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1、进展期胃癌外科综合治疗的发展趋势朱正纲200025上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海消化外科研究所(发表于本刊2012年第15卷第2期第99-102页)在我国,胃癌为主要的恶性肿瘤,虽然早期胃癌的诊断率已有所上升,但进展期胃癌仍占近90%的比例｡在今后相当长的一段时期内,欲要提高胃癌的整体疗效,除应继续加大力度提高早期胃癌的诊断率外,如何通过不断探索新的综合治疗的理念与方法､切实提高进展期胃癌的疗效,将至关重要｡一､肿瘤分期(型)对外科综合治疗的影响1.术前分期的意义:胃癌术前分期的概念已逐渐被接受,其最重要的意义在于帮助临床医生在术前能对原发肿瘤与
2、其侵袭､转移范围等有一明确的了解,从而指导我们是否应首选手术､选择何种手术方式､是否实施新辅助放化疗及其方案､疗效的判断和预后的评估等,以减少治疗的盲目性｡传统的胃癌术前分期手段包括胃镜､钡餐X线双重对比造影检查等;近年来,内镜超声检查(EUS)､多层螺旋CT(MSCT)､磁共振成像(MRI)､正电子发射体层成像(PET)与腹腔镜超声检查(LUS)等技术的普及,使胃癌术前分期的准确性有了明显的提高,从而在技术上基本满足了临床上开展这一项目的需求[1-2]｡因此,有条件的单位都应将其作为常规性工作来开展｡2.临床病理分期演进的意义:胃癌临床病理分期是指导术
3、后治疗与判断预后的重要指标｡目前,在临床上使用的主要有国际抗癌联盟(UICC)与日本胃癌研究会(JGCA)制订的两种胃癌TNM临床病理分期法｡其中,原发肿瘤的浸润深度(T)及转移淋巴结(LNs)数目是胃癌根治术后最重要的预后因子｡JGCA与UICC分期法原来对LN分级曾都以淋巴结转移的解剖学范围为依据,但自第5版UICC与第14版JGCA分期法始,N分期决定因素已由淋巴结的转移范围先后更改为转移数目,使两者LN的分级基本一致[3]｡第7版UICC的TNM分期同前几版相比,也有一定改动,主要表现定义为N0(无淋巴结转移)､N1(1~2枚淋巴结转移)､N2(
4、3~6枚淋巴结转移)､N3a(7~15枚淋巴结转移)及N3b(15枚以上淋巴结转移)[4]｡为明确新版UICC的N分期相比于旧版的优势,各国学者进行了有关研究,所得结论总体认为,新版UICC或JGCA分期法中,N分期是显著的独立预后因子;相比旧版的N分期,在预后价值上更加科学和可靠;同时,对外科手术中合理的淋巴结清扫范围也更具有科学指导价值｡因此,从事胃癌治疗的外科医师,必须掌握临床病理分期的演进内容与意义,使之更加规范地开展外科综合治疗工作｡3.分子病理分型的意义:鉴于肿瘤是一类分子水平高度异质性的疾病,而传统上的临床病理分期仅能对临床治疗提供肿瘤形态
5、学的信息,尚难以反映个体间肿瘤分子生物学的差异,故对于选择“个体化”的化疗或分子靶向治疗,仍有较大的局限性｡因此,基于应用高通量芯片技术所获悉的､以肿瘤分子表达为特征的分子病理分型(molecularpathologicalclassification)已成为未来发展的关键性技术｡高通量的基因分析可以是DNA水平的基因多态性分析､DNA甲基化分析与基因拷贝数分析,也可以是RNA水平的基因表达谱分析､微小RNA表达谱分析与蛋白表达水平的蛋白芯片分析等｡做好分子病理分型是实现胃癌个体化治疗的基础,理想的个体化治疗就是依据肿瘤个体分子信息表达的差异,选择最合适
6、的化疗或分子靶向药物,达到最佳疗效与最小不良反应｡目前,胃癌分子病理分型的研究已见于临床应用的初步报道[5-6]｡有望通过高通量组学研究,提取不同亚型胃癌的特征基因,再结合大样本临床验证,从而获得有临床推广价值的胃癌分子病理分型,这一新技术无疑将是全面提升未来临床疗效的关键之举｡二､进展期胃癌外科治疗的发展1.根治性手术的标准化:对于进展期胃癌,经过近30余年的临床探索,根治性手术的合理范围已经有了基本的共识,这主要取决于大样本､多中心与前瞻性临床研究所提出的证据,其中包括对进展期胃癌淋巴结转移规律的重新认识与各种淋巴结清扫术后疗效的比较｡近10年来,从
7、我国几个主要的胃癌临床中心发表的文献中可见,几乎一致推荐D2胃癌根治术作为治疗进展期胃癌的首选标准术式,其主要优点包括:(1)对约80%以上的T2､T3胃癌可以达到R0切除;(2)手术并发症发生率低,需再次手术者通常不超过4%,手术死亡率低于2%;(3)R0根治性手术后5年生存率总体达到50%以上,甚至可接近70%｡至于联合脏器切除或扩大淋巴结清扫等扩大性根治术,其手术指征也趋向一致,即对于未受肿瘤直接浸润的脏器原则上应予以保留,且由于手术技巧的进步,通常可以做到在保存脏器的前提下廓清脏器附近的淋巴与脂肪组织;至于曾经盛行一时的合并腹主动脉旁淋巴结清扫术
8、(PAND)也因最终Sasako主导的日本临床肿瘤学会的前瞻性研究报告(JCOG
