86例进展期胃癌外科治疗体会

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1、86例进展期胃癌外科治疗体会　　2.术中所见84例见胃肿块;革囊胃2例;幽门梗阻1例;肿块穿孔3例。肝占位2例及腹膜种植5例伴第三站以上淋巴结肿大，余79例肿大淋巴结在第二站以内。肿块呈溃疡型53例，缩窄型21例，弥漫型2例。部位:胃窦63例,胃体19例,胃底贲门2例,全胃弥漫2例。组织学类型:乳头状腺癌16例,管状腺癌28例,低分化腺癌18例,印戒细胞癌11例,黏液腺癌8例,鳞癌1例,未分化癌4例。67例有淋巴结癌转移。Ⅱ期51例,Ⅲ期28例,Ⅳ期7例。　　3.手术方法胃窦及胃体癌74例(86.0%)行根治性远端胃大部切

2、除术(D2),其中穿孔性胃癌3例先修补穿孔，洗净腹腔后再行手术。胃体癌1例及胃底贲门癌2例(3.5%)行根治性近端胃大部切除术。革囊胃2例(2.3%)行全胃切除术,远处转移及腹膜种植7例(8.1%)行姑息性胃大部分切除，并清扫胃周淋巴结。消化道重建:远端胃大部切除术选择BillrothⅠ式45例,BillrothⅡ式37例，如吻合口有张力可打开Kocher韧带，松解十二指肠或选择BillrothⅡ式重建;近端胃切除术后2例选用25mm胃肠吻合器完成食道胃吻合;全胃切除术后2例,空肠与食管也用25　mm胃肠吻合器完成食道空肠

3、端侧Rouxeny吻合，吻合口距Treitz韧带约50　cm，再距吻合口约40　cm加做空肠间直径2.0　cm的Braun吻合口。关腹前用42℃左右的蒸馏水加1.0　g5Fu浸泡8～10min。　　4.术后辅助化疗一般待伤口痊愈2周后对79例D2根治术者进行4～6个疗程的化疗[5氟尿嘧啶+顺铂(5Fu+DDP)],对不能耐受DDP副反应者则单用5Fu化疗;同时使用胸腺肽或甘露聚糖肽免疫增强治疗。　　结果　　全组无手术死亡。术后并发症发生率为12.8%(11/86),包括急性肾功能不全1例,腹水1例，切口感染2例

4、,碱性反流性胃炎1例,吻合口排空障碍2例,肺炎2例,营养不良2例,均经保守治疗后痊愈。术后全组获随访1～8年,在2年内因肝脏、肺、骨等远处转移或肿瘤复发死亡19例。根治性手术随访,1、3、5年的生存率分别为:82.3%、67.2%和26.3%。姑息性手术随访1、3、5年的生存率分别为57.1%、28.6%和0%。　　讨论　　在中国，胃癌仍居男性恶性肿瘤的第二位,女性居第三位[1],发病仍以胃窦为主。早期胃癌多无症状,也无体征,经常到中晚期才就诊而得到诊断,在基层医院更是如此,故临床以进展期胃癌多见。进展期胃癌最早出现的症状

5、是上腹痛,常同时伴纳差,体重减轻。根治性外科手术(RO)仍然是治疗进展期胃癌的主要手段,但什么是合理的手术范围值得探讨。所谓根治或非根治的概念,有下列情况之一者均属非根治性,其中包括:腹膜播散、肝脏转移、邻近器官受侵、重要血管包绕、12～16组淋巴结转移。标准的胃癌根治术(D2)是治疗进展期胃癌的标准术式[2],它切除包括癌灶在内的近远程胃或全胃并清除1、2站淋巴结,也便于在基层医院开展。近年来西方国家的学者亦认为D2手术明显优于D1手术,并主张把D2手术定为标准术式,对某些病例淋巴结清扫范围可进一步扩大到D3。穿孔性胃癌

6、根治性手术与胃癌择期手术生存率无差异[3]，但应严格掌握手术适应证：穿孔在12h内，且腹腔感染轻，能耐受手术者。胃癌姑息性切除不仅能解除胃部疼痛不适症状,明显减少患者瘤荷，而且可有效地防止如出血、穿孔、梗阻等严重并发症的发生,从而改善了患者的生存质量[4]。由于人们越来越重视晚期肿瘤患者的生活质量,对这些不能行根治性切除的晚期患者,姑息性半胃和全胃切除备受关注。　　重建消化道应以接近生理状态为原则。BillrothⅠ式较BillrothⅡ式吻合更符合生理,可避免诸多并发症发生,本组45例采用BillrothⅠ式效果理想。但

7、胃远端恶性肿瘤切除时已切除十二指肠球部和大部分远程胃,行BillrothⅠ式吻合困难时,宜选用BillrothⅡ式,以防治吻合口漏。后者吻合时多选用结肠前输入袢对小弯的重建术式,可避免横结肠系膜挛缩压迫肠管造成梗阻。全胃切除术后消化道重建使用25mm吻合器于结肠前将食道与空肠行端侧吻合,于吻合口下方40cm加作空肠输入、出袢间Braun式吻合，手术操作相对简捷,在基层医院方便开展。胃癌的综合治疗是近年一个研究热点。在基层医院由于患者就诊晚,而新辅助化疗会延迟手术时间,患方难以接受[5]。术中我们采用1.0g5Fu+200

8、ml蒸馏水进行温热灌洗化疗,伤口痊愈2周后才用方案(5Fu+DDP)化疗4～6个疗程,对不能耐受DDP副反应者则单用5Fu化疗;同时使用胸腺肽或甘露聚糖肽免疫增强治疗，取得了较为理想的效果。而国际多个荟萃分析[6]认为,单独的传统术后化疗方案对生存期无改善。进展期胃癌多模式治疗能提高可切除进展期胃癌