消防安全检查申报表参考模板范本

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1消防安全检查申报表申请人（印章）：××酒店有限公司　　填表日期：201×年×月×日场所名称法定代表人/主要负责人×××地　　址××市××区××路××号建筑结构钢筋混凝土场所建筑面积使用层数（地上/地下）地上1～6层联系人×××联系电话××××××场所性质□公共娱乐场所：□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其他宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他场所所在建筑情况名称××大厦建筑面积20000㎡建筑层数（地上/地下）地上15层，地下3层建筑高度64m消防验收/备案情况□依法通过消防验收文号：×公消验〔201×〕第××号□依法进行竣工验收消防备案文号：其他情况：现有消防设施：火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□机械防烟系统□机械排烟系统消防控制室□室内消火栓□室外消火栓消防电梯应急广播□应急照明疏散指示标志其他消防设施：防火门12扇。安全出口数量：防火门12扇。灭火器种类、型号和数量：干粉灭火器、MFZL4型、24具。其他需要说明的情况：除本表外，申请人还提交了下列申请材料：1．××酒店消防安全制度汇编；2．××酒店灭火和应急疏散预案；3．××酒店平面布置图；4．委托书原件;

2注：根据市政府“最多跑一趟”和“一趟不用跑”文件要求：如需采用邮寄送达的建设单位请注明以下信息：受送达人：××××××联系方式：××送达地址：××××××××本单位（人）郑重承诺：所申报场所符合规划、建设等法律法规要求，不存在违法建设问题，所提交的申请材料以及所填写的相关信息真实、准确，若存在虚假承诺，本单位（人）愿意承担被撤销行政许可、接受行政处罚等一切法律责任。承诺人：××