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《加减三仁汤对慢性肾脏病3-4期湿热内蕴、壅塞三焦证的临床观察》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
ＨＵＮＡＮＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥ硕士学位论文…：学科专业：中医内科学研究方向：慢性肾脏病中医药的防治研究作者姓名：李外姣导师姓名、职称：何泽云教授．．Ｊ襲卜学位类型：专业学位■？－？嶙 分类号：Ｒ２５６．５学校代码：１０５４１密级：公开学号：２０１４３０９０湖南中医药大学硕士学位论文加减三仁汤对熳性肾脏病３－４期湿热内蕴、壅塞三焦证的临床观察学科专业：中医内科学研究方向：慢性肾脏病中医药的防治研究？作者姓名＿李外姣导师姓名、职称：何泽云教授学位类型：专业学位中国？湖南？长沙’二零一七年五月 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在导师指导下，独立进行研究工作所取得的研究成果。除文中特别加以标注引用的内容外，本论文中不包含任何他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得湖南中医药大学或其他单位学位、证书而使用过的材料。与我共同对本研究所作过重要贡献的单位及个人均己在论文中作了明确说明并致谢。６：作者签名泰年月丨日关于学位论文使用授权说明本人完全了解湖南中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文；可以公布学位论文的全部或部分内容，允许学位论文被查阅和借阅；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文。（保密论文在解密后守此规定）广作者签名：七於导师签名．１年＜月年月ｑ 目录中文摘要ABSTRACT缩略词表引言....................................................................................................................1第一部分材料与方法.................................................................................31、临床资料....................................................................................................31.1病例来源.............................................................................................31.2病例诊断标准....................................................................................31.3病例选择标准....................................................................................32、研究方法....................................................................................................42.1分组方法.............................................................................................42.2治疗方法.............................................................................................43、观察指标....................................................................................................53.1疗效观察方法及指标......................................................................54、疗效判定标准...........................................................................................54.1中医疗效判定标准..........................................................................54.2西医疗效判定标准...........................................................................65、安全性评价................................................................................................66、统计学处理分析.......................................................................................67、结果分析....................................................................................................67.1一般情况分析....................................................................................67.2观察指标分析....................................................................................87.3治疗综合疗效分析........................................................................107.4不良反应及安全性分析...............................................................12第二部分讨论...............................................................................................131、现代医学对CKD的认识................................................................131.1对微炎症的认识.........................................................................131.2对hs-CRP、IL-6的认识.........................................................14 1.3对黄连素、碳酸氢钠的认识.................................................152、中医学对CKD的认识.....................................................................162.1对水液代谢的认识....................................................................162.2对微炎症的认识.........................................................................162.3方药探讨........................................................................................173、疗效机理分析......................................................................................203.1治病求本，能明显改善中医证候.......................................203.2探讨机制，延缓CKD进展...................................................204、结语....................................................................................................21致谢..................................................................................................................22参考文献............................................................................................................23附录临床观察表.........................................................................................27综述..................................................................................................................32 中文摘要目的：本项研究旨在观察中药加减三仁汤延缓慢性肾脏病（CKD3-4期）湿热内蕴、壅塞三焦证的病情进展及改善其临床症状，并探讨其对肾功能、微炎症状态的影响，为其实验研究和临床应用提供一定的理论依据和可靠的研究资料。方法：将符合西医分期诊断标准和中医辨证湿热内蕴、壅塞三焦证的60例患者随机分为对照组30例、治疗组30例，两组均予以一般基础治疗，对照组予以黄连素、碳酸氢钠，治疗组在对照组基础上加用加减三仁汤进行治疗，两组均以8周为一疗程。观察治疗前后症状、体征、临床生化指标、Hb及血清hs-CRP、IL-6的变化。结果：1、中医证候总积分：治疗组自身前后比较有显著差异性（P＜0.01）；对照组自身前后比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后两组组间比较治疗组优于对照组，且有统计学意义（P＜0.05）。2、改善微炎症状态：在改善微炎症（hs-CRP、IL-6）方面，治疗组自身前后比较有显著差异（P＜0.01）；对照组自身前后比较有差异（P＜0.05）；治疗后两组组间比较治疗组优于对照组，且有统计学意义（P＜0.05）。3、改善并发症：在改善肾性贫血（Hb）、低蛋白血症（ALB）方面，治疗组自身前后比较有显著差异（P＜0.05）；对照组自身前后比较有差异（P＜0.05）；治疗后两组组间比较治疗组优于对照组，且有统计学意义（P＜0.05）。4、改善肾功能：治疗组自身前后比较有显著差异（P＜0.01）；对照组自身前后比较有差异（P＜0.05）；治疗后两组组间比较治疗组优于对照组，且有统计学意义（P＜0.05）。结论：加减三仁汤通过清利湿热、宣畅三焦能显著改善患者临床症状、延缓肾功能进展，且无明显不良反应。其机制可能与改善微炎症状态、纠正并发症有关，值得进一步研究和临床推广。关键词：加减三仁汤；CKD3-4期；微炎症状态；hs-CRP；IL-6 ABSTRACTObjective:ThisstudywasdesignedtoobservetheprogressofChineseherbalmedicinejiajianSanrenTangandtoimprovetheclinicalsymptomsofchronicrenalinsufficiency(CKD3-4)andtoinvestigateitseffectonrenalfunction,microInflammationofthestate,withaviewtotraditionalChinesemedicinetreatmentofchronickidneydiseasetoexploreamoreeffectivemethodforitsexperimentalresearchandclinicalapplicationtoprovideatheoreticalbasisandreliableresearchdata.Methods:Sixtypatientsweredividedintocontrolgroup(n=30)andcontrolgroup(n=30).Onthegeneraltreatment,controlgrouptoreducebloodpressure,hypoglycemic,correctingacid-base,suchassymptomatictreatment.ThetreatmentgroupwastreatedwithjiajianSanrenTangonthebasisofcontrolgroup.Thetwogroupswere8weeksforacourseoftreatment.Thechangesofsymptoms,signs,clinicalbiochemicalindexes,Hbandserumhs-CRPwereobservedbeforeandaftertreatment.Result:Comparedwiththecontrolgroup,therewassignificantdifferencebetweenthetwogroups(P<0.05).Therewassignificantdifferencebetweenthetwogroupsaftertreatment(P<0.05).hs-CRP、IL-6wassignificantlydifferentbetweenthetwogroups(P<0.01).Therewasnosignificantdifferenceinthemicroinflammatorystate(hs-CRP、IL-6)betweenthecontrolgroupandthecontrolgroup(P<0.01).Therewassignificantdifferencebetweenthetwogroupsaftertreatment(P<0.05);Hb,malnutrition(ALB)weresignificantlydifferent(P<0.05);controlgroupbeforeandafterthecombinationofimprovedrenalanemia(Hb),nutrition(P<0.05).Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroups(P<0.05);thetreatmentgroupandthecontrolgroupinimprovingrenalfunction(Scr),thegroupbeforeandafterthecontrolweresignificantlydifferent(P<0.05),aftertreatmentbetweenthetwogroupsweresignificantlydifferent(P<0.05).Conclusion:ThejiajianSanrenTangcanimprovetheclinicalsymptomsanddelaytheprogressionofthepatientsthroughtheclearingofdampnessandheat,andthereisnoobviousadversereaction.Themechanismmayberelatedtotheimprovementof microinflammatorystate,tocorrectthecomplications,worthyoffurtherstudyandclinicalpromotion.Keywords:jiajianSanrenTang;CKD3-4;microinflammatorystate;hs-CRP;IL-6 缩略词表缩略词英文全称中文对照CKDChronicKidneyDisease慢性肾脏病CRFChronicRenalFailure慢性肾功能衰竭ESRDEndstagerenaldisease终末期肾脏病GFRGlomerularFiltrationRate肾小球滤过率ScrSerumCreatinine血肌肝CcrCreatinineClearanceRate内生肌肝清除率IL-6Interleukin–6白细胞介素-6TNF-αTumorNecrosisFactor-α肿瘤坏死因子αhs-CRPHighSensitiveCReactionProtein超敏-C反应蛋白AngiotensionConvertingEnzymeACEI血管紧张素转化酶抑制剂InhibitorsARBAngiotensinⅡReceptorBlocker血管紧张素Ⅱ受体阻断剂HbHemoglobin血红蛋白ALBSerumalbumin血清白蛋白UAERurinaryalbuminexcretionrates尿白蛋白排泄率CKD-ChronicKidneyDisease-慢性肾脏病-MBDMineralandBoneDisorder矿物质和骨代谢异常SIP2-Sphingosine-I-Phosphate2--I-磷酸鞘氨醇-MAPKMitogen-ActivatedProteinKinases丝裂原活化蛋白激酶 引言慢性肾脏病（ChronicKidneyDiseaseCKD）是指因各种原因，包括原发性或继发性肾脏疾病导致的肾脏结构或功能异常，持续时间超过3个月[1]。该病持续渐进性发展最终可进展为终未期肾病（EndstagerenaldiseaseESRD）。当ESRD严重威胁生命或影响生活质量时，需要肾脏替代治疗，这不仅将给个人及家庭带来巨大的经济及精神负担，还将加重社会医疗负担，这对于已迈入人口老龄化的国家来说是个不小的难题。根据王海燕相关流行病学调查表明[2],我国成年CKD患者人数已达全国人数的十分之一，并且还将随着四高（糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症）人群的不断增多，人口老龄化趋势不断进展等因素的发展，发病率还将进一步上升,形势将更为严峻。我们已知微炎症状态贯穿于CKD全过程，并且与CKD多种相关并发症的发生发展关系密切，是影响CKD患者预后的主要因素。经过数十年的努力，尽管肾脏替代治疗技术飞速发展，但如何延缓CKD患者进展至终末期肾病，如何降低透析患者心脑血管事件的风险等等这些问题都未能有重大突破。随着微炎症状态概念的提出，有效控制微炎症状态似乎可能为肾病的防治提供新的治疗思路。目前,现代医学在控制微炎症这方面的研究欠缺，ACEI/ARB、他汀类等药物虽然能一定程度上调节免疫，控制炎症，但易加重肾损伤，诱发水、电解质失衡等，并不能广泛适用于众多CKD患者。毋庸置疑，中医中药在治疗CKD、延缓疾病进展、提高机体免疫力方面有其独特的优势。导师源于经典，经过数十年的经验积累，总结出延缓CKD进展与中医“治未病”的思想（即“治未病—既病防变”）异曲同工。现代医学更加重视对中老年人、四高患者等慢性肾脏病高发人群进行早期定期筛查及预防，这正与中医“治未病”思想暗合；同时，对于CKD患者，除了护肾排毒治疗，其中对肾性贫血、慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（ChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorderCKD-MBD）等并发症的治疗也极其重视。大量研究已表明，并发症的良好控制，不仅可提高生活质量，更可降低心脑血管风险事件，延长生存时限，这又与中医“既病防变”思想相通。导师从整体观念出发，以三焦辨证，认为只有条畅全身气机，才能调和全身阴阳，才能更好的调整人体机能状态，发挥脏腑间协同作用和相互代偿机能。崔丽君等[3-5]的相关研究表明平衡扶正与祛邪，使之阴平阳秘，在改善肾功能、防治并发症、减缓肾功能进展、保护残余肾功能、提高患者生存质量等方面优势明1 显。并且现代药理研究已提示多数中药（如白茅根、山药等）具有调节免疫、控制炎症等作用。加减三仁汤正是导师基于以上理论深入研究而得，经过数年的临床应用，以其确切的疗效、适中的口味、经济的价格，广受患者青睐。本临床观察通过严格的科研设计及进一步的临床随机对照试验，以期阐述加减三仁汤治疗CKD的理论基础,及其对肾功能、微炎症状态的影响,以便为临床治疗慢性肾脏病提供新的思路与方法，为其实验研究提供一定的理论依据和可靠的研究资料。2 第一部分材料与方法1、临床资料1.1病例来源2015年5月～2016年9月,本课题共收入在湖南中医药大学第一附属医院肾病内科住院或门诊病人，共计60例。并且符合慢性肾脏病CKD3-4期的西医诊断标准和中医证属湿热内蕴、壅塞三焦证。1.2病例诊断标准1.2.1西医诊断标准依据《KDIGO2012CKD评估与管理临床实践指南》[6-7]，从中选取符合CKD3-4期的患者。CKD3a期：GFR45-59ml·min-1·1.73m-2；CKD3b期：GFR30-44ml·min-1·1.73m-2；CKD4期：GFR15-29ml·min-1·1.73m-2。1.2.2中医证候诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则》[8]、《中医内科常见病诊疗指南》[9]湿热证并结合临床拟定：辨病：乏力，水肿，腰膝酸软，尿浊或血尿。主证：身重困倦，口干口苦，恶心呕吐，食少。次证：脘腹胀满,口中粘腻,全身瘙痒。舌象：舌红苔黄腻或厚腻。注：凡具备辨病中的任何1项，并且符合2项主证或1项主证、2项次证者，兼顾舌象即可诊断。1.3病例选择标准1.3.1纳入标准(l)西医诊断符合CKD3-4期的患者。(2)中医辨证符合湿热内蕴、壅塞三焦证的患者。(3)感染，电解质、酸碱失衡，高血压等得到有效控制。(4)年龄在18一75岁之间,沟通良好，配合度高且治疗时间超过2个月。3 1.3.2排除标准(1)不符合以上西医诊断及中医辨证的患者。(2)年龄小于18岁或大于75岁者。(3)感染，电解质、酸碱紊乱，高血压等未得到有效控制者。(4)妊娠或哺乳期妇女或呕吐严重难以服药、进食者。(5)合并严重其他系统（循环、消化、神经）损害者及对药物过敏者。(6)配合度差,不能按疗程规定服药者。1.3.3剔除、脱落病例标准和中止实验的标准（1）因各类原因没有按既定方案治疗,从而不能确定疗效的患者。（2）因资料缺失，对疗效或安全性判定有影响的患者。（3）治疗中因不测事件、不良反应及其他各项因素而不能继续治疗者。（4）不能坚持完成本实验，自行要求退出实验者。2、研究方法2.1分组方法将符合要求的60例患者依次按照先后顺序随机分为两组：治疗组30例，对照组30例。2.2治疗方法（1）两组一般治疗所有入选患者均采用低盐低脂低磷、优质低蛋白高热量饮食（优质蛋白质0.6g/Kg/天，热量宜125.6J/kg/天），适当运动；应控制血压、血糖、血脂，预防治疗感染，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱等对症处理，避免使用对肾功能有影响及有肾毒性的药物。（2）实验方法：对照组：在一般治疗基础上，予以碳酸氢钠片剂（小苏打）（规格：0.5g*100粒批准文号：XY6696生产单位：四川德元药业集团有限公司）0.5g-1.0g口服3次/天联合盐酸小檗碱（黄连素）（规格：0.1g*100粒批准文号：XY7265生产单位：江苏亚邦爱普森药业）0.1g口服3次/天治疗，疗程8周。治疗组：在予以与对照组相同治疗的基础上加服加减三仁汤（杏仁10g，薏（后下）苡仁10g，豆蔻5g，淡竹叶6g，姜厚朴5g，法半夏5g，山药30g，白茅根30g，谷芽10g）日1剂，每日2次。采用统一时间、统一标准，在湖南中医药大学附属4 第一医院制剂科室统一煎煮，统一包装，每袋200ml，每次一袋，早晚两次，按时按量服用。3、观察指标3.1疗效观察方法及指标3.1.1一般及安全性观察项目(1)一般情况:如原发病、CKD分期、过敏史等；(2)安全性指标：每周记录四大生命体征、血糖的变化，每周行尿、大便常规，电解质及CO2CP检查；(3)治疗前后行心电图、肝功能检查；3.1.2疗效性观察项目(1)肾功能指标、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）（治疗前、后各抽血检查一次）。(2)超敏C反应蛋白（hs-CRP）白介素6（IL-6）(治疗前、后空腹采血检测)。(3)治疗前后仔细询问中医相关症状和体征，予以赋值，并记录证候总积分值。以上所涉及的所有指标均交由湖南中医药大学第一附属医院生化室检测，除IL-6均采用罗氏全自动生化仪仪器法（cobas8000）检测；IL-6采用酶联免疫分析方法测定。中医症状体征记分标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]评定。4、疗效判定标准4.1中医疗效判定标准4.1.1中医证候总疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]的规定进行评定。以疗效指数作为依椐。临床控制：患者症状、体征消失或基本消失，证候总积分减少≥95%。显效：患者症状、体征明显好转，证候总积分减少≥70%。有效：患者症状、体征均有好转，证候总积分减少≥30%。无效：患者症状、体征均无明显改善，甚或加重,证候总积分减少<30%。4.1.2中医单项症状疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]的规定进行评定。临床治愈：治疗后所感症状基本全部消失；5 显效：治疗后症状改善明显，轻重分级由重度到轻度，下降2个等级；有效：治疗后症状改善可，轻重分级可由重度减到中度，或由中度减到轻度，总之下降1个等级即可；无效：治疗前后症状无变化，分级无下降或反上升。4.1.3中医证候积分表（见附录）4.2西医疗效判定标准根据2003年版《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》[10]中相关标准拟定：显效：①临床症状积分减少＞60%；②GFR增加＞20%；③Scr降低＞20%；有效：①临床症状积分减少＞30%；②GFR增加＞10%；③Scr降低＞10%；稳定：①临床症状有所改善，积分减少＜30%；②GFR无降低，或增加＜10%；③Scr无增加，或降低＜10%；无效：①临床症状无改善或加重；②GFR降低；③Scr增加＞10%。所有以上评定标准，均为①项必备，②、③具备其中任意1项，即可判定。5、安全性评价记录观察期间出现的不良反应及安全指标的异常：详细记录发生副反应的时间、症状、体征及相应的处理措施等。6、统计学处理分析主要采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料用(xS)表示，若符合正态性，方差齐则组内采用配对t检验，组间采用成组t检验；方差不齐采用校正t检验。若不符合正态性采用非参数秩和检验；计数资料采用χ2或秩和检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01有显著统计学差异。7、结果分析7.1一般情况分析将60例病例，详细记载病例报告表，统计一般资料，并随机分为治疗组和对照组，每组各30例，作对照观察。这两组病例资料经统计学处理后提示：对照组和治疗组在性别、年龄及原发病、病程、疾病分期方面并无显著性差异（P＞0.05），具备齐同可比性。详细情况见表1、表2、表3、表4、表5。6 7.1.1性别比较（见表1）表1两组性别比较（人）组别例数男性女性对照组301713治疗组301911注：χ2=0.278，P=0.598，P>0.05，两组在性别上无统计学差异，有可比性。7.1.2年龄比较（见表2）表2两组年龄比较（x±s）组别例数年龄（岁）对照组3047.0313.58治疗组3049.0312.79注：满足正态性及方差齐性。再经成组t检验，t=0.88，P=0.38>0.05，两组年龄数无统计学差异，有齐同可比性。7.1.3原发病方面比较（见表3）表3两组原发病情况比较（人）原发疾病组别例数慢性肾炎糖尿病肾病高血压肾病其他对照组3017832治疗组3016833注：采用秩和检验，Z=-0.43，P=0.56>0.05,两组原发病方面无统计学差异，故具有可比性。7.1.4两组患者病程比较（见表4）表4两组病程比较（x±s）组别例数病程（年）4.06对照组305.313.53治疗组304.81注：正态性检验结果P=0.01<0.05，不符合正态性分布，经秩和检验，Z=-0.26，P=0.80>0.05,两组病程无统计学差异，故具有可比性。7 7.1.5疾病分期比较（见表5）表5两组CKD分期情况比较（人）疾病分期组别CKD3a期CKD3b期CKD4期对照组（n=30）71310治疗组（n=30）61212注：等级资料，采用秩和检验，Z=-0.52，P=0.60>0.05,两组疾病分期无统计学差异，故具有可比性。7.2观察指标分析7.2.1治疗前后两组患者血红蛋白比较（见表6）表6两组血红蛋白比较（x±s）组别例数治疗前（g/L）治疗后（g/L）★对照组30104.40±22.33119.67±3.42★◆治疗组30107.17±19.52130.62±3.76★◆注：★治疗前后组内比较，P<0.05；◆与对照组治疗之后比较，P<0.05结果显示：两组患者治疗前血红蛋白数值均满足正态性分布及方差齐性，经成组t检验，P=0.480>0.05,两组治疗前血红蛋白差异无统计学意义，具有可比性；两组治疗前后均用配对t检验：治疗组P=0.026<0.05,有统计学差异；对照组P=0.047<0.05,有统计学意义；两组治疗后因满足正态性分布及方差齐性，经成组t检验，P=0.020<0.05，有统计学意义，因治疗组均值较大，故认为治疗组提高血红蛋白疗效较对照组优。7.2.2治疗前后两组患者血清白蛋白比较（见表7）表7两组血清白蛋白比较（x±s）组别例数治疗前（g/L）治疗后（g/L）★对照组3028.267±3.0233.880±3.95★◆治疗组3029.727±3.7636.487±3.70★◆注：★治疗前后组内比较，P<0.05；◆与对照组治疗之后比较，P<0.05结果显示：两组患者治疗前因满足正态性分布及方差齐性，经成组t检验，t=-0.614，P=0.542>0.05,无统计学意义，具有齐同可比性；两组治疗前后均采用8 配对t检验：治疗组P=0.028<0.05,有统计学差异；对照组P=0.034<0.05,有统计学差异；两组治疗后因满足正态性分布及方差齐性，经成组t检验，t=3.647，P=0.042<0.05，具有统计学意义，因治疗组均值较大，故认为治疗组提高白蛋白疗效较对照组优。7.2.3治疗前后两组患者hs-CRP比较（见表8）表8两组患者治疗前后hs-CRP比较（x±s）组别例数治疗前（mg/L）治疗后（mg/L）★对照组308.406±3.884.681±5.33★★◆治疗组308.182±4.082.274±2.14★★★注：★治疗前后组内比较，P<0.05，P<0.01；◆◆与对照组治疗之后比较，P<0.05结果显示：两组患者治疗前hs-CRP值均满足正态性及方差齐性，成组t检验，t=-0.218，P=0.828>0.05,无统计学意义，具有可比性；各组治疗前后经配对t检验：治疗组P=0.008<0.01,有显著统计学差异；对照组P=0.033<0.05，有统计学差异；治疗后两组比较：经探索性分析，两组数据不满足正态性及方差齐性，经秩和检验，Z=-0.74，P=0.041，P<0.05，两组间具有统计学意义；因治疗组均值较小，故认为治疗组降低hs-CRP疗效较对照组优。7.2.4治疗前后两组患者IL-6比较（见表9）表9两组患者治疗前后IL-6比较（x±s）组别例数治疗前（pg/ml）治疗后（pg/ml）★对照组3077.923±2.4658.572±3.59★★◆治疗组3078.042±1.2744.316±3.14★★★注：★治疗前后组内比较，P<0.05，P<0.01；◆◆与对照组治疗之后比较，P<0.05结果显示：两组患者治疗前IL-6值均满足正态性及方差齐性，成组t检验，t=-0.273，P=0.769>0.05,无统计学意义，具有可比性；各组治疗前后经配对t检验：治疗组P=0.002<0.01,有显著统计学差异；对照组P=0.032<0.05，有统计学差异；治疗后两组比较：经探索性分析，两组数据不满足正态性及方差齐性，经秩和检验，Z=-0.94，P=0.044<0.05，两组间具有统计学意义；因治疗组均值较小，故认为治疗组降低IL-6疗效较对照组优。9 7.2.5治疗前后两组患者肾功能比较（见表10）表10治疗前后血肌酐比较（x±s）组别例数治疗前（μmoI/L）治疗后（μmoI/L）★对照组30210.43±75.39164.40±89.96★★◆治疗组30222.50±78.96132.77±84.18★★★注：★治疗前后组内比较，P<0.05，P<0.01；◆◆与对照组治疗之后比较，P<0.05结果显示：两组患者治疗前Scr值均满足正态性及方差齐性，成组t检验，t=0.906，P=0.368>0.05,无统计学意义，具有可比性；各组治疗前后经配对t检验：治疗组P=0.004<0.01,有显著统计学差异；对照组P=0.023<0.05，有统计学差异；治疗后两组经探索性分析，数据不满足正态性及方差齐性，经秩和检验，Z=-0.53，P=0.043，P<0.05，具有统计学意义；因治疗组均值下降明显，故认为治疗组保护肾功能疗效较对照组优。7.3治疗综合疗效分析7.3.1临床综合疗效评价比较（见表11）表11临床综合疗效评价总有效率组别例数（人）显效有效稳定无效（%）对照组30996680.00治疗组3014104293.33结果显示：经秩和检验，Z=-6.42，P=0.03<0.05，有统计学意义；因治疗组总有效率高，故认为治疗组临床综合疗效优于对照组。7.3.2两组治疗前后中医证候总积分比较（见表12）表12中医证候总积分比较（x±s）组别例数治疗前治疗后对照组3025.53±4.6221.97±4.17★★◆治疗组3026.10±4.9213.57±3.78★★◆注：★治疗前后组内比较，P<0.01；◆与对照组治疗之后比较，P<0.05结果显示：两组治疗前均满足正态性及方差齐性，成组t检验，t=1.124，P=0.460>0.05,无统计学意义，具有可比性；两组治疗前后采用配对t检验：治疗10 组t=4.372，P=0.000<0.01，具有显著统计学差异；对照组t=0.737，P=0.447>0.05，无统计学差异；两组治疗后经探索性分析，不满足正态性及方差齐性，经秩和检验，Z=-10.43，P=0.03,P<0.05,两组治疗后中医证候积分差异具有统计学意义，故治疗组在改善中医证候积分方面比对照组疗效好。7.3.3中医证候疗效评价比较（见表13）表13中医证候疗效评价总有效率组别例数（人）临床控制显效有效无效（%）对照组304810873.33治疗组3010144293.33结果显示：经秩和检验，Z=-10.05，P=0.006<0.01，有明显统计学意义；因治疗组总有效率高出对照组20个百分点，故认为治疗组明显优于对照组。7.3.4中医单项证候评分比较（见表14）表14中医单项证候评分治疗组对照组证候例有效率例有效率显效有效无效显效有效无效数（%）数（%）◆◆身重困倦28234196.4327128774.07◆疲倦乏力28233292.8629146968.97◆◆口干口苦24212195.8322106672.72◆恶心呕吐29252293.1027187292.60◆水肿26195292.3027135977.27◆◆口中粘腻27224196.30251031252.00全身瘙痒1895477.7725142964.00腰膝酸软1573566.671481564.29脘腹胀满1794476.4716105193.75◆◆◆注：◆与对照组比较，P<0.05，P<0.01结果显示：经治疗后，治疗组以身重困倦、口中粘腻、口干口苦的有效率高，11 腰膝酸软的有效率差，对照组以脘腹胀满、恶心呕吐的有效率高，腰膝酸软、口中黏腻、全身瘙痒有效率差，治疗组与对照组比较，身重困倦、口中粘腻、水肿、口干口苦明显优于对照组(P<0.01)，脘腹胀满两组间有统计学意义(P<0.05)，且对照组优于治疗组；全身瘙痒证候两组间有统计学差异(P<0.05)，且治疗组优于对照组；腰膝酸软、恶心呕吐症状无明显差别(P>0.05)。7.4不良反应及安全性分析本次研究中，两种方案均未发生不良事件，两组治疗前后的安全性指标，大便常规，肝功能、电解质、心电图均无特异性改变，安全等级高，未有标本脱落。12 第二部分讨论1、现代医学对CKD的认识1.1对微炎症的认识慢性肾脏病(CKD)早期缺乏典型临床症状，可仅表现为尿检异常，因此常被忽视，随着疾病进一步发展，可伴有肾小球滤过率(GFR)下降，最终可进展至终末期肾病，累及心、肺、神经等多脏器损伤。我国既往缺乏对CKD全国范围内的流行病学调查，直至2012年王海燕首次牵头并发表于柳叶刀（Lancet）[2]，调查中表明我国成年人CKD的患病率为10.8%，以此推断我国成年CKD患者人数已达1.2亿；而因为早前对肾病的重视、普及不够，加之医疗资源的不对称分布，CKD的知晓率仅为12.5%，农村知晓率只会更低。CKD发病率高，治疗费用高，严重影响患者生存期限及生活质量，从以往谈“尿毒症”色变就可见一斑。尽管近几年因国家扶持力度的增大，慢性肾脏病的筛查及防治逐渐走入寻常就医范围，但从全国范围来看，其知晓率及防治率仍然很低，究其原因，可能与早期肾病缺乏特异性症状，容易误诊漏诊和城乡医疗资源的不对等有关。CKD发病机制多年来多在健存肾单位学说、矫枉失衡学说、尿毒症毒素学说等范围内进行，随着2000年“微炎症状态”[11]概念的首次提出，慢性肾脏病的机制研究思路变得更加开阔。随着国内外肾病专家的不断探索，“微炎症”机制得以不断发展，从认为只存在于终末期肾病患者到发现CKD五个分期都普遍存在不同程度的微炎症改变。当肾功能受损后，原本应已清除的毒素、代谢产物蓄积体内，不断损伤机体，刺激免疫，释放大量炎症因子，而这些炎症因子又反伤肾脏，促进肾单位、肾间质硬化、纤维化，而肾纤维化又可进一步加重肾损[12-14]。此种恶性循环伴随着终末期肾病的始终。相关研究已表明，肾间质纤维化是慢性肾衰竭的主要基础病理改变[15],而微炎症的不断刺激又可促进肾间质纤维化，因此如何控制炎症、延缓肾间质纤维化成为防治CKD的重中之重。微炎症状态并非一般意义上的炎症状态，它为非显性感染，具有隐匿性，临床无明显感染征象，主要指试验指标的异常，多表现为急性相反应蛋白、炎症因子轻度持续升高，而在这些指标中白细胞介素-6(InterleukinIL-6)、超敏-C反应蛋白(HighSensitiveCReactionProteinhs-CRP)及肿瘤坏死因子α(TumorNecrosisFactor-αTNF-α)等是目前国内外公认的最敏感微炎症指标，也是研究最多、最深13 的指标。我们已知慢性肾脏病的多种并发症，如肾性贫血、钙磷代谢紊乱、营养不良等不仅会影响患者生活质量，更会降低机体免疫，增加心脑血管意外等风险，从而缩短生存期限。于俊生等[16]发现CKD微炎症状态与营养不良关系密切，长期炎症刺激一方面可引起肌肉蛋白质代谢增强，另一方面抑制肝脏合成白蛋白，临床多表现为乏力、身体消瘦、免疫力下降等。贫血是CKD患者最常见的并发症之一，其中长期的炎症刺激抑制EPO的活性同时干扰体内铁代谢，影响血红蛋白合成，进一步加重肾性贫血的程度。炎症因子的持续刺激可以造成血管内皮结构和功能的破坏，这是造成动脉粥样硬化的多种机制之一[17-19]。得益于肾脏替代疗法，我们已知终末期肾病患者最大的威胁并非肾功能衰竭，而是相关并发症的发生及相关脏器的衰竭，其中居于首位的即心血管意外。相关研究也印证此观点，如Foley[20]发现CKD患者动脉粥样硬化的发病率高出同龄人群5一10倍，且发病年龄更趋年轻化，后果更为严重，其诱发的心肌缺血、心衰、恶性心律失常等发病率更高。而慢性肾功能衰竭患者CRP水平明显高于同龄正常人。因此，推断在CRP、动脉粥样硬化、慢性肾功能衰竭心血管意外之间必然存在某种联系。宴子友[21]等经大量研究后表明CRP其本身直接促进CKD患者动脉粥样硬化的进展，因此CRP不仅可以预测ESRD患者的心血管风险程度，还是其增高死亡率的独立危险因子。1.2对hs-CRP、IL-6的认识CRP作为经典的急性期反应蛋白，是反映显性炎症和组织损伤公认的敏感指标，但受限于检验技术，CRP对非显性炎症不甚敏感。CKD患者微炎症状态本身就缺乏典型临床症状，再加之缺乏便捷、敏感的生化指标，使得临床医师对于CKD微炎症状态的早期发现及防治束手无策。但随着hs-CRP等技术的研发，这一僵局正逐渐被打破。hs-CRP能快而准地检测出更低水平的CRP浓度，对于炎症早期、非显性炎症等具有更高的敏感度。继肝脏被发现是CRP合成的主要器官后，肾脏是第二个被发现能够合成CRP的器官[22]。基于以上考虑，hs-CRP现被广泛用于CKD患者早期微炎症状态的筛查。谢恺庆等［23-25］发现在早期肾损的患者肾组织中可看见CRP的沉积，表明肾损早期就已经存在微炎症状态，并进一步发现其与肾功能恶化程度呈正相关。升高的CRP刺激产生炎症反应，导致血管内皮的损伤，使其舒缩血管平衡被打乱，局部RAAS激活，最终造成肾小管间质纤维化，这可能就是CRP加速CKD进展的机制之一[26-27]。14 IL-6作为重要的细胞因子之一，其在免疫调节、炎症反应、机体损伤修复中起重要作用。有研究表明，与CRP相比，IL-6与CKD患者死亡风险更为相关。ESRD患者即使IL-6处于低水平仍可以激发炎症反应，这也更能反应微炎症早期状态。并且相关研究也表明IL-6参与动脉粥样硬化的发生发展，其能够帮助临床预测患者心血管疾病风险。而其对肾内科的价值主要体现在其能够促进肾间质的纤维化，加速CKD进展，增加CKD致残致死率。其机制可能为：作为细胞因子的IL-6在介导应激和炎症反应同时其自身可以作为系膜细胞，分泌生长因子，刺激细胞间质成分释放以及肾脏系细胞的肥大、增生，并且可以诱导系膜细胞分泌其它细胞因子，相互作用，导致纤维化，加速肾脏病理损害。因此hs-CRP、IL-6检测不仅可以早期反映CKD患者微炎症状态，同时可以反映肾损伤程度，更可以作为观察CKD患者心血管疾病、感染、营养不良等常见并发症，预测不良后果的手段之一。1.3对黄连素、碳酸氢钠的认识黄连素又名小檗碱，是黄连的最主要有效成分。黄连始载于《神农本草经》，作为清热燥湿药物中的开篇药物，其地位不言而喻。其性寒、味苦,入心、肝胆、胃、大肠经,具有清热燥湿,清心除烦,泻火解毒之功效，在古具有“痢家圣药”之美誉。现代药理研究表明其具有抗炎、拮抗毒素、增强免疫、降血糖等多种作用，在今享有“中药抗生素”的美称。黄连素作为“中药抗生素”，有研究表明其在炎症早期和晚期增生、硬化有明显抑制作用，它可以明显降低IL-6、TNF-α，CRP等的水平，改善微炎症状态，这或许与其抑制IKK/NF-κB信号通路有关[28-29]。另一方面，随着对黄连素的不断研究，其在降糖、保护肾功能方面的优势不断得到突出。糖尿病肾病的发病率日益增加，且其肾功能受损速度之快、心脑血管风险性之大要远高于慢性肾炎。因此在当下，黄连素降糖护肾的作用更应得到重视。黄连素降糖护肾的机制有[30]：通过增加葡萄糖转运蛋白1的表达和活性来增加细胞的葡萄糖摄取，通过增加胰岛素受体的敏感性及活化胰岛素信号转导通路，从而起到降血糖的作用；亦能减少S1P2受体表达，抑制S1P2-MAPK通路介导的纤维连接蛋白表达增加从而起到抗糖尿病肾纤维化的作用。CKD3-4期患者或轻或重并发代谢性酸中毒，相关研究已表明代谢性酸中毒不仅会促进肌肉分解，加重CKD营养不良，同时其又可引起抗炎因子IL-10分泌下降[31]，从而加重微炎症状态，更会介导肾纤维化过程，从而加重肾损。因此15 补充碳酸氢钠，纠正代谢性酸中毒可以从抑制肌肉蛋白分解，改善营养状态，减轻炎症反应等多方面减轻CKD患者肾脏损伤及延缓肾小球滤过率下降[32-34]。从导师数年来门诊及住院病人的反馈来看，黄连素联合碳酸氢钠治疗慢性肾脏病，因其确切的临床疗效、价格实惠、副作用少、服用方便等优势得到患者的普遍认可。并且随着现代研究的深入，其对于慢性肾脏病的作用机理将会不断得到挖掘。2、中医学对CKD的认识2.1对水液代谢的认识祖国医学多将慢性肾脏病归属于“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“溺毒”等中医范畴内。肾脏的排泄功能从中医视角可理解为水液代谢。《素问•经脉别论》中曾描述：水谷津液经胃受纳腐熟，脾的运化化为水谷精微，其中的津液再由脾的转运上输给肺，肺朝百脉，通调水道，将水液运送至全身，起濡养作用，而将各组织的废液下送膀胱，再经肾的气化作用化为尿液排出体外。可见水液代谢多与肺、脾、肾三脏相关，而三焦为水液运行的通道。张景岳曾在《景岳全书•杂证谟•肿化》[35]篇中这样描述过肺、脾、肾三脏在水液运化过程中的关系：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”上焦肺与大肠相表里,肺通过宣降运动通条水道，若肺宣降失司，清不升而浊不降，大肠传导失职,继而影响膀胱气化；中焦脾为水液运化之枢纽，脾失转运，水液泌走膀胱；而不论是上焦肺的通调水道还是中焦脾的运化水精，都需靠下焦肾的气化。肾气化不行，肾阴、肾阳失衡，致肾开阖失司，开失司即不能将体内多余的水液排出体外，阖失司即不能把体内含有营养成分的液体存于体内[36]。综上所述，中医的肾脏与西医的肾脏在水液代谢方面不谋而合。水液代谢的中心环节是肺、脾、肾的协调作用，肺通条水道、脾运化水湿，肾主气化，司开阖，升清降浊，水精四布，浊液外排。但追其根本在于肾，肾主水，它在调节水液平衡方面起主宰作用。其次，三焦为水液代谢的通道，只有三焦通畅才能保证水液代谢平衡。2.2对微炎症的认识微炎症状态并没有典型临床症状，而以实验指标异常为突出表现的状态,并没有微炎症状态中医的病名[37]。众多医家认为CKD的病机多为本虚标实。CKD病情迁延，多脏虚损，互为影响，肺、脾、肾三脏，气机失调，运化失常。肾不16 主水,肾失气化,开阖不利，脾失健运,难以及时疏导、转输、运化,肺宣降失司，不能通条水道，水液和毒物、代谢产物无法有效排出体外,导致血肌酐、水液等病理产物蓄积于体内，并不断刺激机体产生炎症因子。微炎症状态的病理物质就是炎症因子，炎症因子持续激活，作用于肾脏，加速肾损伤，导致肾脏清除能力下降,毒素、晩期糖基化终未产物蓄积体内。中医认为气机不畅，郁久而生湿浊痰瘀，邪实相互搏结,因此可将微炎症归为中医的“浊毒”、“湿热”范围[38-40]。慢性肾病多本虚标实，而标实中“湿热”最为常见，尤以南方显见。究其原因如下：①从病程而言：慢性肾脏病多病程缠绵,甚至可跨越青、中、老年，水液代谢异常，停聚体内，郁而化热，内生湿热；②从病机而言：寒湿之邪每易转化为湿热之邪。尤其在南方，过食肥甘厚味、辛辣刺激，脾胃受伤，造成湿浊中阻，郁而化热，形成湿热；③从药物而言：慢性肾脏疾病以肾脏为本脏，为固护真阳，多用大温大补之药，且随人民生活水平的提高，多喜服保健药品，该药物或辛热或滋腻，阴阳偏盛，脾胃运化失常；临床上针对水肿患者为缓解症状，大量运用利水之品，针对肾病综合征或自身免疫相关性肾病，多用激素或免疫抑制剂，这些药物或劫伤津液或损真阴真阳。总之，以上药物日久则使机体阴阳失调,气机阻碍，气不行则湿不化，湿停则生内热，形成湿与热合。④南方气候多潮湿，长期处于天热与地湿交蒸之中,易导致内外湿热合邪,氤氲不化之故。相关研究也表明，湿热内蕴型CKD患者免疫激活异常明显。朱辟疆等[41]经相关研究后得出以下结论:湿热证型的慢性肾炎患者血清可溶性白介素-2(sIL-2)、尿IL-6表达明显,含量明显高于非湿热证型的CKD人群。刘宏伟则发现：湿热证CKD患者肾小球内多免疫复合物及补体沉积，这从侧面印证湿热多与炎症相关，也可推断炎症因子与抑炎因子不断地相互拮抗，是湿热证患者疾病多反复的关键[42]。2.3方药探讨何师始终围绕湿热之邪阻滞气机、壅塞三焦这一病机，以三仁汤为基本方充分发挥其宣上、畅中、渗下的特点，紧扣宣畅气机、通利三焦这一治则，以期达到清升浊降、阴平阳秘，五脏六腑间相互协同，相互代偿的目的。2.3.1组方追本溯源三焦论治特色分明三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》，是治疗湿温初期，湿重于热的最常用方剂。吴氏[43]认为湿性粘腻重浊趋于下为阴邪，若一味予以柔润阴药，二阴叠加，不仅不能化除湿气，更有“锢结而不可解之势”。气行则水化，肺主一身之17 气，唯用三仁汤轻开上焦肺气，方可解除胶着之势，湿随气化而除。书中更明确指出对于湿温病有“三戒”：患者若症见头痛恶寒，误以为伤寒表证，予以发汗解表。实则湿邪粘滞，阻碍气机，卫阳被遏，故见头痛恶寒，当以祛湿浊，化气机为法；症见胀满不饥，误以为食滞肠胃，予以攻下实积。实则湿热之邪阻碍脾胃运化，脾胃为气机升降之枢纽，运化失常，气机不畅，故见胀满不饥，当以利湿热，助运化为法；症见午后身热，误以为阴液不足，内生虚弱，予以滋阴清热。实则湿为阴邪，旺于申酉，故见午后身热，当以化湿浊，畅气机。对于三仁汤宣畅三焦，各位医家各有见解。高建忠等[44]研读《温病条辨》原文，建设性地提出三仁汤所治证为邪在上焦，三仁汤所体现的是湿热病症治疗中的重要治则“湿热治肺”，应以“宣上”为重点。但肺通条水道，与大肠相表里，下输膀胱，故虽强调上焦肺的重要性，但其仍包含中、下二焦的通畅。而秦伯未[45]在《谦斋医学讲稿》中明确指出三仁汤应以畅中作为重点，但也承认其三焦兼顾的功效。综上可见，从古至今各位医家对三仁汤都有自我独到的见解，在宣上、畅中、渗下各有侧重，但不论从方药分析还是临床疗效观察，各代医家从未否认其宣畅三焦的作用，由此更加证明三仁汤在清热祛湿、宣畅气机、通利三焦方面的独特优势。导师认为尽管三仁汤看似难以把握，但只要掌握其实质：化湿浊，畅气机就可应用得心应手。而慢性肾脏病多为水液代谢异常，病邪多为水湿之邪，加之水湿之邪多弥散，碍气机，内损五脏六腑，外浸四肢百骸，故病位多三焦合病，病症多复杂难辨，但其关键仍是湿浊之邪阻碍气机。因此，导师在临床上多用加减三仁汤治疗慢性肾脏病，每每取得确切疗效。2.3.2组方配伍及方义（后下）加减三仁汤组成：杏仁10g，薏苡仁10g，豆蔻5g，淡竹叶6g，姜厚朴5g，法半夏5g，山药30g，白茅根30g，谷芽10g君药：杏仁10g，薏苡仁10g，豆蔻（后下）5g方中杏仁苦辛而温，主入肺经，开宣上焦肺气，通利水道，肺气得开，上焦宣畅，水道得通，湿随气化，故以杏仁开上；白蔻仁苦温芳香，主入脾经，脾喜燥恶湿，化湿舒脾，行气宽中，畅达中焦脾胃气机，湿不困脾，脾胃运化复常，故以白蔻仁畅中；薏苡仁甘淡渗利，利水渗湿，疏利下焦，使湿热有出路，从小便而去，故以薏苡仁渗下。三药合用，杏仁宣上，白蔻仁畅中，薏苡仁渗下，解三焦之湿热则三焦并调，寓含“分消走泄”之义，以“三仁”为18 君，故名“三仁汤”。臣药：白茅根、山药、淡竹叶白茅根：性味甘寒，归肺胃膀胱经，《本经》[46]：“主劳伤虚羸，除瘀血，利小便。”在本方中为泄实之药，清泻肺胃之热，利尿消肿；山药：甘平，归肺脾肾经，在本方中平补肺脾肾，助君药宣畅气机，通利三焦；淡竹叶：性味甘淡寒，归心，小肠经，《纲目》[47]：去烦热，利小便，清心，在本方中清热利尿。三药甘寒淡渗，清利湿热，共助君药加强清热祛湿、宣畅三焦的功效，是为臣药。佐药：法半夏、厚朴法半夏：性味辛温，归脾胃肺经。厚朴：性苦辛温，归脾胃肺大肠经。两药行气化湿，散结除满，共为佐药。一则：水湿痰饮为阴邪，不能单用甘寒渗湿之药，需佐以辛温之药佐助化湿。二则，佐以半夏、厚朴，以防止方中大量甘寒渗湿之药伤中败胃。使药：谷芽谷芽：甘平，归脾胃经，具有消食、和中、健脾、开胃的功效，谷芽在方中既能健脾开胃，又能调和诸药，是为使药。2.3.3药物及组方现代研究三仁汤具有抗炎抗病毒、免疫调节、解热镇痛、止咳祛痰、调节血压血脂、利尿排毒等多种药理作用，被广泛应用于内、外、妇、儿等科，尤以消化内科应用广泛，研究彻底。但导师经多年临床经验积累总结出加减三仁汤治疗慢性肾脏病不仅可明显缓解临床症状，更可一定程度改善肾小球滤过率，稳定病情，应当予以推广。李铭辉等[48]通过对三仁汤治疗湿热证大鼠模型的观察,认为三仁汤是肠道的“守卫者”，一方面加快内毒素的清除效率，使得已经产生的内毒素迅速排出体外；另一方面通过恢复肠道菌群平衡，以抑制新的细菌的繁殖。慢性肾脏病多与自身免疫相关。任玺等[49]研究发现湿热证模型组大鼠血清中参与局部炎症免疫应答的Th1细胞表达明显，其分泌的细胞因子IFN－γ、IL-4水平明显上升，提示存在微炎症状态。而三仁汤通过清热祛湿、宣畅三焦能降低细胞因子的水平，使已经向Th1漂移的细胞功能重新处于动态平衡。这或许是三仁汤能改善微炎症状态的重要机制。同时方中主要药物如白茅根中三萜类、内酯类、有机酸类等具有抗炎免疫调节、利尿降压、保护肾功能等作用。尹友生[50]等研究表明白茅根能加强机体抵抗力，趋使T辅助细胞/T抑制细胞趋向正常，调节自身非特异性免疫功能，同时抑制免疫复合物在肾小球基底膜、系膜区沉积，一定程度截断肾纤维19 化进展，从而保护肾功能。李敏[51-52]等研究表明山药中多糖、皂苷等成分具有健脾胃、抗炎症、免疫双向调节、抗氧化等药理功能，特别是其能升高胰岛素水平，增加胰岛素敏感性，这对于日益增长的糖尿病肾病患者大有益处。3、疗效机理分析3.1治病求本，能明显改善中医证候表12-14表明加减三仁汤能明显改善患者中医证候，提高患者生活质量。现代医学认为慢性肾功能不全是因为肾功能逐渐减退，而导致水钠、代谢产物、毒素等蓄积体内，临床表现为水肿、瘙痒、纳少、恶心呕吐、尿少等。中医认为素体亏虚或劳逸失衡、饮食不节、药物损伤等损伤肺脾肾，致使水液代谢失衡，水不行则泛溢四肢肌肤，发为水肿；水湿久聚内生湿热，壅塞三焦，气机失常，清不升浊不降。发为上焦，表现为皮肤干燥、瘙痒、免疫力低下，易感冒；发为中焦，表现为恶心呕吐、乏力、纳差；发为下焦，表现为腰膝酸痛、浊尿、少尿、癃闭。治病求本，加减三仁汤紧围肺脾肾三脏，清热祛湿以恢复三焦气机，调和全身阴阳，调整人体机能状态，发挥脏腑间协同作用和相互代偿机能。加减三仁汤通过组方配伍，宣畅气机，三焦得以通畅，故倦怠乏力、恶心呕吐、全身瘙痒、水肿等证候得到明显改善；因为气机恢复，机体阴阳得以保持平衡，扶助了正气，不仅所有临床证候得到了明显的改善，还增强了机体免疫力，疾病复发减少。3.2机制探讨，延缓CKD进展表8、表9表明加减三仁汤组能显著减少hs-CRP、IL-6；表6、7表明加减三仁汤组能显著提高患者血红蛋白、白蛋白水平；表10表明加减三仁汤组能显著减少血肌酐，稳定病情，延缓肾功能进展。加减三仁汤能改善微炎症状态，可能的机制是：①微炎症归属为中医的“浊毒”、“湿热”，加减三仁汤通过组方配伍，使湿热之邪从上、中、下三焦分散，从而使全身气机通畅，微炎症状态得以改善；②CKD因肾小球滤过率逐渐下降，体内内环境紊乱、毒素蓄积，不断刺激机体产生炎症因子，从而导致微炎症状态。据大量研究表明，三仁汤能加速毒素清除，减轻炎症刺激，同时其还能恢复肠道黏膜屏障功能；③微炎症其实质是免疫性炎症，三仁汤能减少促炎症细胞因子的释放，上调抑炎症细胞因子的表达从而抑制促炎症因子，平衡免疫以改善微炎症状态。加减三仁汤能延缓CKD进展的机制：①通过改善微炎症状态，调整了免疫20 和炎症反应，特别是减轻了肾小球及肾间质中的炎症反应，从而减轻了肾小球、肾间质的纤维化，延缓CKD进展；②通过一定程度纠正并发症，从而延缓CKD进展，降低心脑血管风险事件，延长生存期限。众所周知，CKD各种并发症不仅严重影响生活质量，还可增加心脑血管事件风险、加重肾脏损伤，降低生存期限。如贫血可增加心脏负荷,导致左心室肥大，可增加心衰或缺血性心脏病死亡的危险；CKD3期患者因肾功能减退，尿磷排泄减少，钙磷代谢紊乱，钙磷乘积增大，易出现血管、瓣膜等钙盐沉积，增大冠状动脉钙化、心脏瓣膜钙化、动脉硬化风险；近年来营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征概念的提出，旨在强调CKD患者肾功能的损害与炎症、营养不良及动脉粥样硬化之间的密切联系。营养不良及低蛋白血症已证实是终末期肾病患者死亡的重要危险因素和预测因子。加减三仁汤通过改善微炎症状态，从而改善EPO抵抗，辅助纠正肾性贫血；通过清利湿热，固护脾胃，以利气血生化，同时方中山药善补脾胃固精，谷芽消食和中健脾开胃，如此脾胃得健，化生有源，患者饮食增加，营养不良状况可得到一定改善。4、结语1.本研究以中医基本理论及临床证候为基础，表明CKD3-4期主要病因病机为湿热内蕴，壅塞三焦，治疗以“清利湿热、宣畅三焦、调和阴阳”为基本治疗原则。2.导师在临床实践中注意到“加减三仁汤”能明显改善临床症状，延缓CKD进展显著。研究亦表明“加减三仁汤”生化指标发生很大改变、患者的临床缓解率得到很大提高。推测“加减三仁汤”延缓CKD3-4期进展的机制是：改善微炎症状态、一定程度纠正并发症，从而延缓CKD进展。但研究处于初级阶段，其疗效及机理待进一步研究。3.受经济条件所限，本研究观察时限短，观察指标局限，病例不足，缺乏多中心的临床观察，对药物的远期作用也不得而知。在今后研究中尽可能延长观察时限、完善观察指标，收集更多病例、并且进行长期随访等，使研究更趋于完善。21 致谢师恩如海，衷心感谢何泽云导师三年来对我学习、工作、做人等多方面的悉心培养，使学生受益匪浅。恩师精湛的医术，渊博的专业知识，开阔的视野，严谨的治学态度，高尚的品德，谦逊和蔼的处世风格对我影响深远，是我终身学习的榜样。在此，谨向导师致以崇高的敬意和衷心的感谢。对在课题设计、临床调查、及论文写作过程中，给予大力帮助和支持的老师致以衷心感谢。向在我实习期间对我学术上予以指导及支持的老师们表示衷心的感谢。感谢师兄师姐及师弟师妹们对我论文的大力支持。感谢所有百忙之中参加论文评审、答辩指导的各位老师。谨以此向所有关心、支持和帮助过我的老师、同学、家人和朋友表达深切谢意。22 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1.一般情况及安全性指标检测表姓名性别年龄婚况身高体重职业民族•cm•kg联系电联系人姓名话联系地址主诉主要症状中医诊断病名：证候：西医诊断临床诊断：病理诊断：合并疾病及用药本次发病日期观察日期观察日期：年月日—年月日口住院观察病例(住院号:)病例类型口门诊观察病例口对照组随机分组口治疗组检测项目治疗前治疗后血压mmHg心率（次/分）呼吸（次/分）体温（℃）尿常规大便常规及隐血肝ALT（IU/L）功能AST（IU/L）电解质、CO2CP心电图28 2.证候积分表证候治疗前治疗后身重困倦02460246疲倦乏力02460246恶心呕吐02460246口干口苦02460246水肿02460246口中粘腻01230123全身瘙痒01230123腰膝酸软02460246脘腹胀满01230123总积分3.肾功能指标观察指标治疗前治疗后Scr（μmoI/L）BUN（μmoI/L）4.并发症评价指标观察指标治疗前治疗后Hb（g/L）ALB（g/L）29 5.微炎症指标观察指标治疗前治疗后hs-CRP(mg/L)IL-6(pg/ml)6.不良事件观察记录表用药期间不良(含药物过敏)反应：【有】【无】具体表现及严重程度出现时间持续时间处理措施是否停药7.疗效判断表中医症候疗效【临床痊愈】【显效】【有效】【无效】疾病疗效判定【临床痊愈】【显效】【有效】【无效】是否完成试验：【是】【否】（剔除□脱落□退出□原因___________）30 中医证候评分标准主症0分2分（轻）4分（中）6分（重）水肿无晨起眼睑水肿眼睑及双下肢水肿全身水肿偶感困倦,程四肢活动费劲，或身体困重明显，头身重无度轻微,尚未头重脚轻，勉强支重如裹，不能坚持困倦碍及活动持日常活动日常活动恶心时有恶心，无恶心欲呕，恶心频恶心呕吐，甚至食无呕吐呕吐繁＞3次/天入及吐口干或口苦，口干口干口苦，可缓解，口干口苦持续，无无有明显缓解因口苦易反复缓解因素素比常态稍减全身乏力，生活中明显乏力，严重影乏力无退，生活稍受度受限响日常生活限有诱因，可缓症状持续，无缓解腰膝症状持续，可缓解，无解，日常生活因素，生活重度受酸软日常生活中度受损轻微受限损次症0分1分（轻）2分（中）3分（重）脘腹腹胀明显，纳极少，无稍感腹胀腹胀不适，纳少胀满苦不堪言症状间断，有症状持续，可缓解，症状持续，无缓解瘙痒无明显缓解因素易反复因素口中稍黏腻，可缓黏腻不爽，缓解不明显黏腻，无缓解，无粘腻解，食知味明显，味觉受影响食不知味采用半定量计分方法按无、轻、中、重四个等级,主症计为0'、2'、4'、6',次症记为0'、1'、2'、3'。31 综述通利三焦法治疗慢性肾脏病3-4期的研究进展摘要：慢性肾脏病（ChronicKidneyDiseaseCKD）因其“三高”（发病率高、治疗费用高、致残致死率高）、“二低”（知晓率低、防治率低）的发病特点，让其日益成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一。CKD患者持续的微炎症状态，会加剧肾功能进一步损害，从而导致肾纤维化，进入尿毒症期。因此控制炎症成为防治CKD的关键。现代医学针对微炎症的治疗几乎空白。从中医视角诠释延缓CKD进展，即“治未病—既病防变”。从整体观念出发，以三焦辨证，条畅全身气机，调和全身阴阳，能最大限度地保护残余肾功能。本文通过查阅大量文献，以进一步阐述通利三焦法治疗CKD的理论基础，并探讨此法对CKD患者微炎症状态的影响，以期为临床治疗CKD及改善微炎症状态提供新的思路与方法。关键词：三焦辨证慢性肾脏病加减三仁汤微炎症状态Abstract:Becauseoftheclinicalcharacteristic:"threehighs"—highincidence,highcostoftreatmentanddisabilityhighfatalityrate,"twolow"—lowawareness,lowrateofcontrol,Chronickidneydisease(CKD)becomeoneofthemaindiseasesofthreatstopublichealtharoundtheworld.Continuousstateofmicroinflammation,forpatientswithCKDwillincreasefurtherdamagetothekidneyfunction,leadingtorenalfibrosis,intouremiaperiod.SoitisthekeytothepreventionandtreatmentofCKDtocontrolinflammation.Modernmedicaltreatmentformicroinflammationisalmostblank.InterpretationfromtheperspectiveoftraditionalChinesemedicinetodelayprogressofCKD,namely"curenotill-bothHyman."Startingfromtheoverallconcept,withthesanjiao(tripleenergizer)isdialectical,clearandsmoothbodyqiactivity,andthebodyofYinandYang,tomaximizetheprotectionofresidualrenalfunction.Thisarticlethroughconsultingalargenumberofliterature,inordertofurtherelaborateonthethesanjiao(tripleenergizer)methodforthetreatmentofCKDtheoreticalbasis,andtoexplorethemethodofinfluenceoftheinflammatorystateforpatientswithCKDforclinicaltreatmentandimprovemicroinflammationin32 CKDprovidenewideaandmethod.Keywords:The“sanjiao”syndromeCKDjiajianSanrentangMicro-inflammatorystate慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease,CKD)是指肾脏受损(肾脏结构或功能异常)≥3个月,可以有或无肾小球滤过率(GFR)下降，临床表现病理学检查异常或肾损伤（血液、尿液成分异常或影像学检查异常)[1]。据2009年的统计结果显示，日本20岁以上人群CKD患病率13%[2]；据2011年美国肾脏数据登记系统(USRDS)的数据统计,2005—2008年CKD患病率11.0%,预测美国2015年进入ESRD的患者将可能达到712290人[3]。2012年王海燕在柳叶刀（Lancet）[4]发表，我国成年人群中CKD的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年CKD患者1.2亿；而CKD的知晓率仅为12.5%。因此可见，CKD其“三高”（发病率高、治疗费用高、致残致死率高）、“二低”（知晓率低、防治率低）的发病特点，让慢性肾脏病日益成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一，该病持续进展至终末期肾衰［5］(ESRD)，其所需的医疗费用对国家、社会和患者家庭都造成巨大的经济负担。目前慢性肾脏病患者普遍存在微炎症状态已成为共识。肾功能受损后机体的免疫功能会发生紊乱，释放一系列的炎症因子（IL-6、IL-10、CRP等等），又作用于肾脏使得肾功能进一步恶化[6-7]。而肾功能的损害又与肾纤维化密切相关[8]。肾间质纤维化(RenalInterstitialFibrosis,RIF)是各种肾脏疾病发展到CRF的共同途径和主要基础病理改变[9]。据国外大样本调查显示[10]，约有59.5%~74.2%的CKD患者发病初期并无典型症状，从而错过了早期诊断及干预治疗的最佳时机[11]，最终进展至尿毒症期。因此，近年来国际肾脏病学界已开始将关注点从治疗慢性肾衰竭转移至延缓慢性肾脏病进展。如何延缓和阻断CKD的进展成为防治CRF的关键，而如何控制炎症、维持内环境稳定成为防治CRF的重中之重。现代医学针对微炎症的治疗几乎空白。目前大量研究证明中西医治疗CKD优势明显。中医没有慢性肾功能不全病名，根据其临床表现可散见于“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“关格”等疾病当中。其病因不外乎外感与内伤，随着病程缠绵，病情反复，正虚不复，最后引发脏腑虚损，以肾损伤为主。其病机主要为本虚与标实两方面。本虚为脏腑气血阴阳亏虚，以肾虚为主兼脾肾两虚；邪实多为水毒、湿浊、湿热、瘀血等。随着对CRF病因病机的深入了解，越来越多的医家意识到三焦在其发病过程中的重要性。如：孙伟教授[12]认为CRF的关键是脾肾衰败，湿浊瘀毒潴留，引起壅塞三焦、气血耗伤、阴阳乖乱；魏冬梅等[13]认为CRF发病33 的主要机制是升降出入失常，病机多属本虚标实，病本肾阳虚衰，不能温煦脾阳，而致脾肾俱虚，终至清阳不升；随着CRF的进展，尿毒症毒素蓄积，进一步产生湿浊、溺毒等病理产物，进而影响脾胃之升降,故而脾胃升降功能失调与CRF密切相关。从中医视角诠释延缓CKD进展，即“治未病—既病防变”。从整体观念出发，以三焦辨证，条畅全身气机，调和全身阴阳，调整人体机能状态，发挥脏腑间协同作用和相互代偿机能，权衡扶正与祛邪，平衡阴阳，能最大限度地保护残余肾功能。何泽云教授以通利三焦,平衡阴阳的治疗原则治疗慢性肾功能衰竭,每每取得桴鼓之效。本文通过查阅大量文献，以进一步阐述通利三焦法治疗CKD的理论基础,并探讨此法对CKD患者微炎症状态的影响,以期为临床治疗CKD及改善微炎症状态提供新的思路与方法。一.精求古训追本溯源1.1三焦理论起源-----春秋战国秦汉时期三焦辨证理论在清代由温病学家吴鞠通所确立，但追其理论渊源可以上溯到春秋战国时期，如《内经》中有关于三焦病证的一些名称，如“三焦胀”、“三焦病”、“三焦约”、“三焦咳”等，但没有关于辨证用药的总结[14]。而在《素问》及《难经》的论述中更是涉及三焦的功能，直至今日仍被世人所接受。如《素问•灵兰秘典论》言:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”[15]意指三焦是水液升降出入的通道。《难经•三十八难》曰:“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外腑也，故言腑有六焉。”[16]指出三焦在生理方面为原气之别使，有主持诸气的功能。而至汉代，医圣张仲景不仅将三焦辨证贯通于六经辨证之中，更是将三焦辨证与病邪辨证相结合，如《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治第十一》有“热在上焦者，因咳为肺痿:热在中焦者，则为坚;热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”等说法，系统揭示了热邪侵犯上、中、下三焦后所见的病证[17]。其提出的“上焦得通”、“理中焦”、“利在下焦”的三焦治疗思想，上承于内经，却又远比内经深刻，更是对后世三焦辨证理论体系的形成、发展与完善具有启迪意义。1.2三焦理论的发展----隋唐宋金元时期隋唐宋金元时期，三焦理论被众多医家所认识，众位医家从不同角度认识三焦。如唐•孙思邈在《干金要方•卷第二十•三焦虚实第五》所言：“夫上焦如雾……主手少阳心肺之病，若实则上绝于心，若虚则引起于肺也；中焦如沤……其气起于胃中脘……若虚则补于胃，实则泻于脾，调其中和其源，万不遗一也；下焦如34 渎……主肝肾病候也……所以热则泻于肝，寒则补于肾也。”其明确了三焦的部位，并提出了具体的治则与方剂。宋代学术思想丰富，其中不乏对三焦理论阐述精辟的著作，但尤以《圣济总录》最为全面，堪称宋代论述三焦辨证的代表作。《圣济总录》[18]对三焦的运用不仅包含脏腑三焦，还包括部位三焦和辨证三焦，如论治三焦病中有三焦约、三焦咳、三焦胀、三焦有水气等皆以三焦为六腑之一而言。而在三焦分证中分上焦虚寒、热结，中焦虚寒、热结，下焦虚寒、热结时则是以三焦为部位三焦而言。但是在运用中“以三焦为纲，寒热虚实为目”则是其共性的基本原则，充分反映了宋代三焦辨证学说的主要特点。在宋代三焦理论的影响下，金元时期各大医家，有所继承，有所发展，刘河间突出三焦辨治寒热中辨治热病一节，王好古将三焦证治从“脏腑标本寒热虚实用药式”的构架模式中分立出来，创造性地采用“三焦寒三焦热用药大例”，对三焦证治进行专门阐述。这些思想不仅丰富了三焦体系，更是为明清时期三焦辨证体系的确立奠定了坚实的基石。1.3三焦理论体系成熟，自成体系-----明清时期明清时期，三焦辨证理论体系终走向成熟，自成体系。清代，随着温病学家吴鞠通所著的《温病条辨》的问世，标志着三焦辨证理论体系的建立。三焦辨证以三焦为纲,病名为目,温热、湿热分类的温病辨证论治体系。按温病对人体脏腑的侵害而将其划分为上焦温病、中焦温病、下焦温病三大类别,以此标明温病由上焦至中焦、下焦的纵向传变规律。从湿热病的发展过程来看,卫气营血的阶段性并不明显,而多呈三焦传变之势,故湿热病适宜以三焦辨证为纲。二．化繁为简寻求联系依据《内经》、《难经》中对三焦的论述,三焦的病机可分为两方面:一即三焦为腑的功能是主司运行水液和通行元气,故其病机与其通水,行气功能障碍有关;二即以三焦分部归属脏腑,故其病机多与其所属脏腑生理功能障碍有关。以下就从这两方面论述三焦与慢性肾衰在病因病机上的关联。2.1三焦为腑,与肾相关联三焦属人体六腑之一早在《内经》即以言明，而《灵枢•本藏》又曰：“肾合三焦膀胱。”三焦为腑，其功能以“通”为用。通过以下著作可略知一二：《灵枢·五瘾津液别》云:“三焦出气,以温肌肉,充皮肤。”《难经·三十八难》进一步将之释曰:“所以府有六者,谓三焦也，有原气之别焉,主持诸气……”《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决读之官，水道出焉。”三者分别指出三焦具有布散阳气、35 主持诸气、通调水道之功。现代医学认为肾脏是分泌尿液，排泄废物、毒物的重要器官，能起调节人体电解质浓度、维持酸碱平衡的作用。肾功能受损或逐渐衰退，肾的排泄和调节功效也将会降低。肾功能损害严重时，还会发生尿毒症而危及性命。中医从三焦辨证，其病因病机表现为：三焦不畅、水道不通，机体无法及时和有效排泄体内毒性物质和解毒，则浊毒停滞于内，不断酝酿。浊毒黏腻，其性暴戾，是病情演变进展的决定性因素[19]。而这正与现代医学的观念相辅相成。2.2三焦归属脏腑，与肾相关联吴鞠通将脏腑划分为三个部分：上焦主要包括太阴肺经和心包经；中焦主要包括阳明胃及足太阴脾经、足少阴胆等；下焦主要包括足少阴肾经和足厥阴肝经。慢性肾衰病机从三焦分布所属脏腑来看,与肺脾肾的关系最为密切。如张景岳在《类经•食饮之气归输脏腑》中所归纳："水饮入胃,则其气化精微,必先输运于脾,是谓中焦如返也。脾乃散气,上如云雾,而归于肺,是谓上焦如雾也。肺气运行,水随而注,故肺能通调水道,下输膀胱'是谓水出高原,下焦如渎也。"若上焦之气不化,则肺失其职,不能通调水道;中焦之气不化,_则脾土不能升清降浊;下焦之气不化,则肾气亏虚,气不化水,肝气郁结,疏泄不及,均可引起膀肤气化失常,而引起水肿,瘾闭,关格等。反之,脏腑功能的失常,又可影响三焦气化,可引起疾病的进一步发展。2.3三焦壅塞，湿热所致2.3.1湿邪为阴邪，易阻气机何师认为：三焦气机阻滞，壅塞不畅，不离于湿。肾脏病之湿初起或可由外湿引动内湿,但随着病情迁延,发展至慢性期,则以内湿为主。盖因”肾者水脏,主津液“,对水津具有蒸腾气化的作用。肾气不足,失于蒸腾气化,不能分清泌浊,以致水湿浊邪内聚,因虚致实,而邪实又常常损伤脾胃,脾为后天之本,脾虚运化失健,水湿内停,日久蕴而成浊,留贮体内。2.3.2水湿之邪易化热致病湿热伤肾是肾病的基本特点，这一病机会贯穿在整个慢性肾炎病程当中。王旭高在《薛生白湿热论歌诀·总诀》曾曰:“湿得热而湿愈蒸,热得湿而热愈炽,湿热两分其病轻,湿热交混其病驶。”湿为阴邪,热为阳邪,湿与热合,如油入面,热蕴湿中,湿遏热伏,难分难解。湿热相合,易形成病机复杂、症状特殊的局面,且易致病情迁延日久,缠绵不愈。肾脏疾病水湿之邪易化热致病的原因大致如下：①从病程而言：慢性肾脏疾病病程绵长,湿邪郁久则每易化热。正如清代医家徐灵胎认为“有湿则有热,虽未必尽然,但湿邪每易化热。"②从病机而言：久食肥甘,过食肥甘厚味,脾胃受伤,36 造成湿浊中阻,郁而化热,形成湿热;③从药物而言：慢性肾脏疾病常用温补药物，温阳药物可使病情转化,慢性肾炎脾肾阳虚,过服温阳之药,阳复太过,可使残留水湿化热;水肿期大量用利水之品,耗伤阴液,可滋生内热;激素是现代治疗肾炎的常用药之一,但它对人体有两重性,长期使用,每易损真阴、抑真阳,使机体阴阳失调,水火失济,气化之机怫郁,水湿无以宣行,于是形成湿与热合。2.4从现代医学角度审视三焦与肾的关联“微炎症状态”由SchomingM等[20]率先提出，并认为其实质为免疫性炎症。导致微炎症状态的原因目前尚不能明确,多数学者认同是患者体内的单核/巨噬细胞系统持续活化所造成的[21]。现代医学认为肾脏局部的慢性炎症反应的持续存在,是肾小球纤维化、硬化的主要原因。而免疫炎症因子的释放、浸润是由于免疫调控机制异常所致。现代研究证实[22-28]湿热证的发生发展与参与免疫调节细胞因子(如IL-1、IL-4、IL-23等)失衡有关。而这正符合因虚致实,肾虚及脾,湿热内生的中医病机。三通利三焦调和阴阳通过以上梳理总结，从三焦论治慢性肾衰不仅是各大医家经验使然，更有着广泛而坚实的理论基础。慢性肾衰的主要病机为湿热内蕴，三焦壅塞不畅，肺脾肾气化不行，气机阻滞，阴阳失和，因此通利三焦、调和阴阳是治疗慢性肾衰竭的根本大法。何师多用三仁汤加减以宣畅气机，清利湿热。具体方药如下：杏仁（后下）10g薏苡仁10g豆蔻5g淡竹叶6g姜厚朴5g法半夏5g山药30g白茅根30g谷芽10g3.1来源及广泛运用三仁汤出自吴瑭《温病条辨》,原为治疗邪在气分、湿重于热的湿温初起而设。现代医疗中除急性传染性、感染性疾病如肠伤寒、病毒性肝炎等此类传统意义上的“湿温时病”外,但凡经辨证在病因病机上属于湿邪为患者,皆可以本方随症加减[24]。临床上三仁汤现广泛用于急性外感病证、内科、妇科、儿科、皮肤科等多种杂病的治疗。3.2方解及配伍特色方中杏仁苦辛而温，主入肺经，开宣上焦肺气，肺气得开，上焦宣畅，气化湿化，故以杏仁开上。吴瑭自注曾说:惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也［29］;白蔻仁苦温芳香，主入脾经，化湿和胃，行气宽中，畅达中焦脾胃气机，湿不困脾，脾胃运化复常，使脾土以制水湿，故以白蔻仁畅中;薏苡仁甘淡渗利，利水渗湿，疏利下焦，使湿热有出路，从小37 便而去，故以薏苡仁渗下。三药合用，宣上、畅中、渗下，使湿热之邪从上、中、下焦三焦分消，共为君药，为方中核心配伍结构。竹叶、白茅根、山药甘寒淡渗，加强君药清热利湿之功，且山药亦可平补肝脾肾，健脾以助运湿，补肾以利气化，滋肝以体阴而用阳，疏肝理气，气行则水湿浊毒自消；诸药共为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，共为佐药。综观全方，重在宣上以化气行湿，畅中以运化水湿，渗下使湿热有出路，从而使湿热从三焦分消，则诸症自除。3.3现代药理研究3.3.1三仁汤总方的药理研究三仁汤具有利尿、抗菌、抗病毒、抗炎、解热、镇痛止咳、祛痰、止吐、利胆、免疫调节、降压、降血脂、健胃等多种药理作用。李铭辉等[30]通过观察三仁汤对湿热证大鼠血浆内毒素廓清作用,认为三仁汤对湿热证血浆内毒素的廓清作用可能与以下几方面有关:1）抑制细菌繁殖,使细菌释放内毒素的总量降低,恢复肠道黏膜屏障功能。2）减少肠源性内毒素入血,恢复肠道正常菌群保护屏障。3）减少内毒素肠源性入血,加快肝脏功能恢复,缓解肝脏损害。［31］4）增强机体对内毒素的清除能力。任玺等研究证实湿热证模型组大鼠血清Th1、Th2细胞因子IFN－γ、IL-4表达水平明显升高，提示湿热证处于正邪抗争的剧烈的病理状态，存在免疫平衡失调，细胞因子网络调节紊乱，有向Th1反应漂移的趋势；且三仁汤清热祛湿的作用机制为调节IL-1β、IL-8、IL-10、IL-6等炎症因子及TNF-α在机体内的含量，降低炎症反应程度，平衡免疫。3.3.2单味中药的药理研究杏仁具有抗氧化、防治高血压、抗肿瘤、镇咳镇痛、抗凝血、抗血栓、降血脂、润肠通便等功效[32];白蔻仁能促进胃液分泌，增进胃肠蠕动，制止肠内异常发酵，祛除胃肠积气，有良好的健胃作用，并能止呕;薏苡仁具有抗肿瘤、提高机体免疫力、降血糖、抗炎镇痛、调节血脂代谢、抑制骨质疏松等作用[33]；白茅根主要有止血、免疫调节、利尿降压、抑菌、抗炎镇痛、抗肿瘤、降血糖、降血脂、改善肾功能等作用[34-38]；山药富含多糖、皂甙、尿囊素等生物活性成分，具有抗氧化、抗衰老、抗突变、抑肿瘤、免疫调节等功效，抑制血小板过氧化物歧化酶的活性，保护动脉免受氧化损伤，拮抗动脉粥样硬化[39-40];半夏具有降低全血黏度、明显抑制红细胞的聚集、提高红细胞的变形能力等的作用[41-43];厚朴具有抗炎镇痛、抗血小板聚集、抑制儿茶酚胺等药理作用[44-46]。38 四不足与思考绝大多数CRF患者最终会发展到尿毒症期，病变是不可逆转的，但是通过积极有效的药物治疗可以延缓、推迟其发生。目前现代医学在改善微炎症状态、维持内环境稳定、延缓CKD进展方面尚缺乏疗效明确的药物，中医从整体观念出发，通过三焦辨证，以通利三焦、调和阴阳为法，以三仁汤为基础方，通过大量研究证实其在控制炎症、调节免疫、保护肾功能方面优势明显。但同时也存在着一些不足:1)中医理论方面对其病因病机、辨证分型多样，通利三焦法并不能适用于每一位CKD患者，在今后的研究中，可以以通利三焦法为基本法则，随证选方；2)大量临床病例缺乏实验室统计研究;3)中药的作用机理仍有许多未能阐明。以上这些都制约着中医药治疗的应用和发展。笔者认为今后应在这些方面加强努力，使中医药的治疗从经验医学向循证医学转变，为防治CRF的发生、发展及延缓其进程开辟更为广阔的前景。参考文献[1]蔡广研,陈香美.慢性肾脏病并发症治疗现状及思考[J]..中国实用内科杂志,2012,30(2):102-103.[2]ImaiE,HorioM,WatanabeT,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseintheJapanesegeneralpopulation[J].ClinExpNephrol,2013,13(6):621-630.[3]USRenalDataSystem:USRDSAnnualdatareport2012.Volumeone:AtlasofendstagerenaldiseaseintheUnitedStates[S].[4]ZhangL,WangF,WangL,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.[5]唐崇瑜,李宇丹.中西医结合治疗慢性肾功能不全临床疗效观察[J].实用中西医结合临床,2012,99(6):21-22.[6]NavarroJF,MoraC.Theroleofinflammatorycytokinesindiabeticnephropathy[J].JAmSocNephrol,2013，19(3):433-442.[7]梁劲松,吴金玉,夏贞莲.慢性肾功能衰竭患者血清IL-6、IL-8水平的检测分析[J].江西医学检验,2012,23(4):304.[8]BoorP,OstendorfT,FloegeJ.Renalfibrosis:novelinsightsintomechanismsandtherapeutictargets[J].NatRevNephrol,2012,6(11):643-656.[9]NangakuM.Chronichypoxiaandtubulointerstitialinjury:afinalcommonpathwayto39 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