曲靖市职工医疗保险特殊慢性病门诊补助申报程序

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曲靖市职工医疗保险特殊慢性病门诊补助申报程序曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病有32个病种，其中（一）特殊病有6个：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、异体器官移植后抗排异医治、系统性红斑痕疮、再生障碍性贫血、血友病；（二）慢性病有26个：神经病（精神割裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生n。、nr、慢性肾小球肾炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺性能亢进（消退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥症综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病、活动性肺结核病、肾病综合症。参保职工患上述病种之一需申报享受特殊慢性病门诊补助的人员，依照《曲靖市人力资源和社会保障局转发云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工大体医疗保险特殊病慢性病病治理工作的通知》（曲人社12021）10号）文件的规定，按如下程序办理申报手续：一、患有特殊慢性病的参保职工申报特殊慢性病时，应当到本人所在单位或曲靖市人力资源和社会保障局网（选择：医疗保险）下载《曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表》，由本人或家眷按该表所列栏目填写大体信息及病史陈述；由其检查医治的医院填写检查诊断报告，专科医生签署意见，并加盖医院医务处印章；由所在单位签署单位意 见后加盖单位印章。二、《曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表》填写完必后，将相关病种的检查、查验资料附在表后，交单位经办人统一报曲靖市人力资源和社会保障局医疗保险生育科。申报人员应当提供的检查、查验资料须是原件，假设提供的资料是复印件的，应加盖提供复印件医院的印章；三、特殊慢性病按季度申报，经专家认定，从认定后的下月起享受特殊慢性病待遇；四、经审核、认定符合享受特殊慢性病的人员，由本人在规定范围内确信自己的特殊慢性病定点医院或定点药店、并交一张1寸免冠近照给单位经办人到市医保中心办理特殊慢性病认定后的相关手续；五、患两种以上慢性病的参保人员申报增加病种的需别离按病种填写申报表及提供相应的检查、查验资料；六、经认定享受特殊慢性病门诊医疗补助的人员，门诊医疗费用实行限额治理，不设起付线。门诊特殊病医药费用视同住院医疗费用报销所发生的医药费用由定点医院垫付。门诊特殊病（不需放化疗的恶性肿瘤、再生障碍性贫血，系统性红斑痕疮）患者，按统筹基金每人每一年报销限额5000元，在报销限额内，每次发生的医药费用统筹基金报销90%,个人自付10%o门诊单一慢性病患者统筹基金每人每一年报销限额2000元,每增加一个病种，报销增加1000元,统筹基金每一年最高报销5000元，在报销限额内。每次发生医药费统筹基金报销80%,个人自付20%o特殊慢性病患者住院期间不享受门诊医疗补助待遇；特殊慢性病患者全年住院 费用总额超过年度大体医疗保险统筹基金最高支付限额，昔时不享受特殊慢性病门诊医疗补助待遇。附：各病种准入标准、所需资料、条件一、特殊病准入标准（一）恶性肿瘤审核依据：一、有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRT或PE的影；二、有近五年内放、化疗或手术医治的记录；3、有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤医治史；4、须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。审核标准：具有一、二、4或一、3、4条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围:（1）《药品目录》西药部份4镇痛药物6维生素及矿物质缺乏症用药物8激素及调剂内分泌功能药 免疫抑制药物生物反映调剂药物10抗肿瘤药物止血药物及抗纤维蛋白溶解药物抗贫血药物18.4升白细胞药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物造影剂23生物制品（限1247,1248）（2）《药品目录》中成药部份扶正剂温领导气活血散结剂（限885）3肿瘤用药（3）符合本病种医治的中药饮片诊疗范围:一、肿瘤的放疗、化疗;二、放、化疗期间及放、化疗后必需的相关检查。复审时刻：五年复审（-）慢性肾功能衰竭审核依据:一、有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酢＞ml或 133umol/L,肌酎清除率＜50ml/分，贫血W90g/L,血压＞140/90mmHg,B超检查肾脏缩小等）;二、有引发肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、阻塞性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录;3、有长期透析记录。审核标准：具有1条，加二、3任意一条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章,用药范围:（1）《药品目录》西药部份6维生素及矿物质缺乏症用药物7营养医治药物8激素及调剂内分泌功能药16循环系统药物（限制钙拮抗药物，血管紧张素转换酶抑制药物，血管紧张素H受体拮抗药物，其他降压药物，调血脂药物）17泌尿系统药物（前列腺疾病用药物除外）18血液系统药物（限18.2.1抗凝血药物，抗贫血药物，18.4升白细胞药物，抗血小板药物）19调剂水、电解质及酸碱平稳药物其他解毒药物（限1201）（2）《药品目录》中成药部份扶正剂1.12.1益气活血剂（Pg464） 1.12.3养血活血剂1.12.6补肾活血剂1.16.5消肿利水剂1.16.7化淤通淋剂（限786）1.17.8扶正祛湿剂（限796797799800）肿瘤辅助用药（限909）（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：五年复审（三）器官移植后抗排异医治审核依据：一、有活体器官移植并存活的记录二、有效抗排异药物医治史。审核标准：同时具有一、2两条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，抗真菌药物）肾上腺皮质激素类药物免疫抑制药物利胆药物813） 16循环系统药物（限硝酸脂类药物，钙抗结药物，血管紧张素转换酶抑制药物，血管紧张素II受体拮抗药物，其他降压药物）18血液系统药物（限抗贫血药物，18.4升白细胞药物）19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份1内科用药扶正剂肿瘤辅助用药（限909）（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：免于复审（四）系统性红斑狼疮审核依据：一、有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；二、有除皮肤之外的一个以上器官损害检查报告；3、有一次住院病史。审核标准：同时具有一、二、3条所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，1.抗病毒药物）2.2.2其他（限175） 解热镇痛及非密留体抗炎药（减缓伤风病症的复方OTC制剂）6.2.1钙剂肾上腺皮质激素类药物钙代谢调剂药物细胞毒药物抗酸药物及抗溃疡病药物18血液系统药物（限抗贫血药物，18.4升白细胞药物）19调剂水、电解质及酸碱平稳药物20.1.3肾上腺皮质激素类药物（2）《药品目录》中成药部份扶正剂补肾壮骨剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：五年复审（五）再生障碍性贫血审核依据：一、有三级医院明确诊断的病情证明；二、有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网组织红细胞绝对值减少；B.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；3、除外其他引发全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异样综合症中的难治性贫血、急性造血功能 停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。审核标准：同时具有一、二、3条所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，1.抗病毒药物）抗真菌药物6维生素及矿物质缺乏症用药物7营养医治药物肾上腺皮质激素类药物雄激素、抗雄激素及同化激素类药物其他激素及调剂内分泌功能药物9调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份扶正剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：五年复审（六）血友病审核依据：一、有三级医院明确诊断的病情证明；二、相关病史资料 男性，有或无家族史（有家族史复合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引发的关节畸形。3、相关的血液检查符合血友病的诊断标准。血友病甲（A）（1）凝血时刻（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；（2）活化的部份凝血活酶时刻（APTT）中重型明显延长，能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长或正常。亚临床型正常；（3）血小板计数、出血时刻、血块收缩时刻正常；（4）凝血酶原时刻（PT）正常;（5）因子VIII促凝活性（VIII：C）减少或极少；（6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Vffl：C/vWF:Ag明显降低。血友病乙（B）（1）凝血时刻、血小板计数、出血时刻、血块收缩时刻及凝血酶原时刻（PT）同血友病甲;（2）部份凝血活酶时刻（APTT）延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常。亚临床型亦正常；（3）血浆IX：C测定示因子IX：C减少或缺乏。审核标准：同时具有一、二、3条所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章， 用药范围：（1）《药品目录》西药部份维生素类药物下丘脑垂体激素及其类似物（限制326,328,334）肾上腺皮质激素类药物止血药物及抗纤维蛋白溶解药物18.6升血小板药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份1.10.5重症安神剂（限438）止血剂4.1.3止血剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：免予复审（七）神经病审核依据：A、精神割裂症1,必需有二级及其以上医院（含二级）精神专科“精神割裂症”的病情证明；诊断必需符合以下标准；A.病症学标准在下述病症中，至少要确信具有两条，如不确信至少要具有三条；联想障碍；特点性妄想：情感冷淡、倒错或痴笑；特点性幻听；行为障碍；意志消退；被动体位；思维插入、被夺或中断。B、严峻程度标准：严峻阻碍以下能力之一时：工作学习能力；生活自理能力；有 效的彼此交流能力；对自己疾病的熟悉能力（自知力）。C、病程标准:持续病程至少有三个月。D、排除标准：排除器质性、病症性、中毒性及情感性精神障碍。二、有住神经病院或综合医院精神科的病史。审核标准：同时具有一、2条所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，B、情感性精神障碍（包括躁狂症、抑郁症、双相情感障碍）一、必需有近两年以上医院（含二级）精神专科“情感性精神障碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录；躁狂症的核心病症是情绪高涨，伴思维敏捷和言语动作增多。抑郁症的病症与躁狂症恰恰相反即情绪低落、思维迟缓和言语作减少。双相情感障碍；过去有躁狂发作，本次表现为抑郁发作者或过去有抑郁发作，本次表现为躁狂发作者。二、有住院神经病或综合医院神经病的病史审核标准：同时具有一、2条所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章,用药范围：（1）《药品目录》西药部份12.1.2抗胆碱类药物抗癫痫药物镇定催眠药物13医治精神障癌药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物 （2）《药品目录》中成药部份安神剂L12.10祛淤化痰剂1.13.1疏肝解郁剂L15.4化痰熄风剂1.15.5化瘀祛风剂L15.6养血祛风剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审（八）癫痫审核依据:1、二级以上医院（含二级）专科诊断“癫痫”的病情证明;二、有癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录。3、脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异样放电）。审核标准：同时具有一、2或一、3条所提资料属复件的,加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份抗癫痫药物脑血管病用药物 镇定催眠药物抗焦虑药物抗抑郁药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份开窍剂安神剂1.13.1疏肝解郁剂祛瘀剂治风剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审（九）帕金森氏病审核依据：1、有服用多巴胺类药物史；二、病史半年以上，有病历记录，具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床病症;O3、有因帕金森氏症病住院病史（头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断）。审核标准：具有1条、加二、3条任意一条。所提资料属复件的,加盖提供复印件的部门印章, 用药范围：（1）《药品目录》西药部份其他激素及调剂内分泌功能药物（限409）抗帕金森病药物脑血管病用药物镇定催眠药物抗焦虑药物抗抑郁药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份开窍剂安神剂祛瘀剂治风剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：免予复审（十）冠心病审核依据：1、冠状动脉造影、冠脉CT检查有冠状动脉狭小的结果；二、心肌梗死的病历记录，心肌坏死标志物检查（Tnl、TnT、CK、CKMB）；o3、二级以上医院冠心病住院史； 4、三次以上（含三次）心电图ST、T明显缺血性改变，或运动实验阳性；五、有典型的心绞痛病症。。审核标准：具有1或2中任意一条，或具有3、5中的任意一条加4条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份1.5.1胰岛素（373除外）抗焦虑药物16循环系统用药18.2.1.2其他（限984）抗血小板药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份1.1.2回阳救逆剂开窍剂扶正剂安神剂祛瘀剂1.13.8扶正祛湿剂化浊降脂剂（3）符合本病种医治的中药饮片 复审时刻：三年复审（十一）支气管扩张审核依据：1、胸部CT（高分辨CT）诊断为“支气管扩张”；二、一次住院病史;。3、具有两年的病程（咳嗽、咳浓痰、反复咯血）。审核标准：具有1条，加二、3中的任意一条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，抗真菌药物,抗病毒药物）5.3.2其他辅助药物（fg280）肾上腺皮质激素类药物11抗变态反映药物14呼吸系统药物止血药物及抗纤维蛋白溶解药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份解表剂清热剂化痰、止咳、平喘剂 扶正剂L13.2疏肝和胃剂（限615）肿瘤辅助用药（限909）7.1.1内服药(fg1073,1077,1080,1084)（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：两年复审（十二）支气管哮喘审核依据:1、有住院史，或一年内两次以上门诊医治史（有反复发作喘息,呼吸困难，胸闷或咳嗽多以接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关）;二、支气管激发实验（或运动激发实验阳性），支气管舒张实验阳性，日夜PEF（最高呼气流量）变异率220%。审核标准：同时具有一、2两条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章,用药范围:（1）《药品目录》西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，抗真菌药物,抗病毒药物）5.3.2其他辅助药物（限280）肾上腺皮质激素类药物11抗变态反映药物 14呼吸系统药物止血药物及抗纤维蛋白溶解药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份解表剂清热剂化痰、止咳、平喘剂扶正剂1.10.5重镇安神剂（限438）止血剂1.13.2疏肝和胃剂（限615）肿瘤辅助用药（限909）（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审（十三）慢性阻塞性肺疾病审核依据：1、有慢性咳嗽，咳嗽痰、气喘病史两年以上；慢性支气管-肺组织、胸部或肺血管病变的病历记录；二、肺功能检查：FEV1/FVC<70%,FEV1V80%预计值；。3、X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。审核标准：同时具有一、二、3条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章, 用药范围：（1）《药品目录》西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，抗真菌药物,1.1.1抗广谱类药物，其他抗菌药物）1.5.1胰岛素（373除外）生物反映调剂药物（限430,431,432,434）14呼吸系统药物16循环系统药物（限强心药物，抗心律失常药物，作用于a受体的药物，抗休克血管活性药物，其他药物）利尿药物抗贫血药物抗血小板药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份L4.1清热泻火剂（限82）1.6.2回阳救逆剂化痰、止咳、平喘剂扶正剂祛瘀剂肿瘤辅助用药（限909）（3）符合本病种医治的中药饮片 复审时刻：三年复审（十四）慢性心力衰竭审核依据：1、各类缘故引发的心衰，包括左右心衰；；二、有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、食欲不振及腹胀等病症；有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征、肝脾肿大、外周水肿、腹水等；。3、有一次以上因心力衰竭住院史；4、有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。审核标准：同时具有一、二、3、4条。所提资料属复件的,加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌药物，抗真菌药物,1.5.1抗广谱类药物，其他抗菌药物）肾上腺皮质激素类药物8.5.1胰岛素（Pg373）14呼吸系统药物16循环系统药物利尿药物抗血小板药物 19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份1.内科用药L4.1清热泻火剂（限82）L5.2回阳救逆剂化痰、止咳、平喘剂扶正剂祛瘀剂肿瘤辅助用药（限909）（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：免予复审（十五）脑出血意外（包括脑出血、脑梗死）审核依据:1、有一次及以上脑卒中病史;二、有近五年内CT或MRI检查报告；。3、肢体功能明显障碍、单侧肌力五级以下；语言障碍；上述病症持续超过10分钟并诊断为脑卒中。审核标准：同时具有2条即可。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章,用药范围：（1）《药品目录》西药部份 抗癫痫药物脑血管病用药物中枢兴奋药物其他抗焦虑药物抗忧郁药物钙拮抗药物血管紧张素转换酶抑制药物血管紧张素n受体拮抗药物（调血脂药物其他药物抗血小板药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份开窍剂安神剂祛瘀剂治风齐（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：两年复审 （十六）糖尿病审核依据：1、有糖尿病病症（口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等），任何时候静脉血浆葡萄糖2L及空肚血糖值2L；二、假设无糖尿病病症，任何时候静脉血浆葡萄糖2L及空肚血糖值2L两次以上。或任何时候静脉血浆葡萄糖2L及空肚血糖值2L加上OGTT（葡萄糖耐量实验）阳性；。3、至少有一次住院病史或近半年来利用降糖药或胰岛素的记录。4、有并发症。审核标准：必需具有1或2条，加3、4中任意一条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份1抗微生物药物（限抗生素类药物，合成抗菌素药物、抗真菌药物，1.5.1广谱类）胰岛素及其他阻碍血糖的药物其他激素及调剂内分泌功能药物其他（限626）胃动力药物泻药调血脂药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物 史;（2）《药品目录》中成药部份1.1.4扶正解表剂泻下剂扶正剂安神剂1.12.8化瘀通脉剂消导剂L15.7祛风通络剂1.16.8扶正祛湿剂化浊降脂剂5眼科用药8皮肤科用药（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审（十七）肝硬化审核依据:1、有肝硬化的临床表现;①有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、代谢性肝病和长期饮酒等病②有肝功能消退（纳差、乏力、腹胀、出血偏向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痔和脸部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现; ③肝功能明显异样：血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异样，凝血功能异样；④影像学检查有肝硬化表现，如：脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶失调，肝外形不规那么，脾大等；⑤肝脏活组织检查见假小叶形成。二、有肝硬化并发症：消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合症等；3、一次以上住院病史。审核标准：同时具有1（①②③④或①⑤）二、3条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份1抗微生物药物（限抗分枝干菌药物）抗痛风药物（限226）6维生素及矿物质缺乏症用药物7营养医治药物肾上腺皮质激素类药物8.5.1胰岛素（373除外）其他激素及调剂内分泌功能药物免疫抑制药物生物反映调剂药物 15消化系统药物（限抗酸药物及抗溃疡病药物，肝病辅助医治药物，利胆药物，其他消化系统药物）16循环系统药物（限受体阻滞药物，作用于a受体的药物，调血脂药物）利尿药物抗贫血药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物21解毒药物（限1183）（2）《药品目录》中成药部份1.4.3.2清肝解毒剂扶正剂祛瘀剂理气剂消导剂L16.8扶正祛湿剂化浊降脂剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审（十八）老年性前列腺增生n°、m°审核依据:1、年龄在55岁以上; 二、“B超”检查前列腺纵径24cm；3、尿流率检查＜10ml/s或残余尿量250ml；4、未经手术医治；五、有急性尿潴留21次审核标准：同时具有一、二、3、4条或一、二、3、5条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份利尿药物前列腺疾病用药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份祛湿剂（限1.16.6清热通淋剂，化瘀通淋剂，扶正祛湿剂）（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：两年复审（十九）慢性肾小球肾炎审核依据：1、有一次以上因本病住院史；二、有一年病历记录；3、有实验室诊断结果：①尿蛋白阳性，红细胞＞3-5个/HP或尿中畸形红细胞＞8000个/ml 或见管型；②贫血，血沉增快，血浆总蛋白降低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；③双肾B超示双肾慢性回声表象或同位素肾图双肾功能受损。审核标准：同时具有一、二、3条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，（1）《药品目录》西药部份3.1.3其他（限222）肾上腺皮质激素类药物免疫抑制药物16循环系统药物（除外强心药物，抗心律失常药物）利尿药物18.2.1抗凝血药物抗血小板药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份扶正剂祛湿剂限（限1.16.4化瘀祛湿剂，消肿利水剂，清热通淋剂，扶正祛湿剂）肿瘤辅助用药（限909）（3）符合本病种医治的中药饮片 复审时刻：两年复审（二十）肾病综合症审核依据：1、有一次以上因本病住院史；二、有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、记录；3、有实验室诊断结果：①大量尿蛋白；②低蛋白血症，可伴有血脂升高。审核标准：同时具有一、二、3条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份肾上腺皮质激素类药物免疫抑制药物16循环系统药物（除外强心药物，抗心律失常药物）利尿药物18.2.1抗凝血药物抗血小板药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份扶正剂祛湿剂限（限1.16.4化瘀祛湿剂，消肿利水剂，清热通淋剂，扶 正祛湿剂）肿瘤辅助用药（限909）（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：两年复审（二十一）活动性肺结核病审核依据：1、病原学诊断（痰结核菌检查-涂片或培育）；二、影像学检查（X线或CT诊断）；3、有近半年内服抗结核病药物史资料：审核标准：同时具有一、3条或二、3条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份L2.2唾诺酮类药物L3.1抗结核病类药物L5.1广谱类药物6维生素及矿物质缺乏症用药物14呼吸系统药物止血药物及抗纤维蛋白溶解药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物其他（诊断用药）（2）《药品目录》中成药部份 L4.1清热泻火剂（Pg82）化痰、止咳、平喘剂1.9.3.2滋补心肺剂肿瘤辅助用药（限909）7.L1内服药(fg1073,1077,1080,1084)（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：两年复审（二十二）慢性活动性肝炎审核依据:1、二级（含二级）以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”;二、有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药记录;3、有实验室诊断肝功能异样报告（肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白〈A/G〉比例异样，丙种球蛋白持续升高，胆红素异样，凝血酶原活动度降低，HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上:4、相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化初期的改变。审核标准：同时具有一、二、3或一、二、4条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章,用药范围:（1）《药品目录》西药部份 抗病毒药物6维生素及矿物质缺乏症用药物肾上腺皮质激素类药物免疫抑制药物生物反映调剂药物肝病辅助医治药物利胆药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份1.4.3.2清肝解毒剂1.5.3.3清肝胆湿热剂1.9.3.3滋补肝肾剂理气剂消导剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：两年复审（二十三）原发或继发性高血压审核依据:1、有半年以上高血压（复合2005及2020年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准：非同日三次测量血压高于140/90mmHg）病史及有服用降压药记录;二、有靶器官损伤的阳性检查结果（心、脑、肾）; 3、眼底动脉改变H级以上。审核标准：同时具有一、二、3条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章,用药范围：（1）《药品目录》西药部份脑血管病用药物16循环系统药物利尿药物抗血小板药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份1.9.2回阳救逆剂1.10.养血剂1.11.8益气复脉剂祛瘀剂治风剂1.16.8扶正祛湿剂化浊降脂剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审 （二十四）类风湿关节炎审核依据：1、晨僵至少一小时（26周）；二、3个或3个以上的关节肿（26周）；3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（26周）;4、对称性关节肿（26周）；五、皮下结节；六、手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；7、类风湿因子阳性（滴度＞1：32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性审核标准：具有4条或4条以上标准。。所提资料属复件的,加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份3解热镇痛及非俗体抗炎药物（除外减缓伤风病症的复方OTC制剂）肾上腺皮质激素类药物钙代谢调剂药物免疫抑制药物9.2.4其他（Pg426）10.1.1作用于DNA化学结构的药物10.1.2阻碍核酸合成的药物 15.1.1抗酸药物及胃黏膜爱惜药物15.1.2.2质子泵抑制药物其他消化系统药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物重金属、类金属中毒解毒药物（限1183）（2）《药品目录》中成药部份1.4.3.4清利肠胃湿热剂祛湿剂（限1.16.1散寒除湿剂，清热除湿剂，祛风除湿剂，扶正祛湿剂）化浊降脂剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审（二十五）甲状腺功能亢进（消退）审核依据：1、有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；二、同位素扫描或甲状腺功能检测（如血清总甲状腺素＜TT4＞、游离甲状腺素＜ET4＞、总三碘甲腺原氨酸〈TT3＞、游离甲状腺素＜FT3＞、1311摄取率）异样的记录。审核标准：同时具有一、2条。。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章, 用药范围：（1）《药品目录》西药部份6维生素及矿物质缺乏症用药物肾上腺及皮质激素类药物甲状腺激素及抗甲状腺药物钙代谢调剂药物免疫抑制药物（限412,413）10.1.1作用于DNA化学结构的药物（限439,449）受体阻滞药物利尿药物抗贫血药物18.4升白细胞药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份扶正剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：两年复审（二十六）阿尔茨海默病审核依据：1、符合器质性精神障碍的诊断标准；二、二个以上智能损害； 3、无突然的卒中样发作，疾病初期无局灶性神经系统损害的体征；4、无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；5以下特点支持诊断，但非必备条件：①高级皮层功能受损，可有失语、失认，乃至失用；②冷淡、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；③晚期重症病例可能显现帕金森氏病症和癫痫发作；④躯体、神经系统，可实验室检查证明有脑萎缩。审核标准：一、二、3、5或一、二、4、5条所提资料属复件的,加盖提供复印件的部门印章,用药范围：（1）《药品目录》西药部份维生素类药物抗帕金森病药物抗癫痫药物抗阿尔茨海默病药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份1.10.1养心安神剂1.10.2益气养血安神剂1.10.4补肾安神剂1.12.1益气活血剂L12.2行气活血剂 1.12.10祛瘀化痰剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：免予复审（二十七）系统性硬化症（又称硬皮病SSc）审核依据：1、三级医院诊断证明或一次以上住院医治的相关资料；二、要紧指标；近端皮肤硬化，手指及手掌（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧硬、肿胀、不易提起，类似改变可累及全身；3、次要指标：（1）指端硬化：硬皮改变仅限于手指；（2）指端凹陷性瘢痕或指垫变薄或消失；（3）双肺基底部纤维化：在立位胸片，可见双下肺显现网状、条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状影。注：参照1980年美国风湿病学会制定的SSc分类诊断标准。审核标准：一、2或一、3条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份解热镇痛及非俗体抗炎药物6维生素类药物及矿物质缺乏症用药物肾上腺皮质激素类药物 免疫抑制药物抗酸药物及抗溃疡病药物胃动力药物钙拮抗药物作用于a-受体的药（限拮抗剂）血管紧张素转化酶抑制药物血管紧张素H受体拮抗药物其他降压药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物重金属、类金属中毒解毒药物（2）《药品目录》中成药部份扶正剂L10.2益气养血安神剂祛瘀剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审（二十八）干燥综合症（SS）审核依据:1、二级医院的诊断证明;二、干燥性角结膜炎：滤纸实验、泪膜破碎时刻、角膜染色。3项实验中2项异样;3、口干燥症：唾液流率、腮腺造影、唇腺活检、唾液腺放射性 核素造影及排泌功能低于正常，4项实验2项异样;4、抗SSA（Ro）抗体阳性或抗SSB（La）抗体阳性，或AXA（抗核抗体）＞1：20或RF（类风湿因子）＞L20o审核标准：1加2、3、4中的二项以上。。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章,用药范围:（1）《药品目录》西药部份解热镇痛及非俗体抗炎药物6维生素类药物及矿物质缺乏症用药物肾上腺皮质激素类药物免疫抑制药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物20.2.1抗感染药物21.2.5其他（2）《药品目录》中成药部份清热剂口腔病（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：三年复审（二十九）重症肌无力审核依据：1、三级医院诊断证明或一次以上的住院相关资料； 二、必备条件药物实验阳性：新斯的明肌肉注射，30-60分钟眼肌的肌力明显好转。3、参考条件①肌电图重复电刺激;低频刺激（通经常使用3HZ）肌肉动作电位幅度专门快地递减10%以上为阳性。②典型病症：眼肌等受累骨骼肌无力，朝轻暮重。③肌疲劳实验：阳性。④血清抗乙酰胆碱抗体阳性。⑤单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时刻差（Jitter）值延长。审核标准：1、2加参考条件中1项以上。。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章,用药范围:（1）《药品目录》西药部份6维生素类药物及矿物质缺乏症用药物肾上腺皮质激素类药物免疫抑制药物抗重症肌无力药物抗酸药物及抗溃疡病药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份扶正剂 安神剂祛痰剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：免予复审（三十）强直性脊柱炎审核依据：1、有二年以上的住院及用药医治病史资料；二、腰椎在前屈、侧弯和后仰3个方向皆受限，舐骼关节、腰背部反复疼痛;3、脊柱活动有不同程度受限（早、中期）或脊柱强直、驼背畸形、胸廓活动度小（晚期）；4、血沉增快，HLA-B27（人体白细胞抗原-27）阳性；五、X线有舐骼关节间隙模糊、锯齿样改变、竹节样改变的典型结果（双侧舐骼关节炎22级或单侧舐骼关节炎3-4级）。审核标准：1、2、4、5或一、3、4、5条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份解热镇痛及非俗体抗炎药物6维生素类药物及矿物质缺乏症用药物肾上腺皮质激素类药物 9.2.4其他（Pg433）抗酸药物及抗溃疡病药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物（2）《药品目录》中成药部份1.16.1散寒除湿剂1.16.2清热除湿剂1.16.3祛风除湿剂L16.4化瘀祛湿剂1.16.8扶正祛湿剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：免予复审（三十一）原发性青光眼审核依据：1、近一年医治用药资料；二、眼压升高（卧位测量＞23mmHg（Goldmann）压平眼压计）；3、视网膜神经纤维层缺损或视盘改变（视盘损害）；4、视野缺损（青光眼性视野损害）。审核标准：1加二、3、4中二项以上。所提资料属复件的,加盖提供复印件的部门印章,旅约田：（1）《药品目录》西药部份 6维生素类药物及矿物质缺乏症用药物镇定催眠药物其他止吐药物作用于a-受体的药物钙拮抗药物受体阻滞药物19调剂水、电解质及酸碱平稳药物20.2.2抗青光眼药物20.2.4肾上腺皮质类药物23生物制品（限1250）（2）《药品目录》中成药部份安神剂5眼科用药（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：两年复审（三十二）运动神经元疾病审核依据：1、三级医院诊断证明或一次以上的住院相关资料；二、显现上、下运动神经元损害的病症和体征，中年后发病，进行性加重。 上下运动神经元损害的病症：发音、吞咽、呼吸困难，走路发僵、拖步、易摔倒，手指活动不灵活（如：持筷、开门、系扣不自如）等;上运动神经元损害体征：肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等；下运动神经元损害体征：肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤。3、无感觉功能、大小便功能、视觉和眼肌运动及自主神经功能障碍。4、神经电生检查：（1）肌电图提示神经源性损害。运动神经元进行性丢失的急性损害异样表现：肌束哆嗦和自发性失神经放电〈纤颤电位和正锐波>:运动神经元慢性损害的异样表现：小力收缩时显现庞大电位〈时限增宽、波幅增大〉、多相电位；大力收缩时显现单纯相电位。（2）运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导暗藏期能够延长，波幅低。（3）无传导阻滞。五、头颈MRI、脑脊液检查正常。六、肌肉活检示：失神经性肌萎缩。审核标准：1、二、3、4、5或一、二、3、4、6,排除颈椎病、脑干肿瘤、脊髓空洞症、颈髓肿瘤等疾病。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，用药范围：（1）《药品目录》西药部份1抗微生物药物 4镇痛药物5.3.1.2中枢性肌肉松弛药物（限279）6维生素类药物及矿物质缺乏症用药物其他激素及调剂内分泌功能药物（限409）免疫抑制药物12.1.1.3多巴胺受体兴奋剂12.3.1全面性发作医治药物中枢兴奋药物其他（限629,632）抗焦虑药物抗抑郁药物胃肠解痉药物其他药物（限933）19调剂水、电解质及酸碱平稳药物23生物制品（限1247,1250）（2）《药品目录》中成药部份1.4.2清热解毒剂1.4.3.1清热理肺剂化痰、止咳、平喘剂扶正剂安神剂 祛瘀剂L15.2平肝熄风剂1.15.7祛风通络剂（3）符合本病种医治的中药饮片复审时刻：免予复审