慢性阻塞性肺疾病急性发作期应用无创正压通气的疗效观察

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1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期应用无创正压通气的疗效观察　　1对象与方法　　1.1病例选择回顾我科2007年5月～2008年10月收治的41例AECOPD引起的呼衰患者纳入研究对象,肾功能基本正常，我们根据pH值≤7.25判定为重度呼衰,7.25　　1.2治疗方法Elisee150呼吸机气道正压通气(PSV)呼吸机初始吸气压力(PInsp)8～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼气末正压(PEEP)0～3cmH2O，在10min内增加至治疗参数，观察到通气明显改善，调节氧流量使外周血氧饱和度≥90%。多功能呼吸机采取压力支持通气(P

2、SV)或同步间歇指令通气(SIMV)，选择合适的支持压力，保持潮气量(VT)>400～500ml。前3d除日常生活和咳痰外，持续上机，以后保持每天上机6～8h。若通气2～3h仍难以保持气道通畅,应及时改为有创机械通气(IPPV)。　　1.3监测指标纳入病例行急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分及昏迷评分(GCS)，记录心率(HR)，动脉血pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)及A组24h尿量。　　1.4统计学处理SPSS11.0统计软件，数据以±s表示，采用t检验和χ2检验。　　2结果　　全程无创通气的

3、病例A组有18例，B组17例，气管插管分别为4、3例，死亡人数分别为3、2例，1例因肺栓塞突发猝死，另4例行IPPV后发生多脏器衰竭而死亡。两组通气时分别为(7±3)、(5±2)d，Pinsp分别为(15±5)、(15±3)cmH2O，PEEP分别为0～8、0～4cmH2O。两组APACHEⅡ评分［(20±5)、(13±2)分］比较差异有显著性(P<0.05)，GCS评分［(9±2)、(11±2)分］比较差异有显著性(P<0.01)。　　动脉血气和HR的变化见表1，表明通气0.5h后，pH值升高，PaCO2下降，HR变慢；两组通气前

4、pH值、PaCO2差异有显著性意义。通气前、后24h尿量［(18±4)、(55±13)ml/h］比较差异有显著性(P<0.01)。两组疗效、并发症发生率相似P>0.05见表2，依从性指患者通气的舒适程度，有效者指不需人工气道，临床和动脉血气好转。　　表1两组全程NIPPV患者的动脉血气和HR变化比较（略）　　注:组内比较,通气后0.5～2h与通气前比较*P<0.01;组间比较，通气前两组pH值比较#P<0.05，PaCO2比较ΔP<0.01；PaO2未做统计学比较　　表2两组患者的通气效果和并发症发生率比较（略）　

5、　3讨论　　两组APACHEⅡ评分有统计学差异，表明本研究按pH值分组可基本上反映呼衰的严重度。本研究表明，如能合理应用NIPPV，改善不利因素，NIPPV对绝大多数重度呼衰依然有效，疗效主要取决于以下因素。　　3.1适应证的选择根据慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者机械通气指南［1］对于出现严重呼吸性酸中毒的（pH<7.25）的AECOPD患者，在严密的观察前提下可短时间1～2h使用NPPV；并提到在一项RCT中，49例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者pH为7.20±0.05，PaCO2为（85±16）mmHg被分为NPP

6、V组和IPPV组，结果发现两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU时间、ICU病死率和院内感染均相似。由于在严密监护，及早发现病情变化并随时行气管插管，如不存在影响面罩固定的因素、上气道阻塞或胃胀气、误吸的可能，本研究对于重度呼衰可先试用NIPPV，针对通气的不利因素采取对策，注重排痰，少数患者借助于纤支镜吸痰，积极改善病理因素，可提高成功率。经短时间试用无效的患者应及时改为IPPV。本研究两组基础pH值不同，而疗效和并发症发生率相似，表明pH值可能不是影响疗效的主要因素，故pH值不是NIPPV使用的决定因素。存在痰液引流困难，有严重的并发症、

7、合并症的重度呼衰，或是终末期呼衰，应首先使用IPPV，以保证痰液引流和通气的稳定性。还要结合各单位现有的资源、NIPPV条件，患者家属的意愿，合理选择NIPPV，反对不适当地、勉强地坚持NIPPV。　　3.2疗效的评估和气管插管时机选择迄今，预测NIPPV是否有效还没有统一的标准。PaCO2下降速度，通气后0.5～2hPaCO2下降幅度是影响疗效的重要因素之一，本研究基础PaCO2最高1例为118.5mmHg，pH值为6.912，通气0.5h后PaCO2为79.6mmHg和ph为7.293，仍不要气管插管。只要临床缓解，允许PaCO2下降后仍暂

8、时处于较高水平，如刻意要求PaCO2降至某一水平，必然会造成IPPV增多。由于NIPPV主要目的是提高PaO2和pH值，不能以加重低氧血症为代价换取P