认知行为疗法在老年慢性肺疾病患者合并抑郁状态的临床应用

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分类号：R56学校代码：10062密级：学号：2015602369学位类别：科学学位专业学位学科门类：医学硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：认知行为疗法在老年慢性肺疾病患者合并抑郁状态的临床应用TITLEClinicalapplicationofcognitivebehavioraltherapyinelderlypatientswithchroniclungdiseasecombinedwithdepression一级学科：临床医学二级学科：内科学呼吸系病论文作者：王聪聪导师：陈哲主任医师天津医科大学研究生院二〇一八年五月 中文摘要目的1.老年慢性肺疾病患者合并抑郁情绪的相关危险因素2.探讨运用认知行为疗法对老年慢性肺病患者抑郁情绪的影响方法1.研究对象：本研究为慢性肺疾病稳定期的老年住院患者。2.符合WHO定义的慢性呼吸系统疾病。3.抑郁情绪的诊断：根据患者的文化水平，应用MMSE对患者进行评分，选取认知功能正常的患者，本研究所有患者认知功能均正常。由经过一定培训的两名评定者参照汉密尔顿抑郁量表（17项）对患者进行抑郁情况评估，采用交谈与观察的方式进行检查，结束后，两名评定者分别独立评分，得分分数相差应≤2分，否则需重新评定，从中选取老年慢性肺疾病合并轻度抑郁患者，对其进行认知行为治疗。中、重度抑郁患者需精神科医生安排合适的药物治疗。本研究的抑郁情绪不是诊断为抑郁症，而是根据汉密尔顿抑郁量表评估患者是否存在抑郁情绪。抑郁症必须经由专业精神科医生参照全世界通用的第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》进行诊断。记录入选患者年龄、性别、文化程度、疾病诊断及患病年限、吸烟史、BMI等相关临床资料，应用Barthel指数评估患者日常生活能力，呼吸困难评分（MRC）评估患者呼吸困难程度，分析老年慢性肺病患者合并抑郁情绪可能的相关因素。对老年慢性肺疾病合并轻度抑郁情绪患者进行计算机化认知行为疗法干预，在治疗前后进行评分，探讨行为认知疗法对老年慢性肺疾病患者抑郁情绪的影响。结果1.老年慢性肺疾病患者合并抑郁组，与非抑郁组相比，年龄更大（P＝0.034＜0.05），活动能力较差即Barthel指数得分更低（P＝0.015＜0.05），呼吸困难评分越高（P＝0.003＜0.05）。但是在抑郁和非抑郁组之间性别（P＝0.249＞0.05）、BMI（P＝0.972＞0.05）吸烟年限（P＝0.834＞0.05）、吸烟指数（P＝0.817＞0.05）、疾病病程（P＝0.248＞0.05）之间无显著差异。2.治疗前后患者HAMD-17得分存在显著差异（P＜0.05)，有统计学意义。I 结论1.在老年慢性肺疾病患者中，年龄大、活动能力差、呼吸困难严重，是合并抑郁情绪的相关危险因素。性别、BMI、吸烟年限、吸烟指数、疾病病程与患者合并抑郁情绪关系不显著。2.认知行为疗法能有效减轻老年慢性肺疾病患者抑郁情绪。关键词：慢性肺疾病抑郁认知行为疗法计算机化认知行为疗法II AbstractAims:1.Toexploreriskfactorsofdepressionemotioninelderlypatientswithchroniclungdisease2.ToexploretheeffectofcognitivebehavioraltherapyondepressioninelderlypatientswithchroniclungdiseaseMethods:1.Subjects:Thisstudyisanelderlyhospitalizedpatientwithstablechroniclungdisease.2.ConformstothedefinitionofchronicrespiratorydiseasedefinedbytheWHO.3.Depressiondiagnosis:Accordingtothepatient'sculturallevel,MMSEwasusedtoscorepatients,andpatientswithnormalcognitivefunctionwereselected.Allpatientsinthisstudyhadnormalcognitivefunction.ThetwoHADassessorswereusedtoevaluatethepatient'sHAMDanduseconversationandobservation.Aftertheexamination,thetwoassessorsscoredindependently,thedifferencebetweenthescoresoftheassessorsshouldbe≤2points,otherwise,theyneedtobere-evaluated,Weselectedelderlypatientswithchroniclungdiseaseandmilddepressionforcognitivebehavioraltherapy.patientswithmoderateorseveredepressionneedpsychiatriststoarrangeappropriatemedications.Thedepressivemoodinthisstudywasnotdiagnosedasdepression,butwasbasedontheHamiltonDepressionScaletoassesswhetherthepatienthaddepression.Depressionmustbediagnosedbyaprofessionalpsychiatristwithreferencetothe10threvisionoftheInternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,whichiscommonthroughouttheworld.Recordtheage,sex,educationlevel,diseasediagnosisandillnessduration,smokinghistory,BMIandotherrelevantclinicaldataofselectedpatients,applicationofBarthelindextoassesstheabilityofdailyliving,dyspneaRating(MRC)assessingpatients'difficultyinBreathing,analysisofpossiblefactorsassociatedwithdepressioninelderlypatientswithchroniclungdisease.Computerizedcognitive-behavioralinterventionswereperformedonelderlypatientswithchroniclungdiseaseandmildIII depression,andscoresweretakenbeforeandaftertreatmenttoinvestigatetheeffectofbehavioralcognitivetherapyondepressioninelderlypatientswithchroniclungdisease.RESULT:1.Patientswithchroniclungdiseaseintheelderlygroupwithdepressionwereolder(P=0.034<0.05),hadpooreractivity,ie,Barthelindexscores(P=0.015<0.05).Thehigherthedyspneascorewas,thehigherwastheagegroupthanthenon-depressiongroup.(P=0.003<0.05).However,gender(P=0.249>0.05),BMI(P=0.924>0.05)yearsofsmoking(P=0.834>0.05),smokingindex(P=0.817>0.05),diseasecourse(P)inthedepressedandnon-depressedgroups.Therewasnosignificantdifferencebetween=0.248>0.05).2.TherewasasignificantdifferenceinHAMD-17scoresbeforeandaftertreatment(P<0.05),whichwasstatisticallysignificant.Conclusion:1.Inelderlypatientswithchroniclungdisease,olderage，pooractivityandseveredyspneaareassociatedriskfactorsfordepression.Gender,BMI,smokingyears,smokingindex,diseasecourseandpatient'sdepressionwerenotsignificantlyrelated.2.Cognitivebehavioraltherapycaneffectivelyreducedepressioninelderlypatientswithchroniclungdisease.Keywords:Chroniclungdisease,Depression,Cognitivebehaviortherapy，Computerizedcognitive-behavioraltherapyIV 目录中文摘要………………………………………………………………………ⅠAbstract…………………………………………………………………………III缩略语/符号说明……………………………………………………………ⅤII前言………………………………………………………………………………1研究现状、成果………………………………………………………………1研究目的、方法………………………………………………………………2一、老年慢性肺疾病合并抑郁情绪的相关危险因素分析…………………41.1对象和方法……………………………………………………………41.1.1研究对象…………………………………………………………41.1.2研究方法……………………………………………………………41.1.2.1患者资料内容…………………………………………………41.1.2.2纳入标准………………………………………………………41.1.2.3排除标准………………………………………………………41.1.2.4诊断标准………………………………………………………41.2结果……………………………………………………………………51.2.1患者基本信息………………………………………………………51.2.2患者吸烟情况………………………………………………………61.2.3患者疾病病程………………………………………………………71.2.4患者活动能力………………………………………………………71.2.5患者呼吸困难情况…………………………………………………8二、认知行为疗法对老年慢性肺疾病合并抑郁情绪的影响…………………92.1研究对象和方法………………………………………………………92.1.1研究对象……………………………………………………………92.1.2研究方法……………………………………………………………92.2干预方法………………………………………………………………92.3结果………………………………………………………………………10讨论………………………………………………………………………………11结论………………………………………………………………………………16参考文献…………………………………………………………………………17V 发表论文和参加科研情况说明…………………………………………………23综述………………………………………………………………………………24慢性肺疾病患者抑郁症的影响…………………………………………………24综述参考文献…………………………………………………………………28致谢………………………………………………………………………………33个人简历…………………………………………………………………………34VI 缩略语/符号说明ADLactivitiesofdailylivingscale日常生活能力评分量表MRCdyspneascore呼吸困难评分BMIbodyMassIndex体重指数CBTcognitive-behaviortherapy认知行为疗法CCBTcomputerizedcognitive-behavioraltherapy计算机化认知行为疗法BartheltheBarthelindexofADL巴氏指数COPDchronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病HAMDhamiltonratingscalefordepression汉密尔顿忧郁分级量表WHOworldhealthorganization世界卫生组织SSRIselectiveserotoninreuptakeinhibitor五羟色胺再摄取抑制剂ICD-10internationalClassificationofdiseases国际疾病分类DSM-IVdiagnosticandstatisticalmanualofmental精神疾病的诊断和统计disorders手册VII 前言研究现状、成果心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病四大慢性非传染性疾病对人类健康产生严重影响，特别是慢性呼吸系统疾病，还未引起人们足够的重视。慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是肺部疾病领域具有代表性的慢性病之一．也［1］。根据2012年《国家卫生统计年鉴》显示，呼吸系统疾病分是最多发的疾病别占我国市县居民医院住院病人第1位及主要疾病死亡构成中第3位。而慢性［2］。尤其是大气污染加重，吸烟等不阻塞性肺病为居民慢性病患病率的第7位良生活习惯滋长、人群结构的老龄化等多种因素呼吸系统疾病的发生率正在发生改变。随着现代医学模式的发展，“心理-社会-生物医学模式”开始引起人们的关注和重视，在慢性呼吸系统疾病中，已有许多关于各种肺部疾病及其治疗中的心理因素和精神病综合征的研究。国外文献报道40％以上的慢性阻塞性肺病（COPD）患者患有临床上显著的抑郁症状，可能会干扰他们的日常活动。未经治疗的抑郁症可能会增加身体致残率，社会隔离，绝望感和医疗保健费用。仅向老年抑郁症COPD患者提供抗抑郁药物不太可能改善他们的状况。在人群一项前瞻性研究中，新诊断的COPD患者（n=38,010）随访4~8年，COPD患者［3］。发生抑郁症的风险在诊断新出现的抑郁症发生率高于其年龄匹配的对照组为COPD后的第一年内是最高的，并且随着时间推移而下降。最初，慢性阻塞性肺病患者可能会不知所措，难以应对呼吸道症状，这可能会导致希望丧失，社会孤立，放弃工作和愉快的活动。Cochrane荟萃分析得出的结论是，肺康复［4］。这计划显着改善了健康相关性，尽管运动能力的提高低于临床意义的阈值一发现提出了一个有趣的可能性，即心理社会因素，如抑郁症，在COPD中的地位是健康的关键决定因素［5］，心理状况和躯体症状相互影响，最终影响疾病的转归和预后。随着人口老龄化的不断增加，老年人心理问题越发不可忽视。有研究表明老［6］年人当中有很大一部分人存在不同程度的心理问题如焦虑、抑郁。最近世界卫生调查（WorldHealthSurvey，WHO）指出伴有慢性疾病的抑郁症会加重生活［7］质量，降低身体机能，增加社会隔离和医疗保健的利用。抑郁情绪在肺部疾1 病患者中非常普遍，特别是慢性疾病。这可能是患者适应慢性疾病过程中非常［30］重要的负面因素。肺病是全球发病率和死亡率的主要原因。当患者患有普通肺部疾病，如哮喘或不太普遍的疾病，如特发性肺纤维化（IPF）时，应将心理问题视为每位患者的护理计划的组成部分。尽管慢性疾病对老年患者的影响认识提高了，往往是抑郁症在COPD和哮喘患者中未被认识、未被治疗。已有许多关于各种肺部疾病及其治疗中的心理因素和精神病综合征的研究。区分症状是否归因于肺部疾病或与肺部疾病有关的精神疾病常常很困难。例如，呼吸困难和疲劳在肺部疾病中很常见，但也可能代表情绪或焦虑症。此外，情绪和焦虑症状可能是由用于治疗肺部疾病的药物引起的。随着老年人的增多，老年慢性肺疾病病人也相应增多，当老年慢性肺疾病患者合并抑郁情绪时，其疾病预后会更差，本研究通过简单全面评估老年慢性肺疾病患者，分析老年慢性肺疾病合并抑郁情绪的可能相关因素。CBT是一种基于证据的心理干预和包括广泛的既定行为和认知针对不同精神障碍的技术。CBT已被证明是有效减轻所有年龄组的抑郁症状。宾夕法尼亚大学（UniversityofPennsylvania）的心理学家罗伯特德鲁比斯（RobertDeRubeis）说：“有数十项研究表明，接受认知行为治疗［8］后，患者负面思维就会减少”。CBT的计算机程序，代替治疗师来完成治疗，即人机对话的方式实现治疗，并取得了成功，这就是计算机化的认知行为治疗（CCBT）。运用中国首个CCBT，严格按照治疗过程对老年慢性肺疾病合并抑郁情绪患者进行治疗，探讨运用认知行为疗法对老年慢性肺病患者抑郁情绪的影响。研究目的、方法目的：1.老年慢性肺疾病患者合并抑郁情绪的相关危险因素2.探讨运用认知行为疗法对老年慢性肺病患者抑郁情绪的影响方法：1.研究对象：本研究为慢性肺疾病稳定期的老年住院患者。2.符合WHO定义的慢性呼吸系统疾病。2 3.抑郁情绪的诊断：根据患者的文化水平，应用MMSE对患者进行评分，选取认知功能正常的患者，本研究所有患者认知功能均正常。由经过一定培训的两名评定者参照汉密尔顿抑郁量表（17项）对患者进行抑郁情况评估，采用交谈与观察的方式进行检查，结束后，两名评定者分别独立评分，两人得分分数相差应≤2分，否则需重新评定，从中选取老年慢性肺疾病合并轻度抑郁患者，对其进行认知行为治疗。中、重度抑郁患者需精神科医生安排合适的药物治疗。本研究的抑郁情绪不是诊断为抑郁症，而是根据汉密尔顿抑郁量表评估患者是否存在抑郁情绪。抑郁症必须经由专业精神科医生参照全世界通用的第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》进行诊断。记录入选患者年龄、性别、文化程度、疾病诊断及患病年限、吸烟史、BMI等相关临床资料，应用Barthel指数评估患者日常生活能力，呼吸困难评分（MRC）评估患者呼吸困难程度，分析老年慢性肺病患者合并抑郁情绪可能的相关因素。对老年慢性肺疾病合并轻度抑郁情绪患者进行计算机化认知行为疗法干预，在治疗前后进行评分，探讨行为认知疗法对老年慢性肺疾病患者抑郁情绪的影响。3 一、老年慢性肺疾病合并抑郁情绪的相关危险因素分析1.1对象和方法1.1.1研究对象：选取2017年11月-2018年2月天津医科大学总医院干部保健科住院病人。1.1.2研究方法1.1.2.1患者资料内容一般资料：搜集患者年龄、性别、BMI、文化程度、疾病诊断及患病年限、吸烟史相关量表资料：运用Barthel指数、MRC分级对患者进行评估。抑郁情况：［63］根据患者的文化水平，应用MMSE对患者进行评分，选取认知功能正常［64］的患者，对患者进行HAMD评估，评估患者合并抑郁情绪情况。1.1.2.2纳入标准老年（年龄≥60岁）慢性肺疾病患者为研究对象，慢性肺疾病是指原发或继发于气管、支气管、肺泡、肺间质的一种慢性的、可控制的、可预防、不可逆［6］转的肺部疾病。WHO定义慢性呼吸系统疾病是以慢性阻塞性肺疾病为代表的一系列呼吸系统疾病。主要病种包括：慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、肺癌、支气管扩张、间质性肺疾病、睡眠呼吸障碍，以慢性阻塞性肺疾病、哮喘和肺癌为常见，非急性发作期。用汉密尔顿抑郁量表（17项）进行测定患者存在抑郁情绪。1.1.2.3排除标准1）慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等慢性肺疾病急性期2）合并严重的心、肝肾等慢性疾病的患者3）严重精神病患者，无法建立长期的治疗关系4）有明确的中枢神经系统疾病病史，如脑梗塞、脑出血、脑外伤等引起认知障碍的患者。1.1.2.4诊断标准4 1)慢性肺疾病的诊断：包括慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、肺癌等，符合第八版《内科学》的诊断标准。2)抑郁的诊断标准:根据患者临床表现，既往病史，相关物理检查及化学实验室检查，及其辅助检查。目前国际上通用的诊断标准有ICD-10和DSM-IV。抑郁症应该由专业的精神神经科医生进行诊断。简易智能精神状态检查量表（MMSE）：根据患者的文化水平，应用此量表对患者进行评分，选取认知功能正常患者，本研究患者认知功能均正常。3)汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17):该量表是1960年开发的用于衡量住院患者抑郁症严重程度的最早尺度之一。最初，这个量表有21个问题，最后4个问题（昼夜变化，去实现，偏执症状和强迫症状）不一定反映抑郁症的共同特征或其严重程度，因此，17项量表通常用于临床实践和临床试验。运用此量表对患者进行抑郁情绪的评估，评估应由经过培训的两名评定者对患者进行HAMD评估，采用交谈与观察的方式进行检查，然后两名评定者分别独立评分，两位评定者评分差值应≤2分，否则需重新评定，从中选取老年慢性肺疾病合并轻度抑郁患者，对其进行认知行为治疗。中、重度抑郁患者需精神科医生安排合适的药物治疗。本研究的抑郁情绪不是抑郁症，这是一种很常见的情感成分。抑郁症必须经由专业精神科医生参照全世界通用的第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》进行诊断。评定的时间为：入组时，评定当时的情况，治疗后，以同样方式，对入组患者再次评定，评价病情的严重程度及治疗效果。4）统计方法应用SPSS19.0软件进行数据处理和统计分析，男女性抑郁发病率计数资料用率表示，使用卡方检验；患者年龄、BMI、吸烟年数、吸烟年限、疾病病程、活动能力、呼吸困难评分等计量资料使用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05认为有显著性差异。1.2结果1.2.1患者基本信息28例患者中男性19例（67.9%），女性9例（32.1%），文化程度:小学及以下18例（64.3%），中学1例（3.5%），大专及以上9例（32.1%）。17例抑郁情绪占60.7%，平均年龄84.76±6.638岁；非抑郁11例，占39.3%，平均年龄77.91±9.596岁，P=0.034，存在统计学意义，如表1.一项队列研究的［9］结论是抑郁症的发病率随着年龄上升。与本研究的结果相一致。世界卫生组5 织报告了几个可能增加老年人抑郁症风险的因素，包括遗传因素，残疾，疼痛［10］和慢性疾病。老龄患者并发症比较多而且严重，医疗花费高，但老年患者经［16］济收入少，负担较重；老年患者自觉离退休后社会地位发生改变。随着年龄的增长，患有抑郁情绪的可能性大大增加。女性更容易出现抑郁症，尤其是在［11］老年时期，因为功能障碍导致他们失去了传统的家庭主妇角色。老年女性慢性肺疾病患者合并抑郁情绪是风险增多，本研究患者性别（P＝0.249＜0.05）无统计学差异，如表2。PopaTA等人的文章介绍了一些关于营养在重性抑郁症中的作用的最重要发现。虽然需要更加有针对性和明确的结果，但营养与心理健康之间的关联正在受到关注。现在，有证据支持营养对维持良好心理健康的重［20］要性。抑郁症被认为与COPD患者的健康状况较差有关，还需更多研究证实。虽然本研究入选患者为轻度抑郁情绪，需进一步研究。林敏等人研究稳定期患者体质指数（BMI）与焦虑抑郁的相关性，结果显示COPD患者营养状况越差，［15］焦虑、抑郁的发生率就越高，焦虑、抑郁症状就越严重。本研究老年慢性肺疾病患者合并抑郁情绪组与无抑郁情绪组相比BMI（P＝0.972＜0.05）无统计学差异。可能由于研究样本量少，不足以建立实际的性别差异。表1患者年龄和BMI情况指标抑郁组无抑郁组P值年龄84.76±6.63877.91±9.5960.034BMI22.57±3.58122.53±2.3010.972表2患者性别情况心理状态性别合计P值有抑郁无抑郁男109190.249女7291.2.2患者吸烟情况吸烟和精神疾病高度共同发生是一个重大的公共卫生问题，吸烟导致了精神疾病预期寿命的下降，许多研究报道吸烟和精神疾病之间呈正相关，吸烟率增加与疾病的严重程度有关。吸烟与抑郁/焦虑之间的关联也可能是双向的。吸烟6 对呼吸系统免疫功能、生理结构和肺功能都会产生一定不利影响，导致多种肺疾病的发生。吸烟，慢性阻塞性肺病与抑郁症之间存在密切关联，吸烟在抑郁症起病和维持中扮演着重要角色；吸烟频繁导致COPD；COPD的发展，反过来又促成了抑郁的形成或恶化。已知慢性阻塞性肺疾病(ChronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD)与肺癌都是吸烟相关性的疾病，其主要特征是长期缓慢［12］进行性气流受限。AmyETaylor等人的研究结果显示孟德尔随机分析的结果［13］不支持抑郁和焦虑发展跟吸烟有因果关系。本研究中慢性肺疾病患者多数有吸烟史，老年慢性肺疾病合并抑郁情绪患者吸烟年限12.94±18.630，不合并抑郁情绪患者吸烟年限14.55±2.149，两者无统计学差异（P=0.834）。同时有抑郁组与抑郁组患者吸烟指数（P=0.817）无统计学差异。COPD与抑郁症的病理生理学关系复杂。抑郁症患者吸烟率较高，增加COPD的发生风险。已提出COPD［14］患者的脑微血管循环紊乱和慢性低氧血症可导致合并抑郁。表3患者吸烟年限和吸烟指数情况指标抑郁组无抑郁组P值吸烟年限12.94±18.63014.55±2.1490.834吸烟指数127.65±186.733149.09±300.0820.8171.2.3患者疾病病程患者长期慢性病程，反复多次住院，不仅增加患者经济负担，更增加了患者的心理负担。GeorgiosMoussas等人的研究结果显示抑郁症状与慢性肺疾病［30］疾病诊断时间呈正相关（Pearsonr=0.39，p＜0.01）。而本研究样本数量较小，抑郁组与非抑郁组患病年限（P＝0.248＜0.05）无统计学差异。表4患者患病年限情况指标抑郁组无抑郁组P值患病年限10.50±10.5006.36±6.0210.2481.2.4患者活动能力［65］参照Barthel量表对患者进行活动能力的评估。很多研究结果表明，Barthel量表不但包括手功能，而且包括了对患者日常活动影响较大的移动能力等躯体功能方面。Barthel量表能够明确体现出老年患者目前存在的问题，便于进行有7 ［17］针对性的护理工作。ADL是反映老年人生活质量的重要指标，受到生理、心理和社会因素的综合影响。国外有研究结果提示，老年人日常生活能力降低与［18］抑郁症的发生之间的相互关系比较弱，但是这种关系会随时间推移而增强。与本研究结果一致，老年慢性肺疾病患者合并抑郁情绪与无抑郁情绪在Barthel指数评分（P＝0.015＜0.05）存在统计学差异。ADL评估结果不仅反映了老年人［19］的身体健康情况，也反映了其心理健康水平。表5患者活动能力指标抑郁组无抑郁组P值Barthel指数评分59.71±22.80881.82±20.5270.0151.2.5患者呼吸困难情况［66］参照呼吸困难量表对患者进行评分。呼吸困难是人脑与呼吸相关的不舒服的感觉体验，产生原理目前尚不清楚，主要与胸壁、肺、气管的神经感受器［22］及血液中气体状态等因素有关，和中枢神经系统的感受性。呼吸困难是在慢性肺疾病中普遍存在的症状，呼吸困难不但对患者日常活动能力产生限制，并［2］且使患者生活质量下降。MRC评分是对呼吸困难主观症状进行评估，其评定方法简单实用，容易进行。有很多研究证据表明肺功能结果FEV1%Pred与MRC得分之间有相关性，而且MRC评定结果可以作为预测COPD患者预后的［21］独立影响因素。慢性阻塞性肺疾病患者活动时出现呼吸困难症状，降低患者的活动能力，严重时直接影响患者的日常生活，对患者的心理健康造成利影响［22］。与本研究结果相符，老年慢性肺疾病患者合并抑郁情绪组与无抑郁情绪组相比在呼吸困难评分（P＝0.003＜0.05）存在统计学差异。表6患者呼吸困难评分情况指标抑郁组无抑郁组P值呼吸困难评分3.47±1.4631.73±1.2720.0038 二、认知行为疗法对老年慢性肺疾病合并抑郁情绪的影响2.1研究对象和方法2.1.1研究对象：老年慢性肺疾病合并轻度抑郁情绪患者。2.1.2研究方法运用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项版对患者进行评分，选取评分＞7分，≤17轻度抑郁患者。评估应由经过培训的两名评定者采用相互接触谈话与仔细观察的方式进行检查，结束后，两名评定者分别独立评分，两位评定者得分相差应≤2分，从中选取老年慢性肺疾病合并轻度抑郁患者。患者出院后采用电话随访评估患者抑郁情况。评定者经过一定严格训练后，获得较高的一致性。HAM-D是临床医师管理的量表，因此需要专门培训的临床医师，评估时间大约为20-30分钟。八项以五分制评分（0-4分），九项按三分制评分（0-2分）。该量表强调躯体症状的相对较大量，而认知症状则较少。2.2干预方法认知行为疗法(cognitivebehaviortherapy，CBT)重点关注患者的不良想法，是通过改变患者的错误信念，从而消除不良情绪，进而改变患者行为的心理疗方法。CBT治疗的目的在于帮助患者认识自己的错误想法，改变不良认知，改善患者情绪或行为，增强患者自信心，走出抑郁。研究表明，CBT对抑郁症能［24］起到良好的缓解效果。认知行为疗法，纠正认知、改变行是其治疗关键，也［23］是CBT治疗抑郁症的理论基础。CBT治疗抑郁症的推荐要求包括行为激活，通过技能培训练习提高能力，建立更适应性的认知风格。认知成分的目标是自动思考及其影响感受，与身体局限相关的认知偏差的意识，解决问题的技巧，睡眠管理技巧，以及诸如停止思考和自我教育训练等技巧来减少适应不良想法。行为组件可以涉及活动的增强，但也包括非特定的放松或压力管理技术。CBT的一般要素（行为激活，通过技能提升能力，建立练习和建立认知变化）治疗患者与无慢性肺疾病病人时相似。但是，由于慢性肺疾病和抑郁症的一些症状重叠（例如，疲劳，睡眠问题，活动减少水平），有必要仔细区分这些症状的心理和生理起源于慢性肺疾9 病患者，并选择合适的干预措施因此。而且，慢性肺疾病患者的CBT应该包括例如关于肺疾病的具体教育内容，例如针对呼吸困难或抑郁相关的恶性循环活动回避-去调节-呼吸困难等症状，和各自的干预措施增加身体活动水平。另外，还有具体的慢性肺部疾病的症状管理目标和各自具体的应对技能（例如呼吸训练，公众中的症状管理，认知解释的身体症状）。计算机化认知行为治疗(computerizedcognitivebehavioraltherapy，CCBT)是指以计算机作为媒介，将认知行为治疗基本原则和方法的治疗方式以程序化的方式给患者展现出来，其优点清晰的程序操作步骤，其高的度结构化等.国内和国外的大量研究结果可以表明，CCBT可以减轻抑郁症患者的抑郁症状，在针对青少年、成人和老年人的抑［25］郁症治疗中，CCBT都获得了良好的效果。本研究运用中国首个CCBT——“30天心理自助平台”，严格按照治疗过程对患者进行治疗，分为六个模块，分别为：了解什么是抑郁和抑郁的治疗方法；识别患者自动思维与如何行为激活；对抗患者不良认知与功能行为；改变归因方式与将任务仔细分解；发现自身核心问题与解决问题的方法；复习方法、制定目标和计划、学会应对挫折和预防抑郁复发。每个模块训练至少维持五天，整个治疗周期为30天。应用SPSS19.0软件进行数据处理和统计分析，患者抑郁评分计量资料使用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05认为有显著性差异。2.3结果（1）入选患者合并抑郁情绪17例，中度抑郁患者1例，重度抑郁患者1例，中、重度抑郁患者邀请专业精神科医师会诊，予以适当药物治疗，同时进行行为认知疗法，患者抑郁情绪较前缓解；其中轻度抑郁患者15例，失访病人3例，其余12人进行行为认知疗法。（2）老年慢性肺疾病合并抑郁情绪患者，予以行为认知疗法进行干预，患者治疗前后抑郁情绪较前缓解。表7指标治疗前治疗后P值抑郁评分11.833±3.9275.916±2.570.00010 讨论在精神疾病中，抑郁症必需专业精神卫生人员的帮助，终身患病率为10％［27］。此外，在一般人群中，抑郁症的发病率为2.3％至4.9％。高达80％的抑郁[28］症患者要么接受非专业精神卫生人员的治疗，要么根本不接受治疗。慢性疾病会增加伴随情绪症状合并症。通常情况下，躯体疾病越严重，伴随着不同严重程度情绪症状的可能性越大。如果不管理这些精神健康问题，会增加患者并发症的可能性，甚至会有致命性。慢性病患者情绪障碍的终生患病率为8.9％至[29，31]12.9％，6个月的患病率为5.8％至9.4％。根据全球研究的结果，20％的躯［29］体疾病患者患有严重抑郁。特别是在肺部疾病患者中，具有严重功能障碍，慢性心理疼痛和慢性躯体疼痛，需要频繁住院并且依赖医疗和护理人员，这些原因可以解释在慢性肺病患者与其他慢性疾病患者相比观察中可以看出抑郁和焦虑的患病率高。抑郁症状与焦虑，年龄和诊断时间呈正相关，女性抑郁得分［30］高于男性。社会心理压力因素，如配偶的死亡或离婚，与呼吸系统疾病的复发和加重密切相关，特别是在男性中，这表明心理因素与慢性肺病之间存在联[32]系。临床显著的抑郁与更严重的气流受限和吸烟史（目前或既往吸烟者）密[33]切相关，吸烟史是慢性呼吸道疾病患者抑郁的独立危险因素。吸烟是慢性阻［39］塞性肺病的主要危险因素，通常与抑郁相关，两者经常相互促进。吸烟、慢性阻塞性肺病与抑郁症之间存在密切关联，抑郁症在起病和维持中扮演着重要角色，吸烟频繁导致COPD和COPD的发展，反过来又促成了抑郁的形成或恶化。COPD患者抑郁症的表现可能是很不一致，这取决于几种因素，包括遗传倾向，暴露于损失和应激源，以及由慢性呼吸系统疾病的病理生理影响介导的对［40］大脑的直接损伤。MegFluhartyMRes等人系统地回顾了吸烟行为与抑郁和焦虑不同方面的纵向研究，表明尽管有纵向研究的优势，但它们不能单独提供有力的因果关系证据，未来我们需要不同的方法进研究。本研究抑郁情绪组与无抑郁情绪组在性别、吸烟年限、吸烟指数、疾病病程之间无明显差异，P＞0.05，本研究样布数量较少，不足以具备完整的疾病特点。在所有医疗机构中，老年人的数量继续增加。大多数老年人存在至少一种慢性身体疾病或心理健康问题。营养状况和抑郁症是整体健康的关键指标，具有复杂而相互依赖的关系。临床医生必须了解影响营养和抑郁症的因素，以促进积极的健康结果。某些药物（例如某些抗生素）的副作用可能会改变味觉或敏11 ［35］锐度，使某些食物不适宜食用。在老年慢性肺疾病患者，反复多次急性发作，住院期间需要使用抗生素，某些抗生素是患者食欲下降，是患者营养状况变差，不利于疾病的恢复。营养不足会增加疾慢性肺疾病急性发作次数，形成恶性循环。因此营养状态的改善，是疾病的治疗重要的部分之一。本研究抑郁情绪组与无抑郁情绪组在BMI无统计学差异。美国胸科学会已将呼吸困难定义为“呼吸不畅的主观感受，明确存在，程度差异，是多种因素共同产生的(如生理、社会和环境等因素)结果，引起心理和［36］行为反应”。心理因素对慢性阻塞性肺病（COPD）呼吸困难知觉的影响已［37］成为越来越引起关注的话题，因为呼吸困难的多维性质已变得更加明显。焦虑和抑郁是慢性阻塞性肺疾病患者最常见心理不适，其发生率分别为2％～96％和7％～42％，呼吸困难是引起情绪障碍的重要危险因素，呼吸困难的缓解，情［42］绪障碍也会有一定程度改善。由于患者活动后呼吸困难，患者的日常活动量减少，活动范围缩小，仅局限于家中或其他有限的场所，患者自身活动能力较差，不愿接触复杂多变外部环境，导致日常社会交往活动减少，有些患者活动受限相当严重，自己不能离开床或房间，日常生活依赖于他人，这些都导致患者处于社会分离状态，同时增加家人的负面情绪，反过来又可引起或加重了焦［43］虑与抑郁。本研究结果呼吸困难、互动能力差患者更易于合并抑郁情绪。抑郁不是衰老的正常部分，这种疾病在老年人中普遍存在，常常被误诊，有［35］时得不到充分的治疗。目前的精神病学可以有效地诊断抑郁症，IV（DSM-IV）、国际疾病分类（ICD-10）等不同的诊断标准和分类系统。抑郁症的发病机制越来越被人们所了解治疗成功率很高。这一进展为更成功地发现各种形式的抑郁［30］症提供了必要条件，特别是在慢性躯体病人和老年人中。RuchiDua等人的研究显示在COPD患者中抑郁症是一种常见的合并症，并导致COPD患者症状［41］评分更高以及生活质量更差。尽管在老年人中COPD是发病率，残疾和死亡[34]率的重要原因，但抑郁症常常不能被发现。因此对老年慢性肺疾病合并抑郁情绪患者予以高度重视。走出抑郁的方法有很多，主要为药物治、心理治疗和电痉挛治疗。目前国内和国外常用的抗抑郁药物分类：三环类、选择性5-HT摄取抑制剂SSRIs、5-HT/NE再摄取抑制剂SNRIs、NE、DA再摄取抑制剂NDRIs、5-HT拮抗/摄取抑制剂SARIs、NE/特异性5-HT受体拮抗剂NaSSAs、单胺氧化酶抑制剂MAOIs:限与其它治疗无效或非典型抑郁。心理治疗中，最常用的方法就是认知行为疗法。12 认知行为治疗是目前世界上应用最广泛的心理治疗，不断研究进展，是一种通过改变不良认知和行为，进而缓解抑郁症状的良好方法。认知行为疗法主要技术包括:苏格拉底式对话、引导式教育、认知重建疗法、暴露疗法、理性情绪疗［44］法、正念减压疗法、辩证行为疗法。李东冬等人的研究结果显示CBT治疗能够缓解老年抑郁症患者的相关症状，改善睡眠质量，降低患者绝望感，使他［45］们变得乐观积极，从而减少患者自杀的想法，降低患者自杀的风险。慢性呼吸系统疾病很多有呼吸困难的症状，对呼吸困难程度的评估很气流受限指标相比更能全面的反映疾病对患者的影响，并且是预测患者生存的可靠指标。减轻［42］呼吸困难的防治措施是慢性阻塞性肺疾病治疗的重要部分。NicoleLivermore等人的研究结果显示：呼吸困难评分下降表明CBT缓解呼吸不适，可能在COPD［38］患者的常规治疗中发挥作用。本研究运用中国首个CCBT——“30天心理自助平台”，严格按照治疗过程对患者进行治疗，分为六个模块，患者严格按照程序步骤进行，整个治疗周期为30天。CCBT由于其便利性、保密性，以及可以减少患者的耻辱感，近年来它被广泛运用于抑郁、焦虑等症状的治疗。抑郁症的CCBT有效性内在的机制并不清除，需要进一步的研究。治疗效果的差异较大，较少的关注病人个人特点。较少考虑病人的安全性，风险的评估过于简化。被试患者的选择有所偏向，影响了CCBT的外部效度。CCBT目前还不够成熟，其程序的研发、应用的前［45］景及治疗有效性仍然需要进一步的研究。慢阻肺（COPD）以慢性支气管炎或肺气肿为特征，吸烟是主要危险因素。［46］［47］在美国，有这种疾病的患者人数估计为2400万，全球有6亿。已经在COPD中研究过的精神疾病包括抑郁症，焦虑症和精神病。尚未建立有效治疗COPD患者抑郁症的治疗方法。一项针对去甲替林的安慰剂对照试验表明抑郁症状有［48］所改善在患有COPD的患者中使用抗抑郁药。择性5-羟色胺再摄取抑制剂［46］（SSRIs）是否对COPD有益还不太清楚。COPD患者发展抑郁症的确切机制或途径尚不确定。已提出COPD患者的脑微血管循环紊乱和慢性低氧血症可［46］导致合并抑郁。一些试验揭示了与对照条件相比CBT的抗抑郁作用，其他人则表明CBT组在步行或运动能力方面有所改善，有一些研究发现CBT治疗组和对照组的疗效相当，在抗抑郁作用方面，CBT没有优势。然而，COPD患者对CBT治疗的依从性和满意度比较高，CBT就抑郁症状的改善而言显示出一些潜力。需要更多，更大的对照随机试验来检查COPD患者的CBT疗效。13 抑郁症和哮喘，在所有研究这个题目的研究中，抑郁症状在哮喘患者中比在［49］［50］普通人群中更常见。据报道，哮喘中抑郁症状的发病率高达50％。有人［51］提出，与非抑郁患者相比，抑郁症患者的自主呼吸动力受损。虽然哮喘和抑郁症之间的关系已经确立，但病理生理学联系尚不清楚。继发于哮喘的功能减退和哮喘相关生活质量（QOL）可能导致抑郁症。布朗和他的同事研究安非他［52］酮抗抑郁药对焦虑和抑郁是有益的。对哮喘患者的合理干预，自2006年以来进行的CBT试验，找到证据表明哮喘患者给予CBT可能提高了哮喘相关生活［53］质量（QOL）分数并改善了哮喘控制和焦虑水平，但此研究质量较低，进一步的研究可能会增强我们对他们结论的信心。关于认知行为疗法（CBT）在哮喘中疗效的证据正在发展，但尚不清楚这是否可以转化为重度哮喘的益处，还需进一步研究。特发性肺纤维化（IPF）是一种慢性下呼吸道纤维化疾病，通常影响40岁以［54］上的成人。特发性肺纤维化是最常见的间质性肺病，发病率为每10万人每［55］年15例。总的来说，这种疾病的死亡率很高，并且没有明确的治疗方法，尽管患者常常接受免疫抑制剂治疗以遏制疾病进展。进行性呼吸困难是这种疾病的特征。很少有研究评估患有IPF的患者的生活质量，德弗里斯和同事发现，［56］约四分之一的IPF患者有明显的抑郁症状。IPF的另一项小型研究发现，抑郁和焦虑的得分高于健康对照，但不够高，不足以表明临床上显着的抑郁或焦［57］虑。抗抑郁药物的选择不仅取决于副作用，而且还取决于成本及药物与药物的相互作用。应对患者的反应进行评估，观察有效性和剂量是否相应改变，需进一步研究。CBT也应该应用于间质性肺疾病患者。与一般人群相比，患有慢性肺疾病患者焦虑和抑郁的发生率显着更高。可能的原因是肺部疾病的慢性和严重性。这些精神障碍的检测和管理可改善肺部疾病的预后，并改善这些患者的适应性和生活质量。临床焦虑是一种共同的疾病，共存抑郁症患者与COPD和哮喘。在一些研究中，在抑郁症患者中临床焦虑症［58］的患病率较高为37％，非抑郁为5％。另外，焦虑和抑郁两者都更严重残疾[58]和严重生活质量差与仅有焦虑或抑郁症的患者相比。前瞻性良好的对照研究需要治疗两者，焦虑和抑郁同时发生。尽管在老年人中COPD是发病率，残疾［59］和死亡率的重要原因，但抑郁症常常逃避诊断。COPD和哮喘是具有严重主观困难的慢性疾病，依赖医疗护理人员和依赖氧气。在这些疾病中，抑郁症的［60］范围从中度30％到严重慢性阻塞性肺病的50％，这一事实在我们的研究中14 也得到证实。抑郁症可能是治疗依从性非常重要的负面因素躯体疾病。此外，［61］它可能阻碍适应慢性疾病，并且已知适应是慢性疾病的关键生存因素。老年抑郁症是一种常见的健康问题，常常无法检测到，而且大部分都是无法治疗的。该疾病的性质广泛，其与身体健康相互作用的不利影响以及由此造成［62］的残疾，使得该疾病及其相关因素的研究成为必需。焦虑和抑郁是与COPD相关的最常见的精神疾病合并症。世界各地的流行率也不同，这是因为研究参与者对用于筛查的各种心理工具的差异。其中，HADS已被证明是国际上用于COPD患者的可靠且经常使用的心理测量仪器。本研究样本数量较少，对患者进行短期随访，需要长期随访观察治疗效果。考虑到患者依从性的问题，没有进行肺功能检查，需更进一步研究肺功能的改善情况。入选患者均为轻度抑郁患者，需对中、重度患者进一步研究。对于中、重度抑郁情绪患者，予以认知行为疗法和药物治疗后，可显著改善患者的症状。本研究结果强调了筛选和治疗慢性肺疾病患者的抑郁情绪重要性，以便保留其功能状态，避免不必要的住院治疗，同时在肺康复方面进行努力。在老年慢性肺疾病患者当中，很多合并抑郁情绪，然而抑郁情绪并没有被发现及治疗。由于抑郁情绪与潜在肺部疾病恶化和死亡率增加有关，因此必须在慢性呼吸道疾病患者中评估是否合并抑郁情绪。15 结论在老年慢性肺疾病患者中性别、BMI、吸烟年限、吸烟指数、疾病病程之间无明显差异；在年龄、Barthel指数、呼吸困难评分存在差异，活动能力差、呼吸困难严重患者更容易合并抑郁情绪。认知行为疗法可以缓解老年慢性肺疾病患者合并的抑郁情绪。16 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发表论文和参加科研情况说明在学期间发表论文情况：无在学期间参加科研情况：无23 综述慢性肺疾病患者抑郁症的影响心理障碍和慢性呼吸系统疾病，两种高致残率和发病率疾病，世界排名分别[1][2]是第一和第七。慢性病是终身疾病，可能影响一个人的机能。慢性阻塞性肺疾病（COPD）和哮喘是两种最常见的呼吸系统疾病，影响老年人的生活质量。[3]世界卫生组织估计有超过210万人患有COPD。全球哮喘倡议（GINA）估计[4]哮喘影响全球3亿多人。间质性肺病（ILD）之类的新型肺疾病也是引起显著高发病率和死亡率的慢性疾病。这些肺疾病伴有显著进行性呼吸困难的特点使得这些患者的运动能力有限、体力活动下降。以证据为基础的研究表明，抑郁[5，6]症在慢性阻塞性肺病（COPD），哮喘和囊性纤维化等肺部疾病中很常见。想要治愈的期望使患者难以应对慢性疾病，给患者及其家属的生活带来巨大挑战。患者会经历一些导致生活质量变差和抑郁症的心理变化。抑郁症的诊断常常被掩盖，疲劳和冷漠是抑郁症两种常见症状，经常与慢性肺疾病重叠。医生有时不愿意问或错误地认为这些症状是正在发展的疾病过程的一部分，不像是那么严重的抑郁症。因此，作为综合治疗计划的一部分，医生应该重视应对心理影响。在这篇综述中，我们将讨论抑郁症在慢性阻塞性肺疾病、哮喘、间质性肺病患者。抑郁症被认为是导致生活质量下降的主要原因，也是导致残疾的第二个主要原因。此外，它被认为是认知障碍的一个危险因素，可以严重影响公共健康世界卫生组织（WHO）确定，有3.5亿人患有抑郁症，而每年有超过800,000人死于自杀。抑郁症主要表现为对所有活动缺乏兴趣或情绪低落。此外，抑郁个体可能会精力减少，思考困难，注意力不集中，食欲不振或体重下降，自杀企图，［8］遗憾或无用感，或重复的自我毁灭性想法。抑郁症其主要的症状，为情绪低落、思维迟缓、意志行为减退等。同时，抑郁症患者可有许多躯体的表现，如入睡困难、食欲下降、体重减轻、性欲的减退等，并出现相应的不良认知和错误行为，可有精神障碍性的症状（如幻觉、妄想）。自杀的观念和行为在病情［7］严重的患者中出现，而且具有较高的发病率、复发率。抑郁症状中的一些症状可能与许多肺部疾病相重叠。肺部疾病的抑郁对医生来说是一个挑战，因为[9]在某种程度上，抑郁症和躯体疾病之间存在一些重叠症状。虽然抑郁量表不能24 用于诊断抑郁症，但可以作为抑郁症筛查工具，成为发现抑郁情绪的辅助手段。临床医师选择的量表应该具有实用价值，提供给他们评估患者所需信息。有几种量表可用于抑郁症患者的筛查。例如：汉密尔顿抑郁量表（HAM-D/HDRS）、蒙哥马利抑郁量表（MADRS）、贝克抑郁量表（BDI）、流调用抑郁自评量表（CES-D）、Zung抑郁自评量表（SDS）、老年抑郁量表（GDS）、患者健康问卷（PHQ）等。Williams等人的文献综述。发现了16种可用于评估初级保健[12]情况下抑郁症的仪器。所有问卷都涉及缺乏兴趣的问题，因为它是诊断重度抑郁症的主要DSM-IV标准，每种工具都有自己的独家评分方案。抑郁症和慢性阻塞性肺疾病随着时间的推移，慢性阻塞性肺病作为仅局限于肺部的疾病的概念发生了根本性的变化，并且现在越来越多地被认为是具有显着肺外表现的常见的可预防和可治疗的疾病。COPD炎症不仅局限于肺部，而且被认为会导致系统性外溢，从而导致肺外效应。肺外效应或全身表现包括心血管疾病，骨质疏松症，糖尿病，肺癌，体重减轻以及精神病合并症。慢性阻塞性肺疾病合并抑郁的危险因[10]素可能为长期吸烟、长期使用糖皮质激素、住院次数增加、生活自理能力。除了以上影响因素外，其中慢阻肺患者的病程、肺功能、GOLD分级、体质指数(BMI)、婚姻状况等对慢阻肺合并抑郁患者的患者率及预后均有至关重要的［11］作用。COPD患者大多都是年龄大、体质较弱，社会交往活动少，很容易产［13］生抑郁情绪。COPD患者抑郁症的表现可能是非常不均匀的，取决于多种因素，包括遗传倾向，暴露于损失和应激源，以及由慢性呼吸系统疾病的病理生［14］理影响介导的对大脑的直接损伤。抑郁症是一种常见的合并症，并导致COPD患者症状评分更高以及生活质量更差。治疗慢性肺疾病患者的主要目标是改善［15］与健康相关的生活质量。慢性阻塞性肺疾病的肺康复肺康复被认为是慢性肺疾病患者管理组分的核心。自2006年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）关于肺部康复的声明以来，我们对其疗效和范围的了解有了相当大的增长。自2006年以来，肺康复科学和应用的显着增长，［16］进一步支持了其在广泛的慢性呼吸系统疾病患者中的疗效。最近的一项系统性综述研究了COPD患者综合肺康复（PR，exercisepluseducation）的疗效，并［17］与常规护理相比，显示在短期内PR与抑郁和焦虑症状水平降低有关。25 [18]抑郁症的改善与抗抑郁药的使用无关，归因于肺康复的一些干预措施。长期的临床意义及如何维持疗效，需要进一步的研究。认知行为疗法治疗慢性阻塞性肺疾病行为认知疗法是通过积极心理趋向、思维及行为改变患者不良认知从而达到[19]消除不良认知和行为的方法。DeGodoy的研究认为，在肺康复中增加心理治疗可能有助于改善COPD患者的心理状态，尽管样本量很小，报告结果具有广[15]泛的标准差，提示不够精确。史密斯和他的同事分析四项随机对照试验结果显示与常规护理相比，CBT对减少COPD患者焦虑或抑郁无效（无统计学意义）。[20]他们声称，许多研究方法质量差，其中包括小样本量相反，Farver-Vestergaard等人声称，与对照组相比，使用相似的方法，CBT对改善COPD患者的心理健[21]康是有效的（p＜0.04）。CBT等有效心理干预可帮助COPD患者减轻心理负担，仍需要精心设计的研究，为在该患者群体中使用心理干预提供实质性证[20]据。慢性阻塞性肺疾病患者的抗抑郁药已发表的试验中抗抑郁药对COPD患者抑郁症的疗效尚无定论。具体而言，没有明确的证据表明抗抑郁药可以使抑郁症缓解或缓解呼吸困难或COPD的生[22]理指标。只有一项去甲替林研究显示临床显著改善抑郁症、焦虑症和生活质[23]量评分与安慰剂相比。在抑郁症COPD患者中进行的选择性再摄取抑制剂（SSRI）和三环类抗抑郁药（TCA）研究，均受到方法学弱点的明显限制，包括样本量小，样本异质性、用于诊断和监测抑郁症治疗的量表变异性。出于这个原因，目前还不清楚应该选择哪些SSRIs或TCAs，在治疗抑郁症COPD患者[22]适当的剂量范围以及持续时间。有证据表明抑郁症和COPD之间存在双向关[24]系。但是，没有研究报道抗抑郁药在改善COPD抑郁症患者肺功能方面的益[22]处，需要进一步研究。大型随机对照试验需要进一步的研究来检验抗抑郁药[22]对COPD患者长期随访的疗效。抑郁症和哮喘哮喘存在抑郁已为人们所认同，是降低哮喘患者生活质量，影响哮喘预后的[25]重要因素。卫生保健的主要目标之一是为哮喘患者提供令人满意的生活质量。大多数研究都集中在负面情绪上诸如愤怒，悲伤和抑郁等状态，将这些与哮喘[26，27]症状加重联系起来。研究结果表明，哮喘患者的负面情绪对普通疾病和疾病特异性生活质量均有不利影响。认为负面情绪可能通过增加自我关注的焦点26 来扩大症状。哮喘中负性情绪状态症状的加重可能导致生活质量评分减低。抑[29]郁症的存在可能与增加哮喘相关猝死风险有关。支气管哮喘不但降低了患者的生活质量，而且还可以引起负面情绪。不良情绪状态是诱发哮喘急性发作的[28]重要因素，二者相互影响，互相加剧，形成恶性循环。认知行为疗法治疗哮喘支气管哮喘被认为是一种身心疾病，哮喘患者跟一般人群相比更容易出现心[38]理症状，主要以焦虑和抑郁情绪为主。对哮喘患者表现出的焦虑和抑郁等负[39]面情绪进行干预可能会改善哮喘的治疗效果和预后。Parry和同事研究了94名高度焦虑的成年患者，他们被随机分配接受认知行为干预以改善自我管理症状（n=50）或常规临床护理(n=44)，他们的发现表明，CBT显着降低了哮喘特异性恐惧在干预结束及24周时与对照组相比。另外，抑郁评分显着下降并在干预结束时改善CBT组的生活质量。但是，在24周的焦虑和抑郁症评分中组间差[40]异无统计学意义。需要进一步研究以确定持续时间，CBT的必要干预频率以及CBT“长期治疗”后续治疗的潜在益处。哮喘患者的抗抑郁药在文献中关于用于哮喘患者抑郁症的抗抑郁药证据更少。一项小型双盲安慰剂对照研究，评估了三环类抗抑郁药治疗对患有哮喘抑郁症患者的疗效，并发现一些接受三环类药物治疗的患者症状的中度改善，然而，这些有益效果可能[30]归因于三环类抗胆碱能效应。布朗和他的同事研究了西酞普兰与安慰剂对哮喘和重度抑郁患者的影响，尽管在抑郁症状改变的主要结局指标上没有显着差[31]异，西酞普兰与一些辅助措施的改善相关，包括口服皮质类固醇需求减少。抑郁症和间质性肺病间质性肺疾病，是临床较为常见的慢性肺疾病，其死亡率较高，确诊为间质性肺疾病的患者多表现为活动后进行性加重的呼吸困难，胸片检查结果为弥漫[36]性侵润阴影，肺功能示限制性通气功能障碍，弥散功能减低及低氧血症等。Ryerson等人，发现23％的患者表现出临床抑郁症的迹象，并且与呼吸困难密切[34]相。抑郁受试者的呼吸困难更严重，睡眠质量差和疼痛，因此，表明治疗这[33]些症状可以改善抑郁症。Tomioka等人使用SF-36问卷，显示特发性肺纤维化[40]患者的躯体和心理参数比一般人群差。认知行为疗法对间质性肺病患者抑郁症的治疗27 认知行为治疗（CBT）是一种心理治疗，结合了针对各自身体疾病量身定制的行为和认知治疗原则。它可以让患者理解和挑战他们消极的想法，这些想法[41]会导致抑郁症，并以肯定的陈述取而代之。在患者中使用CBT的一些常见原因是：共病的精神疾病、疾病调整困难、坚持治疗困难、与疾病行为有关的问[41]题。CBT的应用可以成功地纳入PR计划，这可以让患者面对他们的非理性思维，同时提高他们的功能和整体福祉。药物治疗间质性肺病患者的抑郁症选择药物不仅取决于副作用，而且还取决于成本和药物与药物的相互作用。[37]应对患者的反应进行评估，观察有效性和剂量是否相应改变。除了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）外，还有单胺氧化酶抑制剂（MOIs）、三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）和其他非典型抗抑郁药，如安非他酮和米氮平等药物可供选择。各药物的作用效果需进一步研究。结论抑郁症与慢性病之间存在双向关系，两者都会加剧。抑郁症与内科疾病之间的关系错综复杂，许多因素可能导致患者出现一些抑郁症状，包括年龄，既往抑[32]郁史，贫困家庭支持和病情严重程度。哮喘、COPD和间质性得疾病患者的抑郁症状很常见，常规临床实践中使用筛查问卷来确定患者抑郁症状的严重程度是很重要的。及早发现病人的心理问题，身心同治，改善疾病的转归。参考文献[1]C.Mathers,D.Loncar,Projectionsofglobalmortalityandburdenofdiseasefrom2002to2030,PLoSMed.3(2007)e442.[2]deRidderD,GeenenR,KuijerR,vanMiddendorpH.Psychologicaladjustmenttochronicdisease.Lancet2008;372:246-55.[3]WorldHealthOrganizationReport(2008).http://www.who.Int/respiratory/copd/WorldHealthStatistics2008/en/index.html.[4]M.Masoli,D.Fabia,S.Holts,R.Beasley,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)Program,TheglobalburdenofasthmaexecutivesummaryofGINAdisseminationreport,Allergy59(2004)469–478[5]ShanmugamG,BhutaniS,KhanDA,BrownES.Psychiatricconsiderationsin28 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chronicphysicalillness.AdvPsychiatrTreat2009;15306-17.32 致谢三年的研究生时光转瞬即逝。在这三年时间里，我不仅收获很多临床与科研知识，并且懂得了很多人生哲理。对那些帮助我、知道我、激励我的老师和同学朋友们，衷心感激。首先要万分感谢我敬爱的导师陈哲主任，本论文的完成离不开导师悉心的指导，从选题到写作、修改、定稿，每一步都在导师的指导下完成，倾注了导师大量心血；临床方面，导师渊博的专业知识，认真严谨的工作作风深深地影响着我，指引着我在今后的行医生涯中不断进步；生活方面，作为长辈，更是给予了我无微不至的关怀，在此我向尊敬的导师陈哲主任表示深切的感谢与祝福！同时非常感谢天津医科大学总医院呼吸科的曹洁主任、董丽霞主任、王娟主任、李津娜主任等全体医护人员在我临床学习中给予的关心和帮助。真诚感谢天津医科大学总医院干部保健科雷平院长、张蔷主任在课题数据收集过程中的指导和帮助，感谢李文彬、宋妍等各位老师在学习、生活中给予的关心和帮助。感谢侯慧婕师姐，范竹、刘会金、张鑫等同窗好友的帮助，让我在规培生涯及科研方面不断进步，大家共同学习、成长。毕业在即，大家追逐着自己的梦想各奔东西，我衷心祝福同学朋友们身体健康、工作顺利，愿我们友谊地久天长。同样感谢我的家人以及我的男友，给我无微不至的关怀与帮助。感谢答辩委员会的各位老师在百忙之中来参加我的硕士研究生论文答辩，给予建议和指导。33 个人简历姓名：性别：女王聪聪出生年月：1990年1月籍贯：山东省枣庄市主要学习和工作经历：（从本科开始）济宁医学院临床获医学学士2010年9月-2015年7月医学系临床专业学位获临床医学天津医科大学研内科学（呼吸系硕士专业学2015年9月-2018年7月究生院病）位34