺炎发病病人年龄集中于30-79岁。图12321例病例资料年龄分布急性胰腺炎各节气发病人数及构成比结果（表1），以小暑节气发病人数最多为116例，占发病总例数的4.998%，所占比重最高。急性胰腺炎发病节气圆形统8 大连医科大学硕士学位论文计分析（表2）可见，∑f﹒sinα=65.694，∑f﹒cosα=52.499，22X=52.499/2321=0.023，Y=65.694/2321=0.028，平均向量r=√（X+Y）=0.036，由于X>0，Y>0，推算α在第一象限，α=arctan(Y／X)=51.370°，将α转换天数（51.370×365/360=52.083），发病高峰节气为春分（相当于3月27日）。圆形分布标准差S=122.9548√-lgr=147.592°，推测发病率较高期为α±S=51.370°±147.592°=-96.222°—198.962°，相对高峰期为霜降至处暑（相当于上年10月30日至8月27日），因本次调查样本量较大（n=2321），故采用Rayleigh’s检22验，Z=n×r=2801×0.039=3.047>Z0.05（2.9957），故P<0.05。表1急性胰腺炎各节气发病人数及构成比节气入院人数构成比%立春1114.782雨水1104.739惊蛰923.964春分1044.481清明1154.955谷雨883.791立夏944.05小满1004.308芒种883.791夏至1014.352小暑1164.998大暑1074.61立秋954.093处暑934.007白露843.619秋分1054.524寒露753.231霜降863.705立冬753.231小雪1014.352大雪934.007冬至883.791小寒984.222大寒1024.395总计23211009 大连医科大学硕士学位论文表2急性胰腺炎发病节气圆形统计结果节气中位节气中位节气数累计数数累计角sinαcosaα入院人数f﹒sinαf﹒cosα度（α）（f）立春7.57.40.1290.99211114.319110.112雨水22.522.190.3780.92611041.58101.86惊蛰37.536.990.6020.7999255.38473.508春分52.551.780.7860.61910481.74464.376清明6867.070.9210.39115105.91544.85谷雨83.582.360.9910.1338887.20811.704立夏9997.640.991-0.1339493.154-12.502小满114.5112.930.921-0.3910092.1-39芒种130128.220.786-0.6198869.168-54.472夏至1461440.588-0.80910159.388-81.709小暑161.5159.290.354-0.93511641.064-108.46大暑177174.580.094-0.99610710.058-106.572立秋193190.36-0.18-0.98495-17.1-93.48处暑208.5205.64-0.433-0.90293-40.269-83.886白露224220.93-0.655-0.75684-55.02-63.504秋分239.5235.92-0.828-0.56105-86.94-58.8寒露252.5249.04-0.934-0.35875-70.05-26.85霜降269.5265.81-0.977-0.07386-84.022-6.278立冬284.5280.6-0.9830.18475-73.72513.8小雪299.5295.4-0.9030.429101-91.20343.329大雪314309.7-0.7690.63993-71.51759.427冬至329324.49-0.5810.81488-51.12871.632小寒344.5339.78-0.3460.93898-33.90891.924大寒359354.08-0.1030.995102-10.506101.49合计------------232165.69452.4992不同严重程度的急性胰腺炎发病节气分布情况本次调查显示轻度胰腺炎1579例，中重度584例，重度158例，分别占总体68%、25%、7%。从发病频数来看，轻度急性胰腺炎在秋分发病人数最多为82例，占发病总数的5.193%；中重度急性胰腺炎在小暑发病人数最多为45例，占发病总数的7.705%；重度急性胰腺炎在大暑、大寒发病人数最多均为15例，占发病总数的9.494%。通过圆形分布统计分析，轻度急性胰腺炎发病绝对高峰期为雨水（相当于2月20日），相对高峰期为秋分至小暑（相当于上年9月30日至今年7月12日），瑞利检验Z=4.093，P<0.05。中重度急性胰腺炎发病绝对高峰期为小满（相当于6月4日），相对高峰期为秋分至小暑（相当于1月23日至10月15日），瑞利检验Z=3.259，P<0.05。重度急性胰腺炎发病绝对高峰期为芒种（相当于6月11日），相对高峰期为小寒至立冬（相当于1月17日至11月14日），瑞利检验Z=0.292，10 大连医科大学硕士学位论文P>0.05，表明在发病节气分布上不存在明显差异。3不同病因的急性胰腺炎发病节气分布情况在2321例病例资料中，有明确病因记录的共652例，其中胆源性急性胰腺炎443例，占68%，男女比例为0.9:1（男性211人，女性232人）。其在秋分发病人数为27例，占比最高6.095%，发病绝对高峰期为小暑（相当于7月7日），相对高峰期为雨水至立冬（相当于3月3日至11月7日），瑞利检验Z=3.959，P<0.05。酒精性急性胰腺炎177例，占27%，男女比例为20.6:1（男性167人，女性10人），在立秋发病人数最多为13例，占比7.345%，发病绝对高峰期为小暑（相当于7月10日），相对高峰期为惊蛰至立冬（相当于3月9日至11月11日），瑞利检验Z=0.105，P>0.05。高脂血症急性胰腺炎32例，占5%，因例数较少不进行分析。表3不同严重程度及不同病因的急性胰腺炎各节气发病人数节气轻度中重度重度胆源性酒精性立春80274128雨水771914157惊蛰71165205春分72293263清明80305196谷雨61207199立夏68224219小满613541511芒种56257185夏至682673412小暑62459268大暑613115209立秋642471113处暑612481810白露61149175秋分82203278寒露46254243霜降64184197立冬56163196小雪702651310大雪65226113冬至64195136小寒67265103大寒6225151611合计157958415844317711 大连医科大学硕士学位论文表4不同严重程度不同病因的急性胰腺炎发病节气圆形分布统计结果严重程度及病因例数∑fsinα∑fcosαr值Z值PαS轻度157921.87177.3630.0514.093<0.0515.786°139.820°中重度58438.248-20.9900.0753.259<0.05118.757°130.508°重度1585.575-3.8740.0430.292>0.05124.795°143.750°胆源性44320.092-36.7430.0953.959<0.05151.329°124.447°酒精性1778.103-16.6300.1051.933>0.05154.022°121.770°4急性胰腺炎病人死亡节气分布情况本次调查结果有65例病人死亡，均为重度急性胰腺炎，占其发病比例的41%，占总体死亡率为2.8%。平均年龄（61.7±19.3）岁，死亡病人年龄以老年居多。从节气分布频数上来说，重度急性胰腺炎病人在大寒死亡人数最多为6例，占总体死亡人数的9.231%。圆形统计分析结果如下：∑f﹒sinα=-11.208，∑f﹒cosα=9.979，平均向量r=0.231，由于X>0，Y<0，α=arctan(Y／X)+360°=311.68°，将α转换天数（311.68×365/360=316），发病高峰节气为大雪（相当于12月17日）。圆形分布标准差S=98.105°，相对高峰期为处暑至春分（相当于上年9月6日至3月25日）。Rayleigh’s检验，Z=3.465>Z0.05（2.9957），故P<0.05。例数20181614121086420年龄图265例死亡病例资料年龄分布12 大连医科大学硕士学位论文表5急性重症胰腺炎各节气死亡人数及构成比节气死亡人数构成比%立春34.62%雨水23.08%惊蛰11.54%春分11.54%清明23.08%谷雨11.54%立夏23.08%小满34.62%芒种23.08%夏至34.62%小暑23.08%大暑23.08%立秋11.54%处暑23.08%白露34.62%秋分34.62%寒露11.54%霜降46.15%立冬34.62%小雪57.69%大雪46.15%冬至46.15%小寒57.69%大寒69.23%总计65100讨论急性胰腺炎是临床常见腹部急症相关疾病之一，具有发病快、进展迅速、并[5]发症多、死亡率高的特点。根据2012年亚特兰大新修订的分类标准，可将AP严重程度分为三种，其中重度急性胰腺炎因常合并一个或多个器官衰竭、致死性强而被学术界广泛关注。《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。未病先防，既病防变的思想在几千年前已始，将“治未病”理念运用在AP的发生、发展及愈后中，不仅可以降低疾病的发生率，也对疾病的转归、病人愈后情况具有重要的意义。中医认为，人与天地相参，与日月相应，疾病的发生多于人体阴阳变化与自然界气候不相适应之时，所以中医理论将“治13 大连医科大学硕士学位论文未病”思想融入到对时令物候关系的描述中，而节气发病规律正是中医学认识疾病时间分布的独特形式之一，既往在研究AP发病时间的规律时，多以统计季节/月[12]发病例数发病率为主，如来自广州的一份AP发病时间分布的资料，其根据9年间每月发病人数的总和绘制流行病曲线，并直接对频数结果进行描述及分析，由于这种方法缺乏统计学依据，直接计算的结果受内外因素影响较大，且不能提供准确的疾病高发日或高峰期，使得资料的质量大打折扣。近年来，圆形分布分析法在研究疾病高峰发病时间的研究中得到广泛的应用，运用此方法能够较准确地反映一定周期内不同时点疾病的发病情况，且可以直接计算发病高发日、高发期，其为疾病的时间分布提供了科学的计算方法，也为中医学认识时间与疾病的关系提供了科学依据。1中医对急性胰腺炎的认识根据现代医学对胰腺生理功能的认识，多数学者将其归属于中医脾的范畴，故急性胰腺炎病名多归于“腹痛”、“脾心痛”、“厥心痛”、“胃心痛”等，病位在脾、胃、肠、肝、胆。急性胰腺炎病因主要为情志失调、饮食不节、胆石、虫积等，病机为各种原因导致的肝胆失疏，脾主运化功能失调，湿热瘀积滞中焦。其中，“腑气不通”为其病机特征总括，病性属里、实、热。辩证分型根据病程时期主要有阳明腑实、肝郁气滞、肝胆湿热、气阴两虚、肝郁脾虚证等。治疗上以“通[2-3、13-15]里攻下”为主，应用柴胡疏肝散、大承气汤、大柴胡汤等临证化裁加减。2急性胰腺炎总体发病节气分布结果分析通过对2321例急性胰腺炎病人相关数据进行分析后，可以发现急性胰腺炎发[16-17]病年龄最集中段为40-59岁，与以往文献报道相似，表明急性胰腺炎的发病有年轻化的趋势，这可能与本地区这个年龄段人们社会活动较多、精神压力大、吸烟酗酒有关。性别分布上，男女患病数量差异不明显（男：女=1.16:1），国内有[1、18-19]报道此病为女性比例高于男性，从既往的调查研究来看，女性更容易患胆道疾病，而胆道疾病又是急性胰腺炎发病的最主要因素，故推测急性胰腺炎的发病应为女性居多。但本次调查胆源性急性胰腺炎发病男女人数接近（男：女=0.9:1），而酒精性急性胰腺炎男性人数显著多于女性（男：女=20.6:1），这就使得在总体上急性胰腺炎发病病人男性略多于女性。通过圆形统计分析后，发现急性胰腺炎发病高峰节气为春分，Z>Z0.05，表明平14 大连医科大学硕士学位论文均角α有统计学意义，说明急性胰腺炎存在季节性集中趋势，而r值较小、S值较大，说明发病率升高较平缓。《素问·六元正纪大论》中载:“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食欲不下”。春分时节，太阳直射点开始进入北半球，冬季闭藏的阳气升发，人体的阳气也积极壮大，肝主疏泄，此时若情志不畅，人体内的阳气不得发散郁于肝内，易导致肝阳横暴乘脾。中医阴阳理论观点认为：阳主动，阴主静。这时人体阳气转守为攻，由于本地区春分节气温度适宜，使得社会活动也比气候较冷或闷热的节气频繁，暴饮暴食、饮酒等AP的致病因素多发。另外，在季节分布中，春分属于春季，根据时脏所胜之脏被抑之病理[20]论认为春多脾病，夏多肺病，秋多肝病，冬多心病，故认为脾病的好发季节为春季。3不同病因的急性胰腺炎发病节气分布结果分析急性胰腺炎的病因复杂多样，根据以往对急性胰腺炎的认识，本次调查主要记录胆源性、酒精性、高脂血症性三种病因，结果显示三种病因发病率高低依次为：胆源性>酒精性>高脂血症性，目前国内报道显示急性胰腺炎病因仍以胆道疾[1、21]病为首，其次为酗酒与高脂血症，与本研究相符。从节气分布上说，胆源性急性胰腺炎发病高峰节气为小暑，且存在集中趋势，考虑本地区小暑节气气温较高且空气中相对适度明显增加，从口中进入的细菌及种群数量增多，使肠道内菌群紊乱，细菌逆行入胆道造成胆囊炎胆石症。小暑在季节上属于夏季，有外文报道[22]急性胆囊炎在夏季较其他季节多发，这可能与胆源性急性胰腺炎在本节气高发有关。酒精性急性胰腺炎在发病节气上无一定的集中性，未发现特定的发病高峰期，可能与本地区人们饮酒习惯以及社会活动频繁有关，且本研究中记录此病因例数较少，未能反应发病规律本质变化。4不同严重程度的急性胰腺炎发病节气分布结果分析本次调查急性胰腺炎不同严重程度病人数仍以轻度最多，其次为中重度和重度，所占比例与以往调查研究所得结论相似。在发病高峰节气上，轻度急性胰腺炎多集中在雨水节气，中重度为小满节气，重度不存在发病集中性。雨水节气恰逢农历寅月，初春见温，应春之生发，火从水出，其气温和，故考虑此时发病病情较轻；而小满节气阳气达到极盛，此时发病，人体内外之无形热邪亢盛，热争之时，与有形积滞互结，导致疾病加重。15 大连医科大学硕士学位论文5急性胰腺炎病人死亡节气分布结果分析[23]重度急性胰腺炎作为临床上棘手的一类疾病，死亡率一直保持在40%左右本次调查结果为41%，与文献报道相符。重度急性胰腺炎死亡高峰节气为大雪。《群芳谱》上说：“大者，凛冽之极也”，九冬负霜雪，寒风刺贬骨。大雪时节近乎天道运行的转折点，黑夜穷长，白昼极短，便知阳气归内，阴气长近极点，此时患病，人体难以适应自然界阴阳变化之势，内外不应导致阴阳离决，故死亡率较高。[24]有现代研究表明，死亡率的高低与季节及气温的变化有关，其随着平均气温的[25]下降而逐渐上升，当气温下降至一定程度时，死亡率急剧增高。同样Analitis等在欧洲15个城市的研究中也发现冬季气温每下降一度，呼吸系统疾病、心血管疾病死亡率分别上升3.30%、1.72%。而国内的资料也显示以上两种系统疾病死亡人[26]数在寒冷节气明显增多，说明气候因素可以影响人体脏器功能。《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝在脉不通”，寒容易导致血液凝滞，循环受阻，故致瘀血滞窍，血液循环障碍，导致器官供血不足，抵御邪气的能力降低，此为外因。从人体内部脏腑器官系统而言，重度急性胰腺炎易引起呼吸系统、心功能以及肾功能衰竭，此为内因。两种因素同时作用于人体，极大的增加了病人死亡风险。另外，考虑到本地区冬季大风天气较多，且沿海空气湿度较高，有学者发现当低[27]温伴随着高湿度或者强风速的情况下,死亡率有进一步的上升。所以大雪节气存在对重症病人病情诸多的不利因素。在年龄分布上，死亡病人以高龄居多，《灵枢·天年》载：五十岁肝气始衰，六十岁心气始衰，七十岁脾气虚，八十岁肺气虚，九十岁肾气焦。人随着年龄的增长，脏腑功能逐渐衰退，一脏既病便可对人的整体造成极大影响，有研究表明老年人的季节超额死亡现象较中青年更为明显，如Stewart等发现75岁以上心衰[28]病人死亡率随季节变化情况较其他人群尤为明显，说明年龄和季节气候因素可以协同作用，影响疾病的转归。16 大连医科大学硕士学位论文结语通过对大连医科大学附属第一医院10年间急性胰腺炎的统计资料进行分析，结果表明急性胰腺炎在发病时间上存在发病高峰节气，且发病相对高峰期较长，提示在注意高发节气的治疗和护理的同时对高峰期积极进行预防，以减少其发病率。临床中可以把二十四节气理论作为急性胰腺炎治疗方面的重要参考，对于不同病因、不同严重程度的急性胰腺炎，应因时制宜，指导用药，做到“审时预防，辨时论治”。对于重度急性胰腺炎病人在死亡高发节气应加强巡视、积极防护，但也必须考虑其他影响因素，结合具体情况进行分析，进一步做好急性胰腺炎高峰节气的预防及诊治工作。需要说明的是本研究为单中心调查，缺乏大数据分析，且病例资料均来源于病房收治的病人，缺少对门、急诊病人的统计分析。对于圆形分布统计方法本身而言，其只针对急性胰腺炎发病时间规律进行描述，无法揭示其影响因素。目前急性胰腺炎发病节气规律研究极少，缺少参考资料，故本研究有一定局限性。在后续的研究中，考虑需要加大病例收集数量，结合多个医疗中心共同进行研究对比。17 大连医科大学硕士学位论文参考文献[1]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[J].临床肝胆病杂志,2013,33(9):656-660.[2]张声生,李慧臻.急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中华中医药杂志,2017(9).[3]黄旭平.急性胰腺炎发病特点及中医干预现状研究[D].广西中医药大学,2016.[4]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014版)[J].临床外科杂志,2015,53(1):50-53.[5]KinnsH.Classificationofacutepancreatitis-2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconcensus[J].AnnalsofClinicalBiochemistryAnInternationalJournalofBiochemistry&LaboratoryMedicine,2013,50(2):182-182.[6]冷芳,杨力,常志刚,等.急性胰腺炎分类——2012:亚特兰大分类和定义修订的国际共识[J].临床肝胆病杂志,2013,29(4).[7]何明丰,陈景利,刘绍辉,等.430例不同证型急性心肌梗死病人发病节气的圆形分布统计分析[J].中华危重病急救医学,2010,22(11):693-695.[8]刘冬松,何明丰,高振和,等.180例急性中风病人死亡节气高峰期分布规律的圆形统计分析[J].辽宁中医药大学学报,2007,9(3):15-17.[9]张珺茹,蔡源益,王爱,等.2014年至2016年全国手足口病发病季节高峰的圆形分布分析[J].中国医科大学学报,2017,46(6):524-526.[10]朱岁松.圆形分布角均数的显著性检验[J].数理医药学杂志,2009,22(1):53-55.[11]金丕焕,陈峰.医用统计方法[M].复旦大学出版社,2009.[12]刘友章,通沙万.273例急性胰腺炎流行病学分析[J].中华中医药学会脾胃病分会第十七次学术,2007.[13]黄天生，朱生樑，何立人，程艳梅.中医对于急性胰腺炎发病机制的认识[J].时珍国医国药杂志.2007,(8)：2041-2041.[14]孔娉婷，谢金昆，田继云，陈亚峰，奉典旭.中西医结合治疗高血脂性重症急18 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大连医科大学硕士学位论文综述中医时间医学在腹部急症相关疾病的临床应用1中医对时间医学的认识中医时间医学指的是以中医学理论和“整体观”为基础，探讨人体生理活动、病理变化与时间周期的关系，并阐述时间在疾病各个阶段的意义和作用，进而指[1-3]导医疗实践的一门学科。虽然“时间医学”是近几十年提出的名词，但纵观中医历史，我们可以发现，早在《黄帝内经》中就记载着大量时间与人类健康相关的内容，其对时间医学进行了较系统的研究和论述，其内容涉及阴阳、四时时令、[4-5]五运六气、时辰规律、人体阴阳变化、生理病理等。可以说，《黄帝内经》奠定了以“天人相应”为整体观的中医时间医学理论及思想根本。目前医学界对于中[2]医时间医学理论的运用主要包括四个方面：（1）探讨时间周期节律在人类生理活动及病理变化的作用“上下之位，气交之中，人之居也”。中医学“人与天地相参”的整体观认为，自然界的昼夜更替，寒热往复，形成了天地间的各种时间节律，体现了自然界相[6]对运动的周期性变化。人为天地之精气化生，是依靠天地二气的相互作用中逐渐发生、发展、衍化而来的，因此人体阴阳的消长、脏腑经络的气血运行、营卫的开阖运动都无不表现出与自然界各种周期变化相应的节律。如《素问八正神明论》载:“月郭满，则血气实，肌肉坚;月郭空，则肌肉减”。说明了在生理上人体脏腑经络的气血阴阳与昼夜交替以及四时的变化相应。《灵枢·顺气一日分为四时》认为很多疾病的病情在清晨缓解，于夜间加重，说明了在病理上伏邪应四时发病的规律。（2）用于疾病的诊断时间因素在疾病的诊断中具有重要的作用和意义。《周礼·天官》中认为四时皆有病疾，头痛病春季多发，皮肤病夏季多见，秋季多疟疾寒热疾，冬季时有咳[7]嗽气疾。说明了不同的疾病，有其好发的时令。李锋等通过急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarct,AMI)病人发病时间得观察发现，AMI在卯、辰、未、申、酉、戌时发病率较高，而脑梗死及脑出血、脑栓塞病人在发病上也有季节和时辰的差[8][9]异分布。何明丰等运用圆形分布统计，分析AMI不同证型发病时间的节气特点，发现气滞血瘀型发病高峰期集中于冬季，痰浊闭塞型发高峰期集中于春季。结果20 大连医科大学硕士学位论文不仅说明了不同疾病与时间节律的联系，也证实了同种疾病的不同证型同样与时间因素有关。中医诊病最离不开的是望闻问切四诊，而四诊当中，望诊与切诊是中医诊察[10]疾病的重要手段和独特的方法，也是与时间节律联系最为紧密的。如《素问·平人气象论》认为人的脉象随季节而变化，具体为：春脉端直以长曰弦、夏脉来盛去衰曰洪、秋脉轻浮华丽曰毛、冬脉沉而转者曰石。《医宗金鉴》认为人的面色与自然环境相适应，随环境变化而有相应微小变化的叫客色。故中医诊病讲究“以常达变”，了解面色及脉象在四时之气的正常变化，对疾病的诊治及发生发展就可有所预测，即非其时而有其色则为病色；春夏脉按之薄瘦，秋冬按之浮大，则病难治等。（3）指导疾病的治疗“人以天地之气生，四时之法成”，人体的生理病理随着四时气候的变化而发[2]生改变，故《素问·六元正纪大论》载：“用寒远寒，用热远热”。认为医者在临床用药中应认识到四时寒热温凉的变化对人体的影响，在寒冷季节慎用大寒药，避免损伤人体的阳气；在炎热季节慎用大热药，减少阴液的耗伤。中医时间医学观念在治疗疾病方面的应用主要是择时用药，择时用药是顺应人体生物节律与自然界变化相应的治疗方法，在最佳时段内用药不仅可以减少用量、降低副作用，[10][11]而且显效快、药效维持时间长。如张恩奋等通过临床研究发现时辰化疗较常[12]规化疗可明显较少化疗药引起的恶心呕吐、腹泻等反应的发生。侯茗等将中医时间医学理论与辨证论治相结合，提出太阳病之发热欲解时，应“从巳至未上”、肝经之发热，则应在丑时应用解热药等新观点。对于中医择时用药的应用主要体[2、10]现在以下几个方面：第一，根据不同药物的功效择季应用，如《脾胃论·用药禁忌论》认为春季发病宜用吐法，夏季宜用汗法，秋季宜用下法，冬使用药避免损伤阳气；第二，根据不同药物的药性择时应用，如滋阴药夜服、补阳药晨服等。第三，根据不同类型的方剂择时应用，如人体的阳气在上午旺盛，此时应用汗剂可收到更好的疗效。午后人体阳衰阴长，此时用下剂既可以避免伤阳，又能减少阴液的损耗。故中医择时用药主要考量的是不同时间脏腑经络气血阴阳的旺衰，以及自然界寒热温凉的变化对人体的影响，掌握这种规律，选择恰当的用药时间及药物剂型，会收到更好的临床疗效。21 大连医科大学硕士学位论文（4）判断疾病的预后中医预后思想是指以阴阳五行、五运六气为纲领，结合天地的阴阳变化节律、[13-14]疾病的演变规律等，来判断疾病在某段时间上临床表现情况的一种方法。《素问·平人气象论》说：“心见壬癸死，肝见庚辛死……是谓真脏见皆死”。指出五脏病每逢克己的时辰会加重，而逢己克的时辰就会减轻。《素问·六微旨大论》中指出：太乙天符为贵人，中贵人者，其病暴而死；岁会为行令，中行令者，其病徐而持；天符为执法，中执法者，其病速而危。“执法”、“行令”、“贵人”在五运六气中意为一年之岁运、司天、在泉会和时所形成的较强烈的气候变化，可以对人体疾病转归造成影响。三者力量和作用不同：以中贵人者为“太乙天符”所伤病势急剧、病死率高为最；其次为中执法者“天符”所伤疾病进展迅速，易转为危重；再次为中行令者“岁会”所伤病势缓慢持久。目前已有研究证实了某些疾病在上述三种特殊时令中发病情况与其他时间段明显不同，如来自北京地区35年间各类传染病发病的相关资料显示乙脑的发病人数及死亡率在天符、太乙天符、[15]同天符之年明显增多。同样来自郑州的传染病学调查也显示在上述年份气候变[16]化剧烈，传染病发生率明显升高。另外，有研究发现病死率与四时季节的变化[17]有密切关联，在节气上尤以冬至为最，时辰上以子时为多。说明某些疾病的严重程度和病死率在不同在季节、岁运、节气，甚至在时辰上也是有一定变化规律的。2中医时间医学与二十四节气《内经》云：“春夏养阳，秋冬养阴”，以顺应季节气候的变化。四时的阴阳变化是万物生长收藏的根本，四时之气如果发生偏差，疾病就会产生，只有顺应[18]四时阴阳的变化规律，才能保持健康。《内经》系统地阐述了人体生理活动，病[2]理变化，疾病的预防、诊治、预后康复与时间节律的关系，为寻找这些时令物候独特的联系，先人曾创制了多种古代历法，因二十四节气是根据地球在黄道上的位置变化而制定的，既可以反映地球的回归运动，又能体现寒暑季节的变化，经[18-19]过长期历史实践，其对人类生产生活带来重大意义而沿用至今。《内经》载：“五日为一候，三候为一气，六气谓之时，四时谓之岁”。所以每个节气持续十五日，一年共二十四节气。其中二分二至是太阳在黄道上运行的四个特殊时刻，决[18、20]定了地球气候的差异。对于二十四节气与阴阳变化的关系，《内经》中同样有22 大连医科大学硕士学位论文云：“夏至四十五日，阴气微上，阳气微下；冬至四十五日，阳气微上，阴气微下”。简单来说就是阴阳的盛衰随着时间的变化互相协调的过程，阴阳对立制约，双方的力量既不可太过，也不可不及。若某一方的力量发生了质的变化导致阴阳失衡，疾病就会产生。从“天人相应”的基本观点来看，二十四节气无疑可以用于疾病[18]病因病机的判断，在《内经》中，对二十四节气应用最广泛的为五运六气学说，其主要由“五运”和“六气”两部分组成，它是以天地阴阳五行的变化以及生物体对这些变化所产生的反应为基础，把自然气候现象和生物的生命现象统一起来，具体而言，金运、木运、水运、火运、土运为五运，厥阴风木、太阴湿土、阳明燥金、少阳相火、太阳寒水、少阴君火为六气。将五运、六气分别配天干地支加[21-23]以分析、综合，判断该年气候的变化与疾病的发生，进而指导疾病的预防与用药。[24]五运六气学说是以二十四节气为历法基础，《素问天元纪大论》云：“所谓步者，六十度而有奇，故二十四步积盈百刻而成日也”。初之气到终之气，六气各主四个节气，共二十四节气：初之气主大寒到惊蛰，二之气主春分到立夏，三之气主小[25]满到小暑，四之气主大暑到白露，五之气主秋分到立冬，终之气主小雪到小寒。因二十四节气是中历确定月名月序和设置闰月的凭籍，节气由太阳位置决定，反映太阳视运动，故而二十四节气不仅为五运六气学说提供了计算法则，同时也能[26]反映宇宙间阴阳变化的规律。目前在临床研究上，二十四节气多运用于说明疾病的发生发展规律，如有研究发现上消化道出血发病高峰期为初之气与终之气中[27][28]的八个节气，北京地区支气管炎、消化道溃疡发病高峰分别为冬至、芒种，[29]不同证型的类分湿关节炎发病高峰节气不同等等。3腹部急症相关疾病发病时间中医研究进展许多研究表明，多种疾病的发病具有季节性节律，尤其是心脑血管疾病和流[30][31][32][33]感，如心肌梗死、致死性肺栓塞、脑梗塞、脑出血被发现在冬季存在发[34][35]病高峰期。在过去几年，有研究发现消化道疾病，如白塞氏病、消化性溃疡[36]等同样存在发病的季节性节律。BardiyaZangbar等分析全美国急诊外科8年间收治的急性胆囊炎、急性阑尾炎、憩室炎共六千余万例病人入院时间，发现以上疾病在夏季（六、七、八月份）入院比例最高。腹部外科急症的相关疾病多包含消化道器官，主要有急性胆囊炎，急性阑尾炎，急性上消化道溃疡穿孔、急性胰[37]腺炎等。23 大连医科大学硕士学位论文[38]急性胆囊炎是外科常见疾病之一，在中医属“胆胀”、“胁痛”等范畴，有[39]研究发现其在发病时间上有一定的节律性：费苏琴等通过回顾胆胀病病人发病时间，结合子午流注日节律、脏腑日节律和脏腑年节律等认为子时至卯时、春秋[40]二季为胆胀病高发时段。汤曙等调查3860例胆囊炎胆石症病人，发现二季度为其高峰，认为这是由二季度天气转暖、湿度增加使细菌大量繁殖，肠道菌群失调，逆行感染胆道；另外二季度气压、相对温度较其他时间变化最大，影响人体神经[41]调控，导致Oddi括约肌功能紊乱，胆汁淤积，引发胆囊炎。另外有学者运用时间序列分析方法，建立了对特定地区胆囊炎发病率的理想预测模型，对医疗资源较为匮乏的西北地区具有较大的应用价值。急性阑尾炎是由于梗阻、感染等原因引起的阑尾急性化脓性炎症，在中医属[42][43]“肠痈”范畴。曹颖等发现冬天所患肠痈以瘀滞型居多，夏天所患肠痈以湿热型居多，其与冬季多寒邪，夏季多湿热有关。通过分析国内外关于急性阑尾炎发病时间的报道，发现多数来自不同地区或国家的研究显示其存在相似的发病高峰期：如来自加拿大安大略省8年间65675例急性阑尾炎病人相关调查发现夏季[44]发病率最高，而来自台湾和尼日利亚的调查显示其发病高峰分别为5-7月份及[45-46]6-8月份，高发时间段同样位于当地的夏季。有学者根据大规模的调查详细分析了急性阑尾炎发病与气候的关系，发现其发病率与气温呈正相关，而与气压呈[47-48]负相关，说明了急性阑尾炎的发病的确存在着一定的时间气象规律。上消化道溃疡穿孔是胃十二指肠溃疡病的并发症之一。虽然流行病学资料显示消化性溃疡发生率有降低的趋势，但并发溃疡穿孔的病人数量却没有明显的减[49-52]少。与急性阑尾炎发病时间趋势稍有不同，上消化道溃疡穿孔的发病高峰在不[53]同地区有其各自地特点。一项来自阿联酋的调查发现溃疡穿孔在冬季月份（11[54]月-2月）高发，同样来自广东中山的资料显示其发病率载1，4，11，12月份居多，显示出明显的季节特征，与胃十二指肠溃疡病发作季节性基本相符，可能的原因是气温骤变及寒冷季节时，胃酸分泌增加，刺激胃黏膜血管，使之痉挛收缩、[55]缺氧、缺血导致抵抗力减低。但从广东河源地区的资料来看当地急性消化道溃疡穿孔病人在夏秋季节（4-9月份）明显增多，考虑此段时间在本地区为雨季，气候潮湿，导致类风湿性关节炎发病率明显增多，居民常自行随意服用非甾体类消24 大连医科大学硕士学位论文炎药（NSAIDs）来减轻关节疼痛，最终的调查结果也证实了溃疡穿孔发病高峰时间与服用NSAIDs高峰期相符合。综上所述，目前对于中医时间医学对急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性上消化道溃疡穿孔的应用来说，多体现在总结发病时间的规律上，通过分析不同季节或节气相关气候因素对人体生理病理的影响，结合地域特点及人们生活方式，阐述疾病或疾病的某种证型在某个时间段高发的原因。进而对疾病高发期进行干预，提早识别临床症状，减少疾病发生率以及针对性用药治疗。4研究急性胰腺炎发病的现实意义急性胰腺炎(Acutepancreatitis，AP)是多种因素诱导下使胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺组织自身消化，进而出现以胰腺局部炎性反应甚至出血坏死为主要特征的疾病。临床上大多数AP病人的病情较轻，呈自限性。而重度急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP）起病迅速、病情危重、并发症多且严重，病人死亡率较高，因此被认为是一种非常严重的疾病。AP常见的病因为胆石症、[56]酗酒、高脂血症等。近年来随着人们生活水平的提高，饮食习惯的改变以及诊[57]疗技术的提高，AP的发病率越来越高。英国最近报道，AP的发病率在2010年为36.4／10万人，而在1999年仅为27.6／10万人，10年间酒精性增加3.9倍，[58]胆源性增加1.5倍。在荷兰，1985年和1995年AP发病率分别是12.4／10万和[59]15.9／10万。同样来自美国的报道也不容乐观：2009年在美国全年有近27万AP病人住院，在消化系统主要疾病中排列第一位，总治疗费用超过26亿美元，较2000年增加30%。目前我国缺乏AP大规模流行病学调查研究，虽然各地域的生活方式会造成罹患AP风险的差异，但从不同地区的报道来看，其发病率均有上升趋[60]势：资料曾显示上海1989年AP发病率为13.1/10万，1995年为17.9/10万，增长1.37倍；广东惠州地区2001-2005年AP绝对例数占消化内科住院总数的5.5%，[61]而在2006-2010年为6.8%，增长1.24倍。尽管AP的发病率有逐年升高的趋势，但其年死亡率却未见明显改变，甚至在某些地区下降：如台湾的一项调查显示[62]2000年一2009年AP病人的死亡率从4.3％减少到3.3％，而SAP的死亡率从[63]18.5％减少到13.3％。一组英国的资料显示，在1963-1974年间AP死亡率为[58]14.2％，而在1987-1998年间降低为6.7％。然而，荷兰的调查显示在1985-1995年间AP死亡率稳定在1．5／10万人／年，在英格兰死亡率自1970年以后也没有25 大连医科大学硕士学位论文[64]明显下降，这可能与轻症AP病人比例的增加及医疗水平的提高有关。由上可知，近30年大多数国家和地区AP的发病率还是有升高的趋势，其很大程度上妨碍了人群的健康管理和日常生活，投注于疾病的医疗费用不断攀升，给国家、各个家庭以及急性胰腺炎病人造成重大的经济负担。5中医时间医学在急性胰腺炎发病的临床应用AP作为临床治疗较为棘手的一类疾病，因其发病迅速、并发症复杂，重症致[65]死率高而受到极大重视。来自国内19家三级甲等医院的统计资料显示2008-2010年AP入院人数最高的节气是白露，其次为小暑、寒露。AP入院人数最高的季节是秋季，考虑到秋季气温降低，人们饮食结构改变，高热量、高胆固醇摄入增加，[66]以及北方地区有饮酒御寒的习惯，导致AP发病率增加。DeqingWu等调查上海1780例AP病人发病时间，发现且节假日尤其是春节期间AP患病人数明显增多，[67]同样英国威尔士的报道也证实AP在圣诞节及新年期间发病人数明显增多，二者均考虑与饮酒增多有关。另外也有国内学者运用圆形分布方法分析SAP病人死亡时间，结果显示全部病例死亡时间的集中趋势为04：12，这就提示我们SAP病人[68]死亡时间存在夜间集中趋势，在这个时间段内可采取相应的诊疗措施降低重症病人的死亡率。不同于上述三种疾病，AP的治疗原则已由过去的早期积极手术治疗发展到现在的早期非手术个体化治疗，主要包括液体复苏、抗生素的使用、早期肠内营养、[69]特效药物和我国的传统医学治疗等。因此时间医学在AP的应用不仅局限于其发[70]病时间，还包括了疾病治疗的各个阶段。龚翰林等基于《伤寒论》中“阳明病，欲解时，从申至戌上”理论，结合各种临床观察和基础实验，认为SAP在下午3-9[71]时服大承气汤效果最佳。伏文胜等选择在入院3-5天内或5天后给予SAP病人肠内营养，发现在病人一般状态允许的情况下，越早予以肠内营养，并发症的发生率及死亡的风险越低。类似地，也有学者将一天内消化道旺盛时辰予肠内营养[72]的SAP病人结局指标与传统模式给药病人作比较，发现前者平均康复及免疫学指标恢复时间明显早于后者。目前，中药治疗AP的效果已被医疗界所认可，禁食禁水不禁中药的理念也被广泛接受。临床上，AP病人被给予胃管注入是中汤药最[73]常用的给药方式，艾晨阳等对胃管注入清胰汤保留1h，2h，4h的AP病人相应指标做比较，发现保留4h对病人血液中淀粉酶活性恢复、胃肠蠕动恢复和缓26 大连医科大学硕士学位论文[74]解腹痛腹胀的效果最佳，同样有学者用生大黄液做相似研究，发现保留1.5h效果最佳。这就说明在治疗急性胰腺炎过程中，不同药物成分、不同剂量的中汤药所发挥最佳疗效的保留时间不同，提示在临床应用中汤药时应寻找最佳保留时间，避免循规蹈矩。6圆形分布统计于二十四节气发病规律研究中的应用研究疾病发病是否具有节气特征时，所采用的临床资料是疾病发生时间在全年二十四节气的分布，这类资料不符合正态分布的特点。既往在分析疾病发病时间趋势时多采用某时段的发病数或发病率绘制流行曲线，这种方法仅能对疾病节气分布进行粗略估计，且直接用算术运算，会产生谬误，故无法计算准确的发病高峰期，更无法对发病时间地集中倾向做假设检验。而圆形分布统计法可以真实精确地反映各节气病人的住院情况，结果判定不受样本大小的影响，运用该方法对具有一定周期规律的资料进行分析，能得出较为实际的预测效果，而且可以准确计算疾病发病的高峰日及高峰时段，还可对发病时间的集中倾向做显著性检验[75-76]。近些年，圆形分布统计方法在疾病发病二十四节气规律上的应用愈加广泛，[77]且多用于心脑血管病及传染病中，如郑笑等运用此方法发现心血管疾病发病时[78]间集中于冬至，高京晓发现每月第一个节气前后为痢疾病的高发期等等。由上可知，应用圆形分布统计法分析疾病的发病是否存在发病节气的分布特点，可以依据研究结果更加优化配置临床卫生资源以及急性胰腺炎的预防控制提供科学依据，掌握发病特点，并据此及时开展针对性的防控措施，降低发病率、死亡率，减轻社会及家庭的经济负担，提高人们的健康水平。27 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大连医科大学硕士学位论文致谢光阴似箭，岁月如歌，短暂的硕士求学生涯即将结束。回首三年的求学时光，我总会庆幸自己能有机会在大连医科大学附属第一医院这个完善的平台上接受教育、完成学业。在这期间，对那些启迪我、帮助我、激励我的人，我心中充满了感激，在此，对他们表示由衷的感谢。我衷心的感谢尊敬的导师——尚东教授。在导师的严格要求和悉心指导下，我在做人行事、临床技能、科研思维等方面均有较大进步，并顺利完成了临床实践工作和毕业论文撰写，以及感悟认知了临床与科研的差别和联系。为人师表，我的导师总是以优良的思想政治素养影响激励着我。在学习上，他鼓励我勤奋刻苦、珍惜时光，要努力培养自己严谨的科学求实态度和勇于探索的科学创新精神;在临床工作上，他告诉我要以高度的责任心对待自己的病人，要学会观察临床工作的每一个细节，并总结与患者交流沟通的技巧。导师朴实的生活作风，严谨的学术修养，勤奋的工作态度及高尚的医德品质，为我树立了终身的榜样!同时，我也要衷心的感谢张庆凯教授在临床上对我的帮助，在工作中对我的错误给予包容和耐心的指导。最后，我还需特别感谢的是我的父母。父母的养育之恩无以为报，他们是我十多年求学路上的坚实后盾，在我面临人生选择的迷茫之际，总是默默支持我，鼓励我，为我排忧解难。他们对我无私的爱与关怀是我不断前进的动力!人生的道路有许多的坎坷，有痛苦，有伤心，有无助，也有面对一切所不能忍受的，这就是生活。但是生活中确实有许多美好的东西，有些时候你不会看到它的本身的色彩，如果你用这一种方式感受不到的话，不妨换一种方式去感受，也许它正是你所需要的那种生活方式。千万不要放弃生活，你放弃了它，生活也就放弃了你，人生贵在的是感受，会感受才会有幸福，在生活中如果你感受的多了，那你才会感受到生活中的美好，你才会知道你在前世所选择的是今生的最正确的人生路。34 版权臟医科大学所有
