胆总管结石的微创治疗

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1、胆总管结石的微创治疗【摘要】微创外科的迅速发展使胆道疾病的诊治发生了根本的改变，并为临床上治疗胆囊结石、继发胆总管结石提供了多种选择途径，而三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)联合胆囊切除，胆总管探查取石，一期缝合术作为目前国内外一种近期开展的治疗胆囊结石、胆总管结石先进技术之一，集三镜治疗手段的优势，形成了独特微创胆道外科技术。【关键词】微创;三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜);胆囊;胆总管;结石　胆总管结石是外科的常见病、多发病，且易引发胆管炎、胰腺炎等严重并发症，传统开腹治疗手术虽已形成一系列典型的、规范化术式，但仍显露出创伤大、康复时间长、残留结石率和术后并

2、发症较高等不足之处。三镜联合胆总管探查、取石、一期缝合是目前治疗胆囊结石继发胆总管结石创伤最小的方法，对内环境干扰小，达到了与传统手术同样或更好的治疗效果并减少了术后并发症的发生。本文综述胆总管结石的微创技术治疗的现状及发展。　　1十二指肠镜技术临床应用　　20世纪60年代中期纤维十二指肠镜开始应用于胰胆管疾病的诊断，70年代中期始则应用于胰胆管疾病的治疗。随着电子十二指肠镜的出现，使图像更清晰和直观，操作更为方便和精确，而且内镜的器械和技术也在不断的完善和发展，从而显露出它在胰胆管疾病治疗中的独特优势，特别是在胆总管结石的诊治中。　　1.1内镜下乳头括约肌切开术

3、(EST)EST于1973年由Karvai首创并应用于临床治疗胆总管结石，国内20世纪90年代开展了此项技术，经20多年的应用和发展，目前已成为较为安全、成熟的技术。与传统开腹手术比较，具有痛苦小、恢复快、费用低、不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因素限制的优点。适应证除全身状况极差者，食管、幽门、十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者以及患有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者外，均可采用该术式。其方法是先行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)以确定胆总管结石的大小、多少、部位和胆管狭窄程度等，在导丝引导下用高频电经弓形或针形切开刀切开部分乳头括约肌，开放末端胆总管

4、，并用取石网篮或气囊导管取出结石，较大结石亦可经机械碎石网篮夹碎后取出。虽然EST开展已有多年，但是仍有约5%～10%的患者插管失败[1]常规ERCP失败后可在超声内镜引导下胆管穿刺并进行胆管插管、引流。EST也存在一定的并发症。近期并发症有出血(1%～5%)、胆管炎(1%～3%)、胰腺炎(1%～4%)、穿孔(0.3%～1%)等，远期并发症包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎以及可能的恶变、乳头狭窄、括约肌功能丧失等，死亡率为1%左右[2]。EST取石成功及减少严重并发症的关键因素是乳头括约肌切开长度和掌握好结石大小。出血是EST术后最常见的近期并发症，对

5、凝血功能障碍者应慎用EST。乳头切开时应沿11～12点方向，乳头切开长度不宜超过15mm，采用电切与电凝混合电流为佳。行EST取石，胆总管结石直径应掌握在2.0cm以下，如结石直径≥2.0cm者仍要求取石应加用内镜机械碎石(EML)为宜，特别是胆总管末端不呈圆柱状扩张者;乳头小而纵皱襞又短或无纵皱襞以及乳头旁大憩室，切开范围明显小于结石横径者;伴胆总管末端炎性狭窄，且EST后仍有狭窄段残留，或伴继发性硬化性胆管炎者，如确实取石困难应改用其他方法。EST术后胆道症状或胆总管结石复发的危险因素仍未十分清楚。Sugiyama等[3]的研究显示：胆总管直径≥1.5cm以及

6、首次EST取出胆色素性结石是胆总管并发症的独立危险因素。　　1.2内镜乳头气囊扩张术(endoscopicpapillaryballoondilation,EPBD)1983年Staritz等人首先开展EPBD。其较EST更加简单、安全，对乳头括约肌功能影响小，且对胆总管结石取石成功率也与EST相似。李能平等[4]认为在胆道疾病的治疗中EPBD有可能部分替代EST。EST的绝大部分指征均适用于EPBD，尤其年轻人和儿童或合并出凝血机制障碍、血液病、乳头旁憩室、曾行胆肠吻合术及毕Ⅱ式胃大部切除术后的患者[5]，目前比较一致的看法：结石直径<10mm单用EPBD

7、取石成功率较高，结石直径>10mm，建议放弃EPBD。EPBD主要优点是操作相对简单，侵入性少，不破坏乳头括约肌结构，术后括约肌功能基本恢复。其潜在优点是减少了出血和穿孔的危险并可能保存括约肌功能，避免了远期胆肠反流性慢性胆管炎等并发症。而括约肌功能的保存对于减少胆管炎、胆囊炎等远期并发症具有重要的临床意义[6]。不足之处是由于EPBD操作上的特殊性如反复扩张乳头、联合碎石等，往往多次才能将结石取尽，操作时间也相对延长，且术后胆道感染及胰腺炎发生率不低于EST，甚至高于EST[7]。Masanori等[8]研究表明既往有急性胰腺炎病史是出现EPBD后胰腺炎的

8、重要预测指