福岡県療育手帳制度要綱

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1、様式第２号交　付療育手帳　　　　　　申請書再交付　　　　年　　月　　日　福岡県障がい者更生相談所長　殿　申請者住所　　℡　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　（続柄：　　　）　　　（本人または保護者による記名の場合、押印不要）　療育手帳の交付（再交付）を受けたいので申請をします。手帳番号第　　　　　　号　（　　　　　年　　月　　日交付）　※再交付の場合のみ記載本人個人番号ふりがな生　年　月　日性　　別氏　名明・大・昭・平　　　年　　　月　　　日男　・　女住　所〒℡　　　　（　　　　）保護者ふりがな本人との続柄氏　名住　所〒℡　　　　

2、（　　　　）１　児童相談所、障がい者更生相談所等で診断判定を受けたことがありますか。　　はい　（相談所等の名称：　　　　　　相談判定年月　　年　　月）　　いいえ２　現在施設に入所されていますか。はい　　いいえ３　次の手当、年金を受給していますか。ア　特別児童扶養手当　　は　い　（　　級）・　いいえ　　イ障害基礎年金　は　い　（　　級）・　いいえ４　身体障害者手帳の交付を受けていますか。はい　（　　　　級）・　いいえ５　再交付の場合、その理由は何ですか。□①紛失　□②破損　□③記載欄満了　□④写真交換　□⑤その他（）また、そのときの障害の程度は何ですか。該当す

3、るものを○でかこんでください。（Ａ1　・　Ａ2　・　Ａ3　・　Ｂ1　・　Ｂ2　又は　Ａ　・　Ｂ）（注）　児童相談所で判定を受ける場合は、あなたの住所を管轄する児童相談所と前もって判定の日時を打ち合わせてください。　　１８歳以上の方は、事前に管轄の市町村役場に申し込んだ上で、判定の手続きを行ってください。※新規の申請の場合は判定書を、再交付申請の場合は療育手帳の写し、または台帳の写し等を添付してください。