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密级硕士学位论文麵３５例残角子宫病例的临床特点分析武瑞花作者姓名：指导教师：邓燕杰教授学科专业：妇产科学大连医科大学 中图分类号Ｒ７１３．４密级３５例残角子宫病例的临床特点分析ＣｌｉｎｉｃａｌＦｅａｔｕｒｅｓＡｎａｌｙｓｉｓｏｆ３５ＣａｓｅｓｗｉｔｈＲｕｄｉｍｅｎｔａｒｙＨｏｒｎｏｆＵｔｅｒｕｓ武瑞花２９计：学位论文：页表格：４个插图：０幅指导教师：邓燕杰教授申请学位级别：硕士学位学科（专业）：妇产科学二？一培养单位：大连医科大学完成时间：八年五月大连市妇幼保健院答辩委员会主席： 独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在指导教师指导下进行的研宄工作及所取得的研宄成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研宄成果，也不包含为获得大连医科大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：Ａ佩签字日期：年＼月Ｗ日 关于学位论文使用授权的说明、本学位论文作者完全了解学校有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阋和借阅。本人授权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于（请在以下相应方框内打“Ｖ”）：１．保密口，在＿年解密后适用本授权书。２．不保密口。作者签名：日期：＞丨１年ｋ月义日－－Ｋ－．ＭＴ－…？｜－－－导师签名：日期：Ｘｉｒ年汐月》日 目录一、摘要........................................................................................................1（一）中文摘要.....................................................................................1（二）英文摘要.....................................................................................3二、正文........................................................................................................6（一）前言..............................................................................................6（二）资料与方法.................................................................................61.研究对象.......................................................................................62.研究方法.....................................................................................63.统计学方法...................................................................................7（三）结果..............................................................................................71.一般资料分析...............................................................................72.辅助检查结果与术后诊断的符合率...........................................83.手术处理情况...............................................................................94.术后病理.....................................................................................105.术后随访...................................................................................11（四）讨论............................................................................................111.残角子宫的就诊年龄.................................................................112.痛经及残角子宫妊娠.................................................................113.辅助检查对残角子宫的诊断价值.............................................134.残角子宫的处理及结局.............................................................145.残角子宫的病理特点.................................................................16 （五）结论............................................................................................16（六）参考文献...................................................................................17三、综述......................................................................................................19（一）综述............................................................................................19（二）参考文献...................................................................................25四、攻读学位期间发表论文情况.............................................................28五、致谢......................................................................................................29 大连医科大学硕士学位论文35例残角子宫病例的临床特点分析研究生姓名：武瑞花指导教师：邓燕杰教授专业名称：妇产科学摘要目的:分析、探讨残角子宫的临床特征，诊断及处理，病理及其预后等特点，给予临床诊治提供进一步的指导，减少误诊与误治。方法：通过对2003年1月至2017年4月14年间大连市妇产医院收治的残角子宫患者35例的临床病例进行回顾性的分析，收集并分析患者的临床特点，包括患者的年龄、术前临床表现、生育史、辅助检查及其与手术诊断的吻合度，病理特点及手术方式等资料，并采用电话、家访等随访患者术后临床症状缓解情况及生育情况等资料。结果:1、分型及临床症状特点：35例残角子宫患者中，IIa型1例（2.9％），IIb型16例（45.7％），IIc型18例（51.4％）。IIa型患者，其剖宫产术后伴痛经症状，并进行性加重。IIb型患者中，其主要临床症状表现为痛经，其中合并痛经者12例，占所有IIb型患者75％（12/16），合并EMS者5例(31.3％)，残角子宫妊娠者7例(43.8％)。IIc型患者大部分无临床症状，于剖宫产术中偶然发现者11例（61.1％），不孕或自然流产史者5例（27.8％），伴痛经者4例(22.2％)。残角子宫妊娠者7例（19.4％），均为IIb型，临床特点表现为:不同程度腹痛2例，外院行人工流产术失败1例，4例于妊娠早期行超声检查提示残角子宫妊娠。妊娠合并残角子宫者14例，其中出现胎位不正者10例（71.4％），早产者5例（35.7％），胎膜早破者6例（42.9％）。2、辅助检查的诊断价值：术前对35例患者均进行超声检查，超声诊断为残角子宫者12例，与术后诊断符合率为34.3％（12/35）。患者术前二维超声、三维超声、核磁共振诊断与术后诊断符合率分别为23.3%、100%和100%。妊娠期二维超声诊断为残角子宫者4例，与术后诊断符合率为19.0％（4/21），且均处于妊娠早期。子宫输卵管造影（HSG）与宫腔镜检查对于残角子宫的诊断及分型1 大连医科大学硕士学位论文有一定价值，但与宫腔镜相比，子宫输卵管造影并不能提高对残角子宫的诊断率，宫腔镜凭借其对于观察宫腔形态及两侧宫腔是否相通的直观性，更加具有优势。3、处理及结局：非妊娠时确诊的14例患者中，其中9例行残角子宫切除术，其中开腹2例，腹腔镜7例，未切除者5例。同时行卵巢子宫内膜异位样囊肿核除者3例，同时行患侧输卵管切除者5例。妊娠时诊断的21例患者，行残角子宫切除术者9例，未切除者12例，其中1例（IIc型）术中同时行患侧输卵管结扎术，其中残角子宫妊娠者有7例（均为IIb型），均行腹腔镜下残角子宫及同侧输卵管切除术。术前伴痛经者17例者，10例行残角子宫切除，术后痛经均消失，其中3例失访，无变化者4例（均为未处置者），且所有手术患者术后恢复良好。截止2017年5月，切除残角子宫的18例患者中有生育要求者中，术后妊娠者5例，均自然受孕，其中1例于妊娠39周时发生子宫破裂，2例待妊娠足月后经阴道分娩，2例于妊娠足月因胎方位异常行剖宫产术。结论：1、残角子宫的就诊年龄多见于青春期及育龄期，IIb型与IIc型其就诊年龄无差异。2、IIa型可导致痛经。IIb型患者中，其主要临床症状表现为痛经，也可导致子宫内膜异位症及子宫腺肌病的发生，亦可发生残角子宫妊娠。IIc型大部分无症状，其单角子宫侧妊娠易发生早产、胎位不正及胎膜早破等并发症。3、残角子宫的诊断首选超声检查，尤其是三维超声。核磁共振（MRI）在子宫畸形的诊断中具有独特的优势。宫腔镜对于残角子宫的诊断及分型比子宫输卵管造影更有优势。4、IIa型、IIb型残角子宫一但确诊，则应行残角子宫及患侧输卵管切除术。IIc型残角子宫，一般无临床症状，可不作任何处理，若术中偶然发现，是否行患侧输卵管结扎术及切除术，仍值得商榷。残角子宫妊娠者，应立即行残角子宫及同侧输卵管切除术。【关键词】子宫畸形残角子宫诊治2 大连医科大学硕士学位论文ClinicalFeaturesAnalysisof35CaseswithRudimentaryHornofUterusMasterDegreecanidate:wuRuihuaSupervisor:ProfessorDengYanjieMajor：ObstetricsandGynecologyAbstractObjective:Theclinicalfeatures,diagnosisandtreatment,pathologyandprognosisoftherudimentaryhornuteruswereanalyzedanddiscussedinordertoprovidefurtherguidanceforclinicaldiagnosisandtreatmentandtoreducemisdiagnosisandmistreatment.Methods:Byretrospectivelyanalyzingtheclinicalfeaturesof35casesofrudimentaryhornuterusadmittedtoXXObstetricsAndGynecologyHospitalfromJanuary2003toApril2017,theclinicalfeaturesofthepatientswerecollectedandanalyzed,includingthepatient'sage,preoperativeclinicalmanifestations,fertilityhistory,auxiliaryexaminationanditscoincidencewiththesurgicaldiagnosis,pathologicalfeaturesandsurgicalmethodsandotherinformations,andbytelephone,homevisitsandotherclinicalfollow-upofclinicalsymptomsandfertilitysituationandotherinformation.Results：1.Classificationandclinicalsymptomcharacteristics:Amongthe35patientswithrudimentaryhornuterus,onepatientbelongedtotypeIIa(2.9%),16typeIIb(45.7%),and18typeIIc(18.4%).TypeIIapatientswithsymptomsofdysmenorrheaaftercesareansectionandprogressiveaggravation.AmongthepatientswithtypeIIb,themainsymptomsweredysmenorrhea,12caseswithdysmenorrhea,accountingfor75%(12/16)inallIIbpatients,5patients(31.3%)withEMS,and7patients(43.8％)combinedwithpregnancyinrudimentaryhorn.MostTypeIIcpatientswereasymptomatic,11(61.1%)werefoundaccidentallyduringcesareansection,5(27.8%)hadhistoryofinfertilityorspontaneousabortion,and4(22.2%)haddysmenorrhea.Therewere7casesofpregnancyinrudimentaryhorn,allofwhichweretypeIIb.Theclinicalfeatureswereasfollows:2casesofvaryingdegreesofabdominalpain,1caseofabortionfailureinotherhospital,4casesofearlypregnancyultrasoundexamination3 大连医科大学硕士学位论文revealedrudimentaryhornpregnancy.Therewere14casesofpregnancycomplicatedwithrudimentaryhornuterus,ofwhich10cases(71.4%)hadabnormalfetalposition,5cases(35.7%)hadprematuredelivery,6cases(42.9%)hadprematureruptureofmembranes,2.DiagnosticvalueofAuxiliaryexamination:All35patientswereexaminedbyultrasoundbeforeoperation.12caseswerediagnosedasrudimentaryhornuterusbyultrasound.Thecoincidenceratewithpostoperativediagnosiswas34.3%(12/35).Thecoincidenceratesofpreoperativetwo-dimensionalultrasound,three-dimensionalultrasound,MRIandpostoperativediagnosiswere23.3%,100%and100%respectively,.4casesofduringpregnancywerediagnosedasrudimentaryhornuterus,Coincidenceratewithpostoperativediagnosiswere19%,andareinearlypregnancy.Hysterosalpingography(HSG)andhysteroscopyforthediagnosisandclassificationofrudimentaryhornuterushassomevalue,butcomparedwithhysteroscopy,butcomparedwithhysteroscopy,Hysterosalpingographycannotimprovethediagnosticrateofrudimentaryhornuterus.Hysteroscopyhasmoreadvantagesinobservingtheshapeofuterinecavityandwhethertheuterinecavityisconnectedornot.3.Treatmentandprognosis:Ofthe14patientsdiagnosedatnonpregnancy,9ofthemreceivedremovalofrudimentary,including2casesoflaparotomy,7casesoflaparoscopyand5casesofnon-resection.Atthesametime,3casesweretreatedwiththeremovalofovarianendometrioidcyst,whileipsilateraltubalresectionin5cases.Among21casesdiagnosedduringpregnancy,9patientsreceivedremovalofrudimentary,Therewere12caseswithoutresection,ofwhich1case(typeIIc)underwenttuballigationatthesametimeandTherewere7cases(IIbtype)ofpregnancyinrudimentaryhorn,allofthemunderwentlaparoscopicresectionofrudimentaryhornuterusandipsilateralsalpingium.In17caseswithdysmenorrheabeforeoperation,10casesreceivedremovalofrudimentary,allofwhichdisappearedafteroperation,ofwhich3caseswerelosttofollow-upand4caseswerenotchanged(allofthemwereuntreated),andallthepatientsrecoveredwellafteroperation,andnocomplicationsoccurred.AsofMay2017，Ofthe18patientswhohadfertility4 大连医科大学硕士学位论文requirementsafterresectionofrudimentaryhornuterus,5werepregnantafteroperation,allofwhomwerenaturallyconceived.ofwhich1hadruptureoftheuterusat39weeksofgestation,and2hadfull-termpregnancyAftervaginaldelivery,Cesareansectionduetoabnormalfetalpositionin2casesoftermpregnancy.Conclusion:1.Thetreatmentofhisagemorecommoninadolescenceandchildbearingage.TherewasnosignificantdifferencebetweentypeIIbandtypeIIc.2.TypeIIacancausedysmenorrhea.AmongthepatientswithtypeIIb,themainsymptomsweredysmenorrhea,canalsocombinedwithEMSandpregnancyinrudimentaryhorn.TypeIIcmostofasymptomatic,oftenfoundbychance,theunilateraluterinepregnancypronetoprematurebirth,malformationsandprematureruptureofmembranesandothercomplications.3.Ultrasonographyisthefirstchoicefordiagnosisofrudimentaryhornuterus,especiallythree-dimensionalultrasound.Magneticresonanceimaging(MRI)hasuniqueadvantagesinthediagnosisofuterinemalformation.Hysterosalpingography(HSG)issuperiortohysteroscopeinthediagnosisandtypingofrudimentaryhornuterus.4.TypeIIa,typeIIbrudimentaryhornuterus,butoncediagnosed,therudimentaryhornuterusandtheaffectedsalpingotomyshouldbeperformedassoonaspossible.TypeIIcrudimentaryhornuterus,generallynoclinicalsymptoms,maynotmakeanytreatment.Incaseofaccidentaldiscovery,itisstillopentoquestionwhetherligationandresectionoftheaffectedfallopiantube.Pregnancyinrudimentaryhorn,excisionofrudimentaryhornuterusandipsilateralfallopiantubeshouldbeperformedimmediately.Keywords：UterinemalformationRudimentaryhornuterusDiagnosisandtreatment5 大连医科大学硕士学位论文（一）前言残角子宫是一种先天性子宫发育畸形，在临床上较少见，据文献报道，约占[1]整个苗勒氏管畸形的5％。其临床表现复杂多样，残角子宫的分型不同，其相应的临床特点也不同，故治疗方案也有所区别。因其临床表现不典型，临床上往往发生误诊或漏诊，在其处理过程中不必要的手术和器官切除时有发生，故对残角子宫的正确的、及时的诊断非常重要，应特别值得注意。正常女性胚胎于妊娠第6周时原始生殖腺开始逐渐分化为卵巢，后中肾管逐渐退化，其两侧副中肾管[5]的头端逐渐形成双侧输卵管，中端和尾端开始合并构成子宫和阴道上1/3，合并初期其保持有中隔，形成两个腔，在发育过程中，中隔逐渐融合、吸收，若由于某种原因，如一侧副中肾管发育正常，另一侧发育不完全则形成一个小的子宫，无宫颈，即残角子宫。根据残角子宫的解剖形态，以及残角子宫是否具有功能性子宫内膜结构，美国生殖医学会于1998年对副中肾管发育异常进行了分型，残角子[2]宫属于II类副中肾管异常，分成4个亚型，IIa型：残角子宫有宫腔，无宫颈，含功能性子宫内膜，并与单角子宫相通。IIb型：残角子宫有宫腔，无宫颈，有功能性子宫内膜，但与单角子宫不相通。IIc型：残角子宫无宫腔，无宫颈，不含功能性子宫内膜，与单角子宫不相通。IId型：仅一单角子宫，无残角子宫。[3]目前国内外报道病例数最多的是吴小肄，共155例，另多为残角子宫妊娠的个案报道，故对本病的认识还远远不够，本研究通过对大连市妇产医院收治的经手术进一步诊断的35例残角子宫的患者的临床资料进行回顾性的分析和总结，并结合历年文献，对残角子宫的临床诊治、病理及其预后等特点进行总结、探讨，给予临床诊治提供进一步的指导，减少误诊误治。（二）资料与方法1.研究对象回顾性分析2003年1月至2017年4月十四年间大连市妇产医院收治经手术进一步诊断的残角子宫的患者35例。IIa型1例（2.9％），IIb型16例（45.7％），IIc型18例（51.4％），其中合并泌尿系统畸形2例，残角子宫妊娠者7例，均为IIb型。6 大连医科大学硕士学位论文2.研究方法收集并分析患者的临床特点，包括患者的年龄、术前临床表现、生育史、辅助检查及其与手术诊断的吻合度，病理特点及手术方式等资料，并采用电话、家访等随访患者术后临床症状缓解情况及生育情况等资料。3.统计学方法SPSS19.0统计学软件分析所有患者的临床相关资料，对计数资料的分析采用Fisher确切概率法（当样本量<40，理论频数<1时）。对资料进行F检验，对年龄等非正态性分布资料进行秩和检验，计量资料用M(最小值~最大值)表示，采用秩和检验（Mann-WhitneyU检验），Ｐ<0.05为有统计学意义。（三）结果1.一般资料分析2003年1月至2017年4月大连市妇产医院诊治残角子宫患者35例，经手术切除的残角子宫，术后均行病理检查，并进一步证实临床诊断。其中IIa型1例（2.9％），剖宫产术后出现痛经症状。IIb型16例（45.7％），其中伴痛经者12例(75.0％),合并EMS者5例(31.3％)，残角子宫妊娠者7例(43.8％)。IIc型18例（51.4％），其中伴痛经者4例，合并不孕或自然流产史者5例,另11例均为剖宫产术中偶然发现，详见表1。残角子宫妊娠者7例（19.4％），均为IIb型，临床表现为:不同程度腹痛2例，外院行人工流产术失败1例，4例妊娠早期行超声检查提示残角子宫妊娠。妊娠合并残角子宫者14例，其中出现胎位不正者10例（71.4％），早产者5例（35.7％），胎膜早破者6例（42.9％），详见表2。表135例残角子宫病例资料分型例数年龄（岁）痛经EMS不孕或自然流残角子宫妊娠M(最小值~n(％)n(％)产史n(％)n(％)最大值)IIa型1331000IIb型1628（20~48）12(75.0)5(31.3)0(0)7(43.8)IIc型1830（22~36）4(22.2)0(0)5（27.8）0（0）合计35-17(48.6)5(14.3)5(14.3)7(20.7)7 大连医科大学硕士学位论文注：EMS包含子宫腺肌病及卵巢子宫内膜异位样囊肿表2妊娠合并残角子宫者病例资料分型妊娠例数早产胎位不正胎膜早破FGR(n)n(％)n(％)n(％)n(％)IIb型30（0）2（66.7）1（33.3）0（0）IIc型115（45.5）8（72.7）5（45.5）1（9.1）合计145（35.7）10（71.4）6（42.9）1（7.1）2.辅助检查结果与术后诊断的符合率35例患者手术前均进行超声检查，其中提示残角子宫者12例，与术后诊断符合率为34.3％（12/35）。患者术前二维超声、三维超声、核磁共振诊断与术后诊断符合率分别为23.3%、100%和100%。妊娠期超声诊断为残角子宫者4例，与术后诊断符合率为19.0％（4/21），且此4例患者均处于妊娠早期，详见表3。5例患者（均为IIb型）术前同时进行了子宫输卵管造影、宫腔镜检查。行子宫输卵管造影检查的5例患者，均提示子宫形态为单角状，3例为单侧输卵管未显影，2例为双侧输卵管未显影；行宫腔镜检查的5例患者，均提示子宫形态为单角状，均仅见一侧输卵管开口；同时进行超声、宫腔镜、腹腔镜检查诊断为残角子宫者共5例，为A组，同时进行超声、宫腔镜、腹腔镜和子宫输卵管造影检查诊断为残角子宫者共5例，为B组，与术后诊断符合率均为100％。且A、B两组年龄均为青春期或者育龄期，均为非妊娠期，且均未合并其它生殖系统畸形。表3术前辅助检查与术后诊断符合率比较辅助检查例数(n)诊断结果(n)与术后诊断符合率（％）残角子宫其他二维超声3072323.3三维超声550100.0核磁共振220100.0注：包括：双子宫畸形2例，单角子宫1例，盆腔包块2例，异位妊娠3例（残8 大连医科大学硕士学位论文角子宫妊娠），未发现异常者15例（妊娠合并残角子宫者14例，非妊娠者1例）。3.手术处理情况非妊娠时诊断的14例患者中，其中9例患者行残角子宫切除术（IIa型1例，IIb型6例，IIc型2例），其中开腹2例，腹腔镜7例，未切除者5例（均为IIc型）。其中3例患者同时合并有卵巢子宫内膜异位样囊肿（均为IIb型），术中行核除术。术中5例患者（IIa型1例，IIb型2例，IIc型2例）同时行同侧输卵管切除。妊娠时诊断的21例患者，行残角子宫切除术者9例（均为IIb型）。未切除者12例（IIb型1例，IIc型11例），均为剖宫产术中偶然发现，其中1例（IIc型）术中同时行患侧输卵管结扎术，避免日后形成输卵管妊娠，详见表5。其中残角子宫妊娠者有7例（均为IIb型），其妊娠周数为6-13周，均于腹腔镜下行残角子宫及同侧输卵管切除术。其中2例为妊娠早期（约妊娠40天）因下腹痛就诊，1例为于外院反复行人工流产术失败，其余4例均为妊娠早期行超声检查怀疑为残角子宫妊娠。表4、手术治疗情况类手术指征例数手术方式类型手术情况别（n）（IIa/IIb/IIc）产羊水过少、14经腹0/3/1111例（IIc型）行子宫下段横切口科臀位、FGR、剖宫产术,胎儿窘迫等1例（IIc型）行子宫下段剖宫产术+残角侧输卵管结扎术2例（IIb型）行子宫下段横切口剖宫产术+残角子宫切除术。妇残角子宫妊4腹腔镜0/4/04例行残角子宫及同侧输卵管切除科娠术9 大连医科大学硕士学位论文腹痛待查7腹腔镜/1/6/02例行腹腔镜下残角子宫切除术（残角子宫开腹1例行腹腔镜下残角子宫切除术+积血）卵巢囊肿核除术1例行腹腔镜下残角子宫切除术+同侧输卵管切除术1例行腹腔镜下残角子宫切除术+同侧输卵管切除术+卵巢囊肿核除术1例行开腹残角子宫+同侧输卵管切除术1例行开腹残角子宫切除术+卵巢囊肿核除术不孕症4腹腔镜0/0/42例行输卵管通液术1例行单角侧输卵管切除术1例行残角子宫侧输卵管切除术子宫畸形2腹腔镜0/0/21例行输卵管通液+残角子宫切除术1例行盆腔黏连松解术盆腔包块1腹腔镜0/0/1盆腔黏连松解术异位妊娠1腹腔镜0/0/1残角子宫+双侧输卵管切除术（单角子宫侧输卵管）异位妊娠3腹腔镜0/3/03例行残角子宫及同侧输卵管切除(残角子宫术妊娠）4.术后病理所有手术切除的残角子宫均送病理进一步明确诊断，其中2例病理提示：合并子宫腺肌病，2例提示为肌性结构，其余病理均提示为平滑肌组织，内见内膜10 大连医科大学硕士学位论文样腺体及间质，且只有少部分内膜符合月经规律。5.术后随访35例患者中，术前伴痛经者17例，其中10例行残角子宫切除，后痛经消失，3例患者术后失访，其中4例患者术中未行处置，术后随访痛经无变化。截止2017年5月，切除残角子宫的18例患者中有生育要求者中，术后妊娠者5例，均自然受孕，其中1例于妊娠39周时发生子宫破裂，剖宫产术娩一死胎，2例待妊娠足月后经阴道分娩，2例于妊娠足月因胎方位异常行剖宫产术。（四）讨论1.残角子宫的就诊年龄[4]根据文献报道，残角子宫的就诊年龄常见于青春期及育龄期，本研究中，35例残角子宫患者，其就诊年龄常见于青春期及育龄期，仅1例患者超过40岁，[3]与文献报道一致。有文献报道，IIa、IIb型患者平均就诊年龄明显小于IIc型，考虑其与痛经症状出现早，且痛经症状重有关，本研究中IIb型与IIc型其就诊年龄之间的差别在统计学方面无意义(P>0．05)，考虑与IIc型患者无明显临床症状，大部分于剖宫产术中偶然发现有关。2.痛经及残角子宫妊娠2.1痛经本研究中IIa型残角子宫仅1例，于剖宫产术后出现痛经并进行性加重。此患者在妊娠前无任何临床表现，于妊娠足月行剖宫产术，术中发现子宫左侧可见一小子宫，考虑为双子宫未处理，剖宫产术后出现月经期腹痛并进行性加重。考虑此病例为IIa型残角子宫，手术前月经期经血流出通畅，故无明显症状，因剖宫产术手术或者疤痕愈合等情况使得经血流出道受阻，经血积聚，出现痛经，随着周期性出血，经血积聚增加，故痛经进行性加重。其中IIb型患者16例，其主要临床症状表现为痛经，其中合并痛经者12例，占所有IIb型患者75％（12/16），合并EMS者5例(31.3％)，残角子宫妊娠者7例(43.8％)。考虑IIb型患者，因含有功能性子宫内膜，其残角侧子宫内膜周期性出血，其宫腔积血排出受阻，随着积血量的增加，可出现继发性痛经，并进行性加重，且伴经血逆流导致子宫内膜异位症及子宫腺肌病的发生。本研究中IIc型患者18例，其中仅4例患者伴轻微痛经症状，无进行性加重。11 大连医科大学硕士学位论文其中4例因不孕就诊发现子宫畸形，其余均无明显临床症状，均为剖宫产术中偶然发现。根据文献报道，IIc型患者大部分无明显临床表现，多为偶然发现，本研究与文献报道相符。考虑IIc型患者，因其残角子宫为实体组织，故大部分无临床表现，多于盆腔检查，或者在手术中偶然发现，极易误诊为子宫肌瘤或者卵巢囊肿等。本研究中，其单角子宫侧妊娠合并残角子宫者发生早产、胎位不正及胎膜早破的概率分别为35.7％、71.4％、42.9％，据部分文献报道，单角子宫侧妊娠其早产率为15％，活产率为40％，本研究中其并发症发生率高于文献报道，考虑跟样本量少有关。其妊娠后并发症较多，考虑与单角子宫侧容积偏小及形态不规则有关，故若患者出现反复性流产，早产，胎儿生长受限，胎膜早破，胎位[6]不正等时，应考虑到子宫畸形可能。2.2残角子宫妊娠[7]残角子宫妊娠非常少见，据报道，其发生率为1/76,000–1/150,00左右，本研究中，残角子宫妊娠者7例，均为IIb型,其占残角子宫者20％（7/35），其发生率较文献报道高，可能跟样本量较少有关。其中IIa型和IIb型残角子宫患者，可以发生残角子宫妊娠，考虑IIb型残角子宫妊娠是由于精子在腹腔内从健侧游离到患侧，与卵子结合形成受精卵，着床于残角子宫内；或者患侧输卵管拾起了腹腔内游离的受精卵，使其着床于残角子宫内。本研究中，其临床表现为：于妊娠早期出现不同程度腹痛2例，术中显示不全子宫破裂。外院行人工流产术失败1例，其中4例于妊娠早期超声诊断为残角子宫妊娠，故当出现下列情况时，[8]应考虑到残角子宫妊娠的可能：（1）、妇科检查发现，子宫稍增大，小于停经周数，子宫旁包块亦增大并与妊娠周数相符。（2）、人工流产或者药物流产未见绒毛组织或者胚胎组织排出。（3）、引产或者宫腔操作失败。（4）、于妊娠晚期分娩时产程无进展，胎先露无法触及等。因残角子宫的肌层发育不良，文献报道，在90％的案例中，残角子宫妊娠的结局是在妊娠期残角子宫破裂，并伴有胎[9][10]儿死亡，大部分于妊娠14-20周发生子宫破裂，而本研究中，2例患者出现先兆破裂症状的均是妊娠早期（停经40天），因此造成漏诊，由此可见，残角子宫妊娠的破裂也可发生在妊娠早期，故妊娠早、中期出现急腹症的表现，应考虑到残角子宫妊娠发生破裂的可能。残角子宫妊娠的及时诊断极其重要，若未及时[11]诊断，易发生残角子宫妊娠破裂，造成大出血，严重时危及生命，王晓芸报道12 大连医科大学硕士学位论文[12]1例残角子宫妊娠合并胎盘植入1例。据报道，残角子宫妊娠破裂者也可以形[13]成继发性腹腔妊娠。3.辅助检查对残角子宫的诊断价值残角子宫是罕见的子宫畸形，其临床表现不典型，容易漏诊和误诊，其中影像学检查对于诊断本病非常重要，目前残角子宫的诊断方法有超声（经腹、经阴道、三维超声）、核磁共振（MRI）、输卵管碘油造影、宫腔镜检查。3.1超声的诊断价值本研究中术前二维超声、三维超声、核磁共振诊断率分别为23.3%、100%和100%，妊娠期二维超声诊断率为19.0％，根据38项研究的一个荟萃分析显示，二维超声诊断残角子宫的准确性为86.6%，三维超声为97.6%，核磁共振超过90%、[14]并可准确地对残角子宫进行分型，本研究与文献报道不相符，考虑跟样本量较少有关，且妊娠患者大部分为妊娠晚期，由于妊娠子宫的遮挡，使诊断率降低。本研究中，三维超声与术后诊断的符合率为100％，其诊断率明显高于二维超声与术后诊断的符合率（23.3%），考虑二维超声因无法获取子宫冠状面图像,对诊[15]断子宫畸形方面存在较高的漏、误诊率。三维超声，利用其三维重建技术，能够同时显示三个互相垂直的平面图像：矢状面、冠状面、横切面，可以直观的观[16]察子宫内膜的形态及子宫与周围组织的空间结构关系，故三维超声对残角子宫的诊断非常重要。超声检查因其具有无创，有效、经济等优点，成为了诊断子宫[17]畸形首选的检查方法。本研究中，有2例患者存在泌尿系畸形，均合并一侧肾脏缺如。有文献报道，[18]残角子宫常合并有泌尿系统畸形，例如肾脏缺如、畸形或者输尿管走形异常，与文献报道相符。故怀疑子宫畸形的时候，应常规行静脉肾盂造影及泌尿系统的超声检查，对于残角子宫的诊断及其治疗有一定的价值，可以避免手术中损伤输尿管。3.2核磁共振（MRI）的诊断价值本研究中，仅2例患者术前进行核磁共振（MRI）的检查，与手术诊断符合率100％，可见核磁共振（MRI），因其对软组织的分辨率较高，且能多方位，多平[19、20]面的成像，在子宫畸形的诊断中具有独特的优势。文献报道，超声与核磁共[15]振诊断残角子宫的准确率相当，本研究与文献报道不相符，考虑跟样本量较少13 大连医科大学硕士学位论文有关。3.3子宫输卵管造影（HSG）及宫腔镜的诊断价值5例患者（均为IIb型）术前同时进行了子宫输卵管造影、宫腔镜检查。行子宫输卵管造影检查的5例患者，均提示子宫形态为单角状，3例为单侧输卵管未显影，2例为双侧输卵管未显影；行宫腔镜检查的5例患者，均提示子宫形态为单角状，均仅见一侧输卵管开口；同时进行超声、宫腔镜、腹腔镜检查诊断为残角子宫者者共5例，为A组；同时进行超声、宫腔镜、腹腔镜和子宫输卵管造影检查诊断为残角子宫者者共5例，为B组，与术后诊断符合率均为100％。比较其与术后诊断的符合率可见，两组之间无差异（P>0.05），故本研究认为子宫输卵管造影（HSG）一定程度上可以观察宫腔的形态、双侧输卵管的通畅情况及两个宫腔之间是否相通，对于残角子宫的分型有一定诊断价值，但与宫腔镜相比，子宫输卵管造影并不能提高对残角子宫的诊断率，宫腔镜凭借其对于观察宫腔形态及两侧宫腔是否相通的直观性，更加具有优势。也有文献报道，不建议将子宫[14]输卵管造影作为一线检查措施,笔者认为，在术中可以在腹腔镜监视下进行输卵管通液术，对于评价输卵管通畅情况更加直观。4.残角子宫的处理及结局4.1处理残角子宫的治疗依据其分型而定，近年来，随着腔镜技术的发展及其创伤小，恢复快等优点，在子宫畸形的手术中具有很好的优势。本研究中，术前伴痛经者17例，其中10例行残角子宫切除，后痛经消失，其中3例失访，无变化者4例（均为未处置者），且所有手术患者术后恢复良好，未出现并发症。可见IIa型、IIb型残角子宫一但确诊，则应及早行腹腔镜下残角子宫切除术，避免痛经加重、积血逆流导致的子宫内膜异位症、及残角子宫妊娠破裂造成大出血。根据文献报道，部分卵巢癌来源于输卵管伞端上皮，大多数学者认为，残角子宫及患侧输卵管均应切除，可防止输卵管日后发生宫外孕可能[21]，同侧卵巢应该保留，可保证正常的内分泌功能。本研究中，18例IIc型残角子宫患者，术前无明显的临床症状，由于对于此病认识不足，其中2例术中行残角子宫切除术，术后病理回报为平滑肌组织。可见IIc型残角子宫，一般无临床表现，可不作任何处理，当其术中偶然发现时，有学者建议行患侧输卵管切除术14 大连医科大学硕士学位论文或者绝育术，避免残角侧输卵管发生异位妊娠，本研究中，22例保留残角侧输卵管的患者中，有生育要求者术后无一例异位妊娠发生，考虑切除输卵管对于卵巢的血供及盆腔环境的影响，是否需要切除，仍值得商榷。本研究中，残角子宫妊娠者7例，其中不同程度腹痛者2例，术中发现残角子宫不全破裂，1例于外院反复人工流产失败，可见残角子宫妊娠一经确诊，无论是否发生破裂，应行残[22]角子宫及患侧输卵管切除术，部分妊娠晚期或已达足月的活胎患者，可先进行剖宫产手术再行残角子宫及患侧输卵管切除手术。4.2手术损伤及其预防（1）输尿管损伤：本研究中，2例患者均合并一侧肾脏缺如，有文献报道，也可合并输尿管走形异常可能，术中易发生输尿管的损伤，故术前常规行静脉肾盂造影及泌尿系统的超声检查，术中仔细探查输尿管的走形，对于预防术中输卵管的损伤显的尤为重要，本研究中，术中无此并发症发生。（2）残角子宫的误切：[5]据文献报道，大部分残角子宫较发育正常侧子宫小，但不排除部分残角子[5]宫因积血积聚导致子宫形态较发育正常侧子宫大，根据术前检查及术中仔细探查，辨别残角子宫，避免误切，本研究中未发生此并发症。（3）子宫破裂：本研究中，1例IIb型残角子宫患者在残角子宫切除术后妊娠，于妊娠39周时发生妊娠子宫破裂，剖宫产娩一死婴，考虑此并发症见于残角子宫与发育正常侧子宫紧密连接者，当行残角子宫切除后，连接部位肌层变薄，肌层结构遭到破坏，当单角子宫妊娠时，于妊娠晚期易发生子宫破裂，严重危及母儿生命。故术中在切尽残角子宫内膜的前提下，尽量保留单角子宫较多的肌层组织，对于术后妊娠的孕妇，妊娠期应做好密切随访，避免发生子宫破裂，严重危及母儿生命。（4）剩余单角子宫、游离卵巢的扭转：切除残角子宫后，同一侧卵巢游离，卵巢易发生扭转，因此需要将其固定在剩余的单角子宫壁上，可以维持正常解剖结构，避免剩余单角子宫妊娠后发生扭转，故进行残角子宫切除手术的时候，应尽可能靠近残角子宫侧，保留较多的韧带组织。15 大连医科大学硕士学位论文5.残角子宫的病理特点本研究中，大部分IIa型、IIb型残角子宫的术后病理为：少量子宫内膜及部分子宫肌壁组织，部分合并有子宫腺肌病及出血。考虑因残角子宫肌层及子宫内膜发育不良，子宫内膜对于性激素反应较差，大部分与月经规律不符合。IIc型残角子宫的病理为：平滑肌组织。（五）结论残角子宫在临床上较罕见，其发病率较低，且临床表现复杂多样且不典型，容易造成漏诊与误诊。1、残角子宫的就诊年龄多见于青春期及育龄期，IIb型与IIc型其就诊年龄无差异。2、IIa型可导致痛经。IIb型患者，其主要临床症状表现为痛经，也可导致子宫内膜异位症及子宫腺肌病的发生，亦可发生残角子宫妊娠。IIc型大部分无症状，其单角子宫侧妊娠易发生早产、胎位不正及胎膜早破等并发症。3、残角子宫的诊断首选超声检查，尤其是三维超声。核磁共振（MRI）在子宫畸形的诊断中具有独特的优势。宫腔镜对于残角子宫的诊断及分型比子宫输卵管造影更有优势。4、IIa型、IIb型残角子宫一但确诊，则应行残角子宫及患侧输卵管切除术。IIc型残角子宫，一般无临床症状，可不作任何处理，若术中偶然发现，是否行患侧输卵管结扎术及切除术，仍值得商榷。残角子宫妊娠者，应立即行残角子宫及同侧输卵管切除术。16 大连医科大学硕士学位论文参考文献[1]ChopraS,KeepanasserilA,RohillaM,etal.Obstetricmorbidityandthediagnosticdilemmainpregnancyinrudimentaryhorn:retrospectiveanalysis[J].ArchivesofGynecology&Obstetrics,2009,280(6):907-910.[2]AcienP,AcienMI.Thehistoryoffemalegenitaltractmalformationclassificationsandproposalofanupdatedsystem[J].HunReportedUpdate,2011,17:693-705.[3]吴小肄,姜伟.155例残角子宫合并单角子宫临床病例分析[J].现代妇产科进展,2016,25(12):920-923.[4]杨真,徐晓旭,杨岑,等.残角子宫35例临床分析[J].生殖医学杂志,2015,24(4):272-276.[5]TufailA,HashmiHA.Rupturedectopicpregnancyinrudimentaryhornoftheuterus.[J].JournaloftheCollegeofPhysiciansandSurgeons--Pakistan:JCPSP,2007,17(2):105-106.[6]魏丽惠.残角子宫的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,1994(1):8-9.[7]NahumGG.Rudimentaryuterinehornpregnancy.The20th-centuryworldwideexperienceof588cases.[J].JournalofReproductiveMedicine,2002,47(2):151-163.[8]梁海霞，陈必良.残角子宫妊娠的研究进展.现代医药卫生[J]，2011,27:2796-2797.[9]OkontaP,Omo-AghojaL,AbediH.Pregnancyinanoncommunicatingrudimentaryhornofaunicornuateuterus:acasereport[J].CasesJournal2009,3:6624.[10]LyokeC,OkaforC,UgwuG,etal.LiveBirthfollowingatermpregnancyinanon-communicatingrudimentaryhornofaunicornuateuterus[J].AnnMedHealthSciRes,2014,4(1):126-128.[11]HassanCH,KarimAK,IsmailNA,etal.Casereportofrupturednon-communicatingrightrudimentaryhornpregnancy:anacuteemergency[J].ActaMedica,2011,54(3):125-126.[12]王晓芸.残角子宫妊娠合并胎盘植入1例.西部医学[J].2006,18(4):468.[13]FekihM，MemmiA,NouriS,etal.Asymptomatichornrudimentarypergenantuterinerupturewithaviablefetus[J].TunisMed,2009,87(9):633-636.[14]GrimbizisG，SardoA，SaravelosS，etal．TheThessalonikiESHＲE/ESGEconsensusondiagnosisoffemalegenitalanomaliesdagger［J］．HumＲeprod，2016，31(1):2-7.[15]DevineK，MccluskeyT，HenneM，etal．Ismagneticresonanceimagingsufficienttodiagnoserudimentaryuterinehorn?acasereportandreviewoftheliterature［J］．JMinimallyInvasiveGynecol，2013，20(4):533-536.17 大连医科大学硕士学位论文[16]李婧宇，蔡爱露，解丽梅等.三维超声诊断残角子宫.中国医学影像技术[J].2011,27（3）：586-589.[17]李金玉，冯力民.宫腹腔镜在子宫畸形诊治中的应用现状.中国计划生育和妇产科[J].2015,7（9）：6-10.[18]TerziH,YavuzA,KaleA,etal.Rudimentaryhornpregnancyinthefirsttrimester;importanceofultrasoundandclinicalsuspicioninearlydiagnosis:Acasereport[J].JTurkSocObstetGynecol2014;3:189-92.[19]TsafrirA,RojanskyN,SelaHY,etal.Rudimentaryhornpregnancy:first-trimesterprerupturesonographicdiagnosisandconfirmationbymagneticresonanceimaging[J].JUltrasoundMed,2005,24(2):219-223.[20]章梦薇，张国福，韩志刚等.先天性子宫畸形的磁共振诊断价值.中国临床医学影像杂志[J]，2012,23（5）：335-337.[21]张宏芬.12例残角子宫的临床诊断和处理.中国生育健康杂志[J]，2012,23:130-131.[22]YanCM.Laparoscopicmanagementofthreeraretypesofectopicpregnancy[J].HongKongmedicaljournal=Xianggangyixuezazhi,2010,16(2):132-136.18 大连医科大学硕士学位论文综述残角子宫的诊治进展武瑞花综述邓燕杰审校残角子宫是一种先天性子宫发育畸形，在临床上较少见，据文献报道，在不孕[1][2]妇女中的发生率约为1/10万，约占整个苗勒氏管畸形的5％.其临床表现复杂多样，残角子宫的分型不同，其相应的临床特点也不同，故治疗方案也有所区别，因其临床表现不典型，临床上往往发生误诊或漏诊，故对残角子宫的正确的、及[3]时的诊断非常重要，目前国内外报道病例数最多的是吴小肄，共155例，另多为残角子宫妊娠的个案报道，故对本病诊断及治疗的认识还远远不够。近年来，随着对于残角子宫认识的不断进步，以及诊疗技术的不断发展，对残角子宫的临床诊治有了进一步了解，现就其诊治进展作如下综述。一、残角子宫的发生及其分型1.1残角子宫的发生正常女性胚胎于妊娠第6周时原始生殖腺开始逐渐分化为卵巢，后中肾管逐渐退化，其两侧副中肾管的头端逐渐形成双侧输卵管，中端和尾端开始合并构成[4]子宫和阴道上1/3。合并初期其保持有中隔，形成两个腔，在发育过程中，中隔逐渐融合、吸收，若由于某种原因，如一侧副中肾管发育正常，另一侧发育不完全则形成一个小的子宫，无宫颈，即残角子宫。残角子宫与单角子宫位置多变，[5]约90％以肌性纤维组织相连，子宫血管位于残角子宫下方，单角子宫侧方。1.2残角子宫的分型根据残角子宫的解剖形态，以及残角子宫是否具有功能性子宫内膜结构，美国生殖医学会于1998年对副中肾管发育异常进行了分型，残角子宫属于II类副[6]中肾管异常，分成4个亚型。IIa型：残角子宫有宫腔，无宫颈，含功能性子宫内膜，并与对侧单角子宫相通。IIb型：残角子宫有宫腔，无宫颈，有功能性子宫内膜，但与单角子宫不相通，仅以一纤维带相连。IIc型：残角子宫无宫腔，无宫颈，不含功能性子宫内膜，与单角子宫不相通。IId型：仅一单角子宫，无[7]残角子宫，有学者认为IIc型残角子宫较常见，大部分学者认为IIb型残角子[8]宫最常见（72％-83％），尚有争议。19 大连医科大学硕士学位论文二、残角子宫的诊断2.1根据病史及临床表现IIa型患者，大部分无临床表现，于盆腔检查发现包块，或者偶然体检发现。少部分患者，其子宫内膜随着月经周期改变，宫腔周期性形成积血，当积血流出受阻时，则可出现痛经，并伴子宫内膜异位症发生,IIa型残角子宫伴有功能性子宫内膜，故可形成残角子宫妊娠。IIb型患者因残角侧子宫内膜周期性出血，其宫腔积血排出受阻，随着积血量的增加，可出现继发性痛经，并进行性加重，且伴经血逆流导致子宫内膜异位症及子宫腺肌症的发生。IIb型患者因含有功能性子宫内膜，亦可发生残角子宫妊娠。IIc型患者大部分无明显临床表现，因其为实性组织，故大部分无临床表现，多于盆腔检查发现，或者为手术中偶然发现。[9][10]易误诊为子宫肌瘤或者卵巢囊肿等。但因其正常发育侧子宫容积偏小及形态不规则，其妊娠后并发症较多，若发生反复性流产，早产，胎儿生长受限，胎膜[11,29]早破，胎位不正等时，应考虑到子宫畸形可能。残角子宫妊娠非常少见，其中IIa型和IIb型残角子宫患者，可以发生残角子宫妊娠，考虑残角子宫妊娠是由于：（1）、精子在腹腔内从健侧游离到患侧，与卵子结合形成受精卵，着床于残角子宫内；（2）、患侧输卵管拾起了腹腔内游离的受精卵，使其着床于残角子宫内。残角子宫妊娠于妊娠早期无明显的症状，[12]当出现下列情况时，应考虑到残角子宫妊娠的可能：（1）、妇科检查发现，子宫稍增大，小于停经周数，子宫旁包块亦增大并与妊娠周数相符。（2）、人工流产或者药物流产未见绒毛组织或者胚胎组织排出。（3）、引产失败或者宫腔操作失败。（4）、于妊娠晚期分娩时产程无进展，胎先露无法触及等。因残角子宫的肌层发育不良，经研究，很少残角子宫妊娠可以维持到足月，在90％的案例中，[13]残角子宫妊娠的结局是在妊娠期残角子宫破裂，并伴有胎儿死亡。大部分于妊[14]娠14-20周发生子宫破裂，故在妊娠中期出现急腹症的表现，应考虑到残角子宫妊娠发生破裂的可能，王晓芸报道1例残角子宫妊娠合并胎盘植入1例，残角[15]子宫因其肌层发育不全，故易发生胎盘黏连和胎盘植入。有文献报道，在妊娠[16]早期妊娠的残角子宫即发生破裂，造成急腹症。据报道，残角子宫妊娠破裂者[17]也可以形成继发性腹腔妊娠。2.2超声检查20 大连医科大学硕士学位论文超声检查因其具有无创，有效、经济等优点，成为了诊断子宫畸形首选的检[18]查方法。目前有经腹、经阴道超声，对于无性生活的女性，可行经直肠超声检查。二维超声可获得子宫矢状面及横切面的图像，但无法获取子宫冠状面图像，三维超声，利用其三维重建技术，能够同时显示三个互相垂直的平面图像：矢状面、冠状面、横切面，可以直观的观察子宫内膜的形态及子宫与周围组织的空间[19]结构关系，故其对残角子宫的诊断非常重要。[20，30]三维超声诊断残角子宫妊娠应具备的条件：（1）、子宫轮廓呈不对称状；（2）、冠状面子宫内膜偏向一侧，另一侧见妊娠囊，妊娠囊周围可见正常肌层结构；（3）、妊娠囊所在的宫腔无宫颈，且此宫腔与正常宫颈管相通或者不相通。妊娠的残角子宫其随着孕周的增加，其误诊率及漏诊率增高，故妊娠早期行超声[21]检查是非常必要的。残角子宫用三维超声进行诊断时的图像特征：（1）、子宫形态呈不对称状；（2）、三维冠状面见子宫内膜偏向一侧，呈“半月形”，另一侧可见一实性包块，其内部回声与子宫肌层相近。或者在一侧宫角部可见一包块，其与正常子宫肌层组织相似，其内见似子宫内膜样回声或伴积液，且与正常侧子宫腔相通或者不相通。[22]文献报道，残角子宫常合并有泌尿系统畸形，例如肾脏缺如、畸形或者输尿管走形异常，故怀疑子宫畸形的时候，应常规行静脉肾盂造影及泌尿系统的超声检查，对于残角子宫的诊断及其治疗有一定的价值，可以避免手术中损伤输尿管。2.3核磁共振（MRI）[23,32]MRI对于子宫畸形的诊断有较高的价值，因其对软组织的分辨率高，且能多方位，多平面的成像，无辐射，在子宫畸形的诊断中具有独特的优势。文献报[24]道，超声与核磁共振诊断残角子宫的准确率相当。2.4子宫输卵管碘油造影（HSG）子宫输卵管碘油造影因其具备创伤小、经济，方便等优势，是诊断子宫畸形的经典方法。它可以观察宫腔的形态、双侧输卵管的通畅情况及两个宫腔之间是否相通，对于残角子宫的分型有一定诊断价值。2.5宫腔镜联合腹腔镜检查21 大连医科大学硕士学位论文残角子宫引起的临床症状不典型，单一的检查方法对其确诊较困难，故术前误诊率及漏诊率较高。目前，大量文献报道，认为宫腔镜联合腹腔镜检查是诊断[25、26]子宫畸形的金标准，并且可以对子宫畸形进行治疗。宫腔镜可以直观的观察宫腔内部的形态、及两侧宫腔是否相通等情况，腹腔镜可以直观的观察盆腔形态及各器官、组织之间的空间关系，结合其它辅助检查，可以对子宫畸形做出明确的诊断，并依据残角子宫不同的类型进行手术。三、残角子宫的治疗近年来，随着腔镜技术的发展，因为腔镜手术具有创伤小，恢复快、住院时间短、术后疼痛轻、术后并发症发生率小等优点，在子宫畸形的手术中具有很好的优势。IIa型、IIb型残角子宫一但确诊，则应及早行腹腔镜下残角子宫切除术，避免痛经加重、积血逆流导致的子宫内膜异位症、及残角子宫妊娠破裂造成大出血。根据文献报道，部分卵巢癌来源于输卵管伞端上皮，大多数学者认为，残角[27]子宫及患侧输卵管均应切除，可防止输卵管日后发生宫外孕可能，同侧卵巢应该保留，可保证正常的内分泌功能。有部分学者认为：合并子宫内膜异位症患者应该切除残角子宫及患侧附件，保留对侧卵巢，尚有争议。IIc型残角子宫，因其无任何临床表现，可不作任何处理，也有部分学者认为，避免残角侧输卵管发生异位妊娠，建议行患者输卵管绝育术。一些学者认为：当其偶然发现时（如剖宫产术中）也应该切除，预防远期的损害，但是若术后妊娠，孕期应该进行密切[13]随访，预防妊娠子宫破裂。大部分人认为残角子宫妊娠一经确诊，无论是否发[28,31]生破裂，妊娠早、中期患者应行残角子宫及同侧输卵管切除术，对于妊娠晚期或已达足月且为活胎患者，应先行剖宫产再行残角子宫及同侧输卵管切除术。但有部分学者认为：肌层质量较高的病例可进行保守性的管理，直到胎儿有较高[11]的生存力，但要求随时可以进行急诊手术，并且患者有充分的知情并同意。手术并发症及其预防：（1）、残角子宫可合并泌尿系统的畸形，如肾脏缺如、输尿管走形异常等，故术中易发生输尿管的损伤，术前常规行静脉肾盂造影及泌尿系统的超声检查，术中仔细探查输尿管的走形，对于预防术中输卵管的损伤显[27][1]的尤为重要。（2）、残角子宫的误切：据文献报道，大部分残角子宫较发育正常侧子宫小，但不排除部分残角子宫因积血积聚导致子宫形态较发育正常侧子22 大连医科大学硕士学位论文宫大，根据术前检查及术中仔细探查，辨别残角子宫，避免误切。（3）、子宫破裂：此并发症见于残角子宫与发育正常侧子宫紧密连接者，当行残角子宫切除后，连接部位肌层变薄，肌层结构遭到破坏，当单角子宫妊娠时，于妊娠晚期易发生子宫破裂，严重危及母儿生命，故术中在切尽残角子宫内膜的前提下，尽量保留单角子宫较多的肌层组织，对于妊娠的孕妇，妊娠期应做好密切随访。（4）、单角子宫、卵巢的扭转：有学者认为，切除残角子宫后，同侧卵巢游离，易发生卵[1]巢扭转，故应将卵巢固定于骨盆侧壁，也可将其固定于单角子宫壁上，可以维持正常解剖结构，避免单角子宫妊娠后发生扭转。四、病理特点大部分IIa型、IIb型残角子宫的术后病理为：少量子宫内膜及部分子宫肌壁组织，部分合并有子宫腺肌症及出血，IIc型残角子宫的病理为：平滑肌组织。因残角子宫较罕见，对于其组织病理学的研究较少，有待进一步研究。综上所述，残角子宫在临床上较罕见，其发病率较低，且临床表现复杂多样且不典型，容易造成漏诊与误诊。当残角子宫合并妊娠者，一但破裂易造成大出血，故及时明确诊断非常重要，能更好的指导治疗，避免过度治疗及延误治疗。目前大部分学者认为，超声是诊断残角子宫的首选检查方法，MRI对于残角子宫的确诊有重要的意义,超声与核磁共振诊断残角子宫的准确率相当.输卵管碘油造影是诊断子宫畸形的经典方法，对于残角子宫的分型有一定诊断价值，结合超声、输卵管碘油造影、MRI等术前辅助检查，腹腔镜联合宫腔镜是诊断子宫畸形的金标准。残角子宫的处理依据其分型而定，目前残角子宫公认的治疗方法是：IIa型、IIb型残角子宫应手术切除残角子宫及同侧输卵管，部分人认为合并子宫内膜异位症者应切除同侧卵巢，尚有争议，IIc型残角子宫在无任何临床症状的情况下，一般不需干预。但有学者提倡预防性治疗，行残角子宫侧输卵管结扎术，尚有争议。残角子宫妊娠者应根据孕周选择治疗方案，孕早、中期，一但确诊，应行残角子宫及同侧输卵管切除术，若为孕晚期，应先行剖宫产术，再行残角子宫及同侧输卵管切除术。有少数专家提出对于残角子宫妊娠者可行保守性管理。残角子宫的临床表现复杂多样，且不典型。随着对残角子宫认识的不断加深，及诊疗技术的不断提高，对于残角子宫的诊治有很大的进展，但是没有形成统一的定论，对于其诊断标准及治疗方法尚存在一定的争议，故需对残角子宫进一步23 大连医科大学硕士学位论文研究，探讨残角子宫的术前诊断及治疗方法，以指导临床实践。24 大连医科大学硕士学位论文参考文献[1]杨真,徐晓旭,杨岑,等.残角子宫35例临床分析[J].生殖医学杂志,2015,24(4):272-276.[2]ChopraS,KeepanasserilA,RohillaM,etal.Obstetricmorbidityandthediagnosticdilemmainpregnancyinrudimentaryhorn:retrospectiveanalysis.[J].ArchivesofGynecology&Obstetrics,2009,280(6):907-910.[3]吴小肄,姜伟.155例残角子宫合并单角子宫临床病例分析[J].现代妇产科进展,2016,25(12):920-923.[4]TufailA,HashmiHA.Rupturedectopicpregnancyinrudimentaryhornoftheuterus[J].JournaloftheCollegeofPhysiciansandSurgeons--Pakistan:JCPSP,2007,17(2):105-106.[5]罗萍.输卵管妊娠合并残角子宫一例.医学临床研究[J].201532(3):622-623.[6]AcienP,AcienMI.Thehistoryoffemalegenitaltractmalformationclassificationsandproposalofanupdatedsystem[J].HunReportedUpdate,2011,17:693-705.[7]王娟，江秋，何科峰等.残角子宫16例临床分析.广西医学[J].2005,27(11):1776-1778.[8]KhatiNJ,FrazierAA,BrindleKA.Theunicornuateuterusanditsvariants:clinicalpresentation,imagingfindings,andassociatedcomplications.[J].JournalofUltrasoundinMedicineOfficialJournaloftheAmericanInstituteofUltrasoundinMedicine,2012,31(2):319-31.[9]陶娅玲.残角子宫宫腔积血合并子宫肌瘤误诊1例[J].实用妇产科杂志,2012,28(5):412-412.[10]张敏.残角子宫误诊卵巢肿瘤1例报告[J].基层医学论坛,2012,16(1):119-120.[11]魏丽惠.残角子宫的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,1994(1):8-9.[12]梁海霞,陈必良.残角子宫妊娠的研究进展[J].现代医药卫生,2011,27(18):2796-2797.[13]OkontaPI,AbediH,AjuyahC,etal.Pregnancyinanoncommunicatingrudimentaryhornofaunicornuateuterus:acasereport[J].CasesJournal,2009,2(1):6624.[14]IyokeC,OkaforC,UgwuG,etal.LiveBirthFollowingaTermPregnancyinaNon-communicatingRudimentaryHornofaUnicornuateUterus.[J].AnnalsofMedical25 大连医科大学硕士学位论文&HealthSciencesResearch,2014,4(1):126-8.[15]王晓芸.残角子宫妊娠合并胎盘植入1例[J].西部医学,2006,18(4):468-468.[16]PandeyD,TripathiBN,MishraP.RudimentaryHornPregnancy:ARareFirstTrimesterAcutePresentation[J].InternationalJournalofWomensHealth&ReproductionSciences,2015,3(2):115-117.[17]FekihM,MemmiA,NouriS,etal.Asymptomatichornrudimentarypregnantuterinerupturewithaviablefetus[J].LaTunisieMédicale,2009,87(9):633-636.[18]李金玉,冯力民.宫腹腔镜在子宫畸形诊治中的应用现状[J].中国计划生育和妇产科,2015(9):6-11.[19]李婧宇,蔡爱露,解丽梅,等.三维超声诊断残角子宫[J].中国医学影像技术,2011,27(3):586-589.[20]TsafrirA,RojanskyN,SelaHY,etal.Rudimentaryhornpregnancy:first-trimesterprerupturesonographicdiagnosisandconfirmationbymagneticresonanceimaging.[J].JournalofUltrasoundinMedicineOfficialJournaloftheAmericanInstituteofUltrasoundinMedicine,2005,24(2):219-223.[21]NandaS,DahiyaK,SharmaN.Successfultwinpregnancyinaunicornuateuteruswithonefetus[J].ArchGynecolObstet(2009)280:993–995.[22]TerziH,YavuzA,ÖmerDemirtaş,etal.Rudimentaryhornpregnancyinthefirsttrimester;importanceofultrasoundandclinicalsuspicioninearlydiagnosis:Acasereport[J].TurkishJournalofObstetrics&Gynecology,2014,11(3):189-92.[23]TsafrirA,RojanskyN,SelaHY,etal.Rudimentaryhornpregnancy:first-trimesterprerupturesonographicdiagnosisandconfirmationbymagneticresonanceimaging.[J].JournalofUltrasoundinMedicineOfficialJournaloftheAmericanInstituteofUltrasoundinMedicine,2005,24(2):219-223.[24]DevineK,McCluskeyT,KaleA,etal.IsMRISufficienttoDiagnoseRudimentaryUterineHorn?:Acasereportandreviewoftheliterature[J].JMinimInvasiveGynecol.2013;20(4):533–536.[25]章梦薇，张国福，韩志刚等.先天性子宫畸形的磁共振诊断价值[J].中国临床医学影像杂志，2012,23（5）：335-337.[26]张宏芬.12例残角子宫的临床诊断和处理[J].中国生育健康杂志,2012,23(2):130-131.[27]YanCM.Laparoscopicmanagementofthreeraretypesofectopicpregnancy[J].HongKongmedicaljournal=Xianggangyixuezazhi,2010,16(2):132-136.[28]程文俊.腹腔镜手术治疗残角子宫的手术技巧及并发症防治[J].实用妇产科26 大连医科大学硕士学位论文杂志,2010,26(5):326-329.[29]GruszkaM,WilczyńskiJ,NowakowskaD.[Prevalenceofuterinemalformationsandtheirimpactonfertility][J].GinekologiaPolska,2012,83(7):517.[30]吴淑道,刘智.早孕期残角子宫妊娠的超声表现附14例分析[J].肿瘤影像学,2017,26(2):141-144.[31]丛建萍,聂小毳.残角子宫妊娠4例临床分析[J].中国医药指南,2016,14(17):216-217.[32]刘从彬,胡剑峰.磁共振技术对子宫畸形的应用价值[J].现代医用影像学,2016,25(6):1000-1002.27 大连医科大学硕士学位论文攻读学位期间发表论文情况1、武瑞花，邓燕杰。诊治完全性子宫斜隔1例。大连医科大学学报，2017,39（6）：605-606。28 大连医科大学硕士学位论文致谢时光飞逝，转眼间三年紧张而又充实的研究生生活即将画上句号，在这三年的学习期间，我的到了很多老师、同学和朋友的关心和帮忙。在学位论文即将完成之际，我要向所有期间给予我支持、帮助和鼓励的人表示我最真诚的谢意。首先，我要感谢我的指导教师邓燕杰教授对我的指导，从论文的选题、构思、撰写到最终的定稿，老师都给了我悉心的指导和热情的帮助，使我的毕业论文可以顺利的完成，老师对工作的认真负责、对学术的钻研精神和严谨的学风，都是值得我终生学习的。其次，感谢大连市妇产医院的全体领导和老师，由于他们的悉心教导，我学到了扎实的专业知识，掌握了扎实的专业技能。同时感谢我师姐、同学等在我研究生期间在学习和生活中给予我莫大的帮助。谢谢！29 ＇－
