欧洲心脏病学会ESC血管紧张素转化酶抑制剂ACEI共识性文件

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欧洲心脏病学会（ESC）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）共识性文件

1ESC成员:49个国家

2方法：5-出版物

3ACEI药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻珠江医院心内科讲座

4珠江医院心内科讲座ACE-iARBs血管紧张素原血管紧张素IAT2受体血管紧张素II一氧化氮失活肽缓激肽肾素缓激肽受体AT1受体扩血管抗增殖修复组织ACEI(激肽酶II)收缩血管、增殖、纤维化血管加压素肾上腺素能系统醛固酮

5不同ACEI的药代动力学特性药物药物的清除半衰期肾脏清除率(%)标准治疗方案的给药剂量(毫克)肾脏功能衰竭（CrCl10–30毫升/分钟）患者的给药剂量(毫克)含巯基的抑制剂贝那普利*11852.5–20每日两次2.5–10每日两次卡托普利29525–100每日三次6.25–12.5每日三次佐芬普利4.560**7.5–30每日二次7.5–30每日二次含羧基抑制剂西拉普利10801.25–5每日0.5–2.5每日依那普利*11882.5–20每日二次2.5–20每日二次赖诺普利*12702.5–10每日2.5–5每日培哚普利*>24754–8每日2每日喹那普利*2–47510–40每日2.5–5每日雷米普利*8–14852.5–10每日1.25–5每日螺普利1.650**3–6每日3–6每日群多普利16–2415**1–4每日0.5–1每日含膦酸基的抑制剂福辛普利（蒙诺）*1250**10–40每日10–40每日珠江医院心内科讲座CrCl:肌酐清除率。*药物前体。**显著的肝脏清除。黄色代表在中国常用EuropeanHeartJournal(2004)25,1454-70真正肝肾双通道真正长效－一天一次真正安全－肾功能不全患者无需调整剂量贝那普利依那普利培哚普利福辛普利（蒙诺）

6珠江医院心内科讲座蒙诺：真正安全的ACEI－真正肝肾双通道排泄的ACEISchoolwerthACetal.Circulation,2001,104:1985-1991

7蒙诺：真正安全的ACEI－肾功能不全患者不需改变剂量珠江医院心内科讲座EurpeanHeartJournal,2004,25:1454-1470

8蒙诺：真正一天一次的ACEI－－权威期刊的谷峰比珠江医院心内科讲座Zannadetal.AmJHypertention1996;9:633-643.70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P蒙诺雷米普利西拉普利依那普利赖诺普利苯那普利64%51%51%48%40%56%FDA对每日一次降压药物的要求：谷峰比>50%

9药理学小结ACEI具有类效应但由于药物临床药理学特性不同，ESC官方批准的ACEI的用法也各不相同，如：福辛普利一天一次，患者使用更方便，依从性也更高；此外，福辛普利是真正双通道排泄药物，因此肾衰患者无需调整剂量。相反，贝那普利的推荐用法是一天两次，并且肾衰患者使用时需要降低剂量。如果不按照官方批准的用法，就不能达到理想的疗效。珠江医院心内科讲座

10每年挽救1个生命所需治疗患者数（NNT）珠江医院心内科讲座培哚普利PROGRESS(ns)976群多普利PEACE(ns)534培哚普利EUROPA(ns)526依那普利SOLVDPrevention(ns)303雷米普利HOPE278依那普利SOLVDTreatment77卡托普利SAVE61群多普利TRACE54雷米普利AIRE43依那普利CONSENSUS3心力衰竭左室功能不全二级预防风险获益

11ATLAS珠江医院心内科讲座ATLASCirculation1999;100:2312心功能II-IV赖诺普利2.5-5mg32.5-35mg全因性死亡心血管性死亡全因性死亡＋任何原因住院全因性死亡＋心血管事件住院全因性死亡＋心衰住院心血管性死亡＋心血管事件住院低剂量高剂量P717(44.9)666(42.5)0.128641(40.2)588(37.2)0.0731338(83.8)1250(79.7)0.0021182(74.1)1115(71.1)0.036964(60.4)864(55.1)<0.0011161(72.7)1088(69.4)0.027

12副作用低血压干咳高钾血症肾功能衰竭血管神经性水肿过敏珠江医院心内科讲座

13药物的相互作用抗酸制剂：生物活性下降非甾体类抗炎药：减弱生物学效应血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂：影响血肌酐、血钾水平锂离子制剂：血清ACEI水平升高利尿剂：增加血肌酐、血钾水平β-受体阻滞剂：低血压补钾剂,保钾利尿剂：增加血液中钾离子水平珠江医院心内科讲座

14药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻珠江医院心内科讲座

15ESC推荐水平I级治疗有用或有效的证据或共识II级证据有矛盾或观点有差异a有利b不确切III级ESC指南无证据水平A多个随机试验或荟萃分析证据B单一的临床试验或非随即化研究的证据C共识、回顾性研究和注册方面研究的证据

16适应症推荐级别证据水平心力衰竭及LVEF下降IA二级预防IA高血压IA使用ACE-I的举例

17ESC指南中ACE-i使用建议珠江医院心内科讲座推荐级别　　证据水平ESC参考文献慢性心力衰竭IA1无症状的左室功能不全IA1急性心肌梗死,起病后24小时内,高危IA2进展性AMI(>24h),高危IA2心梗后二级预防IA2高血压IA31.ESCchronicheartfailureguidelines.EurHeartJ2005(inpress)2.ManagementofSTsegmentelevationAMI.EurHeartJ20053.Preventionofcoronaryheartdiseaseinclinicalpractice.EurHeartJ1998;19:1434

18心力衰竭珠江医院心内科讲座ConsensusSolvdP&TSaveAireTraceAtlasNetworkVheFTElite-2OptimaalOverture死亡率住院事件症状急性心肌梗死房颤糖尿病,其它

19ACE-i对心衰患者存活率的影响珠江医院心内科讲座Lancet2000;355:1575ACE-I安慰剂累计死亡率（％）随机分组后时间（年）风险病例数所有试验安慰剂

20长期生存率CONSENSUS珠江医院心内科讲座

21珠江医院心内科讲座ARBARBvs其它临床情况死亡住院VsACE-iELITEII氯沙坦/卡托普利充血性心力衰竭--OPTIMAAL氯沙坦/卡托普利心梗后心室功能不全--VALIANT缬沙坦/卡托普利心梗后心室功能不全--或充血性心力衰竭Vs安慰剂ValHeft缬沙坦/安慰剂充血性心力衰竭-+CHARMadded坎沙坦+ACEi/安慰剂充血性心力衰竭-+CHARMaltern.坎地沙坦/安慰剂充血性心力衰竭-/++CHARMpreser.坎地沙坦/安慰剂舒张性心力衰竭-+ACEI　VS　ARB

22心肌梗死珠江医院心内科讲座急性心肌梗死nsConsensus2Gissi3ISIS4Smile高危患者死亡率再次心梗房颤糖尿病急性心肌梗死后nsCCS1SaveTraceAire

23ACE-I.急性心肌梗死患者临床获益珠江医院心内科讲座AIRELancet1993;342:821n=1986急性心肌梗死后临床心衰心功能II-III心梗后3-10天随机分组死亡率%相对危险度＝:0,73(95%CI:0,60a0,89)急性心肌梗死后时间（月）302412180651510353025200安慰剂雷米普利p=0.002

24ACE-I在急性心肌梗死早期治疗中的应用珠江医院心内科讲座ISIS-4天数死亡率%864200352814721卡托普利(6.87%)n=27382安慰剂(7.33%)n=27442p=0.04Lancet1995;345:669急性心肌梗死<24h卡托普利6.25mg逐渐增量到50mg，2次/日

25高血压珠江医院心内科讲座Stop2ABCDCAPPPUKPDSAllhat血压控制器官保护其它:肾,白蛋白尿,糖尿病

26珠江医院心内科讲座JNCVIIreportJAMA2003;289:2534药物强制性适应症心衰心肌梗死后高危险冠心病糖尿病慢性肾病预防中风复发β阻滞剂利尿剂高危状况推荐药物醛固酮拮抗剂钙拮抗剂ACEIARB

27高血压珠江医院心内科讲座告诉你ACE-i!开玩笑浪费时间我还是去打高尔夫！钙拮抗剂不Β受体阻滞剂利尿剂恐龙!ARBs我不相信，我仍然有高血压

28高血压AECI是有效的药物心衰、心梗后、高危患者的药物选择----ACEI其它药物可能同样有效控制血压最重要珠江医院心内科讲座

29心脑血管疾病二级预防珠江医院心内科讲座HopeEuropaPart2QuiteScatProgressPeace高危患者致残率-致死率

30珠江医院心内科讲座低危患者中不适合ACE-i适用于所有患者心血管疾病

31药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻珠江医院心内科讲座

32ACE-i禁忌症低血压(症状性)肾衰(肌酐>2.5mg/dl,220μmol/L)高血钾(K>5mmol/L)肾动脉狭窄过敏咳嗽妊娠珠江医院心内科讲座

33如何使用低剂量起始24-48小时内增量到靶剂量监测血压肌酐血钾珠江医院心内科讲座

34使用ACEI的实践指南问题解决(如有疑问，请寻求专家建议)症状性低血压重新考虑是否有必要继续使用其它降压药如无体液储留，减量或停用利尿剂减少剂量咳嗽排除其它原因:肺部、支气管疾病,肺水肿如症状严重或反复发作,停用ACEI，考虑换用ARBs肾功能恶化开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药,K补充剂,保K利尿剂如无体液储留征象,利尿剂减量如肌酐或血钾持续升高，剂量减半使用双通道清除的ACE-I(肾和胆汁途径)珠江医院心内科讲座

35药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻珠江医院心内科讲座

36欧洲心衰Survey-2研究中ACEI剂量020406080100%卡托普利依那普利雷米普利150mg100%剂量福辛普利赖诺普利培哚普利群多普利20mg10mg20mg4mg10mg4mg靶剂量EuroHeartFailureSurvey2002

37药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻

38珠江医院心内科讲座

39规范化心衰出院用药方案减少再次入院率和死亡率珠江医院心内科讲座050100ACEI再次入院治疗率(%)1年死亡率干预前(n=11,038)干预后(n=8,045)18*236595*38*46IntermountainHealthCare:10HospitalsPre-1/96-12/98n=11,038to1/99-3/00n=8,045.Pearson.Circulation.2001;104:II-838.相对危险度0.80P<0.0001相对危险度0.77P<0.0001

40ProbstfieldJ.AmJCardiol2003;91:22-G费用血液透析费用-效果每年节省英磅数雷米普利高危雷米普利HOPE人群雷米普利低危心梗后ACEI(SAVE)心梗后β阻滞剂他汀类（WOSCOP）轻度高血压治疗心梗后造影检查他汀类（4S）心梗后ACEI(AIRE)司机座位气囊

41ProbstfieldJ.AmJCardiol2003;91:22-G费用表1心血管病不同治疗的费用-效果分析治疗人群挽救生命的每年费用β阻滞剂组织纤溶酶原激活剂冠脉搭桥洛伐他汀运动心电图医生咨询心梗后，高危心梗后，低危急性心梗，大面积梗死，梗死后2小时开始治疗一级预防，男性55-64岁，总胆固醇≥300mg/dl，3个其它危险因素一级预防，男性55-64岁，总胆固醇≥300mg/dl，无其它危险因素一级预防，女性35-44岁，总胆固醇≥300mg/dl，3个其它危险因素左主干病变，严重心绞痛2支冠脉病变，严重心绞痛1支冠脉病变，轻度心绞痛戒烟无症状男性，年龄40岁

42费用$68,000家具装饰的可燃性标准$42,000铁路交叉口闪光灯$18,000,000易地震区建筑加固$1,200,000漏地电流阻断器$240,000汽车车闸$210,000家庭烟雾检测仪$190,00040-49岁妇女每年乳房摄片$120,000汽车保险气囊和保险带1993年每抢救1条生命的费用InterventionTengsTO,etal.RiskAnalysis,Vol15,No.3,1995.其它抢救性干预措施的社会费用

43ESC指南中ACEI的使用珠江医院心内科讲座推荐等级证据水平慢性心衰IA无症状性左室功能不全IAAMI,发病24h,高危IA进展性AMI(>24h),高危IAMI后二级预防IA高血压IA1.ESCchronicheartfailureguidelines.EurHeartJ2005(inpress)2.ManagementofSTsegmentelevationAMI.EurHeartJ20053.Preventionofcoronaryheartdiseaseinclinicalpractice.EurHeartJ1998;19:1434

44结论1-ACEI是心血管疾病治疗的关键性药物2-适应症和使用方法明确3-使用不足,剂量不足4-改善治疗质量，贯彻指南是关键珠江医院心内科讲座

45蒙诺：心血管保护证据更全面的ACEI－更适合心血管事件高危人群蒙诺作用于心血管事件链各个环节珠江医院心内科讲座