初级护师-妇产科护理学 第十七章　外阴、阴道手术病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　妇产科护理学第十七章　外阴、阴道手术病人的护理第一节　外阴、阴道手术病人的一般护理　　（一）外阴、阴道手术种类　　外阴手术是指女性外生殖器部位的手术，主要包括外阴癌根治切除术、前庭大腺切除术、处女膜切开术、阴式子宫切除术、阴道成形术、阴道前后壁修补术、尿瘘修补术等。　　（二）手术前准备　　1.心理护理。　　2.皮肤准备常在术前1日进行，其范围上至耻骨联合上10cm，下包括外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上1/3。备皮后洗净皮肤。　　　　3.肠道准备　同腹部手术涉及肠道者。　　4.阴道准备　术前3日开始进行阴道准备，一般行阴道冲洗或坐浴，每日2次，常用1:5000高锰酸钾、0.2‰碘附等溶液。术晨用消毒液行阴道和子宫颈消毒。　　（三）手术后护理　　1.心理护理。　　2.体位　　处女膜闭锁及有子宫的先天性无阴道病人，术后应采取半卧位，以利于经血的流出；　　外阴根治术后的病人则应取平卧位，双腿屈膝外展，膝下垫软枕，以减轻腹股沟及外阴部的张力，有利于切口的愈合；　　　　行阴道前后壁修补术或盆底修补术后的病人以平卧位为宜，禁止半卧位，从而降低外阴、阴道张力，促进切口的愈合。　　　　3.疼痛护理　采取多种措施镇痛，如更换体位、应用自控镇痛泵、按医嘱及时给予镇痛药物等，并及时、准确地评价止痛效果。　　4.切口护理　外阴部肌肉组织较薄、张力大，切口不易愈合，有的外阴部手术需加压包扎或阴道内留置纱条压迫止血。应观察切口有无渗血、红肿热痛等炎性反应征象；并仔细观察切口周围皮肤的颜色、温度、湿度以及有无皮肤或皮下组织坏死等。

1初级护师考试辅导　　　　　　　　妇产科护理学　　5.保持外阴清洁干燥　每日行外阴擦洗2次，观察阴道分泌物的量、性质、颜色及有无异常气味。手术3日后可行外阴烤灯，以保持切口干燥，促进血液循环，有利于切口的愈合。　　6.保持大小便通畅　　外阴、阴道手术一般留置尿管2～10日，应注意保持尿管的通畅，并做好保留尿管病人的护理。　　为防止大便对切口的污染及排便时对切口的牵拉，以控制术后5日大便为宜。术后第3日开始可服用液状石蜡30ml，每晚1次，使大便软化，避免排便困难。　　7.出院指导　　>>　嘱病人避免增加腹压的动作；　　>>　逐渐增加活动量，避免重体力劳动；　　>>　保持外阴部的清洁，防止感染；　　>>　出院1个月后到门诊复查，术后3个月再次到门诊复查，切口完全愈合后可恢复性生活；　　>>　休息过程中，如有切口异常应及时就诊。第二节　外阴癌　　（一）概述　　外阴癌是女性外阴恶性肿瘤中最常见的一种，占女性生殖系统肿瘤的4%，多见于60岁以上妇女。　　主要包括外阴鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌等，外阴鳞状细胞癌最为常见。　　（二）病因　　>>　外阴色素减退疾病，不典型增生。　　>>　外阴受慢性长期刺激：乳头瘤、尖锐湿疣、慢性溃疡。　　>>　可与子宫颈癌、阴道癌合并存在。　　>>　单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒（HPV）、巨细胞病毒。　　（三）病理改变　　外阴癌约2/3发生在大阴唇，其余1/3发生在小阴唇、阴蒂、会阴、阴道等部位。　　外阴癌的癌前病变称为外阴上皮内瘤样病变，包括外阴上皮不典型增生和原位癌。　　（四）临床表现　　1.症状　外阴瘙痒是最常见症状。外阴癌常表现为结节肿物或疼痛，有时伴有溃疡或少量出血。肿瘤侵犯直肠或尿道时，产生尿频、尿急、尿痛、血尿、便秘、便血等症状。　　2.体征　早期起病时表皮出现突起小结、肿块或局部变白，呈菜花状。组织脆而易脱落、溃烂、感染，流出脓性或血性分泌物，继发感染后有红、肿、痛。淋巴转移时有腹股沟淋巴结肿大、质硬。　　（五）辅助检查　　活组织病理检查：采用甲苯胺蓝染色外阴部，再用1%醋酸洗去染料，在蓝染部位做活检，或借用阴道镜观察外阴皮肤也有助于定位活检，以提高活检阳性率。　　（六）治疗原则　　手术治疗为主，辅以放射治疗及化学治疗。　　（七）护理措施　　1.术前护理　　（1）手术前进行全面的身体检查和评估，积极治疗各种内科疾病，完善各项化验检查。特别是糖尿病病人，纠正血糖，防止影响术后伤口愈合。　　（2）皮肤准备：术前3～5日给予1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日两次，保持外阴清洁；外阴及双侧腹股沟备皮。　　（3）肠道准备：同妇科阴道外阴手术前准备。　　（4）阴道准备：同妇科阴道外阴手术前准备。　　（5）尿道准备：去手术室前排尿，将导尿管带至手术室。　　2.术后护理　　（1）按硬膜外麻醉或全麻护理常规，保持病人平卧位。严密观察生命体征。

2初级护师考试辅导　　　　　　　　妇产科护理学　　（2）伤口护理：手术后外阴及腹股沟伤口加压包扎24小时，压沙袋4～8小时，注意观察伤口敷料有无渗血。保持局部清洁，每日用0.2‰碘附溶液擦洗2次，大便后及时擦洗外阴部。　　（3）尿管护理：保持尿管通畅、无污染，保留尿管期间鼓励病人多饮水，观察尿的颜色、性质及量。一般5～7日后拔除尿管，拔尿管前2日训练膀胱功能，拔除尿管后注意观察病人排尿情况。　　（4）保持局部干燥，手术后第2日即用支架支起盖被，以利通风；外阴擦洗后用冷风吹伤口，每次20分钟，同时观察伤口愈合情况。　　（5）手术伤口愈合不良时，用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次。　　（6）饮食：外阴癌术后1日进流食，术后2日进半流食，以后根据病情改为普食。　　3.健康指导　　（1）保持外阴清洁干燥。　　（2）出现外阴部的各种不适及改变。及时就诊。　　（3）发现外阴部的硬结、肿物，要及时就诊。　　（4）手术后遵医嘱坚持放化疗，按时随诊。　　（5）鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，加强营养，促进机体康复。第三节　外阴、阴道创伤　　（一）病因　　1.分娩：最主要的原因。　　2.外伤：骑跨伤或不慎跌倒。　　3.幼女受到强暴致软组织损伤。　　4.初次性交可使处女膜破裂。　　（二）临床表现　　1.症状　　（1）疼痛：疼痛是外阴、阴道创伤的主要症状。疼痛程度可轻可重，随着局部肿块的逐渐增大，疼痛也越来越严重，甚至出现疼痛性休克。　　（2）局部肿胀：由创伤后的水肿或血肿引起，是常见的临床表现。　　（3）外出血。　　（4）其他：由于疼痛，病人常出现坐卧不安，行走困难；出血量多时，可有头晕、乏力、心慌、出汗等症状；合并感染时可有发热和局部红、肿、热、痛等。　　2.体征　　外阴皮肤、皮下组织或阴道有明显裂口及活动性出血；　　形成外阴血肿时，可见外阴部有紫蓝色块状物突起，压痛明显；　　伤及膀胱、尿道，可有尿液自阴道流出；　　伤及直肠，可见直肠黏膜外翻等；　　出血多者，可出现失血性休克或贫血的表现。　　（三）治疗原则　　治疗原则为止痛、止血、抗休克和抗感染。　　（四）护理措施　　1.预防和纠正休克立即建立静脉通道，作好输液、输血准备，及时给予止血药物；密切观察病人的生命体征及尿量的变化，并准确记录；使用镇痛药物止痛；做好手术准备。　　2.心理护理。　　3.保守治疗病人的护理　　>>　嘱病人采取正确的体位，避免血肿受压；　　>>　及时给予止血、镇痛药物；　　>>　24小时内冷敷；

3初级护师考试辅导　　　　　　　　妇产科护理学　　>>　24小时以后可行热敷或外阴部烤灯；　　>>　保持外阴部的清洁、干燥，每日行外阴冲洗3次，大便后及时清洁外阴。　　4.做好术前准备。　　5.术后护理　　外阴、阴道创伤手术后阴道常填塞纱条或外阴加压包扎，病人疼痛程度较重，应积极止痛；保持外阴部清洁、干燥；继续给予心理支持，促进心理康复。第四节　子宫脱垂　　（一）概述　　子宫从正常位置沿阴道下降或脱出，当子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂。　　　　（二）病因　　1.分娩损伤。　　2.支持子宫组织疏松薄弱。　　3.腹腔内压力增加。　　（三）临床表现　　1.症状　轻度病人一般无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度病人主诉有外阴“肿物”脱出，行动不便，轻者卧床后“肿物消失”，重者“肿物”一直存在，不可还纳。中度以上病人有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，久站或劳累后明显，卧床休息后可缓解。重度病人常伴有直肠、膀胱膨出，出现排便、排尿困难。　　2.体征　子宫脱垂的分度，以病人平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，分为Ⅲ度：　　Ⅰ度　　轻型：子宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘。　　重型：子宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。　　　　Ⅱ度　　轻型：子宫颈脱出阴道口，子宫体仍在阴道内。　　重型：部分子宫体脱出阴道口。　　Ⅲ度

4初级护师考试辅导　　　　　　　　妇产科护理学　　子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。　　　　（四）治疗原则　　加强盆底肌肉和筋膜张力，促进盆底功能恢复，积极治疗使腹压增高的咳嗽、便秘等慢性疾病。　　1.非手术治疗　包括使用子宫托及盆底肌肉（肛提肌）锻炼。另外应改善全身情况。　　2.手术治疗　适用于保守治疗无效、子宫脱垂Ⅱ度、Ⅲ度、合并直肠阴道膨出者。　　（五）护理措施　　1.心理护理。　　2.日常护理　指导病人有以下几个方面：　　（1）及早就医，及时将脱出物回纳，避免过久的摩擦。病情重，不能回纳者需卧床休息，减少下地活动次数、时间。　　（2）保持外阴部的清洁、干燥，禁止使用酸性或碱性等刺激性药液。若出现溃疡需遵医嘱于冲洗后涂抹溃疡油；有感染时，需遵医嘱使用抗生素。　　（3）冲洗后嘱病人更换干净的棉制紧内裤，或用清洁的卫生带、丁字带，它们可有效地支托下垂的子宫，避免或减少摩擦。　　（4）选择吸水性、透气性均佳的卫生用品。　　（5）进食高蛋白、高维生素的饮食，促进溃疡面愈合，增加机体抵抗力。　　3.子宫托的使用　　选择合适的型号、详细学会放置的方法、保持子宫托及阴道的清洁。子宫托应每天早上放入阴道，睡前取出消毒后备用。上托后，分别于第1、3、6个月时到医院检查1次，以后每3～4个月到医院检查1次。　　4.手术前护理　同妇科外阴阴道手术护理。　　5.术后注意事项　　病人术后仍需注意休息。不能从事重体力劳动、举重物、长时间站立、行走，预防咳嗽及便秘等使腹压增加的活动及慢性病。　　术后要坚持做肛提肌的锻炼，使松弛的盆底组织逐渐恢复张力并起到进一步的预防作用。　　术后一般休息3个月，出院后1、3个月进行复查。　　6.预防措施　　（1）实行计划生育，避免多孕、多胎。　　（2）医护人员提高助产技术。　　（3）进行产后体操锻炼，帮助机体恢复。　　（4）产后避免重体力劳动，以免影响盆底支持组织的恢复。　　（5）盆底肌肉组织的锻炼：每日做收缩肛门的运动，用力收缩放松盆底肌肉2～3次，每次10～15分钟。　　（6）积极治疗使腹压增加的慢性疾病，如咳嗽、便秘等。　　（7）避免长时间的站立、行走、久蹲。　　（8）更年期及绝经期的妇女在妇科内分泌医生的指导下使用激素替代疗法，并定期复查。　　（9）注意饮食结构，保证营养物质及粗纤维的摄入，防止便秘。　　（10）注意体育锻炼，提高身体素质。

5初级护师考试辅导　　　　　　　　妇产科护理学第五节　尿瘘　　（一）概述　　尿瘘是指泌尿生殖瘘，是指人体泌尿道与生殖道之间形成的异常通道。　　病人无法自主排尿，表现为尿液自阴道外流。　　根据发生的部位，尿瘘分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。以膀胱阴道瘘最多见。　　　　（二）病因　　泌尿生殖瘘的病因很多，以产伤和妇科手术损伤为主，其他原因引起者罕见。　　（三）临床表现　　1.漏尿。　　2.外阴皮炎。　　3.尿路感染。　　4.闭经或月经稀发。　　（四）辅助检查　　1.亚甲蓝试验　膀胱内注入稀释的亚甲蓝，如阴道内的棉球染成蓝色则提示膀胱阴道瘘；如阴道内棉球未染成蓝色，而又见有小的瘘孔则提示为输尿管阴道瘘。　　2.靛胭脂试验　亚甲蓝试验瘘孔流出清亮液的病人，静脉推注靛胭脂5ml，10分钟内见到瘘孔流出蓝色尿液，确诊为输尿管阴道瘘。　　3.膀胱镜检查　了解膀胱内情况，有无炎症、结石，特别是瘘孔的位置及数目。必要时进行双侧输尿管插管。　　4.排泄性尿路造影　可了解双侧肾功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿管阴道瘘、结核性尿瘘和先天性输尿管异位。　　（五）治疗原则　　根据病因采取手术治疗为主，少数病人保守治疗。手术时间的选择应根据病情，器械损伤所致的新鲜清洁瘘孔一经发现应立即手术修补。坏死型尿瘘或伴感染的应等3～6个月，待炎症消除、瘢痕软化、局部血供恢复正常后再行手术。　　（六）护理措施　　1.心理护理。　　2.适当体位对有些妇科手术后所致的小瘘孔，给予保留尿管，并根据瘘孔的位置采用正确的体位，使小瘘孔自行愈合。一般采用使瘘孔高于尿液液面的位置。

6初级护师考试辅导　　　　　　　　妇产科护理学　　3.保证液体入量，应嘱咐病人多饮水，一般每日入量不要少于3000ml，必要时按医嘱静脉输液，达到稀释尿液、自动冲洗膀胱的目的，减少漏出的尿液对病人皮肤的刺激。　　4.做好术前准备　　>>　协助病人每日用低浓度的消毒液坐浴。　　>>　局部湿疹的病人，可在坐浴后进行红外线照射治疗，然后涂氧化锌软膏，使局部干燥。　　>>　按医嘱使用抗生素治疗。　　>>　老年妇女和闭经者遵医嘱术前一周开始服用雌激素，或阴道局部应用含雌激素的软膏，以促进术后阴道上皮生长，有利于伤口愈合。　　5.术后护理　　>>　膀胱阴道瘘中瘘孔在膀胱后底部者，应取俯卧位；　　>>　瘘孔在侧面者应健侧卧位，使瘘孔居于高位，减少尿液对修补伤口处的浸泡。　　>>　保留尿管者，应注意防止尿管脱落，保持其通畅。一般情况尿管要保留10～14日。　　>>　术后要加强盆底肌肉的锻炼，避免增加腹压。　　6.健康教育　　（1）病人出院后应按医嘱服用药物。　　（2）出院3个月内禁止性生活及重体力劳动。　　（3）如出现咳嗽、便秘等应积极治疗。　　（4）保证营养物质的摄入，进食高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂的饮食，注意粗细粮的搭配。　　（5）如再次出现漏尿要及时到医院就诊。　　（6）保持外阴清洁干燥。　　【例题】患者女，58岁，绝经2年阴道出血，妇科检查：宫颈糜烂充血，子宫略大，附件（-），阴道脱落细胞检查为巴氏I级，为进一步确诊，应选的检查是　　A.血CA125测定　　B.腹腔镜　　C.分段诊刮　　D.阴道镜　　E.阴道后穹隆穿刺术  『正确答案』C『答案解析』患者绝经后出血怀疑为子宫内膜癌，应选择分段诊刮。　　【例题】妇科门诊，某已婚妇女自述：近半年来月经提前，经期延长，经量增多，还出现不定时的阴道出血，早晨自己可摸到腹部有一块状物，经妇科检查，一般考虑为　　A.子宫颈癌　　B.子宫肌瘤　　C.卵巢肿瘤　　D.子宫内膜癌　　E.子宫内膜异位症  『正确答案』B『答案解析』子宫肌瘤临床表现：月经改变较大的肌壁间肌瘤使子宫腔变大，子宫黏膜面积随之变大，子宫收缩不良或子宫黏膜增生过长等，使月经周期缩短、经期延长、经量增多、不规则阴道流血等。黏膜下肌瘤常表现为月经过多，随肌瘤增大，经期延长。一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，有持续性或不规则阴道流血，甚至脓血性排液等。腹部肿块。　　【例题】患者女，60岁。近一段时间常感到下腹部一侧胀痛，有压迫感。妇科检查中可触及子宫一侧的实性包块，表面不平，结节状，与周围组织有粘连，并伴有消瘦，贫血，水肿，可考虑为　　A.子宫肌瘤

7初级护师考试辅导　　　　　　　　妇产科护理学　　B.良性卵巢肿瘤　　C.恶性卵巢肿瘤早期　　D.恶性卵巢肿瘤晚期　　E.子宫内膜异位症  『正确答案』D『答案解析』恶性卵巢肿瘤早期常无症状，一旦出现腹胀症状或发现腹部肿块时疾病已至晚期。晚期时肿瘤广泛转移，病人可有腹痛、腰痛或下腹疼痛。末期病人出现明显消瘦、贫血、水肿、衰竭等恶病质表现。　　【例题】（1～3题共用备选答案）　　A.亚甲蓝试验　　B.B超检查　　C.分段诊断性刮宫　　D.腹腔镜检查　　E.宫颈刮片细胞学检查　　1.子宫肌瘤常采用的检查方法是  『正确答案』B『答案解析』子宫肌瘤常用的诊断检查方法是B超检查。　　2.子宫颈癌常采用的检查方法是  『正确答案』E『答案解析』子宫颈癌常采用的检查方法是宫颈刮片细胞学检查。　　3.尿瘘常采用的检查方法是  『正确答案』A『答案解析』亚甲蓝试验：目的在于鉴别病人为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘或输尿管阴道瘘，并可协助辨别位置不明的极小瘘孔。　　【例题】（1～3题共用备选答案）　　A.绝经后出现阴道流血　　B.继发性渐进性痛经　　C.接触性出血　　D.不规则阴道流血，经量增多　　E.术后7～8天出现阴道流血　　1.子宫颈癌的早期表现为  『正确答案』C『答案解析』子宫颈癌的早期表现为接触性出血。　　2.子宫内膜癌的典型症状为  『正确答案』A『答案解析』子宫内膜癌的典型症状为绝经后出现阴道流血。　　3.子宫内膜异位症的典型症状为  『正确答案』B『答案解析』子宫内膜异位症的典型症状为继发性渐进性痛经。　　【例题】最常见的子宫肌瘤是　　A.阔韧带肌瘤　　B.宫颈肌瘤　　C.肌壁间肌瘤

8初级护师考试辅导　　　　　　　　妇产科护理学　　D.浆膜下肌瘤　　E.黏膜下肌瘤  『正确答案』C『答案解析』最常见的子宫肌瘤是肌壁间肌瘤。　　【例题】黏液性囊腺瘤多为　　A.单侧卵巢，瘤体较大，灰白色，常伴出血和坏死灶　　B.中等大小，多发生于单侧卵巢，表面光滑　　C.单侧，囊壁光滑，稍厚，灰白色，体积大　　D.多为双侧，体积大，生长迅速，预后差　　E.单侧圆形，中等大小，表面光滑，壁薄质韧  『正确答案』C『答案解析』黏液性囊腺瘤：为常见肿瘤，约占卵巢良性肿瘤的20%。多见于30～50岁妇女，常合并妊娠。多为单侧，囊壁光滑、稍厚，灰白色，体积大。　　【例题】良性卵巢肿瘤中最常见的一种是　　A.成熟畸胎瘤　　B.无性细胞瘤　　C.卵巢上皮性肿瘤　　D.纤维瘤　　E.卵泡膜细胞瘤  『正确答案』A『答案解析』成熟畸胎瘤：是最常见的卵巢良性肿瘤。多为囊性，实性不常见，又称皮样囊肿。