汇报病例说课讲解.ppt

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1、汇报病例一、培训的目的及要求培训目的1.规范并统一“病情汇报”的模式及流程2.使临床护士能够全面掌握和运用汇报的方法和内容3.使患者获得全程、有效的整体护理服务4.使管理年检查能够顺利通过5.培训的最终目标——临床护理行为改变汇报总体要求1.时间：15-20分钟2.人员：检查老师1-2人，责任护士1人3.环境：安静、光线充足4.场地：相对独立，避免打扰5.用物：医疗病历、护理记录、查体用物6.仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、自然、有礼；着装按护理部要求汇报内容及其分值病情掌握——50分护理措施到位——30分健康教育——10分出院指导——5分

2、综合素质——5分总分——100分二、病例具体汇报IMPORTANTMENT开场介绍1患者一般情况2入院经过3现病史4入院后2-3天的生活情况5实验室及辅助检查6治疗及用药7护理诊断8专科护理观察要点9护理措施10并发症及预防11健康宣教12结束语13汇报流程各位老师好：我是____病区的责班护士＿＿，职称是____。我今天共负责____个房间护理工作，共有___个病人。其中特级护理___人，一级护理___人，二级护理___人，三级护理___人。静点___人，陪住___人。一、开场介绍各位老师您好我是急诊监护病房护士：任秀辉，职称是护士。我科现

3、有人数6人，均为特级护理。我今天分管负责的病人共3人，其中输液的3人，无陪住。模版其中我组特级护理病人是___床，姓名___，性别___，年龄___。入院诊断是_______。其中我组一级护理病人是___床，姓名___，性别___，年龄___。入院诊断是______。今天我向各位老师重点汇报的是我组___级护理病情较重的病人___号，患者___，男/女___岁，入院诊断是____。患者于__年__月__日收入院，今日为入院第__天。主管医生是___，责任护士是我。二、所负责患者一般情况模版我组特级护理的是：1床，韩志明，男性，82岁，重症肺感

4、染；2床，张会然，女性，75岁，肺感染、急性左心衰竭；和3床，黄伟，女性，25岁，有机磷中毒。我现在向您重点汇报的是：床号：1床，姓名：韩志明，男性，82岁，入院：2012年12月17日入院，今日是入院后第16日诊断：重症肺部感染，护理级别为特级护理。主管医生是甄根深，责任护士是我。患者发病时间_______、症状、性质________、伴随症状________、缓解方式_______、用药效果等。________来我院/急诊行（检查治疗情况）________，诊为_______，为进一步诊治入院，患者（入院方式）_______入病房。患者入

5、院后遵医嘱给予________级护理，进___饮食，遵医嘱给予____吸氧，卧位……患者既往有/无___病___年，（治疗及转归情况）____。有/无___过敏史__年，症状___。有/无疾病有关的不良嗜好：吸烟史___年，每日吸烟__支/包。饮酒史___年，饮白酒/啤酒，每日___两/瓶。三、入院经过患者发病经过：患者2012年12月7日因咳嗽、咳白痰、体温37摄氏度至38摄氏度，急呼120来我院诊断为：重症肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。急诊给予吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为进一步治疗平车推入我科。患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心电监护

6、、鼻饲流食，放置导尿管，完善常规化验，等待进一步治疗。患者既往脑梗塞20余年，脑出血17-18年，后遗右侧肢体活动障碍，卧床3年；高血压20余年、口服氨氯地平5mg/日；糖尿病20余年，胰岛素每日40单位左右；无药物过敏史，无特殊不良嗜好。模版主诉、症状、体征。（程度）管路、皮肤……四、现病史管路：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有一留置针。模版症状及体征：患者主因发热10天，出现咳嗽、咳白痰，伴喘憋、体温37摄氏度至38摄氏度。□心理：患者情绪___，有/无经济负担___，与家人、邻里关系___，对

7、疾病治疗的态度___，能/否配合治疗（描述实际情况）___。□饮食：患者近两日每日___餐，每日主食___两，为___饮食。有/无特殊偏好___，每日饮___水约___ml。□睡眠：昨晚连续/间断睡眠约___小时，晨起不感/感疲乏（原因）__。□排泄：大便每日___次，为___便（描述颜色性状），排便感/部感费力，排便时无/有___伴随症状；小便每日___次，量约___ml,尿液___(描述颜色性状)，其中夜尿___次，排尿时无/有尿频、尿急、尿痛。□活动：目前患者活动方式约___，活动是/否受限，日常生活是/否需要协助。___。五、入院后生

8、活情况心理：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助通气饮食：患者入院后完全依靠肠外营养睡眠：排泄：患者大便失禁，每日5次，量约100ｍｌ，为黄色软便；患者尿失禁，给