【南京大学】名师精讲--《妇科护理学》第8章-妇科肿瘤的护理

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【南京大学】名师讲解《妇科护理学》妇科肿瘤的护理

1病例n病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。n问题：你考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理?

2第一节子宫颈癌的护理【定义】发生于子宫颈鳞状上皮或腺上皮的癌

3【病因】多因素发病机制n三环节：易感上皮、性活动、致癌因子(病毒、细菌)n高危因素：过早性生活、早婚、早产、多产、多性伴、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病

4【组织发生和发展】正常宫颈上皮的生理：①原始鳞柱交接部②生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平变化而移位的鳞柱交接部③宫颈移行带区:宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的区域,为宫颈癌好发部位

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6鳞状上皮替代柱状上皮的机制①鳞状上皮化生：nreservecell转化n主要是未成熟的鳞状细胞n无表、中、底三层之分②鳞状上皮化：n阴道部鳞状上皮直接长入n多见宫颈糜烂愈合过程

7【病理】1．CIN【定义】CIN--宫颈上皮内瘤样病变,为宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,表现为细胞分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加.①宫颈上皮细胞不典型增生nⅠ级：上皮的下1/3异形，nⅡ级：上皮的下2/3异形，nⅢ级：几乎累及上皮全层

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9②原位癌：上皮内癌n全层极性消失，细胞显著异型n基底膜完整，可累及腺体

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122.宫颈浸润癌：90-95%鳞癌，5-10%腺癌巨检四种类型:n外生型-菜花型向外生长n内生型-深部浸润、桶状宫颈n溃疡型-凹陷溃疡或空洞n颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移

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14宫颈癌菜花样型

15显微镜检：①镜下早期浸润癌间质浸润深＜5mm宽＜7mm②浸润癌n浸润超过以上范围

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17【转移途径】主要为直接蔓延和淋巴转移1.直接蔓延：n外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘n内生型扩散宫腔

182.淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关.宫颈淋巴结转移分为:n一级组—宫旁，宫颈旁或输尿管旁闭孔，髂内外n二级组—髂总，骶前，腹股沟深、浅，腹主动脉旁3.血行转移：少见晚期可至肺、肾、脊柱等

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21【临床表现】1.症状：阴道流血、白带增多为最早症状n阴道流血-接触性出血，绝经后出血n阴道排液-水样米泔状有腥臭组织坏死,继发感染脓性恶臭n晚期继发症状-邻近器官受压：疼痛尿路肠道神经尿毒症全身衰竭恶病质

222.体征：n宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈溃疡,空洞n阴道-赘生物n宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆

23东南大学远程教育第三十五讲主讲教师：过志君

24【诊断】n病史、临床表现（症状、体征）n辅助检查：1.宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法移行带取材①巴氏染色分级Ⅰ级正常，Ⅱ炎症Ⅲ可疑Ⅳ可疑阳性Ⅴ阳性Ⅲ～Ⅴ需进一步检查假阴性10-35%

252.碘试验：阳性区不染色识别宫颈病变危险区3.氮激光肿瘤固有荧光诊断法：n紫色、紫红色为阳性n蓝白色阴性，提示无恶性变

264.阴道镜：n观察异型上皮n选择活检点

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295.活检：n交接部3。6。9。12。四点n或可疑部位n取材包括上皮和间质组织6.宫颈管搔刮术指征：n刮片Ⅲ级及以上,但宫颈活检阴性者刮出物送病理

30【鉴别诊断】n糜烂、息肉、结核、乳头状瘤等n活检为唯一的鉴别

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34【护理诊断】n焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关n疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关n排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关

35【治疗护理措施】一.预防措施1.普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫生教育2.定期开展宫颈癌的普查普治3.积极治疗中,重度宫颈糜烂

36二.治疗综合考虑治疗措施选择手术、放疗、化疗1.CIN：nⅠ级消炎、随访，nⅡ级局部手术，术后随访nⅢ级全子宫切除切盼生育可锥切术后严格监测

372.镜下早浸癌：Ⅰa1子宫全切术Ⅰa2子宫次根治术n两者均可保留卵巢n脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴

383.浸润癌：①手术：Ⅰb-Ⅱa子宫根治术+盆腔淋巴结清扫

39②放射治疗：适用各期早期内照为主晚期外照为主n勿过量避免放疗并发症（直肠炎膀胱炎生殖道瘘）

40③手术+放疗：n术前放疗缩小病灶n或术后补充放疗④化疗：用于晚期或复发转移患者,有效的辅助治疗

41三.护理要点n1.加强心理护理(⑴)建立良好护患关系(⑵)健康教育(⑶)取得家属配合(⑷)采取必要的保护性医疗措施n2.协助病人接受各种诊疗方案n3.鼓励病人摄入足够的营养

42n4.指导病人维持个人卫生n5.帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗(⑴)术前心理护理(⑵)阴道准备(⑶)认真执行术前护理活动n6.协作术后康复n7.做好出院指导

43【随访】n第1年：1/月×3，1/2～3月n第2年：3～6月一次n第3～5年：6月一次n第六年起：每年一次内容：临床检查胸透血象B超

44病例n病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。n问题：你考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理?

45复习思考题1.哪些病毒可能与宫颈癌发病有关？2.宫颈鳞癌巨检分为哪几型？3.宫颈癌的主要转移途径有哪些？4.宫颈癌诊断的常用辅助检查有哪些？5.宫颈癌的护理诊断及护理要点5.名词解释：CIN宫颈移行带区

46东南大学远程教育第三十六讲主讲教师：过志君

47病例n病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。n问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查?如何处理护理？

48第二节子宫肌瘤的护理【概况】n女性生殖系最常见的良性肿瘤n由平滑肌组织增生和结缔组织组成n又称子宫平滑肌瘤n发病率：育龄妇女20%

49【病因】n确切的病因尚不明了n据临床表现，提示与女性激素有关

50【类型】n根据生长的部位子宫体肌瘤（92%）子宫颈肌瘤（8%）n根据肌瘤与宫壁的关系分类：肌壁间肌瘤60-70%浆膜下肌瘤20%粘膜下肌瘤10-15%

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53肌壁间肌瘤：n占60%--70%，最多见n肌瘤位于子宫肌壁内n周围被肌层包围，形成假包膜

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55浆膜下肌瘤：n占20%n肌瘤向子宫浆膜层生长n肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层

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57粘膜下肌瘤：n占10%--15%n近宫腔的肌瘤向宫腔生长n表面覆盖子宫内膜

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60n多发性子宫肌瘤：各类肌瘤同时发生在同一子宫上

61多发性肌瘤

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64【肌瘤变性】n肌瘤失去其原有典型结构时称为变性(1)玻璃样变性(2)囊性变(3)红色变性(4)肉瘤变(5)钙化

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66【临床表现】1.症状：n症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大n而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性关系密切

67(1)月经改变：最常见的症状n出血原因：宫内膜面积增大宫缩不良内膜增生过长

68n浆膜下肌瘤-无月经改变n壁间肌瘤-周期缩短、经期延长、经量增多n黏膜下肌瘤-月经量过多、经期延长n肌瘤坏死、感染-不规则阴道流血，淋漓不净

69(2)腹部包块：质硬、不规则(3)白带增多：(4)腹痛、腰酸、下腹坠胀：(5)压迫症状：尿频排尿障碍尿储留肾盂积水便秘(6)不孕与流产：(7)继发性贫血：

702.体征：肌瘤的大小、部位、数目及有无变性影响到体征的表现n妇检-子宫增大,表面不规则宫旁包块有蒂相连宫颈口肌性肿块n感染者阴道臭味脓液

71【诊断及鉴别诊断】：一.诊断：n病史、症状、体征n妇科检查n疑难的病例的辅助诊断-B型超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影

72二.鉴别诊断：n子宫肌瘤需与下列疾病鉴别：妊娠子宫、卵巢肿瘤子宫肌腺病及肌腺瘤盆腔炎性包块子宫畸形：双子宫、残角子宫

73【护理诊断】n潜在并发症:出血性休克n知识缺乏:与缺乏疾病及保健知识

74【治疗护理措施】一.治疗应根据患者的年龄、生育要求症状、肌瘤的大小等情况综合考虑(一)保守治疗：1、期待疗法：定期随访小肌瘤无症状近绝经

752、药物治疗：n指征-肌瘤小于孕2月子宫,症状较轻近绝经不能耐受手术①雄激素：丙酸睾丸酮②黄体生成激素释放激素类似物③三烯高诺酮④米非司酮

76(二)手术治疗：n指征:肌瘤大于孕2.5月子宫症状明显致继发贫血者n手术方式①肌瘤切除术：保留生育功能②子宫切除术：次全或全切无生育要求疑有恶变

77二.护理要点1.心理护理2.健康教育3.手术者同腹部手术护理

78病例n病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。n问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查?如何处理护理？

79复习思考题1.子宫肌瘤有何临床症状？2.子宫肌瘤的分类?3.肌瘤变性有哪些?

80东南大学远程教育第三十七讲主讲教师：过志君

81病例n病例：女,56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。n问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？

82第三节子宫内膜癌的护理n又称宫体癌,指子宫内膜发生的癌症,多数为腺癌

83【流行病学】n占女性癌总数7%n女性生殖道恶性肿瘤20～30%n高发年龄58～61岁n近年发病有上升

84【病因】确切病因仍不清楚1.雌激素对内膜的长期持续刺激2.子宫内膜增生过长：不典型增生过长30%发展内膜癌3.体质因素:肥胖-高血压-糖尿病（宫体癌三联征）未婚少产4.绝经期延后：危险性增加4倍5.遗传因素：20%有家族史

85【病理】1.巨检：多位于宫底部近宫角处①弥漫型：侵犯内膜大部分或全部较少浸润肌层较少浸润肌层②局限型：病灶局限于宫腔，多位于宫底或宫角处易侵犯肌层

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87内膜癌局限型

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902.镜检：多种组织类型①内膜样腺癌：80%--90%②腺癌伴鳞状上皮化生：n鳞状上皮良性-腺角化癌n鳞状上皮恶性-鳞腺癌③透明细胞癌：n细胞胞浆丰富、透亮n核异型居中n恶性度高n易发生早期转移

91④浆液性腺癌：n复杂乳头样结构n核异型性大n高度恶性n易广泛累及肌层脉管n无肌层浸润也可腹膜播散

92【转移途径】n1.淋巴转移(主要途径):淋巴转移→腹股沟浅、深淋巴结,髂淋巴结及腹主淋巴结n2.直接蔓延及广泛种植n3.血行转移:晚期有血行转移：肺、肝、骨等

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96【临床表现】n早期无明显症状1.主要症状：阴道流血、排液宫腔积液或宫腔积脓（1）阴道流血：主要为绝经后阴道流血（2）阴道排液：浆液性浆液血性脓血性（3）下腹疼痛:晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛及痉挛痛（4）全身症状：晚期伴贫血恶病质发热及全身衰竭

972.体征：n子宫大、质地软、活动度欠佳n附件包块、活动度差n宫旁或盆腔内有不规则结节

98【诊断】1.病史：年龄、高危因素等2.临床表现：症状体征如围绝经期不规则阴道出血或绝经后阴道出血,应先排除子宫内膜癌

993.辅助检查：①分段诊刮,病理组织学检查：最常用可靠的确诊方法,可明确组织分化程度②细胞学检查：n为子宫内膜癌筛查的方法n宫腔吸液涂片阳性率90%③B型超声检查：n了解子宫大小、宫腔形状n子宫内膜厚度及有无赘生物n肌层有无浸润及深度

100④宫腔镜检查：n直视观察宫颈及宫腔情况n指导活检，提高阳性率n应注意癌细胞扩散问题

101子宫内膜癌诊断步骤绝经后或其他不规则阴道流血、排液，宫腔积脓↓全面查体，妇科检查↓←细胞学检查经阴道或腹部B超检查↙↓↘宫腔有病灶内膜明显增厚内膜无明显增厚肌层有浸润有可疑病灶无可疑病灶↓↓↓宫颈管刮宫分段诊刮宫腔镜检查、活检宫腔活检↓↓↓病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期

102【鉴别诊断】1.围绝经期功血2.老年性阴道炎3.黏膜下肌瘤或息肉4.原发性输卵管癌5.老年性内膜炎并宫腔积脓6.宫颈管癌、子宫肉瘤

103【预防】1.普及知识，定期防癌2.正确使用雌激素3.警惕不规则阴道流血4.重视高危患者

104【治疗】据子宫大小、肌层是否被浸润、宫颈管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定n原则：以手术为主辅以放疗及化疗

105【随访】1.术后2年内：3月一次2.术后3～5年：6月一次3.内容：盆腔检查胸片阴道细胞学涂片B超期别晚者:血清CA125必要时-CTMRI

106病例n病例：女,56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。n问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？

107复习思考题1.辅助诊断子宫内膜癌有哪几种方法？最确切的方法是什么？2.绝经后阴道流血可能有哪些原因？3.子宫内膜癌的主要临床表现有哪些？

108东南大学远程教育第三十八讲主讲教师：过志君

109病例n病例：女，34岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，B超提示右附件3×4cm包块，内为液性暗区。n问题：如何处理？

110第四节卵巢肿瘤的护理

111概述：n卵巢组织复杂，肿瘤类型多n其中10%为恶性n早期无症状，因而诊断困难n卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为25～30%

112【危险因素与发病因素】1.家族史及遗传因素：n家族聚集性卵巢癌：上皮性Can染色体显性多倍体n血型：A型血较O型危险性高20%2.第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者危险度↑3.月经史：初潮及绝经年龄与患病危险有相关

1134.生殖因素：不孕危险性↑妊娠及哺乳有保护口服避孕药服用5年上皮性Ca危险下降50%5.外源雌激素：孕期服用子代女性危险增加6.饮食危险因素:高热量高胆固醇、油煎食品7.其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）

114【组织学分类】P2621.体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤50-70%，占卵巢恶性肿瘤的85-90%2.性索间质肿瘤：占5%3.脂质（类脂质）细胞瘤4.生殖细胞肿瘤：占20-40%5.性腺母细胞瘤6.非卵巢特异性软组织肿瘤:肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤7.未分类肿瘤8.转移性肿瘤：5-10%9.瘤样病变

115【常见卵巢肿瘤病理特点】1.上皮性肿瘤⑴浆液性肿瘤：①良性～囊腺瘤：常见25%多为单侧，壁薄，淡黄囊液n单纯型-单房、壁光滑n乳头型-多房、内面粗乳头

116浆液性囊腺瘤

117②临界恶性～囊腺瘤：n低度恶性n中等大，多双侧n乳头囊外生长n核大色深但低分裂相n无间质浸润n5年存活率达90%以上

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119③浆液性囊腺癌：n占卵巢恶性肿瘤40～50%(最常见的卵巢恶性肿瘤)n多双侧，体积较大n半实性、多房，内外乳头n细胞无极性，核分裂多n间质浸润n5年存活率20～30%

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121(2)粘液性肿瘤：①良性～囊腺瘤：n占卵巢良性瘤的20%n恶变率5～10%n多单侧、体积大(人体最大的肿瘤)n常为多房、乳头少n可自破形成腹膜黏液瘤

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123②临界恶性黏液性囊腺瘤：n低度恶性n较大，少数双侧n多房，内乳头细小n核大色深但低分裂相n无间质浸润

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126③粘液性囊腺癌：n占卵巢恶性肿瘤10%n多单侧，瘤体较大n半实性，细胞明显异型n有间质浸润n预后较浆液性癌好n5年存活率40～50%

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128⑶卵巢内膜样肿瘤n良性少见n临界恶性瘤亦少见卵巢内膜样癌：n镜下极似子宫内膜癌n单侧，中等大n有乳头，血性囊液n5年存活率40～50%

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1302.生殖细胞肿瘤⑴畸胎瘤n多胚层组织构成n多为囊性n良恶性取决组织分化

131①成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：n占卵巢肿瘤的10～20%n生殖细胞肿瘤的85～97%n畸胎瘤的95%5-15cmn中等大，壁光滑，单房单侧n内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼

132畸胎瘤

133②未成熟畸胎瘤：n恶性肿瘤n5年存活率20%n由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成n主要为原始神经组织n多实性，好发青少年n复发及转移率高

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135⑵无性细胞瘤n中等恶性n好发青春期，生育期n中等大、实性，可有分叶状n多单侧，右多于左n间质多有淋巴细胞浸润n对放疗极敏感n5年存活率90%

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137⑶内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤n罕见，恶性高n单侧，瘤体较大n瘤细胞产生AFPn生长快，转移早n预后差

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1393.卵巢性索间质肿瘤：n占卵巢恶性肿瘤5-8%n来源原始性腺及间质

140⑴颗粒细胞瘤：n占性索间质肿瘤的80%n发病高峰45-55yn单侧，实性或部分囊性n细胞可有黄素化n肿瘤组织分泌雌激素n5年存活率80%n少数在治疗多年后复发

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142⑵卵泡膜细胞瘤n多良性，多单侧n切面实性，灰黄色n分泌雌激素n常与颗粒细胞瘤并存n恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好

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144⑶纤维瘤n较常见的卵巢良性肿瘤n多见中年妇女n良性，多单侧，中等大n切面灰白色，实性坚硬梅格斯综合征--纤维瘤患者伴胸、腹水者n腹水经淋巴或横膈至胸腔n右胸水多见n手术切除肿瘤后水自退

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1464.卵巢转移性肿瘤n占卵巢肿瘤5～10%n原发灶癌—乳腺、胃、肠道生殖道、泌尿道、其他库肯勃瘤n特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道.双侧性，中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见印戒细胞,预后极差

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148【卵巢癌的转移途径】1.直接蔓延，种植播散：n主要转移途径n高危区—横膈，结肠侧沟，大网膜、肠系膜，盆腔等

1492.淋巴道转移：n重要转移途径,可达50-60%.n原发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆腔及腹主动脉旁淋巴,期别、类型不同可影响转移率n有三种方式n横膈为转移的好法部位3.血行转移少见终末期可转至肝、肺

150【临床分期】nFIGO分期（1986）根据临床、手术、病理

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152n国际抗癌联盟UICC的TNM分期T—原发肿瘤N—局部淋巴结M—远处转移n后附a，b，0，1，2等表示肿瘤大小、累及范围淋巴及远处转移n应用限于首次治疗的患者

153【临床表现】1.良性肿瘤：n病程长，发展慢，无症状n中等大以上可自扪及包块n有压迫征，并发症症状n检查：多为囊性，光滑轮廓清，活动好

1542.恶性肿瘤：腹胀腹部包块腹水n早期无症状n病程短，发展快n晚期恶病质、疼痛、压迫征n检查：肿瘤不光滑、活动差散在结节，淋巴结肿大n腹水征象

155东南大学远程教育第三十九讲主讲教师：过志君

156【诊断】n病史：年龄、月经、婚育生活习惯、过去史、家族史n临床表现：症状局部体征n辅助检查：

157卵巢肿瘤的辅助检查⒈细胞学检查：n阴道脱落细胞涂片n腹水找癌细胞n细针穿刺包块抽吸活检

1582.B型超声波检查：n检测肿块部位、大小形态、性质、来源n区别良恶性：按瘤壁边界、回声间隔、腹水分级

159⒊放射学诊断：CT、MRI⒋腹腔镜：诊断、分期，治疗

160⒌肿瘤血清标志物：n抗原标志物CA125：上皮性癌，35u/mlAFP：内胚窦瘤CEA：黏液性囊腺癌n激素βHcG：原发绒癌E2：功能性肿瘤n酶AKP：转移性癌

161【鉴别诊断】1.良恶性肿瘤的鉴别：

162良性肿瘤的鉴别诊断n卵巢瘤样病变n输卵管卵巢囊肿n子宫肌瘤n妊娠子宫n腹水

1632.卵巢囊肿与腹水的鉴别：腹水巨大卵巢囊肿病史肝病心脏病腹胀平卧蛙腹中间隆起叩诊中间鼓，边缘浊音中浊，边鼓音有移动性浊音无移动性浊音B超液性暗区边界变化液暗区界清不变

164恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断n子宫内膜异位症n盆腔结缔组织炎n结核性腹膜炎n生殖道以外的肿瘤n转移性卵巢肿瘤

165【并发症】1.蒂扭转：发生率10%n中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发，n突然一侧腹痛，恶心，下腹肌卫、盆腔包块,蒂根部压痛。n蒂：漏斗韧带、固有韧带、输卵管n结局：感染、坏死、破裂。n处理：确诊后立即手术

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167n2.破裂：发生率3%n原因：自发外伤n表现：腹痛，恶心，呕吐，内出血,腹膜炎休克，n检查：腹压痛、肌卫、包块缩小n处理：立即剖腹探查。

1683.感染：少见多为扭转、破裂结局，或邻近感染灶蔓延。n表现：发热、腹痛肌紧张WBC升高n处理：应用抗生素下手术切除肿瘤。

169n4.恶变：早期不易发现n表现：肿瘤增大快，双侧性,出现腹水属晚期

170【治疗护理措施】n1.良性肿瘤：确诊即手术，术中快速病理。瘤样病变短期观察。n2.恶性肿瘤：治疗原则：手术为主，辅以化疗、放疗。

171【随访与监测】n1.时间：术后1年：每月一次术后2年：3月一次术后3年：6月一次n3年以上：每年一次n2.内容：症状体征全身及盆腔检查B超、CT、MRI肿瘤标志物

172病例n病例：女，34岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，B超提示右附件6×4cm包块，内为液性暗区。n问题：如何处理？

173复习思考题1.卵巢恶性肿瘤的转移途径有哪些？2.如何鉴别卵巢良、恶性肿瘤？3.卵巢肿瘤的常见并发症有哪些？4.名词解释：梅格斯综合征库肯勃瘤