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７密级：开．单位代码：１０７６０学号：１０７６０２１４７７１１馨新疆医科大学ＸｉｎＪｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ硕士学位论文＇＇：ＴＨＥＳＩＳＯＦＭＡＳＴＥＲＤＥＧＲＥＥ口腔医学硕士专业学位（学历教育）论文题目：腮腺区良性病变术后并发症发生的相关因素分析研究生王勖成指导教师龚忠诚教授专业学位领域口腔医学研究方向口腔颌面部腮腺良性病变研究２０－研究起止时间１６年１月２０１７年１月所在学院新疆医科大学第一附属医院２０１７年３月： 腮腺区良性病变术后并发症发生的相关因素分析研究生王勖成指导教师龚忠诚教授专业学位领域口腔医学研究方向口腔颌面部腮腺良性病变研究2017年3月 Analysisofrelatedfactorsofpostoperativecomplica-tionsinpatientswithbenignlesionofparotidglandＡDissertationSubmittedtoXinjiangMedicalUniversityInPartialFullfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofStomatologicalMedicineByWangXu-chengStomatologicalMedicineDissertationSupervisor:Prof.GongZhong-chengMarch,2017 论文独创性说明本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外一，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签字日期：ｌｌ－＾１．｜导师签名：日期：＾签字）关于论文使用授权的说明本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定，“”（选择同意／不同意）以下事项：１．学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文；“２．学校有权将本人的学位论文提交至清华大学中国学术期刊（光盘版”电子杂志社用于出版和编入ＣＮＫＩ《中国知识资源总库》或其他同）类数据库，传播本学位论文的全部或部分内容。？：学位论文作者签名添激签字日期：：！／＾＇￣■导师签名：签字曰期：ｒｌ／３ｉ？／ｊ｜ｊ 中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文译名partialPP腮腺部分切除术parotidectomypartialsuperficialPSP腮腺浅叶部分切除术parotidectomysuperficialSP腮腺浅叶切除术parotidectomy 目录摘要……………………………………………………………………………………………1ABSTRACT……………………………………………………………………………………2前言……………………………………………………………………………………………3研究内容与方法………………………………………………………………………………51.研究对象…………………………………………………………………………………52.内容与方法………………………………………………………………………………5…结果……………………………………………………………………………………………9讨论………………………………………………………………………………………………1…2…1.积涎或涎瘘………………………………………………………………………………1…32.面神经功能障碍…………………………………………………………………………1…4……3.Frey综合征………………………………………………………………………………154.引流方式………………………………………………………………………………165.耳垂麻木………………………………………………………………………………17小结……………………………………………………………………………………………19致谢……………………………………………………………………………………………20参考文献………………………………………………………………………………………21综述……………………………………………………………………………………………25攻读硕士学位期间发表的学位论文…………………………………………………………31导师评阅表……………………………………………………………………………………32 新疆医科大学硕士学位论文腮腺区良性病变术后并发症发生的相关因素分析研究生：王勖成导师：龚忠诚教授、主任医师摘要目的:探讨腮腺良性病变术后各类并发症发生的相关因素。方法:采用SPSS17.0统计软件，对计数资料两组间比较采用卡方检验的方法，P＜0.05为差异有统计学意义。搜集并整理我院2010年-2015年手术治疗的215例腮腺良性病变患者的病历，回顾分析一般资料、手术治疗中的不同因素及术后并发症的发生情况。结果：术后积涎或涎瘘、面神经功能障碍及Frey综合征的发生与手术治疗中不同因素（手术切口、术中是否缝扎腺体残端、面神经解剖方式、手术切除范围及是否行胸锁乳突肌瓣转移修复等）之间有显著相关性（P＜0.05）。结论：“N”形切口在解剖形态上不利于术后常规引流渗出液，需配合负压引流管，以减少术后积涎的发生。缝扎腺体残端能有效避免术后积涎及涎瘘的发生。顺行法解剖面神经及腮腺病变区域性切除能加快手术速度，减少面神经的解剖量及暴露时间，从而减轻术后面神经功能障碍的发生。胸锁乳突肌瓣的转移修复能很好避免术后Frey综合征的发生。关键词：腮腺区良性病变，手术治疗，回顾性分析1 新疆医科大学硕士学位论文Analysisofrelatedfactorsofpostoperativecomplica-tionsinpatientswithbenignlesionofparotidglandPostgraduate:WangXu-chengSupervisor:Prof.GongZhong-chengAbstractObjective:Todiscusstherelatedfactorsofpostoperativecomplicationsofparotidbenignlesion.Methods:SPSS17.0statisticalsoftwarewasused,thechi-squaretestwasusedtocomparetheenumerationdatabetweenthetwogroups,P<0.05wasstatisticallysignificant.Themedicalrecordsof215caseswithsurgicaltreatmentofparotidbenignlesionwerecollected,thegeneraldataanddifferentfactorsinsurgicaltreatmentandoccurrenceofpostoperativecomplicationswerereviewed.Results:Therewassignificantcorrelation(P＜0.05＝betweenparotidglandfistula,facialnerveparalysis,Frey’ssyndromeanddifferentfactors(surgicalincision，transfixionofresidualparotidgland,methodoffacialnervedissection,theextentofresection,andemploymentofsternocleidomastoidflap).Conclusion:"N"shapeincisionhasnotconducivetotheroutinedrainageafteroperation,suctiondrainagewaseffectivetodecreaseparotidglandfistula;thetransfixionofresidualparotidglandcanavoidfistulaaftersurgery;anterogrademethodfordissectionoffacialnerveandpartialsuperficialparotidectomycanacceleratethespeedofsurgeryanddecreasethetimeofexposureofthefacialnerve,whichreducesthefacialnerveparalysis;sternocleidomastoidflapisbeneficialtoavoidFrey’ssyndromeaftersurgery.Keywords：Benignlesionofparotidgland;Surgicalreatment;Retrospectiveanalysis2 新疆医科大学硕士学位论文前言人共有三对唾液腺，即腮腺、颌下腺和舌下腺，另外还有许多小的唾液腺，散[1]在于各部口腔粘膜内（如唇腺、颊腺、腭腺、舌腺）。唾液腺肿瘤的发生即为唾液腺组织中最常见的疾病，其中由上皮来源的肿瘤较多见，肿瘤为间叶组织发展来源的相对较少见。而病理类型十分复杂也通常为上皮性肿瘤的特点，区分肿瘤的病理类型十分重要，因其在治疗和预后判断等方面各不相同，同时在临床表现、影像学[2]表现上也有各自的特点。人体三对大唾液腺中，最大者为腮腺，浆液性腺体为其类型所属，解剖方面由浅叶、深叶共同构成，居于左右面侧部，浅深两叶之间有面神经穿过，腮腺腺体肿瘤的发生率最高，在整个唾液腺肿瘤的构成比中约占80%，良性恶性发病约为3：1。多形性腺瘤发病最高，以60％～70％的发病率排名第一，腺淋[3]巴瘤（沃辛瘤）以25％左右的发病率排名第二。通常腮腺肿瘤表现为耳前、耳垂下以及耳后区的肿块，检查后发现大部分腮腺位于腮腺浅叶，良性肿瘤无论体积大小通常情况下不会引起面瘫症状，恶性肿瘤因其较强的侵袭性，则可出现不同程度[4]的面瘫症状。对于腮腺肿瘤手术方案的制定以及对病人预后的判断均取决于良恶性的定性诊断，检查方面为防止瘤细胞种植转移，通常不建议行穿刺活检，而随着医[5]学影像学技术的发展，CT及MRI等检查在腮腺疾病诊断中发挥了重要作用。在治疗方面，最常用的治疗手段公认为外科手术切除，在18世纪末，由外科医生John[6]Hunter完成了世界上第一例腮腺肿瘤切除术，这是历史上最早的腮腺肿瘤手术，为此后200多年不断改进与发展的腮腺外科手术方式奠定了良好的开端，在这200多年的时间里，术式的发展共历经了三个时期：上世纪40年代以前为第一个时期，手术方式多采用肿瘤剜除术，此种方式是担心过多的有创操作会损伤到面神经为出发点，其结果是术中确实保护了面神经，术后面瘫的发病率也较少，但不良后果为带[7-8]来了较高的复发率（20％～45％）；上世纪40～80年代为第二个时期，此时的人们对面神经解剖学及病理学的研究有所提升，在20世纪50年代，Martin、Patey和[6]Thackray率先尝试了以面部神经为解剖学标志进行腮腺浅叶切除术（superficialparotidectomy，SP），既切除了肿瘤，又保护了面神经，让该手术方式在当时成为[9]了腮腺良性肿瘤的基本手术方式；第三个阶段，从20世纪80年代至今。由于显微外科的介入，以及人们对美观、形态和器官功能等方面的要求越来越高，腮腺部分[10]切除术(partialparotidectomy，PP)被部分学者提出并践行，该术式以其在术中及预后的良好表现，征服了越来越多的临床医师，从而被认可及推广。国外学者把腮腺部分切除术称之为腮腺局限性切除(1imitedresectionofparotidgland)或3 新疆医科大学硕士学位论文[11-12]腮腺区域性切除术(regionalresectionofparotidgland)，后又称之为“腮腺次全切除术”(subtotalparotidectomy)。本次研究就手术治疗过程中多种因素的不同（如手术切口、切除范围、面神经解剖方式、腺体残端的处理、是否行胸锁乳突肌瓣转移修复、术后引流方式等），进行统计和分析，探究其术后并发症的发生情况（如积涎或涎瘘、面神经功能障碍、Frey’s症、唾液分泌减少、耳垂麻木、复发等）。4 新疆医科大学硕士学位论文研究内容与方法1研究对象1.1患者纳入标准：选择新疆医科大学第一附属医院颌面肿瘤外科2010年1月-2015年12月收治入院并完成手术的腮腺良性病变患者共215例，所有患者的病例资料完整。1.2纳入患者一般情况:215例患者被选择纳入，其中128例为男性患者，87例为女性患者，年龄范围：9岁—88岁，平均年龄50.2岁。病程范围：最短的3天，最长的30年。2内容与方法2.1研究内容将215例腮腺良性病变患者，按术后病理结果进行分类，制表：表1肿瘤分类情况Table1Classificationofallparotidglandtumors平均年龄肿瘤分类n%（岁）平均病程（月）多形性腺瘤9443.72%43.5425.38腺淋巴瘤7434.42%60.9728.14基底细胞腺瘤125.58%54.8321.08肉芽肿性病变125.58%41.589.75淋巴结反应性增生83.72%48.6330.25脉管畸形73.26%34.4312.17鳃裂囊肿31.40%61.002.00肌上皮瘤20.93%55.0051.50木村病20.93%39.50132.00纤维瘤10.47%29.004.00合计215100.00%50.2025.845 新疆医科大学硕士学位论文2.2研究方法[3]215例患者均采用全麻下手术切除肿物为首选治疗方案，术中保护耳大神经，后将术中及术后不同的治疗因素与术后各个并发症逐一进行比对分析，具体分组如下：2.2.1手术切口分为经典“S”形切口（A组196例）及改良美容“N”形切口（B[18]组19例）。改良美容“N”形切口即：由耳屏前方沿皮纹向下，至耳垂后绕其斜向上后，沿耳廓软骨稍外侧达发际内约1cm～2cm，再转而沿发际线继续切开约3～4cm而止，整个切口类似一个“N”形，故命名其为“N”形切口,采用该切口的患者均为对美观要求较高，且病变位于腮腺后下极者(图1)。图1“N”形切口Fig.1“N”incisioninparotidectomy2.2.2手术切除范围分为：①病变及部分浅叶组织一同切除（A组133例），②病变及腮腺浅叶一同切除（B组55例），③病变及腮腺全叶一同切除（C组27例）。2.2.3术中术后腺体的处理分为：①术中病变切除后，缝扎腺体残端，配合术后局部绷带加压包扎（A组167例），②术中仅摘除病变周围腺泡，未行缝扎处理，术后局部绷带加压包扎（B组48例）。2.2.4术中面神经的解剖方式分为：①顺行法（A组80例），即术区翻瓣后，沿胸锁乳突肌前缘分离腮腺后缘，紧贴外耳道软骨与腮腺后缘的间隙向深层解剖至乳突[19]尖，寻找面神经总干，再顺行解剖各分支，直至病变可安全切除范围（图2）。②逆行法（B组128例），即主张从下颌缘支、颊支等分支找起，逆行解剖至面神经总[20]干或达病变切除的安全范围。另有7例患者病变位置表浅，未行面神经分离。采用House-Brackman（H-B）面神功能分级标准对术后发生面神经症状的患者进行评[21]估。6 新疆医科大学硕士学位论文图2总干法解剖面神经Fig.2Anterogrademethodofthefacialnerve2.2.5术区的缺损处理使用胸锁乳突肌瓣转移修复术区缺损（A组42例），皮瓣的制备为：切除病变组织后，于术区后缘寻及胸锁乳突肌，向上分离至其乳突附着部，以该处为旋转蒂部，向下分离至乳突尖部下方并切断，肌瓣的厚度可选为胸锁乳突肌总厚度的1/2，长度可由术区大小自行设计，宽度为该肌前段的1/2，转移肌瓣覆盖至术区缺损处，[22]与术区周边组织对位缝合（图3）。剩余病例（B组173例）均在切除病变组织后直接逐层缝合术区。图3胸锁乳突肌瓣修复术区缺损Fig.3Mmethodofsternocleidomastoidflapinsurgery2.2.6术后引流方式分为①普通橡皮片引流（A组195例），②负压球引流（B组20例）。7 新疆医科大学硕士学位论文2.3统计学方法选用Excel2003软件对实验数据进行录入、整理，计量资料采用xs描述。2采用SPSS17.0软件包对计数资料两组间比较采用卡方检验计算χ值，P＜0.05为差异有统计学意义。8 新疆医科大学硕士学位论文结果215例手术患者中，术后22例发生积涎或涎瘘，89例发生暂时性面神经功能障碍（经随访，均于术后3-7个月恢复），24例发生Frey’s综合症，术后1-7个月随访调查显示，215例患者均无特别明显口干或自觉唾液分泌减少现象，仅在复诊行暗示性询问时反馈偶尔有患侧唾液轻微减少感，患侧耳垂麻木症状于术后1-2周逐渐恢复或消失，无肿瘤复发病例。回顾研究发现术后并发症（积涎或涎瘘、面神经功能障碍、Frey’s综合症等）与手术治疗中手术切口、手术切除范围、面神经解剖方式、是否缝扎腺体残端、是否行胸锁乳突肌瓣转移修复、术后引流方式等因素之间存在关联——手术切口方面：A组10例（5.1%），B组12例（63.2%）术后发生积涎或涎瘘，是否缝扎腺体残端方面:A组8例（4.8%），B组14例（29.2%）术后发生积涎或涎瘘，面神经解剖方式的不同：A组27例（33.8%），B组62例（48.4%）发生术后暂时性面神经功能障碍，手术切除范围方面：A组42例（31.6%），B组33例（60%），C组14例（51.9%）发生术后暂时性面神经功能障碍，是否制备胸锁乳突肌瓣，完善术区缺损的转移修复方面：A组0例，B组24例（13.9%）术后发生Frey’s综合症，经分析均具有统计学差异，而其余各手术治疗因素与术后各并发症之间均无统计学意义，表2-6：表2积涎或涎瘘与不同手术切口的关系Table2Theincidenceofparotidglandfistulaindifferentsurgicalincision积涎或涎瘘2无有合计χP手术切口S形18610196174.739＜0.05N形71219合计193222159 新疆医科大学硕士学位论文表3是否缝扎腺体残端与术后积涎或涎瘘的发生情况Table3Theincidenceoftheparotidglandfistulaintransfixionoftheparotidgland积涎或涎瘘2无有合计χP是否缝扎腺体残是1598167142.734＜0.05端否341448合计19322215表4面神经功能障碍在面神经不同解剖方式中的发生情况Table4Theoccurrenceoffacialnerveparalysisindifferentmethodsoffacialnervedissection面神经功能障碍2无有合计χP面神经解剖方式总干解剖分支5327809.489＜0.05分支解剖总干6662128未解剖707合计1268921510 新疆医科大学硕士学位论文表5面神经功能障碍在不同手术切除范围中的发生情况Table5Theoccurrenceoffacialnerveparalysisindifferentareaoftheresection面神经功能障碍2无有合计χP手术切除范围部分腮腺浅叶组织914213314.347＜0.05及肿物一同切除腮腺浅叶及肿物一223355同切除腮腺全叶及肿物一131427同切除合计12689215表6是否制备胸锁乳突肌瓣修复术区与术后Frey综合征的发生情况Table6TheincidenceoftheFrey’ssyndromeinthesternocleidomastoidflapFrey's症2无有合计χP是否行胸锁乳突是4204235.183＜0.05肌瓣转移修补缺否14924173损合计1912421511 新疆医科大学硕士学位论文讨论根据以往资料显示，在唾液腺发生的肿瘤约占整个头颈部肿瘤的3％～10％，而其中又有75％～85％都发生在腮腺，恶性肿瘤约占到20％～30％，其余都是良性，在统计肿瘤发生部位时发现，80％都发生于腮腺浅叶部位。腮腺肿瘤不论性质良恶，[23]首选治疗方案公认为外科手术治疗，回顾手术治疗的发展历程主要经历3个阶段：第一个阶段为上世纪40年代，单纯肿瘤剜除术为该时代代表性术式，即仅摘除瘤体，而包膜仍然存在于术区，为瘤体的复发提供了条件，因此该术式带来的复发率高达20％～45％；随着不断深入和提高的腮腺及面神经解剖学方面的知识，腮腺肿瘤手术治疗进入了第二个阶段，其时期是从上世纪40年代至80年代，该阶段的颌面外科医师在手术过程中采用了保护面神经的腮腺浅叶或全叶摘除手术，此手术方式优点为明显减少了肿瘤的复发，但缺点为手术切除范围较大，患者面部的美观对称性受到了严重的破坏，同时又因手术切除面积较大，术后并发症较多；第三个阶段为上世纪80年代前后至今，由于人们对生活质量的要求不断提高，以及微创技术的逐步发展，腮腺肿瘤的手术治疗也将重点放在不仅要将肿瘤切除，还应减少肿瘤复发及各种手术并发症，尽量保存正常组织器官的功能。因此20世纪40年代至今，因为医学在不断的进步，腮腺外科的手术方式也发生了巨大的变化，要求不仅要切尽肿瘤，精细化操作，更要保证疗效，防止术后各种各样的并发症发生。上世纪70年代末期，伴随着外科学的不断进步，功能性外科应运而生，相应地，采用部分腮腺切除术来治疗腮腺良性肿瘤被一些学者提出，目的是为了在尽量多的保存正常的腺体组织及功能的前提下，完整切除肿瘤，避免或减少以往传统术式带来的术后并发症，之所以摒弃了以往浅叶或全叶全切而改用肿瘤旁正常组织内切除术，是因为肿瘤的病理特征决定的。我国颌面外科领域专家曾于2001年提出：PSP术式是一种可以将腮腺浅部、深部区分开的切除腺叶的手术方式，辨别面神经周围支为该手术方式的第一步，然后沿着面神经分支或主干进行分离，依次分离出一个或多个面神经分支，这样面神经的其他分支可避免暴露或损伤，而且仅切除了包被肿瘤的健康组织中的一小部分，腮腺主导管及局部正常的腺体组织得以保存，因此也更能够保留腮腺组织的作用，减轻了术后对患者的影响。相比较而言，SP术式第一步则为分离面神经各分支和主干，术中以耳屏标志、中耳乳突缝处或二腹肌后腹部等解剖标志确定并分离面神经主干及附属分支，根据以往国内外学者的研究发现，寻找面神经总干的重要解剖标志为鼓室乳突缝，其下方2～4mm处就为面神经总干走行处，寻找到面神经总干及各分支后，将其解剖游离，然后摘除肿瘤及腮腺浅叶或全叶，同时结扎或切断腮腺导管，因此给患者术后生活质量带来影响。近年来，上述两种12 新疆医科大学硕士学位论文术式的疗效越来越多的被国内外学者进行研究对比，其结果是肯定的，即：手术的切除范围与面神经解剖范围成正比，所以切除的大就意味着面神经损伤可能性大，同时术后发生面瘫或者味觉出汗综合征的可能性也就越大。因此安全有效的手术方式应被每一个外科医生所追寻。腮腺肿瘤术后因规范化手术操作流程而发生的相关[24]不良症状，即为术后并发症，如积涎或涎瘘、暂时性或永久性面瘫、局部塌陷、唾液分泌减少、Frey综合征、耳垂麻木、复发等，现按本次调查研究常见术后并发症给予分类，讨论如下：1积涎或涎瘘涎瘘是腮腺手术的常见并发症之一，其主要的发生机制部分腮腺腺体组织于手术过程中切除，破坏了腮腺导管系统，残余的腺体残端所分泌的唾液不能由正常的导管系统排入口腔内，而是积聚在术区创腔内，而后由手术切口处外溢，从而发生[25-26]涎瘘。临床上常见患者术区肿胀或创缘有清亮液体渗出。腮腺手术患者，部分术后一周会发生术区局部积液或涎瘘，以进食时加重，这主要考虑为术中摘除瘤体及部分腮腺腺体组织后，留有空腔存在，和（或）腺体残端处理欠佳，和（或）术后加压包扎处理不当，导致残留腺体分泌唾液由创缘流出或积聚术区引起，本研究发现积涎或涎瘘与手术切口的不同及术中是否缝扎腺体残端有密切关系。215例患[27]者均由经典“S”形切口及改良“N”形切口完成手术，经典“S”形切口由耳屏前纵向沿皮纹切开，绕过耳垂向后沿下颌角及下颌骨下缘外侧向前至舌骨大角水平,该切口由上至下涉及整个腮腺区，故方便解剖分离术区组织、暴露视野广泛清晰，因此适用于腮腺各部位的肿瘤，但同时也因切口范围较大，部位较明显而容易形成[28]相对明显的瘢痕导致术后美观较差等缺点。“N”形切口设计在耳后及发际线，患者满意度高，近年来在手术治疗腮腺区良性肿瘤中应用较多，该切口的优点为术区[29]利于隐蔽以达到美观效果。在我科实施的19例“N”形切口手术中，术后12例发生局部积涎或切口处涎瘘症状，发生率远高于常规“S”形切口，而术中放置的橡皮引流片及术后绷带加压包扎均不能达到良好的引流效果，后必须由局麻下，在“N”形解剖最低位，另做一切口切开至积涎部位，放置负压管引流，重新绷带加压包扎后症状痊愈，笔者考虑，N形切口与S形切口不同，S形切口大致呈现为由上到下，且形态上具有最低点，术中可由分层缝合时在最低位放置橡皮片，引流出术区内术后渗出液，而N形切口所暴露的术区形态前后径大于上下径，跨度较大，最低点常位于绕耳垂后向后上至沿发际线向后下的区域，其皮瓣缝合后类似于一个“V”形口袋，故而造成常规橡皮引流片无法引流，导致渗出液越积越多的后果，而改用负压引流管加压包扎后，渗出液可因负压作用顺利引出，同时加压减少腺体分泌，效果明显，因此，我们认为在运用N形切口时，术后常规绷带加压包扎，同时需配合负[30]压引流管才能达到更好的局部引流效果，消除空腔，避免积涎，利于术区恢复愈合。13 新疆医科大学硕士学位论文未行腺体残端缝扎的48例手术中，术后14例于出院前或出院后1～2周即发现切口处存在涎瘘现象，发生率远高于缝扎腺体残端组，该结果与先前各学者的研究一致，原因为残留腺体的残端或腺泡组织继续分泌而导致，经局部穿刺抽取涎液，绷带加压包扎，嘱避免刺激饮食后2周症状消失，因此，在行肿瘤及部分腮腺组织切除时，腺体的残端行严密缝扎，成片的腺体给予荷包式缝合，摘除单个的腺泡组织为预防[31]术后涎瘘的关键之一，另外术后绷带加压包扎也能起到关键性作用。2面神经功能障碍面神经自茎乳孔出颅后向前经过茎突根部的浅面，于腮腺后内侧进入腮腺，而［32］后在腮腺内分为颈面干、颞面干，再发出颞、颧、颊、下颌缘、颈等五个分支，因此，面神经功能障碍为腮腺肿瘤术后最常见的并发症之一，除恶性肿瘤或手术操[33]作不当将面神经切断外，多为保留面神经术后所发生的暂时性面神经麻痹，其发生的状况与手术方式、手术者的操作、肿瘤大小、部位及性质均有关系。本组215例患者中，89例术后发生暂时性面瘫（经随访，均于术后3～8个月恢复），根据H-B面神经分级标准（Ⅰ级：面肌运动正常；Ⅱ级：神经功能存在轻微的异常，面肌无力的症状非仔细检查不能发现，肌肉活动时表现为额部运动正常，完全闭眼需要稍微用点力，两侧口角存在些许不一致；Ⅲ级：神经功能异常略重，面肌无力的表现较为明显，但外形仍无较大改变，肌肉活动时表现为额部运动稍有减弱，需用力才能完全闭眼，用力闭嘴后仍可发现两侧口角不一致；Ⅳ级：神经功能异常程度属中等偏重，不但有面部肌肉明显无力，甚至还存在面部外形变化。活动面部各肌肉时发现额部不能运动，用力闭眼仍无法完全闭紧，用最大力度闭唇后仍可发现口角偏斜，不一致；Ⅴ级：神经功能基本丧失，属重度损伤，面部运动几乎无法观察到，用力活动面部各肌肉时发现额部无发运动，无法完全闭眼，嘴角几乎无法运动；Ⅵ级：完全麻痹无运动。）评定均为Ⅱ-Ⅲ级功能异常，因术中面神经解剖方式的不同而发生面神经功能异常的，B组发生率高于A组，有统计学差异，本研究中主要采取顺行的逆行的解剖方式分离面神经，在国内以往各学者使用逆行法的较多，原因在于：（1）面神经分支相对于总干来说，分布较为表浅，易于寻找，而反观总干，解剖位置较深，分离难度稍大，且常伴随丰富血管，破损后引起出血，造成不必要的麻烦；（2）面神经各分支间多有联合，即使术中发生损伤，术后引起的症状也轻于损伤总干所带来的后果；（3）逆行法易于掌握，而顺行法对临床医生的解剖基础[34]及外科技能要求均较高，不易掌握。但近年来，顺行法越来越多的运用于临床，人们开始逐渐发现其好处：（1）面神经总干位置相对较为固定，只要熟练掌握解剖知识，寻找总干应不成问题；（2）由总干向分支解剖分离，操作应更为流畅，不易损伤面神经细小的分支，从而更好的保护了面神经的功能；（3）一旦掌握技巧，顺行法解剖面神经应更为快捷，缩短手术长度，减少神经暴露时间，从而减轻术后面14 新疆医科大学硕士学位论文[35]神经症状等。同时本次研究因手术切除范围的不同而引发的术后面神经暂时性功能障碍的B组、C组均高于A组，笔者体会，不论因面神经解剖方式或手术切除范围引发的术后面神经症状，均主要与术中面神经暴露时间及解剖量有关，分支解剖总干的方法需将具体分支整条完整解剖游离，再行追溯总干，这样就很可能损伤滋养面神经的血管，同时造成分支暴露时间长，术中牵拉、机械摩擦，甚至误夹等操[36]作，均可导致术后功能损伤，反观总干解剖分支的方法，因总干较粗大，暴露总干后，再寻找面神经各分支速度快，避免完全游离面神经各分支的同时，缩短了手术及面神经暴露的时间，从而可减轻术后神经的不良反应，但该方法寻找面神经总[37]干时层次较深，初学者需多加练习，同理，手术切除的范围意味着面神经解剖量[38]及暴露的多少，同样会造成术后不同程度的面神经功能障碍，在此，我们还可以得出一个延伸结论，即：肿瘤的大小及位置，决定了手术需要切除的范围，且对面神经的解剖量起着决定性的作用，更有甚者，在面对一些位置较深，贴近面神经的肿瘤，解剖分离时不可避免的会造成神经细小分支及伴行血管的损伤，从而造成术[39]后面神经功能障碍，故肿瘤的大小及位置可同样影响着术后面神经的功能。3Frey综合征Frey综合征，也称味觉出汗综合征或耳颞神经综合征，是严重影响患者术后生[40]活质量的并发症之一，有研究报道，术后Frey综合征发生率约为20％～60％左右，[41][42]也有报道为67.4％。Drummond经研究证实：正常的面部出汗生理机制是由交感神经支配汗腺分泌运动神经纤维所控制的，该神经纤维部分包含于三叉神经纤维，一同由交感神经节后纤维于第八颈椎（C8）至第四胸椎（T4）间发出。交感缩血管纤维的活动减弱及交感舒血管纤维的活动增强可引起正常的生理性面部出汗或潮红。[43]而舌咽神经的副交感节后纤维支配着腮腺的分泌功能。Thomas于1927年提出＂神经错位愈合＂假设。该假设认为，导致外伤或术后术区出现局部皮肤潮红出汗及唾液分泌症状与腮腺部外伤或手术时切断了支配面部潮红出汗的交感神经节后纤维及支配腮腺分泌的副交感神经节后纤维，导致这二者在手术后发生错位愈合，从而[44]引起唾液分泌及面部皮肤潮红出汗的症状。Laccourreye等近来通过研究指明，以上这种错位愈合的假设成立的基础是因为乙酰胆碱同为腮腺区的交感神经节后纤维及副交感神经的节后纤维发挥作用时的神经递质，且患者Frey综合征的主要发病时间为术后6～18个月，时间上也解释了错位神经的愈合周期，进一步证明了这种假设。Frey综合征的临床表现为在咀嚼运动下，有味觉刺激时，患侧面颊部皮肤[45]出现潮红或出汗。本次研究中共有24例患者术后发生Frey综合征，在防治方面，近年来多有报道，各学者采用胸大肌肌瓣、颞肌筋膜瓣、二腹肌肌瓣、斜方肌肌瓣、胸锁乳突肌瓣转移、或植入脱细胞真皮基质材料等方法在面部皮瓣和腮腺组织之间重新形成屏障，阻隔支配腮腺分泌的副交感神经与支配面部汗腺及毛细血管的交感15 新疆医科大学硕士学位论文[46]神经错位愈合，从而降低Frey综合征的发生，但以上各类肌瓣除胸锁乳突肌瓣外，其余虽然在面积上能够提供有效的组织量，但因其解剖部位的因素，转移路径较远、解剖量大导致手术创伤相对较大，而胸锁乳突肌是位于颈部两侧的柱状肌，[47]肌筋膜由颈深筋膜浅层包裹形成，血供来自多支血管，其上主要由枕动脉供应，中部由甲状腺上动脉供应，而下部由颈横动脉及肩胛上动脉所供应，供给血管于该肌束中相互吻合，另一优点为该肌瓣在腮腺手术中，无论“S”形切口或是“N”形切口，均可暴露其前缘，解剖制备时仅需在原有手术切口的基础下，向后下方做适当的分离，不需开辟第二术区或再增加切口，且肌瓣通常邻近术区切除的凹陷缺损区域，不仅转移方便，还能起到充填凹陷缺损区的作用，对术后局部塌陷畸形有一[48]定的修复效果，同时也能够很好的消除空腔，防治局部积液的发生。本次研究选用胸锁乳突肌瓣转移修复的方法，该方法适用于肿瘤位于下颌后区，和（或）腮腺[49-51]深叶、和（或）直径＞3.0cm等情况。此次24例发生Frey综合征的患者均为手术切除肿瘤后直接分层缝合术区，而未行相关肌瓣转移或脱细胞真皮植入以达到阻隔交感神经及副交感神经发生错位愈合的效果，行胸锁乳突肌瓣转移修复组，无一例术后发生Frey综合征，进一步验证了胸锁乳突肌瓣转移修复术区，为预防术后Frey综合征发生的这一理论，此外，胸锁乳突肌转移修复也可以改善术区塌陷等美[52]观问题。4引流方式腮腺肿瘤手术，将肿瘤及部分腺体摘除后，虽有邻近的肌瓣转移肌软组织分层缝合，但术区仍会存在部分空腔，因此术后引流必不可少，传统的引流方式为在术区切口的最下缘处放置无菌橡皮片，缝合固定，另一种为在术区解剖最低点处放置负压引流管，连接简易负压球，负压引流管放置时，应注意远离神经区域，避免对神经造成损伤。本次研究195例选用橡皮引流片，其中9例发生术后涎瘘或积涎，20例选用负压球引流，无一例发生涎瘘或积涎，两组间并无统计学差异，据我们观察分析，选用以上何种引流方式，本身并不会直接影响术后积涎或涎瘘的发生，空腔的消除及加压包扎才是关键所在，因此，橡皮片的引流方式无法像负压球引流那样，使术区内部产生负压，促进软组织贴近，缩小空腔，再而配合外部术区绷带加压包扎，以达到良好的术后预防积涎或涎瘘的作用，同时，也正因为橡皮片引流无负压作用，术后绷带加压包扎松紧度及加压时间要求严格，有时因阻碍了术区的血液循环及淋巴回流，而导致患者局部肿胀、疼痛，影响休息等。负压球引流方式，创口内环境为负压，能持续将渗出液吸出，使创面组织相互贴合紧密，增加了组织的血供，有利于术区愈合，创口内的持续负压还能使残余的腺泡组织萎缩，预防皮下涎腺潴留，再者，负压球引流液直接引流至球体容器内，避免了创缘再次因渗出液而污染，产生不良刺激，引起创缘感染的可能，并可随时观察引流液的多少及性16 新疆医科大学硕士学位论文质，便于早期判断病情恢复情况，相配合的外部绷带加压包扎时间可适当缩短。因此我们认为，负压球引流配合适当的手术方式，能进一步减少术后并发症的发生，尤其对于之前所述的“N”形改良型切口，渗出液潴留可能性大的创面，更应加以利[53]用负压球引流的方式。5耳垂麻木腮腺肿瘤患者术后绝大多数可出现患侧耳垂麻木症状，这主要是由于手术中损伤同侧耳大神经所致，该神经纤维为前后两个分支组成，前支较细小，在腮腺浅叶内穿行，负责支配腮腺区皮肤，该分支功能性较小，如术中不慎离断不会引发较为严重的问题。而后支始于耳廓颅侧面外2/3与外侧面外1/3区域，支配耳廓外侧及乳突部的一般感觉，此为腮腺手术时应重点保护的对象，因其受损后，可表现为患侧耳垂及耳廓麻木，或虽有感觉存在，但其敏感度相对健侧较弱，本次调查中的215例术后患者均无永久性耳垂麻木症状的发生，仅于术后2周时存在麻木感，随后逐渐恢复，这主要是因为术中虽完整的保存了耳大神经，但因术区分离及牵拉，仍对耳大神经造成了摩擦损伤，故为求精益求精，笔者考虑术中谨慎分离出耳大神经后，可用其附近的筋膜或皮瓣做简单包裹缝合，避免因其暴露在术野内，而导致的术中二次损伤等，减轻患者术后因耳垂麻木而带来的心理焦虑。长此以来，手术一直是腮腺各类肿瘤的主要治疗方法，经历了80多年的历史，手术术式发生了深刻的变化，肿瘤外科的基本原则成为了越来越多外科医师所遵循的必要前提，即：以根除瘤体为前提，尽可能的保存术区器官组织的功能与形态，这就使腮腺手术不得不向更高水平，更精准化操作的方向发展，使外科手术治疗水平不断提高。PSP术式的诞生，源于腮腺功能性外科的逐渐兴起，其特点为前人在SP术式上总结要点而转变形成的，该方法切除范围为瘤体及其附近5mm～10mm范围健康组织，与SP术式相比较而言，保留了腮腺主导管及周边的正常腺体组织为PSP术式的另一优势，又因缩小了浅叶切除的范围，从而在手术时间上也远远短于SP术式，因此PSP术式一定程度上也就显著的减少了面神经的损伤几率，同理，因减少了腮腺组织的切除范围，故Frey综合征的发生几率也大大降低。虽然PSP术式相对于经典SP术式而言，有着操作时间短、手术创伤及术后并发症少等优点，但仍需强调PSP术并非是一种万能的手术方式，也有其需要满足的适应证：①首先，恶性肿瘤不应使用PSP术式，充分扩大切除为恶性肿瘤的手术治疗原则，而PSP术式为切除肿瘤外5mm～10mm的正常组织，故该方法仅适用于良性肿瘤；②其次，发病部位也有所要求，即：腮腺浅叶内体积适中的良性肿瘤；③最后需要说明的是，因瘤体破裂或切除边缘过小均是导致肿瘤复发的重要因素，因此PSP术应由熟悉瘤体边界及切除操作要点的临床医生进行。避免距离肿瘤包膜较近，无形中发生包膜破裂的情况。综上所述，手术方式在过去的20多年中，不断的发生改进，主要以尽17 新疆医科大学硕士学位论文量保留腮腺功能及减少术后并发症两方面为主，尤其是近年来，功能性腮腺外科越[13]来越多的被众学者所提倡，其基本原则是彻底切除肿瘤病变组织的同时，尽可能保留可保留的正常组织，通过改进手术方式（如切除范围、手术入路等），在根治病情的基础上，提高患者生活质量，保存腮腺及其相关组织的功能，手术范围从最初的单纯摘除术（剜除术）到腮腺浅叶切除术，再到规范的腮腺部分切除术，均是对解剖结构及临床知识不断研究的体现，从而使腮腺功能性外科有理有据的发展，也为腮腺肿瘤治疗方面，兼顾功能与形态的理念进一步奠定基础。随着功能性腮腺外科技术的不断成熟，术式改进已不仅仅局限于切除范围的改良，更表现为从美学及[14]术后各项功能角度考虑的手术切口的选择，术区凹陷的填补，面神经的处理方式等更为细致的技术层面，做到“功能”与“美观”的合理融汇。此次研究未就手术切除腮腺腺体组织范围的不同与术后口干、唾液分泌减少等症状做统计分析，属于本次研究的不足之处，但以往已有学者就此项问题作出分析论证：传统的解剖面神经的SP术式，由于腮腺浅叶组织在术中被大面积的去除了，且腮腺的各导管通道也被封闭了，因此手术侧常发生腺体分泌功能减退症状，造成患者术后发生唾液分泌降低或口干等相关症状。反之PSP术式在保存腺体组织及导管通道方面作出了极大程度的改进，残留腺体组织得以较好保留并发挥作用，因此对腮腺分泌功能的影响较前者小。一项对80多例PSP术式调查随访的国外研究项目发现，只要腮腺主导管在手术中得以保留，其术后腮腺分泌功能未见明显下降趋势，最终影响腮腺分泌功能的是腺体组织的残余量还是主导管的完整性，仍有待于进一步调查研究。本研究通过对比分析发现，手术治疗中不同的治疗因素确可造成术后不同并发症的发生，因此充分研究分析其相关性，有助于指导手术治疗方案，降低或减轻术后并发症，但本次研究仅从各不同因素引起术后并发症的差异入手，未进一步研究其造成术后并发症的相关危险因素，尚有待于进一步研究讨论。18 新疆医科大学硕士学位论文小结1积涎或涎瘘与手术切除范围以及腺体残端的处理有着直接的关系，另一方面，切口的选择是否有利引流也同样影响术后积涎的形成，故应给予重视。2根据本次研究发现使用顺行法（总干法）解剖面神经，术后面神经功能障碍的发生率明显小于逆行法（分支法），该方法应在以后的手术治疗中加以推广。3胸锁乳突肌瓣转移修补术区用来预防Frey综合征与国内外各学者研究结果相同，又因该肌瓣方便取材，可与脱细胞真皮基质一同，作为腮腺肿瘤术后预防Frey综合征及填补术区缺损的重要手段。4引流方式的意义在于及时引流出术区渗出液，原则上不同的引流方式对术后恢复无影响，但因不同的切口引流通道不同，故引流方式应配合合理的手术切口，已达到良好的效果。5保存耳大神经在目前的腮腺肿瘤手术中，已成为一项基本操作，但解剖分离过程中造成的机械摩擦仍需注意，做到精益求精。19 新疆医科大学硕士学位论文致谢我已马上而立之年，时光在须臾之间转瞬即逝，回想14年刚入学时，自己满怀雄心却知之甚少，如今3年的历练，少了许多狂妄自大，得到了一份稳重成熟，上学期间总是幻想自己工作在一线的情景，可当毕业之际真正来临，却又难以割舍，担心的是自己还不够干练，害怕的是自己不能独当一面，更放不下的是3年期间的师生情，兄妹情，同事情。在此，发自肺腑的感谢我的导师龚忠诚教授，面对我们这群“差蛋蛋”3年时间，从未发过火，纵使我们再懒惰、贪玩，您总是苦笑着对我们说“抓紧时间，把握机会”，每周一次的业务学习，用意是提高我们的外语专业水平，可每每缺席迟到的却是我们自己，想来也是惭愧，脸红。这3年来，您的工作状态我们有目共睹——劳累、疲倦甚至影响到了心功能，细细想来确实心疼跟佩服，总感觉您是我们学习的榜样，却又学不来，因为您总是把工作，把病人放在第一位。千言万语，感谢您龚老师，我深知不是您最得意的门生，但希望今后能有让您记住的故事。同样让我此时微笑着湿润眼眶的还有林兆全老师、刘慧老师、凌彬老师、克热木·阿巴斯老师、尹小朋老师、王冰及邵博师兄、贺多敏护士长及各位护士对我的支持和帮助，最近一次的“肾结石”也让我在离开之际，最后感受了一次“一日为师，终身为父”的照顾，谢谢你们，我的老师们！最后感谢我们相依为伴的8位同窗，希望今后大家无论身处何处，身居何职，不忘回想当初一同学习一同偷懒的时光，我想这应该是我们值得珍惜的回忆！感谢我的父母和所有帮助和关心我的人。感谢各位评审老师，您辛苦了！20 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新疆医科大学硕士学位论文综述腮腺良性肿瘤外科手术方式的研究进展王勖成综述龚忠诚审校人体最大的唾液腺当属腮腺组织，位于该部位发生的唾液腺肿瘤疾病也排名第[1]一，约占整个唾液腺肿瘤的63.6%，以单侧发病的良性肿瘤多见，其中约80%位于[2]腮腺浅叶中，随着现代医疗水平的不断进步，保守治疗及微创治疗的适应症逐步扩大，但对于腮腺区域的肿瘤，不论良性或恶性，仍以手术完整切除为主要治疗手段，最早开展的腮腺区良性肿瘤的手术方式为单纯的剜除术，后期发展为包膜外切除术，发展到现在常用的术式已经演变为腮腺浅叶切除术、全叶切除术及部分腮腺组织切除术等，最新研究理念则应归于功能性腮腺外科一词的出现——其宗旨为围手术期间，手术设计方案为运用个性化设计手段，一方面保证肿瘤彻底切除，另一方面，最大限度保留及恢复术区正常腮腺组织及邻近正常组织功能，把创伤及术后并发症降至最低，提高患者的生活质量。现本文对其的发展历程及改良做一综述。1手术切除范围最早的腮腺肿瘤手术于1823年由Bernard首次实施，至今已有近190年历史，起初，由于对腮腺组织及面神经解剖知识的缺乏，当时单纯剜除术被作为主要的手术方式，降低术后面瘫的发生为该手术方式的优点，但因为肿瘤包膜的完整切除得不到保证，故而有着术后肿瘤复发率较高的缺点。随着解剖学的发展，人们开始通[3]过扩大切除范围来防止肿瘤复发，1979年，由Gleave等首次提出，在腮腺肿瘤包膜外进行切除，由于当时学者的研究方向大多以防止肿瘤复发为主，因此又有多数学者认为应行保留面神经的腮腺全叶切除，以达到防止术后肿瘤复发的目的，但与此同时，术后暂时性或永久性面瘫，Frey’s综合征的发生却成倍增长，令该术式一度受到质疑，随着对腮腺肿瘤的深入研究及面神经解剖、外科手术技术的不断成熟，腮腺浅叶切除术逐步替代了腮腺全叶切除术，其不仅很好的降低了术后并发[4]症的发生，也有效防止了术后肿瘤的复发。近年来，随着功能性腮腺外科的发展，如何提高患者生活质量成为当今腮腺肿瘤外科的研究热点，许多调查显示，腮腺浅叶切除术，虽然有效防止了术后肿瘤的复发，但相较包膜外切除，面神经损伤及术后Frey’s征的发病率还是呈现增高趋[5]势，同时术后患者的耳垂下方塌陷问题，影响美观等均由腮腺浅叶组织的去除而引起，在此形式下，众多学者提出了腮腺部分切除术，并被应用于临床，腮腺部分25 新疆医科大学硕士学位论文切除术的原理居于浅叶切除术及肿瘤包膜外切除术之间，是一种居中的术式，切除部位在肿瘤包膜外正常组织处进行，适用于浅叶和直径2cm以下的良性肿瘤及腮[6]腺后下极的Warthin瘤，其疗效及降低术后并发症方面得到肯定。Iwai等[7]调查在Warthin瘤患者中，使用不同手术方式的效果，结果相对操作时间较短的为部分切除术，并且也可很好的保护面神经，降低损伤，对面部的外形也影响较轻，还[8]可同时保留部分腺体功能。吕晓智等以腮腺浅叶下极为例，在研究中客观分析了传统手术和部分切除术的治疗效果，结果显示传统手术组面部凹陷畸形发生率为100%（79/79）、味觉出汗综合征的发病率为44.3%（35/79），暂时性面瘫发生率为17.7%（14/79），部分切除组分别为0、10.4%（5/48）和4.2%（2/48），术后5年的追访，均未发现肿瘤复发的患者，由此可证明，在降低术后肿瘤复发方面，部分切除术具备着与传统手术方式同样的效果，还可明显减少了创伤和其他并[9]发症。李东振等对62例直径小于2cm位于腮腺浅叶的多形性腺瘤行区域性切除术，再一次证明，部分切除术不仅能提供安全的手术切除范围，还能保证正常腺体的功能，避免因切除组织过多带来的面部凹陷畸形，同时因其手术操作范围较腮腺浅叶切除术小，故其各种术后并发症的发生率相对有所降低。在当前各学者的研究成果中发现，部分切除术的优点明显，但其适用范围也有约束，直径小且包膜完整清楚的良性肿瘤是其最佳的适用对象，在复发率方面，有必要进行长期的随访调查。2手术入路耳屏前（颧弓根处）通常为传统腮腺肿瘤手术切开处，向下切开皮肤，经过耳垂然后转向后方，在下颌骨下缘2cm处转向前下至舌骨大角处，该切口优点在于可暴露整个腮腺区组织，分离便捷，手术视野清楚，且方便术中进一步延伸切口以扩大手术区域，但该切口行程较长，术后易发生明显瘢痕，不利于美观，Frey’s综合征的发生率也相对较高。随着现代外科技术及解剖知识的愈发成熟，人们开始探索新的手术入路，以达到既能完整切除病灶，又不影响美观的效果，由此出现了以面部除皱切口为基础的改良“N”形切口，即：由耳屏前方沿皮纹向下，至耳垂后绕其斜向上后，沿耳廓软骨稍外侧达发际内约1cm～2cm，再转而沿发际线继续切开约3～4cm而止，整个切口类似一个“N”形，故命名其为“N”形切口，该切口因其大部分位于耳后及发际内，故术后瘢痕相对较为隐蔽，可以满足对美观要求较高的手术患者，赵亚东等学[10]者，在对美容切口与肿瘤切除之间进行了一系列的研究后发现，“N”形切口优于常规腮腺肿瘤切口的地方为——（1）入路更加隐蔽，术后瘢痕不会暴露明显；（2）更有利于保护耳大神经，降低术后耳垂麻木的发生；（3）腮腺组织整体受损较少，包括筋膜、腺体组织及导管分支等，这样就等于预防了Frey综合征及涎瘘的发生；（4）胸锁乳突肌瓣位置邻近，选择修复较大的肿瘤造成的面部畸形途径较近。但缺26 新疆医科大学硕士学位论文点——受胸锁乳突肌解剖位置的影响，不适用于位置深，体积大的肿瘤，甚至是需扩大切除的恶心肿瘤，手术视野相比常规经典切口较局限。另一方面，因为切口设计出发点为美观而非手术方便，故手术难度大于常规切口，且对术区组织解剖结构[11]及手术解刨分离等操作手法要求较高。林晨阳等，在对不同切口的研究中得出结论，耳后隐蔽切口不利于暴露较大的病灶，因此建议病灶大于等于6cm的患者，选用其他手术切口。3面神经的解剖方式腮腺组织与面神经关系密切，腮腺外科的核心就是解剖面神经并保留，避免造成术后面瘫症状，影响患者面部美观及生活质量。目前腮腺外科涉及解剖面神经的方法分为两种，一是顺行法，即：先解剖出面神经总干，再由总干出发分离至各分支，另一种为逆行法，即：先依靠下颌后静脉、下颌角、腮腺导管等固定解剖标志寻找面神经颈支、下颌缘支、颊支等，再而解剖分离至面神经总干，在我国，以往[12]各学者使用逆行法的较多，原因在于：（1）面神经分支相对于总干来说，分布较为表浅，易于寻找，而反观总干，解剖位置较深，分离难度稍大，且常伴随丰富血管，破损后引起出血，造成不必要的麻烦；（2）面神经各分支间多有联合，即使术中发生损伤，术后引起的症状也轻于损伤总干所带来的后果；（3）面神经分支解剖标志易于寻找，逆行法实施相对简单，而总干位置较深，使用顺行法时，需具备较娴熟的手法及解剖功底，方能完成。但近年来，顺行法越来越多的运用于临床，人们开始逐渐发现其好处：（1）面神经总干位置相对较为固定，只要熟练掌握解剖知识，寻找总干应不成问题；（2）由总干向分支解剖分离，操作一气呵成，且末尾处的细小分支不易损伤，从而更好的保护了各功能支；（3）一旦掌握技巧，顺行法解剖面神经应更为快捷，缩短手术[13-14]长度，减少神经暴露时间，从而减轻术后面神经症状等。有学者对比研究发现，传统手术范围大，面神经暴露多，解剖行程长，解剖面神经破坏其外血管系，甚至造成面神经核细胞内部发生病理性坏死。顺行法先分离出主干加以保护，再依据手术范围需要进行分离，解剖范围小，出血少，耗时短，故其在保护面神经方面明显[15]优于传统逆行法。刘洪等通过调查研究发现，顺行法与逆行法在术后面神经功能障碍方面，前者明显低于后者，并且术后发生暂时性面瘫的病例，恢复时间上也[16]为顺行法快于逆行法，赖卓凯等研究建议，只要不存在阻碍面神经总干暴露的情[17]况，均应优先考虑总干法进行分离面神经。阎旭等认为，顺行法解剖面神经造成损伤的概率要小于逆行法，原因可能为面神经分支解剖位置不如总干恒定，且较为细小，电刀的电凝、机械牵拉、手术器械摩擦、面神经暴露时间过长等因素均可造成术后的功能障碍。目前，越来越多的学者研究证实，顺行法解剖面神经引发的术后面瘫几率较低，但其操作过程中不简单，对主刀医师有着较大的考验。因此，肿27 新疆医科大学硕士学位论文瘤的位置为选择面神经解剖方式的首要考虑因素，同时需要对总干及分支的解剖位置进行充分了解后，方能做出最佳选择。4术区的修复腮腺肿瘤术后，无论从修复局部组织缺损角度出发，还是从预防Frey’s综合征方面考虑，都应行相应的术区修复工作。Singleton与Cassisi在1980年时，第一次使用皮片填补术区，用作预防Frey综合征，并同时提出了全厚皮片预防效果更好的观点。目前临床上多见的术区修复方式有：胸大肌瓣转移修复，胸锁乳突[18]肌瓣转移修复，颞肌筋膜瓣、脱细胞真皮基质植入等，又以胸锁乳突肌瓣为首选皮瓣，因胸锁乳突肌不仅在解剖位置上存在优势，方便转移，切口可与肿瘤手术切口一致，并且胸锁乳突肌瓣的大小及厚度均适合用于填补腮腺区肿瘤术后所造成的[19]缺损。黄鼎阳等,在36例术区使用胸锁乳突肌瓣修复的研究中报道，术后患者获得了满意的面部外形，且36例病例中，仅3例术后发生Frey’s综合征，发病率为[20][21]8.33%，龚忠诚等提出，副神经主要负责支配胸锁乳突肌，故制备胸锁乳突肌瓣应注意保护副神经。胸锁乳突肌瓣的制备，一般选在该肌的中上1/3处，深约1/2。[22]以该方式制备，未发现术后颈肩部运动障碍等症状。另一临床常用方法为脱细胞真皮基质植入，其为经过脱细胞冷冻干燥形成的三维支架结构，构成的主要成分是胶原蛋白，故其具有良好的生物相容性，不具有免疫排斥和毒性作用，它可通过空间诱导让创面的上皮细胞快速长入形成组织屏障，致使神经纤维无法长入，达到预[23]防Frey综合征的作用，并且其可自行吸收。喻秀丽等提出，口腔修复膜能有效预防术后Frey综合征的发生，因其操作方法简单易掌握，并且不需要增加新的手术切口，也没发现有其它任何毒副作用。故该方法具有较高的研究价值，值得广泛[24]应用。5结语腮腺肿瘤，无论是过去，还是现在，均为颌面部常见疾病之一，尤其是良性肿[26]瘤，发病率更是占整个唾液腺良性肿瘤的80%，随着功能性腮腺外科的逐步发展，其宗旨越来越深入人心——保证肿瘤彻底切除。目前来看，各项术式在腮腺良性肿瘤中的应用也逐步走向成熟，以往的研究多以单一研究某一新术式的方便快捷之处而进行举例探讨，而未给予腮腺良性肿瘤常见并发症，如面瘫、局部塌陷、Frey’s综合征、涎瘘等进行回顾分析，研究其发生的相关因素，在今后的研究中，各项最新的外科术式与术后各类并发症之间的相关性就具有了很高的临床指导价值，值得我们深入探讨研究。28 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