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《西格列汀联合二甲双胍在2型糖尿病患者中的有效性和安全性以及对炎症和氧化应激的影响的研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
：■．Ｖｒ＇个，■＇＊■＜‘？：Ｉ＾讀Ｉ勺化￥《难Ｊ硕±学位论文西格列汀联合二甲双舰在２型糖尿病患者中的有效性和安全性ｆ及对炎症和氧化应激的影响的研究ＡｏｎＥｌｆｆｉｃａａｎｄＳａｆｅｔｏｆＳｉ化ｌｉｔｉｎｗｉｔｈＭｅｔｆｏｒｍｉｎａｎｄＳｔｕｄｙｙｇｐ巧ＡｆｆｅｃｉｏｎａｎｄＯｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓｉｎＴｅ２ＤｉａｂｅｔｅｓｔｉｎｇＩｎｆｌａｍｍａｔｙｐ广＊ｔ作者；潘婷导师；陈平＼、－．－－—二〇—六年五月 川北医学院硕±研究生学位论文原创性声明木人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加Ｗ标注引用的内容外，本论文不包含巧何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品，均已在文。对木文的研究做出重要贡献的个人和集体，中Ｗ明确方式标明。除与外单位合作项目将予Ｗ明确方式规定外木研究已发表与未发表成果的知识产权均归属川北医学院。木人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。作者签名：＾日期年ｉ月＾０日川北医学院硕±研究生学位论文版权使用授权书木学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文许论的规文定被查，同意学校巧留人并授向权国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，允固巧谱闺＝本可采川北医学院可将本学位论文的全部或部分内容编入有关致据单进斤栓索，用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学径论文ｔ本学位论文属于（请在＾＾下相巧巧捏巧打适—、Ｌ保密Ｚ．在＿年Ｐ畜Ｇ韋本搜贸巧＝２．不倭普＿：＇＇《作者签名；綠日巧：＞〇年１片抑日＾．儿．斬—或Ｉ导师签名：！！Ｕ期：（／？？（）年Ｓ片 中图分类号R587.1学校代码10634UDC610密级授予单位川北医学院西格列汀联合二甲双胍在2型糖尿病患者中的有效性和安全性以及对炎症和氧化应激的影响的研究AStudyonEfficacyandSafetyofSitagliptinwithMetforminandAffectingInflammationandOxidativestressinType2Diabetes作者潘婷导师陈平培养院系临床医学院授位类别学术学位授位级别硕士学科门类医学学科专业内科学研究方向内分泌年级2013级学号201303027二○一六年五月 致谢三年学习生活犹如白驹过隙，回首走过的岁月，倍感充实。首先，衷心感谢导师陈平教授在各方面对我的悉心指导和关怀。本课题从立题、设计、实施、到论文撰写及修改都是在她的精心指导下完成的。陈老师渊博的知识、严谨求实的治学态度、诲人不倦的高尚师德，平易近人的人格魅力对我影响深远，这将使我终生获益。在此谨向她致以最诚挚的感谢和深深的谢意！感谢陈树教授，张敏老师，曹晓红老师，孙勤老师，陈景言老师，本课题的完成离不开他们的悉心指导，倾注了他们大量的心血。他们严谨的科学态度、慎密的科研思维、渊博的知识、不断学习进取的精神是我学习的榜样。感谢四川省人民医院老年内分泌科全体医护人员对本课题标本搜集的支持与帮助，感谢中心实验室董老师对本课题试验的悉心指导与帮助，感谢体检中心帅平老师对本课题统计学的指导与帮助。感谢王英吉、李斌两位师兄、叶海燕师姐以及郑陈君师妹，感谢他们在学习和生活中给予我的关心和帮助。感谢川北医学院研究生处的各位领导和老师的帮助。感谢评阅论文、参与答辩指导的专家、教授、老师们表示衷心的感谢!最后，特别感谢我的家人多年来对我的关心、鼓励和奉献。 西格列汀联合二甲双胍在2型糖尿病患者中的有效性和安全性以及对炎症和氧化应激的影响的研究摘要研究目的：观察联合西格列汀对单用二甲双胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者治疗的有效性和安全性以及对炎症和氧化应激的影响。研究方法：本研究采用自身前后对照，选择单用二甲双胍(1500mg/d≤剂量≤2000mg/d)治疗10周以上，血糖控制不佳[糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%且≤10%]的2型糖尿病患者26例，其中男15例，女11例，平均年龄58.27±8.27岁，体重指数（BMI）24.89±2.86kg/m2，HbA1c8.34±0.87%,在二甲双胍（1500mg/d≤剂量≤2000mg/d）基础上联合西格列汀100mgqd持续治疗20周。所有患者治疗前和治疗结束时测定空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、炎症因子超敏C反应蛋白（hs-CRP）、氧化还原指标超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA），以及血常规、肝功能、肾功能[包括血尿酸(UA)]、血脂[包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]，测定患者体重，并计算BMI以及记录此治疗方案的不良事件。所有数据采用均数±标准差(x—±s)表示，治疗前后数据的比较采用配对t检验，Spearman相关分析评价联合西格列汀治疗前后血糖变化与hs-CRP、SOD、MDA变化的相关性。全部数据均使用SPSS19.0统计软件进行分析，P＜0.05具有统计学意义。研究结果：西格列汀联合二甲双胍治疗方案能有效降低单用二甲双胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者的空腹血糖（P=0.004）、餐后2h血糖（P=0.001)、HbA1c(P=0.000)及LDL-C(P=0.002)，差异有统计学意义（P＜0.05），升高血尿酸(UA)水平(P=0.006)，差异有统计学意义（P＜0.05）； 西格列汀治疗后能明显降低患者血清中hs-CRP水平(P=0.001)，差异有统计学意义（P<0.05）；能明显增加血清SOD水平(P=0.001)，降低血清MDA水平(P=0.012)，差异均具有统计学意义（P<0.05)。西格列汀治疗后肝功能、肾功能、TC、TG、HDL-C均无明显变化（P>0.05）。西格列汀治疗后对BMI无明显影响（P>0.05）。相关性分析显示：联合西格列汀治疗前后血糖变化值与hs-CRP、SOD和MDA的变化值无显著相关性（P>0.05）。不良反应主要表现为短暂性腹泻，但能耐受，所有患者均无低血糖发生。研究结论：西格列汀联合二甲双胍治疗单用二甲双胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者能有效控制空腹血糖、餐后血糖及HbA1c；能明显的降低血清hs-CRP水平，增加血清SOD水平，降低血清MDA的水平；不增加体重，无低血糖发生。对于单用二甲双胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者（HbA1c≥7%且≤10%），西格列汀联用二甲双胍是一种有效、安全的降糖方案，并能减少炎症反应和氧化应激，且抗炎和改善氧化应激独立于降糖作用之外。关键词：西格列汀；二甲双胍；2型糖尿病；hs-CRP；SOD；MDA AStudyonEfficacyandSafetyofSitagliptinwithMetforminandAffectingInflammationandOxidativestressinType2DiabetesAbstractObjective:TheefficacyandsafetyandtheimpactoninflammationandoxidativestresswereobservedinunitedSitagliptinandmetformininpatientswithtype2diabeteswhowereinadequatelycontrolledbymetformintreatedalone.Method:Inthisselfcontrolledstudy,26patientswithtype2diabeteswhowereinadequatelycontrolled[glycosylatedhemoglobin(HbA1c)≥7%and≤10%]withmetformin(thedoses≥1500mg/dand≤2000mg/d)formorethan10weeks,including15men11women[themeanage58.27±8.27years,bodymassindex(BMI)24.89±2.86kg/m2,HbA1c8.34±0.87%],weregivenmetformin(thedoses≥1500mg/dand≤2000mg/d)addingsitagliptin100mgqdfor20weeks.Beforeandaftertreatment,fastingplasmaglucose(FPG),2hpostprandialplasmaglucose(2hPG),HbA1cweredetermined,atthesametime,inflammatorycytokinessensitivityC-reactiveprotein(hs-CRP),redoxindicatorssuperoxidedismutase(SOD)andmalondialdehyde(MDA),bloodroutineexamination,kidneyfunction[includingserumuricacid(UA)],lipids[includingtotalcholesterol(TC),triglyceride(TG),lowdensitylipoproteincholesterol(LDL-C),highdensitylipoproteincholesterol(HDL-C)],bodyweightandBMIinallpatientswereassessed,aswellasadverseeventsinthetherapeuticregimenwererecorded.—Alldatawereexpressedasmean±standarddeviation(x±s),andpairedt-testwasusedindatacomparisonbeforeandaftertreatment.Moreover,the correlationofchangeofbloodglucosewithhs-CRP,SOD,MDAchangeswasanalysedbyusingSpearmancorrelationanalysis.AllthedatawereanalyzedusingstatisticalsoftwareSPSS19.0.ItwasstatisticallysignificantwhenP<0.05.Results:ThelevesofFPG(P=0.004),2hPG(P=0.001),HbA1c(P=0.000)andLDL-C(P=0.002)wereeffectivelyreduced,serumuricacid(UA)level(P=0.006)wasincreasedaftertreatmentprogramofsitagliptinwithmetformininpatientswithtype2diabeteswhohadinadequatelycontrolledwithmetforminalone,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05);Comparedwithbeforetreatment,thelevelsofhs-CRP(P=0.001),MDA(P=0.012)weresignificantlyreduced,thelevelsofSOD(P=0.001)wassignificantlyincreased,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05);Nosignificantdifferencewasfoundinliverfunction,kidneyfunction,TG,TC,HDL-C,BMIbeforeandaftertreatment(P>0.05).Correlationanalysisshowedthat:beforeandaftersitagliptintreatment,thevarietyofbloodglucosewasnocorrelatedwithchangesofhs-CRP,SODandMDA(P>0.05).Adversereactionsweremainlymanifestedastransientdiarrhea,buttolerate.Nohypoglycemiaoccurredinallpatients.Conclusion:Thetherapyofsitagliptinwithmetforminonpatientswithtype2diabetesinadequatelycontrolledwithmetforminalonecouldcomprehensivelyreduceFPG,2hPGandHbA1c,obviouslyreducehs-CRPandMDA,andincreaseSODlevelsofserumwithoutgainweightandhypoglycemia.Forpatientswithtype2diabetes(HbA1c≥7%and≤10%)whohadinadequateglycemiccontrolwithmetforminalone,sitagliptinaddedtoongoingmetformintherapywasefficacious,safehypoglycemicprogram,andreducedinflammationandoxidativestress,whichwasindependentofthe hypoglycemiceffect.Keywords:Sitagliptin;Metformin;Type2Diabetes;hs-CRP;SOD;MDA 目录前言.....................................................................................................................1对象与方法........................................................................................................7结果...................................................................................................................13讨论...................................................................................................................21小结...................................................................................................................30结论...................................................................................................................31本研究不足之处..............................................................................................31参考文献..........................................................................................................32综述：原发性醛固酮增多症对靶器官的损害..............................................39参考文献..........................................................................................................44附录...................................................................................................................47个人简历..........................................................................................................48原创性声明及版权使用授权说明..................................................................49 川北医学院硕士学位论文前言2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）是世界上最常见的内分泌紊乱性疾病，其发病机理主要涉及葡萄糖和脂质代谢异常，包括胰腺β细胞分泌胰岛素不足和胰岛素活性抵抗。随着全球经济飞速发展，人们生活方式及饮食结构的调整与改变，近年来，全球糖尿病患者的数量蓬勃发展，与此同时我国糖尿病患病人数及患病率也呈明显上升趋势，这已是不争的事实。根据国际糖尿病联盟（IDF）最新数据显示，全世界约有4.15亿成年人患有糖尿病，而中国约有1.1亿糖尿病患者，如果不采取任何防治措施，IDF预测到2040年将有6.42亿人患有糖尿病，与目前的数据相比增加超过50%[1]。T2DM已成为一个重大的公共健康问题，并且严重危害人类身心健康。特别是长期高血糖所带来的各种慢性并发症的发生，如糖尿病微血管病变和大血管病变等严重危害着人类的正常生活和健康状况，同时也给家庭增加了巨大的经济负担。因此有效积极的治疗糖尿病患者，良好的控制血糖能减少慢性并发症的发生及延缓并发症的进展，也可以明显减少因各种急慢性并发症所带来的诊疗费用，进而提高糖尿病患者的生存质量及延长寿命，所以探索有效的治疗方案是十分有益的。针对糖尿病的治疗，目前使用的药物主要有促胰岛素分泌剂(磺酰脲类、格列奈类)、胰岛素、胰岛素增敏剂（双胍类、噻唑烷二酮类）、α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽1（glucagonlikepeptide-1，GLP-1）类似物、二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase-4,DPP-4）1 川北医学院硕士学位论文抑制剂。虽然这些药物种类很多，且能解决T2DM患者的主要病理生理环节—胰岛素抵抗及胰岛细胞功能衰竭，但是T2DM的发生与进展由多种机制共同参与，且随着病程进展，单一降糖药物针对T2DM患者治疗效果逐渐欠佳，常常需要联合多种药物方案治疗[2]。在众多有效可行的治疗方案中，二甲双胍具有安全稳定的短期以及长期的降糖效果，是治疗T2DM患者首选的一线药物，单药使用能显著降低T2DM患者的空腹血糖、餐后血糖，使HbA1c下降1%-2%[3-5]，也可使体重正常、超重、肥胖的新诊断的T2DM患者HbA1c分别下降1.8%，1.78%，1.78%[6]。在HbA1c水平相似的条件下，相对于其他种类的口服降糖药物，二甲双胍最佳有效剂量即2000mg/d具有更强的降糖效果[7]。二甲双胍通过减少内源性葡萄糖的生成，提高外周组织胰岛素受体与胰岛素结合的亲和力，改善组织对胰岛素的敏感性,促进葡萄糖的摄取和利用，抑制肠道对葡萄糖吸收而达到降糖的目的[8]。同时二甲双胍具有很强的降脂作用[9]，并广泛应用于肥胖型糖尿病患者的治疗中，而且该药也有心血管保护作用，已被国内外糖尿病指南推荐为唯一有明确心血管获益证据的降糖药物[10]。有研究证明，初诊断的T2DM患者长期使用二甲双胍后，其心血管疾病事件和糖尿病相关死亡的发生风险显著降低[11]。Mannucci等[12]发现根据非糖尿病肥胖者的口服葡萄糖负荷试验（OralglucosetolerancetestOGTT），二甲双胍可以增加GLP-1的浓度1.5～2倍，由此导致的GLP-1浓度升高的作用并不是DPP-4活性受2 川北医学院硕士学位论文到抑制的结果[13-14]。二甲双胍的不良反应主要表现为一过性的胃肠道反应，不会造成肝肾功能损害，长期口服治疗不增加高乳酸血症和乳酸酸中毒的发病风险，且低血糖的发生率低，具有良好的安全性和耐受性[15-17]，与其他的口服降糖药物相比，具有更好的成本效益比。然而，由于糖尿病发展由多种机制参与其中，单一的二甲双胍治疗往往难以长期达到或维持良好的血糖控制水平，二甲双胍可与其他种类的降糖药物，如磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、胰岛素等联用取得更好的降糖效果。在新型的降糖药中肠促胰岛素（Incretin)的作用逐渐被人们所认识和了解，肠促胰岛素是人体进餐后在食物刺激下，由多种肠道细胞分泌的一些多肽类的激素,主要包括GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（Glucose-dependentinsulinotropicploypeptide,GIP）。与其他促胰岛素分泌剂的药物不同（如磺脲类、格列奈类），肠促胰岛素类降糖药由于其作用是呈葡萄糖依赖性的，当血糖升高的时候才刺激胰岛β细胞生成胰岛素，因此其对胰岛β细胞功能具有保护作用，同时可减少胃排空、降低胃能动性、减少饥饿感和能量摄取的作用[18]。因其能改善胰岛β和α细胞分泌功能，保护胰岛细胞功能，并改善胰岛素敏感性，已成为目前糖尿病治疗的新靶点。但是GLP-1在人体内的生物半衰期小于2min，GIP生物半衰期在健康者体内为7min，在T2DM患者体内则为5min,所以循环中的GLP-1和GIP很快被DPP-4降解代谢[19]。因此，大量的研究3 川北医学院硕士学位论文者研制出了GLP-1类似物和DPP-4抑制剂增加体内GLP-1的水平增强降糖作用。GLP-1类似物是通过补充外源性肠促胰素来增强糖尿病患者肠促胰素作用，从而调节及控制血糖，因此该类药物也被称为外源性肠促胰岛素。而DPP-4抑制剂，通过选择性抑制DPP-4的活性，阻止GLP-1和GIP的灭活，延长其生物半衰期，增加其在体内循环中的浓度，从而增强GLP-1和GIP的肠促胰岛素作用来调节及控制血糖。因其通过延长患者自身肠促胰素的作用时间来提高患者的降糖机能，故也被称为内源性肠促胰岛素。西格列汀（sitagliptin，SITA）是一种口服的、高选择性的DPP-4抑制剂，在2006年得到美国FDA批准用于T2DM的治疗，我国国家食品药品监督管理局（SFDA）在2010年批准该药进入中国市场。西格列汀根据葡萄糖依赖的方式阻止GLP-1和GIP的降解和失活，增加体内活性肠促胰岛素水平，从而增加胰岛素释放并降低胰高糖素水平，最终达到降低血糖的目的[20]。临床研究显示，西格列汀单［21］药治疗能显著降低空腹血糖、餐后血糖及HbA1c水平，因通过葡萄糖依赖的方式发挥作用，所以低血糖发生率低，且对体重的影响很小[22-23]，胃肠道反应发生率较二甲双胍低，具有良好的耐受性[24-25]。有动物实验表明，西格列汀可改善T2DM模型大鼠的炎症反应和氧化应激状态[26]。光敏等[27]研究发现T2DM的发生和发展与许多细胞因子介导而产生的持续性急性期炎症反应有着密不可分的关系，在胰岛素抵抗、胰岛细4 川北医学院硕士学位论文胞凋亡过程中起了很重要的作用，同时也参与了T2DM微血管及大血管并发症的发生与发展。C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）在1930年由Tillet和Francis发现，是机体在受到自身组织细胞损伤或者外界异物入侵等炎症刺激时，由肝细胞合成分泌的一种急性相蛋白，其与钙离子共同激活补体，对患者的炎症反应进行调理，从而参与细胞的凋亡的过程。因此，血清CRP能够作为机体炎症反应的标志物之一，通过测定CRP的含量来判断患者机体炎症反应的程度。但是随着检测技术的提高，所测的CRP为超敏C反应蛋白（hypersensitiveC-reactiveprotein，hs-CRP），能够对低浓度CRP水平进行准确的检测，具有较高的灵敏度、准确度。正常人体内的胰岛素对肝脏合成hs-CRP有抑制作用，由于T2DM患者存在不同程度的胰岛素绝对或者相对的不足，从而使这种抑制作用减弱，导致肝脏hs-CRP合成增加。大量研究也显示T2DM患者的血清hs-CRP较正常人明显升高[28]，升高的hs-CRP可以活化各种炎症细胞，通过直接参与氧化应激和间接产生各种细胞因子等作用，损伤血管内皮细胞，使一氧化氮（NO）活性降低及失活，并很快被降解产生大量的自由基，导致动脉硬化的发生[29]，且hs-CRP水平与动脉硬化的严重程度息息相关。有研究表明T2DM患者血清hs-CRP水平与尿蛋白的排泄呈明显正相关，其作为炎症因子可能通过刺激超氧化物及蛋白水解酶释放、直接损伤血管内皮、降低血管弹性、增加肾小管内皮细胞通透性等多种途径参与糖尿病肾病的发生与发展[30-31]。Matsubara[32]等研5 川北医学院硕士学位论文究发现血糖控制不佳的T2DM患者在使用西格列汀治疗6月后，其血清hs-CRP明显降低，从而改善血管内皮功能障碍，且独立于降糖作用。但是目前西格列汀影响hs-CRP的研究相对较少。氧化应激(OS)是糖尿病及其各种慢性并发症发生与发展中重要的中心环节。氧化应激通过多种过氧化物介导参与胰岛素活性抵抗和β细胞功能损害，进而导致糖耐量调节异常、糖尿病及其各种慢性并发症的发生与进展。Pérez-Matute等[33]研究发现，长期高血糖和高脂血症是糖尿病和其并发症发生进展的关键性启动子，通过不同的机制使氧化应激反应增强，活性氧自由基（reactiveoxygenspecies,ROS）、晚期的糖基化终末产物（AGEs）生成增加，从而导致内皮功能障碍、胰岛素抵抗及慢性炎症持续性进展；与此同时高血糖还能阻止和干扰各种抗氧化酶基因的表达，使各种抗氧化酶活性下降，自由基清除能力减弱，因此各种抗氧化酶的表达或者活性下降在糖尿病氧化应激的反应中占有不可或缺的位置[34]。Vaghasiya等[35]研究发现，将糖尿病大鼠给予西格列汀治疗后，西格列汀组的糖尿病大鼠肾组织中黄嘌呤氧化酶、丙二醛（MDA）水平较对照组显著下降，而超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶、过氧化氢酶水平显著增加，由此表明西格列汀通过提高抗氧化水平能改善糖尿病大鼠肾脏损害。刘赟等[36]研究也表明，糖尿病模型大鼠的血清MDA水平显著增加，SOD活力明显降低，而经西格列汀干预后的糖尿病模型大鼠MDA水平显著降低，SOD活力明显增强，表明西格列汀可6 川北医学院硕士学位论文以使糖尿病大鼠抗氧化能力增强。我们的前期研究显示维格列汀联合二甲双胍能有效地增加血清脂联素水平，增强抗氧化能力[37]，但目前国内西格列汀对SOD及MDA的研究相对较少。我们的研究针对二甲双胍失效的T2DM患者联合使用西格列汀的有效性和安全性及对炎症和氧化应激的影响。1对象与方法1.1研究对象所有研究对象均来自四川省人民医院内分泌科2014年5月至2014年9月门诊患者。1.1.1入选标准：（糖尿病诊断及分类均采用1999年WHO标准）1）诊断2型糖尿病患者；2）年龄≥18岁且≤75岁；3）糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%且≤10%；4）患者在筛选入组前至少10周接受稳定的二甲双胍单药治疗方案（1500mg/d≤剂量≤2000mg/d）；5）无糖尿病急性并发症，近期无感染病史；6）无高血压病史或者有高血压病史经降压后血压≤140/90mmHg；7）签署知情同意书，依从性好，定期随访及配合各项检查。1.1.2排除标准1）1型糖尿病及其他类型糖尿病患者；2）糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病高渗综合征；3）严重心力衰竭、严重心律失常；7 川北医学院硕士学位论文4）脑卒中、肝肾功能不全的患者（ALT或AST为正常上线2倍以上，肌酐>130umol/L）；5）近期患感染性疾病；6）孕妇及哺乳期妇女；1.2研究方法、药物、试剂及器材1.2.1研究方法：1）本研究采用自身前后对照；2）技术路线：本研究共纳入病例36例，经二甲双胍（1500mg/d≤剂量≤2000mg/d）治疗10周后，有2例HbA1c>10%,有8例HbA1c<7%，26例7%≤HbA1c≤10%纳入本研究中，其中男15例，女11例，平均年龄58.27±8.27岁，BMI24.89±2.86kg/m2，HbA1c8.34±0.87%,在二甲双胍（1500mg/d≤剂量≤2000mg/d）基础上联合西格列汀100mgqd持续治疗20周。每4周随访1次，记录不良事件。其中7例合并高血压病史，予以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙离子拮抗剂（CCB）治疗后血压≤140/90mmHg。8 川北医学院硕士学位论文符合纳入要求的2型糖尿病患者；接受二甲双胍单药治疗方案（1500mg/d≤剂量≤2000mg/d）n=3610周测定FPG、2hPG、HbA1C、血常规、肝功能、肾功能、HbA1C<7%或>10%7%≤HbA1C≤10%血脂、hs-CRP、SOD、n=10n=26MDA、体重、BMI退出二甲双胍（1500mg/d≤剂量≤2000mg/d）+西格列汀100mgqd持续治疗20周测定FPG、2hPG、HbA1C、血常规、肝功能、肾功能、血脂、hs-CRP、SOD、MDA、体重、BMI3）所有入选患者治疗前与治疗结束时于清晨空腹抽取外周静脉血，测定空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、HbA1c、hs-CRP、SOD、MDA，以及血常规[包括白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血小板（PLT）]、肝功能[包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBIL）]、肾功能[血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、血尿酸(UA)]、血脂[包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]，测量患者体重，计算体重指数（BMI）。1.2.2主要药品9 川北医学院硕士学位论文1）盐酸二甲双胍片（MetforminHydrochlorideTablets），商品名为格华止，规格0.5g或0.85g。百时美施贵宝（中国）投资有限公司/中美上海施贵宝制药有限公司。2）磷酸西格列汀片（SiagliptinPhosphateTablets），商品名为捷诺维，规格100mg。默沙东（中国）制药有限公司。1.2.3主要试剂人血清hs-CRP试剂盒：购自Elabscience公司，生产编号：E-EL-H5134c；人血清SOD试剂盒：购自BlueGene公司，生产编号：E01S0012；人血清MDA试剂盒：购自Elabscience公司，生产编号：E-EL-0060c。1.2.4主要仪器1）血细胞分析仪：日本希森美康公司。2）全自动生化分析仪：美国Beck公司。3）糖化血红蛋白仪：美国Beck公司。4）450nm±10nm酶标仪计数器：美国Beck公司。1.3实验室检查患者血常规由四川省人民医院检验科利用血细胞分析仪测定；血糖、血脂、肝肾功均由四川省人民医院检验科利用全自动生化分析仪测定；HbA1c由四川省人民医院中心实验室采用高压液相离子交换法测定；hs-CRP、SOD、MDA采用酶联免疫吸附法（Elisa）测定，hs-CRP、MDA试剂盒购自Elabscience公司，SOD试剂盒购自BlueGene公司。10 川北医学院硕士学位论文hs-CRP、MDA测量方法如下：1)样品准备：血清样本无需稀释，即100ul。2)试剂准备：A.洗涤液:将20ml洗涤液加入去离子水或者蒸馏水中配置成500ml洗涤液；(如果形成结晶，可用40℃水浴微加热使结晶完全溶解后再配制洗涤液)。B.标准品：于10000*g离心1分钟，加入标准品&样品稀释液1.0ml至冻干标准品中，旋紧管盖，静置10分钟，上下颠倒数次，待其充分溶解后，用移液器将其轻轻混匀（hs-CRP浓度为1000pg/ml，MDA浓度为2000ng/ml）。准备7支EP管，在每管中加入0.5ml样品稀释液，然后在第一管中加入0.5ml1000pg/ml或2000ng/ml的上述标准品，完全混匀后从第一管中取0.5ml液体移到第二管中，完全混匀，依次倍比稀释，直至第六管，第七管不加。此时标准品的浓度分别为500pg/ml、250pg/ml、125pg/ml、62.5pg/ml、31.2pg/ml、15.63pg/ml、0pg/ml或1000ng/ml、500ng/ml、250ng/ml、125ng/ml、62.5ng/ml、31.25ng/ml、0ng/ml。C.生物素化抗体工作液:将120ul浓缩生物素化抗体加入去生物素化抗体稀释液中配置成12ml生物素化抗体工作液（使用前15分钟配制）；D.酶结合工作液:将120ul浓缩HBP酶结合物加入去酶结合物稀释液中配置成12ml酶结合工作液（使用前15分钟配制）；3)测量方法：A.准备好所有的试剂、工作条件以及如前所述的样品；B.移除多余的孔板条，并重新放入锡箔纸中密封；C.每孔加入100ul的标准品或者待测样品，覆膜，37℃孵育90分钟；11 川北医学院硕士学位论文D.弃去液体，甩干，不用洗涤。每孔中加入生物素化抗体工作液100ul，覆膜，37℃温育1小时；E.弃去孔内液体，甩干，洗板3次，每次浸泡1-2分钟，大约350ul/每孔，甩干并在吸水纸上轻拍将孔内液体拍干；F.每孔加入酶结合工作液100ul，加上覆膜，37℃温育30分钟；G.弃去孔内液体，甩干，洗板5次，方法同步骤e；H.每孔加底物溶液90ul，酶标板加上覆膜37℃避光孵育15分钟左右；I.每孔加入终止液50ul，终止反应，此时蓝色立转黄色；J.立即用酶标仪在450nm波长测量各孔的光密度即OD值。4）计算结果：用标准物的浓度与OD值计算出标准曲线的回归方程式，将样品的OD值代入方程式，计算出样品浓度。SOD测量方法如下：1)样品准备：血清样本无需稀释，即100ul。2)试剂准备：洗涤液：将5ml洗涤液加入去离子水或者蒸馏水中配置成500ml洗涤液；3)测量方法：A.准备好所有的试剂、工作条件以及如前所述的样品；B.移除多余的孔板条，并重新放入锡箔纸中密封；C.每孔加入100ul的标准品或者待测样品；D.每孔加入50ul的酶标记溶液，覆膜，37℃孵育反应1小时；E.弃去孔内液体，甩干，洗板5次，每次浸泡1-2分钟，大约350ul/每孔，甩干并在吸水纸上轻拍将孔内液体拍干；12 川北医学院硕士学位论文F.每孔加入显色剂A50ul；G.每孔加入显色剂B50ul，酶标板加上覆膜37℃避光孵育15分钟左右；H.每孔加入终止液50ul，终止反应，此时蓝色立转黄色；I.立即用酶标仪在450nm波长测量各孔的光密度(OD值)。4）计算结果：用标准物的浓度与OD值计算出标准曲线的回归方程式，将样品的OD值代入方程式，计算出样品浓度。1.4统计学方法全部数据均采用SPSS19.0统计软件进行分析,数据以均数±标准差(x—±s)表示，治疗前后采用配对t检验，变量之间采用Spearman相关分析，以相关系数评价变量间的相关性，P＜0.05具有统计学意义。13 川北医学院硕士学位论文2结果2.1患者治疗前后一般资料的变化见表1、图1—表1治疗前后患者一般资料的比较(x±s)治疗前（n=26）治疗后（n=26）P值年龄（岁）58.27±8.2758.27±8.27-收缩压（mmHg）130.35±15.56128.58±14.940.838舒张压（mmHg）76.42±9.7576.58±9.610.151WBC(*10E9/L)6.13±1.426.37±1.310.452RBC(*10E12/L)4.80±0.494.76±0.520.492PLT(*10E9/L)169.85±67.94174.88±59.470.605ALT（U/L）29.31±11.6025.50±13.440.126AST(U/L)32.08±7.0929.15±8.350.099ALP(U/L)85.23±28.3681.27±29.620.359TBIL(umol/L)16.68±5.2515.10±4.790.140Cr(umol/L)59.58±17.7158.57±13.930.681BUN(mmol/L)5.64±2.025.15±1.400.085UA(umol/L)339.46±71.06376.08±94.680.006*TC（mmol/L）4.73±0.974.35±1.090.076TG（mmol/L）2.28±1.362.44±2.560.733LDL-C（mmol/L）2.82±0.892.37±0.770.002*HDL-C（mmol/L）1.32±0.391.41±0.300.13114 川北医学院硕士学位论文*图1治疗前后血脂的变化*：与治疗前比较，P＜0.05。患者治疗前后血压、WBC、RBC、PLT、ALT、AST、ALP、TBIL、Cr、BUN、TC、TG、HDL-C差异均无统计学意义（P＞0.05），与联合治疗前后比较血LDL-C明显降低，但血UA明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。15 川北医学院硕士学位论文2.2患者治疗前后血糖的变化见表2、图2—表2治疗前后患者血糖及HbA1c控制情况比较(x±s)治疗前（n=26）治疗后（n=26）下降百分比%P值FPG(mmol/L）9.53±1.908.26±2.0613.330.004*2hPG（mmol/L）15.18±4.6912.08±2.8520.420.001*HbA1c(%)8.34±0.877.25±1.0113.070.000****图2治疗前后患者血糖及HbA1c控制情况比较*：与治疗前比较，P＜0.05。与治疗前比较，西格列汀治疗20周后，FPG、2hPG及HbA1c明显下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。2.3患者治疗前后BMI的变化见表3—表3治疗前后患者BMI的变化(x±s)治疗前（n=26）治疗后（n=26）P值体重（kg）67.33±11.2967.43±11.170.872BMI（kg/m2）24.89±8.2624.66±8.560.077与治疗前比较，西格列汀治疗20周后，BMI无明显变化，差异无统16 川北医学院硕士学位论文计学意义（P＞0.05）。2.4患者治疗前后炎症和氧化指标的变化见表4、图3、4、5—表4治疗前后患者炎症和氧化指标的变化(x±s)治疗前（n=26）治疗后（n=26）P值hs-CRP(pg/ml)136.14±93.8268.43±66.750.001*SOD(ug/ml)10.08±6.6114.88±11.850.001*MDA(ng/ml)178.78±143.49112.71±97.890.012**图3治疗前后患者血清hs-CRP变化17 川北医学院硕士学位论文*图4治疗前后患者血清SOD变化*图5治疗前后患者血清MDA变化*：与治疗前比较，P＜0.05。与治疗前比较，西格列汀治疗20周后，hs-CRP明显降低，SOD明显升高，MDA明显降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。18 川北医学院硕士学位论文2.5患者治疗前后血糖变化与炎症和氧化指标变化的相关性分析见表5、图6、7、8表5治疗前后患者血糖变化与炎症和氧化指标变化的相关性变量相关系数(r)P值hs-CRP0.2220.276SOD0.1760.390MDA-0.2180.285hs-CRP变化差值(pg/ml)100.000.00-100.00-200.00-300.00-6.00-4.00-2.000.002.00血糖变化值(mmol/L)图6治疗前后患者血糖变化与血清hs-CRP变化的相关性19 川北医学院硕士学位论文SOD变化值(ug/ml）30.0020.0010.000.00-6.00-4.00-2.000.002.00血糖变化值(mmol/L)图7治疗前后患者血糖变化与血清SOD变化的相关性MDA变化值(ng/ml)300.00200.00100.000.00-100.00-200.00-300.00-400.00-6.00-4.00-2.000.002.00血糖变化值(mmol/L)图8治疗前后患者血糖变化与血清MDA变化的相关性以联合治疗前后的血糖变化值为自变量，联合治疗前后hs-CRP、20 川北医学院硕士学位论文SOD、MDA的变化值为因变量进行相关性分析显示:联合西格列汀治疗前后血糖变化值与hs-CRP、SOD、MDA的变化值均无明显相关性（P>0.05）。2.6患者治疗后不良事件记录西格列汀治疗20周中，有1例患者在治疗1周后出现腹泻，但能忍受，治疗10天后好转，未出现其他不良反应。在整个治疗过程中，没有患者出现低血糖症状或低血糖症。3讨论糖尿病是目前全世界面临的主要公共卫生问题之一，其中T2DM患者占糖尿病患者总数的90%左右。T2DM的主要病理生理基础是胰岛β细胞功能障碍及胰岛素抵抗。随着T2DM病程的进展，胰岛β细胞功能损害呈进行性发展，胰岛β细胞数量进行性减少，最终出现胰岛β细胞功能的衰竭。与此同时肠促胰素作用减弱、炎症反应增强，抗氧化作用减弱等均参与T2DM的发生发展。目前针对T2DM各种发病机制的药物治疗已成为全球的研究热点。本研究对比观察西格列汀联合二甲双胍对T2DM患者的有效性、安全性及对hs-CRP、SOD、MDA的影响。结果显示：联合西格列汀后能有效降低FPG、2hPG和HbA1c；降低炎症反应标志物血清hs-CRP，升高抗氧化指标血清SOD水平，降低膜脂过氧化指标血清MDA水平，抗炎与改善氧化应激作用独立于降糖之外；且不良事件少，无低血糖发生。3.1西格列汀联合二甲双胍治疗后对2型糖尿病血糖的影响随着糖尿病的深入研究，肠促胰岛素也逐渐被人们所认识和了解。21 川北医学院硕士学位论文肠促胰岛素主要包括GLP-1和GIP。肠促胰岛素依赖葡萄糖促进胰岛素释放、抑制胰高血糖素分泌，因此对胰岛细胞具有保护作用，同时具有减少胰岛β细胞的凋亡，促进其生长并诱导其再生，保护心、脑、肾等脏器的作用，此外，还有抑制胃排空、减少营养物质的吸收、抑制食欲、减少能量摄取的作用。但是循环中的肠促胰岛素很快被DPP-4降解代谢，从而使肠促胰岛素的生物活性丧失。针对这一机制，研究出了GLP-1类似物及DPP-4抑制剂两类药物。GLP-1类似物通过增加外源性肠促胰岛素增强肠促胰岛素作用，而DPP-4抑制剂通过减少肠促胰岛素的失活与降解，延长其生物半衰期增加内源性肠促胰岛素的作用，两类药物均是增加GLP-1浓度，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，促进胰岛β细胞再生并减少其凋亡等多种途径达到降低血糖的目的。有研究显示，使用治疗剂量的DPP-4抑制剂会抑制血浆中DPP-4酶活性的70%～90%，使GLP-1浓度升高约1.5～4倍［38］。二甲双胍通过多种途径降低T2DM患者血糖，尤其降低FPG，而且二甲双胍能改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗,同时可减轻体重。二甲双胍除了通过减少肝糖元生成和输出及改善胰岛素抵抗外，也可促进GLP-1分泌，虽然其具体机制尚未完全明确[14-16]，还有研究证实二甲双胍与DPP-4抑制剂合用可协同增加血清中活性GLP-1水平[39]。由于糖尿病的发生发展由多种机制共同参与，单用二甲双胍治疗往往不能使血糖达标或长期维持有效的血糖控制，以二甲双胍为基础的联合用药则在所难免。在二甲双胍治疗基础上，添加具有有效安全降糖作用，同时对体重影响较小的治疗药物是临床医师和患者的迫切愿望。西格列汀是DPP-4抑制剂中的一种，其降糖的主要作用机制是增强内源性肠促胰素作用，22 川北医学院硕士学位论文以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛β细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，最终起到降低餐后高血糖的作用。郭巧生等[40]发现将分别服用西格列汀和安慰剂的T2DM患者进行对比研究，前者24h的血浆DPP-4酶活性抑制率较后者明显升高，且随着西格列汀剂量增加，抑制率也随之升高，表明西格列汀对DPP-4酶抑制作用与其使用剂量成正相关。西格列汀和二甲双胍在降血糖作用机制上存在互补，直击T2DM的重要病理生理学缺陷，即胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能衰竭。当二甲双胍单药治疗不能达标时，即二甲双胍与西格列汀的联合使用既作用于抑制肝糖输出，增加葡萄糖的利用，提高胰岛素敏感性；又作用于胰岛α、β细胞，其作用机制互补达到既降FPG又降餐后血糖的作用。全球大量的动物试验及临床研究证实西格列汀联合二甲双胍治疗T2DM，能有效的控制血糖，降低HbA1c，改善胰岛细胞功能。现有研究显示，单用西格列汀(100mg/天)可使HbA1c水平下降0.44%，与二甲双胍或磺脲类药物［41］或噻唑二烷酮类药物合用时可使HbA1c水平下降0.7%。本研究显示，与单用二甲双胍比较，联合西格列汀后，T2DM患者FPG降1.27mmol/L，下降13.33%，2hPG降低3.10mmol/L，下降20.42%，HbA1c降低1.09%，差异均具有统计学意义（P＜0.05），这说明西格列汀联合二甲双胍能够在二甲双胍较大剂量基础上进一步控制血糖，特别是能极显著降低餐后血糖，这可能与西格列汀联合二甲双胍后作用机制互补有关，这与目前研究一致。3.2西格列汀联合二甲双胍治疗后对2型糖尿病血清hs-CRP的影响近年来随着对T2DM发病机理和病理生理的深入研究,大量研究证据表明,T2DM及其慢性并发症的发生发展同炎症反应密切相关。YuanM23 川北医学院硕士学位论文等[42]证据表明,炎症可能通过引起胰岛素抵抗和胰岛β细胞凋亡而导致T2DM的，同时T2DM引起的高血糖可以促进促炎因子的释放，产生级联放大效应，使多种炎症因子生成增加，诱发机体炎症反应[43]。其中与T2DM进展有关并独立于胰岛素抵抗和其它糖尿病危险因素的炎性因子主要包括CRP、白细胞介素6（IL-6)和纤溶酶原激活物抑制物1等[44],并且炎症标志物的升高可以作为非糖尿病患者人群向T2DM发展的预测指标[45]。hs-CRP是一种极为敏感、非特异性、全身性炎症和组织损伤的标志物之一。在炎症发生早期，hs-CRP就开始明显升高，并可促进其他炎症因子的启动，随着局部或全身炎症的消退、组织结构以及功能的恢复而降至正常水平。沈文清等[46]证实hs-CRP升高提示血管内皮功能障碍，间接表明T2DM患者已存在血管病变，且测定值越高病变越重，同时血清hs-CRP水平与T2DM患者胰岛素抵抗指数呈正相关，与胰岛β细胞功能呈负相关[47]。目前大量的动物及临床试验发现，DPP-4抑制剂具有降糖作用以外的抗炎、改善氧化应激、保护血管内皮等益处。有动物实验发现DPP-4抑制剂能降低糖尿病大鼠hs-CRP水平，表现出独立于GLP-1较强的抗炎、抗动脉粥样硬化作用。西格列汀可以使T2DM患者血糖下降，解除高血糖对胰岛β细胞的糖毒性，促进胰岛素分泌，进而减少hs-CRP的合成，同时通过提高血清脂联素水平，减少IL-6及肿瘤坏死因子－α(INF-α)生成，间接减少hs-CRP生成[48]。本研究显示，与治疗前相比，患者治疗后血清hs-CRP明显降低，差异统计学意义（P＜0.05），且联合西格列汀治疗前后血糖变化值与hs-CRP变化值无显著相关性（P>0.05）,说明西格列汀联合二甲双胍治疗能够减少血清hs-CRP合成，降低血清hs-CRP浓度，具有较强的抗炎作用，且抗炎作用独立于降糖之外。由此可见西格列汀联合二甲双胍24 川北医学院硕士学位论文可能对因慢性炎症引起的糖尿病合并症有预防和治疗的作用。3.3西格列汀联合二甲双胍治疗后对2型糖尿病氧化应激的影响KanetoH等[49]研究表明，氧化应激在胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能障碍中发挥了重要作用，从而导致葡萄糖调节受损和血糖升高，也导致糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变和糖尿病心血管病变等多种慢性并发症的形成[50-52]，且高血糖也是产生氧化应激的主要原因之一，其通过线粒体电子传递链、葡萄糖氧化和多元醇通路等途径增加机体内的ROS与活性氮自由基(reactivenitrogenspecies,RNS)水平，当超氧产物的产生速率超过其移除速率时即会产生氧化应激。同时脂质过氧化程度也是反映糖尿病机体氧化应激水平最常用的指标之一，可通过检测机体内脂质过氧化物含量间接测定机体氧化应激水平。SOD是自然界各生物体内重要的抗氧化剂，催化超氧阴离子自由基生成过氧化氢和氧气，清除体内有害物质氧自由基，因此被誉为生物体内的垃圾清道夫。MDA是膜脂过氧化的终产物之一，可通过测定其含量的高低来评估细胞受到损害的严重程度。抗氧化与氧化作用失衡在胰岛素抵抗及胰岛细胞功能衰竭中起了非常重要的作用。抗氧化作用减弱，氧化作用增强，体内各种氧自由基活性增强及清除能力减弱，尤其是ROS及RNS生成增加，它们是引起蛋白质损伤的重要因子。ROS可通过直接和间接途径损伤胰岛β细胞，抑制β细胞功能、促进β细胞凋亡，使胰岛素分泌高峰延迟伴或不伴胰岛素分泌下降，由此导致血糖急剧上升、波动幅度增大且难以控制，最终对细胞造成更为严重的损害。且高血糖及游离脂肪酸可共同导致氧自由基生成增加，加重胰岛素的抵抗，由此导致的恶性循环在临床上表现为糖尿病持续性进展和恶化，且糖尿病并发症也是通过这一机制介导发生[53]。陈25 川北医学院硕士学位论文洋等[54]研究也证实氧化应激参与了糖尿病大鼠肾脏病变的发生发展。近年来大量动物及临床试验表明，二甲双胍除了降糖、降脂之外，还有抗氧化作用。董小英等[55]的动物实验结果显示，二甲双胍能显著降低游离脂肪酸（FFA）和MDA水平，同时增加SOD水平，有效改善糖尿病患者体内的氧化应激紊乱。国外一项随机临床试验发现[56]，新诊断的T2DM患者予以二甲双胍1000mg/d治疗3月后，血清晚期氧化蛋白产物（advancedoxidationproteinproducts，AOPP）、AGEs明显降低，对氧磷酶（paraoxonase，PON）活性显著增加，结果表明二甲双胍具有较强的抗氧化作用。另一项前瞻性研究也显示[57]：T2DM患者与健康者相比，前者的血清SOD水平降低，MDA水平升高，予以二甲双胍治疗4周后，其血清SOD显著升高，MDA水平显著降低，且这种作用是独立于降糖之外的。以上研究说明二甲双胍通过多种途径减少T2DM患者体内氧化应激作用。西格列汀也可通过上调血清SOD活性及肾组织中SOD表达，改善氧化应激损伤，最终达到对糖尿病大鼠肾脏的保护，且不完全依赖于降糖作用[54]。前期我们的研究发现，维格列汀联合二甲双胍能明显提高T2DM患者血浆脂联素水平，增强抗氧化能力[37]，而目前西格列汀联合二甲双胍对T2DM患者氧化应激影响的研究较少。本研究通过观察西格列汀联合二甲双胍对单用二甲双胍治疗不理想的T2DM患者SOD、MDA水平的变化，结果显示，与单用二甲双胍基础上，联用西格列汀治疗后患者血清中SOD含量明显增加，血清MDA含量降低，具有统计学意义（P＜0.05），联合西格列汀治疗前后血糖变化值与SOD、MDA的变化值无显著相关性（P>0.05）,说明西格列汀联合二甲双胍治疗能够进一步增加血清SOD浓度，降低血清MDA浓度，达到更强的抗氧化作用，且这种作用是独立于26 川北医学院硕士学位论文降糖之外的。3.4西格列汀联合二甲双胍治疗后对2型糖尿病体重及血脂的影响众所周知肥胖是T2DM的高危因素之一，80%的T2DM患者在发现血糖升高之前曾有过超重或者肥胖的历史[58]。在长期肥胖的人群中，糖尿病的患病率可高达普通人群的4倍，且肥胖的持续时间与患糖尿病的几率成明显正相关；另一方面，超过80%的T2DM患者其BMI≥24kg/m2。由于不良生活方式和饮食结构的改变，导致肥胖患者增多，而肥胖可加重胰岛素抵抗，为达到“正常”血糖水平，胰岛素分泌增加，加重胰岛β细胞负担，最终促进了T2DM的发生。而对超重者和轻度肥胖者进行体重的干预可最大程度地减少T2DM的发生。在同一血糖基线水平条件下，不同BMI的T2DM患者其胰岛β细胞功能损害与胰岛素抵抗存在着不同一性，BMI正常的患者胰岛功能损害更明显，而BMI≥24kg/m2的患者主要表现为胰岛素抵抗[59]。且糖尿病患者体重的增加与心血管疾病及相关事件死亡风险明显相关，此外体重过重还会增加承重关节负担，使骨关节病变甚至肿瘤等疾病的风险增加。因此在T2DM患者的治疗目的不仅仅是降低血糖，也应兼顾体重的变化。Mikhail[60]研究表明单独使用DPP-4抑制剂对体重无明显影响，当联合噻唑烷二酮类使用可增加体重。一项共纳入19项随机对照试验的系统评价和荟萃分析[61]：其中随机分到DPP-4抑制剂组患者共7136例，其他降糖药物组6745例，结果显示：DPP-4抑制剂单药组与二甲双胍单药组均能减轻体重，但前者减轻体重力度较后者小；当与二甲双胍联合治疗时，在减轻体重方面DPP-4抑制剂较磺脲类及噻唑烷二酮类表现出明显的优势。由此表明，T2DM患者使用DPP-4抑制剂单药治疗可以减轻体重或者无明显影响，而联用二甲27 川北医学院硕士学位论文双胍则可以显著减轻体重。其机制可能与DPP-4抑制剂抑制DPP-4酶活性，从而增加血中GLP-1浓度，GLP-1作用于中枢神经系统，延缓胃排空、减少摄食有关。本研究中西格列汀联合二甲双胍治疗后与治疗前比较，患者BMI无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），这与DPP-4抑制剂不影响体重或者对体重影响较小的研究结果是一致的，其原因可能与已进行较大剂量二甲双胍治疗的基线上联合治疗有关；也可能与无低血糖症状或低血糖症出现，未增加因防御性进食引起体重增加有关。朱永芳[62]等研究显示，非糖尿病患者发生脂质代谢紊乱的概率约30-40%，而糖尿病患者发生脂质代谢紊乱的概率则达到74%以上。血脂异常不仅参与了糖尿病的发生与进展，也是导致糖尿病并发症发生的主要原因之一，使心脑血管事件发生率明显增加。且英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）已证实高血糖、高血压和脂代谢紊乱都是导致T2DM心血管终点事件的重要原因。T2DM患者的血脂谱主要表现为高TG、高LDL-C以及HDL-C的降低。而T2DM血脂异常与胰岛素的分泌减少和胰岛素抵抗有着密不可分的关系。胰岛素不仅对糖类代谢起着重要作用，也参与了脂质代谢，所以当胰岛素抵抗时，对碳水化合物的利用产生障碍，脂肪分解作用增强，释放大量的脂肪酸，而这种游离的非酯化的脂肪酸在T2DM患者中不能转化为酮体，其作为原料使TG、TC、LDL在肝脏中合成增加，由于胰岛素激活的脂肪白酯酶活性降低，对TG的水解能力下降，使HDL和LDL受体功能降低。同时，由于胰岛素的相对不足及胰岛素抵抗，LDL受体的活性降低，且LDL在高血糖条件下易于糖基化及氧化，降低了与LDL受体的亲和力，导致经LDL受体清除的LDL减少，更加促进28 川北医学院硕士学位论文LDL水平升高。当LDL升高，被氧化进入血管内皮后导致其细胞功能损伤，使动脉内膜内巨噬细胞和平滑肌细胞胆固醇大量聚集，最终导致动脉硬化甚至冠心病的发生。而T2DM患者血脂的控制与心脑血管事件发生率减少呈明显正相关[63]。大量的临床及动物实验研究均显示：二甲双胍和DPP-4抑制剂除了良好的降糖疗效外，同时具有独立于降糖之外的调脂作用。一项关于西格列汀对T2DM患者血脂水平影响的系统评价显示[64]：西格列汀可显著降低T2DM患者TG、TC、LDL水平，但对HDL-C水平无显著影响，亦不会产生危害。由此说明西格列汀能明显改善血脂水平，对T2DM患者心脑血管起到一定的保护作用，减少心脑血管疾病的发生风险。本研究中西格列汀联合二甲双胍治疗后与治疗前相比较，TC、TG、HDL-C差异均无统计学意义。LDL-C明显降低（P<0.05），差异有统计学意义，可能与加用西格列汀后患者空腹及餐后血糖得到进一步降低有关；也可能与DPP-4抑制剂通过激活机体的交感神经系统增加餐后脂类的动员和氧化有关[65]。本研究还发现血UA水平升高（P<0.05），差异有统计学意义，目前尚无相关报道，其机制也不明确，可能与样本量少数据偏倚有关。3.5联合治疗后不良事件记录目前有研究报道的西格列汀最常见的不良反应包括头痛、上呼吸道感染、鼻咽炎等；不良反应事件(AEs)发生率低，损伤程度小［66-67］，且DPP-4抑制剂有良好的胃肠道耐受性［68］。总之，西格列汀具有很好的安全性和耐受性。本研究中26例T2DM患者随访记录不良事件，有1例患者在治疗129 川北医学院硕士学位论文周后发生可耐受的短暂性腹泻，该患者在二甲双胍单药使用期间也有类似症状，未出现其他不良反应。没有患者出现低血糖症状或者低血糖症，与目前西格列汀临床试验研究结果一致。主要是因为该类药物促胰岛素分泌的作用是葡萄糖依赖性的，即当血糖升高时，GLP-1和GIP促进胰岛素分泌的作用增强，当血糖较低时，GLP-1不引起胰岛素分泌，但也不会抑制胰高血糖素分泌，因此GLP-1能减少低血糖的发生，从而较好的控制血糖。一项Meta分析也显示DPP-4抑制剂的低血糖发生率极低，显著低于磺脲类和胰岛素类[69],而且该类药物对体重无影响，优于多数口服降糖药物(如磺酰脲类和噻唑烷二酮类)。4小结1、我们研究结果显示单用二甲双胍血糖控制不佳的T2DM患者联合西格列汀治疗后能有效降低FPG、2hPG及HbA1c。2、单用二甲双胍血糖控制不佳的T2DM患者联合西格列汀治疗后能有效降低血清hs-CRP水平、增加血清SOD水平、降低血清MDA水平，联合治疗前后血糖变化值与hs-CRP、SOD、MDA变化值无显著相关性。3、西格列汀联合二甲双胍对T2DM患者的BMI无影响，且对血常规、肝功、肾功、TG、TC、HDL-C无明显影响,本研究显示联合治疗降低血清LDL-C水平，但升高血清UA水平。4、西格列汀联合二甲双胍对T2DM患者的不良反应少，而且能耐受，未出现低血糖。30 川北医学院硕士学位论文5结论西格列汀联合二甲双胍治疗单用二甲双胍血糖控制不佳的T2DM患者能有效控制血糖，降低HbA1c水平，能有效的降低血清hs-CRP水平，增加血清SOD水平，降低血清MDA的水平，且抗炎和改善氧化应激作用独立于降糖之外，且不增加体重，无低血糖发生。西格列汀与二甲双胍的联合治疗方案有效、安全，而且能减轻炎症反应和氧化应激水平，为T2DM临床方案的选择和延缓并发症的研究提供临床研究数据。6本研究不足之处1、本研究为非随机对照研究，若采用随机对照平行研究，结果将更具有说服力；2、本研究样本较少，部分结果可能存在偏倚，如血尿酸升高，我们将继续观察DPP-4抑制剂对血UA的影响和相关机制。31 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川北医学院硕士学位论文综述：原发性醛固酮增多症对靶器官的损害摘要：原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是最常见的继发性高血压，高醛固酮血症不仅引起水钠潴留，且可促进血管内皮炎症损伤及平滑肌细胞增殖，从而导致血压升高，动脉硬化及心、脑、肾脏等靶器官损害，近年大量研究证实高醛固酮水平也是心脏、肾脏、血管等靶器官损害的独立危险因素，由此导致的心血管事件发生率逐渐增加。对于原醛症患者，早期诊断及治疗对预防心血管事件及并发症有着重要的临床意义。关键词：原发性醛固酮增多症；高血压；心血管系统；肾脏原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,PA，简称原醛症)是肾上腺皮质自主性分泌过多醛固酮且不受抑制而导致的临床综合征，于1955年由Conn首次提出，故又称为Conn综合征[1]。醛固酮是最重要的盐皮质激素，其生理作用通过多种途径调制上皮钠离子通道和肾外髓钾离子通道以增加钠的重吸收和钾的排泄，从而调节水电解质平衡，保持细胞外液容量稳定以及维持血压水平。流行病学调查估计原醛症的患病率平均在10％左右[2]。但是在初诊高血压患者中原醛症的患病率仍然不明确，且大量的调查研究发现随着血压分级的增高，原醛症的患病率与其呈现出明显正相关。一项共纳入1125例初诊高血压患者的多中心、前瞻性研究调查[3]显示：原醛症的总患病率为11.2%，在1、2、3级高血压患者中的患病率分别为6.6%、15.5%和19%。多项前瞻性研究显示在难治性高血压患者中，原醛症的患病率约18%-20％[4-6]左右，由此可见，伴醛固酮增高的血压水平更高，且大量动物及临床研究显示高醛固酮水平表现出独立于血压之外的靶器官损害作用。本文将近几年有关高醛固酮血症39 川北医学院硕士学位论文对脏器的损害作一综述。血管心脏损害：血管壁主要的细胞成分包括内皮细胞和平滑肌细胞，它们在血管结构和功能中起了非常重要的作用，大量的体外细胞培养试验观察到内皮细胞和平滑肌细胞表面上存在醛固酮受体的位点。Oberleithner等[7]用醛固酮体外培养人内皮细胞72h后发现：内皮细胞发生肿胀及硬度明显增加，使蛋白质从细胞间隙的漏出增加，诱发血管炎症反应，促进氧化应激增强，最终导致血管内皮功能障碍，使内皮细胞对一氧化氮（NO）的最大利用率降低[8-9]；同时炎症可刺激平滑肌细胞大量增殖，促进脂质沉积和平滑肌细胞迁移，使血管弹性下降及动脉粥样斑块的形成[10]。动物实验和临床试验均显示高醛固酮水平可以显著减弱压力感受器的敏感性，抑制其对血压的调节作用，并降低血管的顺应性[11-12]。Strauch等[13]也发现醛固酮可使多种胶原纤维和生长因子沉积于动脉壁，使血管弹性降低。这些变化导致了外周血管阻力增加，使血压升高，引起高血压有关的靶器官损害。Vasan等[14]对纳入1688例收缩压<139mmHg且舒张压<89mmHg的研究对象进行了前瞻性观察研究：患者血清醛固酮水平越高，4年后其高血压的发病风险也越高，同时在校正了左心室厚度与尿钠排泄指数后，这种关联仍然存在。国外一项回顾性研究，Lim[15]等纳入了从1993年1月到2011年12月行单侧肾上腺切除术的原醛症患者共263例，有143例获得长期术后随访，其中59例（46.5％）患者的高血压得到了改善，53例（41.7％）得到了治愈。Turchi等[16]也发现原醛症患者经手术或者药物治疗后，血压水平可明显下降，高危及很高危风险人群百分比显著降低。由此表明醛固酮水平升高与高血压的发生呈明显正相关。高醛固酮水平对心脏的损害：近年来研究发现，在同一血40 川北医学院硕士学位论文压基线水平下，原醛症较原发性高血压患者更容易出现心脏、血管等靶器官的损伤[17]，从而导致中风、非致死性心肌梗塞、房颤等心脑血管事件的发生率增加[18-20]，认为主要与醛固酮通过非上皮组织的醛固酮受体直接引起心血管损伤有关[21]。一项回顾性横断面研究，Born等[22]收集了从1990年至2007年诊断的原醛症共553例，56.1%的原醛症伴有低血钾，其中低血钾的原醛症心绞痛、慢性心功能不全发生率较血钾正常者显著增高，脑血管并发症在两者之间没有不同。原醛症患者中左室肥厚被认为是主要并发症之一。Brilla等[23]通过动物实验发现，连续静脉泵入醛固酮可导致大鼠发生周围血管纤维化、心室肥厚，而加用螺内酯后可抑制左心室重塑，且与血压无关。Nakhara等[24]研究发现原醛症患者较原发性高血压患者左室肥厚更明显，且血清中III型前胶原氨基末端肽（PIIINP）浓度显著增高，由此表明醛固酮可以直接参与左室的重塑，并促进心肌纤维化。大多数研究者认为炎症和氧化应激在醛固酮诱导心肌损伤中占有重要地位。Yoshida等[25]动物实验发现小鼠连续皮下泵入醛固酮14天后，心脏呈局灶性炎症性改变，心肌间质可见大量巨噬细胞浸润，心肌细胞内促炎症因子和促纤维化因子生成增多和活性明显增强。而使用醛固酮受体拮抗剂或抗氧化剂后，可使单核细胞、巨噬细胞浸润程度明显下降，超氧化物水平显著降低，明显改善心肌肥厚和纤维化的程度[26]。一项随机双盲对照RALES研究[27]：共纳入1663例重度心衰患者（正在服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、袢利尿剂、地高辛），其中822例被随机分配服用螺内酯（25mg/d），随访24个月，结果显示：共有386人死亡，安慰剂组46%，螺内酯组35%，因心脏衰竭恶化住院的发生率螺内酯组较安慰剂组下降35%，且经螺内酯治疗后患者心衰症状显著改善，降低了重41 川北医学院硕士学位论文度心衰患者发病及死亡的风险。另一项多中心、随机、双盲、对照EPHESUS研究[28]：共纳入6632例急性心肌梗死后合并心衰和左室射血分数≤30%患者，随机分为依普利酮组和安慰剂组，平均随访16月，依普利酮组和安慰剂组全因死亡率分别为24%、16.7%，心脏猝死率分别为6.1%、9.7%，心血管死亡/心血管住院发生率分别为30%、40.9%，结果表明急性心肌梗死合并心力衰竭和左室功能障碍者在标准治疗方案上加用依普利酮会减少发病率和病死率。肾脏损害：大量研究已证实，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangiotension-aldosteronesystem,RAAS）及其产物血管紧张素II可通过多种途径参与肾脏损害。大量的基础及临床试验发现，原醛症较原发性高血压患者导致更强的肾小球高滤过和更高水平的蛋白尿。持续性的高滤过和尿蛋白漏出可使肾小球细胞间质增生，同时高醛固酮所致高血容量可使肾脏血流动力学改变，血管舒缩功能异常，血管重构，从而导致肾小球硬化，肾功能下降及恶化。无论单用还是联用ACEI和ARB均不能延缓肾脏损害[29],但加用醛固酮拮抗剂后，患者的肾小球高滤过和24小时尿白蛋白排泄率(UAE)明显下降，可部分逆转肾功能障碍。一项多中心、前瞻性对照研究[30]发现：在ACEI和ARB基础上加用醛固酮受体拮抗剂治疗1年，其尿蛋白水平下降58%，尿IV型胶原水平下降40%，进而改善肾脏损害，且尿蛋白与尿IV型胶原的跌幅不伴随血压降低，由此表明醛固酮在肾脏损害中也占有不可或缺的位置，使用醛固酮拮抗剂可给肾脏带来额外的好处。其次在原醛症患者中低血钾是肾小球滤过率下降的独立预测指标之一，长期高醛固酮水平导致肾脏排钾持续性增加，使肾小管细胞空泡样病变，最终导致肾小管浓缩功能减退。42 川北医学院硕士学位论文综上：高醛固酮水平不仅仅导致血压升高，水电解质紊乱，而更重要的是加重对心、脑、血管及肾脏的损害，所以原醛症的治疗目的不仅仅是降低血压及纠正低钾血症，更重要的是为了防治与高醛固酮血症有关相应靶器官损害。及时降低血压及循环中醛固酮水平，可明显减少靶器官损害的发生以及由此导致的不良事件的发生率。且近年来越来越多的基础和临床证据显示醛固酮是心血管疾病的独立危险因素，然而目前还未完全明确醛固酮与盐皮质激素受体结合后是通过何种机制诱导血管、心脏、肾脏等靶器官损伤。相信随着醛固酮对其靶器官的损伤机制通过大量基础与临床试验研究而进一步明确后，临床对原醛症的筛查更加重视，更早期的诊断和及时治疗原醛症，以最大限度的减少高醛固酮对心、血管及靶器官的损害。43 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