外出检查告知书.doc

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1、自流井区第二人民医院患者外出检查告知书患者姓名性别年龄病历号目前诊断需行检查项目尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前病情需尽快外出检查进一步明确诊断和指导治疗，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗。如果患者外出检查，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下：1、患者的病情可能加重或出现病情恶化的不良后果；2、由于患者住院期间外出检查原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、患者在外出检查期间，病情可能会随时出现变化，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因可能不能得到良

2、好诊治，有心脏、呼吸骤停风险；4、患者有可能因外出检查丧失最佳的疾病治疗时机；5、患者外出检查期间，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者外出检查可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解，我明白患者外出检查期间可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，要求外出检查。我自愿承担外出检查所带来的风险和不良后果。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者外出检查的重要性和必要性以及外出检查所带来的风险及后果向患者、

3、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于外出检查的相关问题。医护人员签名签名日期年月日