结缔组织移植术.doc

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1、结缔组织移植术结缔组织移植术病例要点36岁男性患者，口腔全科医生对其检查时发现，#3、4和5进行性牙龈退缩，建议其转诊牙周科。另外，#5牙颈部磨损，角化龈不足，系带附着接近龈缘（图1）。图1术前口内照。学习目的和要求■认识软组织瓣移植的适应证和基本原理■理解上皮下结缔组织瓣移植的技术，包括：○Zucchelli切口设计，多个牙位龈退缩的治疗技术○根面处理○供瓣组织取材○移植组织和瓣的缝合■理解根面处理的原理■理解术前和术后的考虑因素系统病史否认全身疾病史，未服用任何药物，否认药物过敏史。全身情况●生命体征○血压：128/76mmHg○脉搏：68次/分○呼吸：14次/分社

2、会与行为史年轻时曾吸烟，戒烟已至少10年。否认咀嚼烟草的习惯。因社交需饮酒，每周3～4次、每次1～2杯。口腔病史从小到大定期口腔检查，约每6个月进行一次洁牙。青少年时接受过正畸治疗，疗程约2年。口腔卫生状况每天刷牙3～4次，使用中硬毛或软毛牙刷，自诉有时刷牙用力过大。每周使用牙线3～4次。家族史父母中一人曾接受过牙龈退缩的治疗，他们口内都存留着绝大部分牙齿。口外检查无特殊。口内检查●口腔癌排查结果阴性。软组织检查包括颊黏膜、软硬腭、口底和舌部均正常。●除主诉牙外，剩余牙基本都有足够的角化龈宽度（表1）。●口腔卫生状况较好，仅见少量菌斑，轻度牙龈炎。●牙周检查表见图2。●

3、轻度临床附着丧失，未探及PD>3mm的位点，牙齿无松动，无根分叉病变。●牙龈色形质：色泽基本都呈粉红色。除表1记录的牙龈退缩位点外，余牙龈形态正常。质韧，点彩正常。●BOP（+）局限且轻微。表1角化龈/附着龈图2初诊时的PD/GR。影像学检查未见明显骨吸收。诊断●#3、5牙龈退缩伴附着龈不足。●#3～5牙颈部楔状缺损。治疗计划●口腔卫生宣教，纠正创伤性刷牙方法。●#3、4、5上皮下结缔组织移植。治疗通过骨探查术确定上腭的厚度和解剖结构后，进行局麻，评估#3～5的颊侧角化龈宽度，采用上皮下结缔组织移植（SCTG）治疗#3～5牙龈退缩，供瓣区为右侧上腭。将翻开的龈瓣冠向复位

4、，尽量完全覆盖移植组织。#5仍有少量角化龈，#2、3、4有2～3mm的角化龈，可较好地覆盖移植组织，与暴露几毫米移植组织相比，最终的美学效果可能更好。根据Zucchelli技术（图3），从一颗牙的CEJ到邻牙的牙龈退缩处做角形切口。当涉及多颗牙时，以中间牙齿为中心，从该牙近、远中的CEJ水平做角形切口，根向延伸至近、远中邻牙的牙龈退缩处。图3Zucchelli技术。该手术的设计的目的：（1）避免垂直切口；（2）为龈乳头塑形，当冠向复位时，可通过近远中向旋转，覆盖下方的移植结缔组织和去表皮的龈乳头。该病例中，从#5的近远中CEJ处开始（图4），做Zucchelli切口。在

5、#4的远中CEJ位置做辅助切口，根向延伸至#3的牙龈退缩处。从#3的远中牙颈部位置开始，也做了类似切口。翻开半厚瓣（图4B），根向剥离，使之更易冠向复位。翻开过程中经过骨突时，需仔细判断，以免锐分离导致瓣穿孔。用12号刀片小心地去除龈乳头的表皮组织（图4C），组织去除量≤1mm，尽可能多地保留下方的结缔组织。图4（A）第一切口。（B）翻瓣。（C）龈乳头去表皮。根面处理使用手工刮治器平整及去除根面的凹凸时，有时会刮出马鞍状的外形（图5）。因此，当根面的凹凸不平较严重，或需去除充填体时，有必要使用高速手机轻柔地平整根面，可依次使用球钻、中抛光、细抛光和极细抛光车针。图5根面

6、平整。也可用小棉球蘸取17%的EDTA（Pulpdent）敷2分钟或涂抹45秒（图6）。图6敷EDTA棉球。测量覆盖根面所需的移植组织长度，用探针在腭部大概标记起点和终点位置。首先在距龈缘4mm的位置做一个切口，然后在接近牙体1～2mm处，平行第一个切口再做一个切口（图7A）。在腭穹隆较浅时，切口的深度仅能从CEJ处延伸7mm；腭穹隆高度一般时，可延伸12mm；腭穹隆较高时，可延伸至17mm。如果腭部组织较薄，可直接沿腭骨翻开全厚瓣，不用做第二个切口。在切口的根方边界处，用手术刀斜向腭部锐分离组织瓣，近远中边界处同理。再用尖刀片修整组织瓣，去除上皮组织。图7（A）取移植

7、瓣。（B）修剪组织瓣。缝合使用5-0铬制肠线单个悬吊缝合移植组织。尽可能在舌腭侧打结，使龈瓣与移植组织接触更紧密（图8A）。再使用6-0的尼龙单线或GoreCV-6缝线缝合龈瓣，每颗牙单独悬吊缝合（图8B）。图8（A）缝合移植的结缔组织。（B）缝合受瓣区龈瓣。从颊侧近中轴角距龈缘约3mm处进针，穿过近中邻间隙但不穿过龈乳头结缔组织，而是从龈乳头冠方跨过，经舌侧包绕，至远中邻间隙穿回颊侧，保证缝线在龈乳头冠方。然后，在颊侧远中轴角距龈缘3mm处进针，从远中邻间隙的龈乳头上方跨过，经舌侧包绕，至近中邻间隙穿回颊侧，在颊侧打结。每一颗牙都如此重