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时间:2018-05-20
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1、高血压的合理用药【专家观点】胡大一:重视高血压治疗的联合用药 多种证据表,给患者带来保护作用的是血压下降本身,而不是应用哪类药物作为起始治疗。只要患者的血压能够达标,5种主要降压药物——噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和β受体阻滞剂,均可作为起始和维持药物。β受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合,不适于治疗存在代谢综合征或有糖尿病发病危险的患者。另外,大部分患者都需要通过联合治疗方能达到目标血压这一事实,使得将哪类药物作为高血压起始治疗变得不再重要。 联合治疗达标高 无论选用哪种药物,单药只能使
2、有限的患者血压达标,大部分患者需要使用1种以上药物以达到目标血压。有许多疗效好而且患者可以很好耐受的联合治疗方法。 INVEST研究表明,联用多种降压药物能使高血压患者血压控制在130/76mmHg,使70%的患者血压低于140/90mmHg。其中,82%的患者需要2种以上药物治疗,51%需要3种以上药物。在UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK这5项研究中,为了使血压达标,患者平均使用了3.2种不同种类的降压药物。另外,两种药物联合治疗的降压效应大于两药降压疗效之和,并可通过不同的药理作用相互中和或对抗不良反应,或通过减少剂量
3、避免不良反应。 27起始治疗可使用两种药物小剂量联合治疗,如果需要,可增加药物剂量或加用第3种药物。血压轻度升高且总体心血管危险较低的患者起始治疗可以选用单药。但初始血压为2~3级高血压,以及血压在正常高值,但心血管危险高或极高的患者,应该首选两种药物小剂量联合治疗。 联合治疗达标早 对于无并发症的患者及老年患者,降压治疗应循序渐进。对于高危高血压患者,应尽快使血压达到目标值,这就支持起始治疗采用联合治疗并快速调整剂量。2007年ESH/ESC高血压治疗指南指出:对于高危患者,治疗最初6个月血压降低程度对预防心血管事件非常重要。联合两
4、种药物起始治疗,可使患者血压尽早达标,并降低心血管事件危险。这一点在高危患者中意义更大。因为,在VALUE研究中,治疗最初6个月,氨氯地平组血压减低程度高于缬沙坦组,由此导致了两组心血管事件发生率的差异——血压较低的氨氯地平组心血管事件发生率更低。 因此,联合治疗应该作为药物降压首选方法,尤其对于心血管危险高的患者,例如血压显著高于高血压阈值者(收缩压高出20mmHg,舒张压高出10mmHg),血压升高程度较低但有多种危险因素者,有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者。在上述情况下,单药治疗是很难使血压达标的。 新版ESH/E
5、SC指南对起始治疗采用两种药物联合治疗的益处做了如下描述: ①两种药物小剂量联用,避免应用单药全剂量时出现不良反应; ②对于血压非常高的患者,联合治疗可以避免寻找有效单药治疗的徒劳,或减少器官损伤; ③27固定剂量复方降压制剂将两种药物制成一个药片,简化了治疗并提高了患者对治疗的依从性; ④联合两种药物起始治疗,可使患者血压尽早达标。 相关链接:中心动脉压的特点及意义 中心动脉压是指主动脉的压力,一般指主动脉根部的压力。中心动脉压的决定因素有心搏量、血管壁硬度和反射波成分占的比例。 在动脉血管上除了从中心主动脉向外周传导的脉搏
6、波,还有从外周向主动脉传导的反射波。反射波会形成增强压,当反射波发生在舒张早期时,主要导致舒张压升高,但当反射波发生在收缩晚期时,则可使收缩压升高。当血管弹性功能正常时,反射波的传导速度较慢,通常会出现在舒张早期,因此不升高中心动脉的收缩压,中心动脉的压力低于周围动脉。当动脉硬化导致弹性功能下降时,反射波的传导速度较快,因而发生在收缩晚期,使中心动脉收缩压升高。因此,随着年龄的增长,动脉弹性功能下降,中心动脉与周围动脉收缩压水平差别逐渐减小。 动脉血管是一个有功能的脏器,使血压从主动脉到周围动脉呈逐渐升高的放大趋势。也就是说,弹性功能正常
7、的中心动脉血管具有增压作用,因而中心动脉的血压低于周围动脉。当弹性功能下降时,弹性动脉血管的增压作用逐渐下降,甚至完全消失。中心动脉与周围动脉的压力逐渐接近一致。 中心动脉压是心、脑、肾等脏器的灌注压,因而可能比肱动脉血压更能够预测心脑血管病的发生。但中心动脉压的临床意义与实用价值仍有待进一步探讨。高血压联合用药现状与评价27张廷杰 范丽明 张静(综述) 摘 要 虽然高血压治疗已有巨大进步,但控制率仍不理想,单一药物治疗有一定局限性,联合用药近年来受到广泛关注,并作为jnc-vi及who/ish降压指南药物治疗重要原则之一,本文概述
8、了联合用药的现状与进展。 1、高血压治疗现状及问题 过去二十余年高血压防治有巨大进展,例如美国的中风死亡下降近60%,冠心病死亡下降53%。大量前瞻性、双盲、随机对照的降
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