医院十四项核心制度汇编

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1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.疑难病例讨论制度4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.手术分级管理制度7.术前讨论制度8.查对制度9.值班与交接班制度10.新技术准入制度11.病历管理制度12.临床用血审核制度13.分级护理制度14.死亡病例讨论制度

1首诊负责制度【制度】1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊患者（特别是对急、危重患者）的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、理化检查结果的详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的患者应在及时给予对症治疗的同时，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3.诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时给予收住院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4.如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5.对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

2【监督检查】1.医务人员（特别是急、门诊医师）应认真学习和执行首诊负责制度，并作为考核科室和个人的重要指标。门诊患者入院应与收住科室预先电话联系，做好衔接工作；急诊患者（特别是危重患者）入院应派专人护送并做好交接手续。2.医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。3.凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。返回

3三级医师查房制度【制度】1.科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房1～2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。2.责任主治医师每日查房1次。对所管患者进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。3.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；了解患者饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

44.科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。5.对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。6.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

5【监督检查】1.医务科必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室医师配备图表；必须有各临床专业科室科主任、主任医师固定的查房日安排表。2.建立科主任、主任医师工作手册。重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危重、疑难患者的情况；每周记录一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主任、主任医师工作业绩的重要依据。3.医务科每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。

6【补充规定】1.凡住院超过三个工作日以上（不含第三日）的患者必须有三级医师查房记录，危重病例入院当日有科主任或上级医师查房记录。2.三级查房由住院医师-主治医师-主任（或副主任）医师组成，或者由住院医师-副主任医师（代主治）-科主任组成，原则上采取高职人员代行低职人员职责方法。3.病例首页的医师签名权限原则上按实际主管医师的职称填写，或者由具有主治医师以上职称的人员填写住院医师栏和主治医师栏，由科主任填写主任医师栏和科主任栏。4.首次上级医师查房记录应在入院48小时内完成，手术前、出院时应有上级医师查方同意手术或出院的查房意见记录。5.科室每周应有一次科主任大查房或科主任委托的主任（副主任）医师大查房。查房之前相关主管医师应做好查房准备，并做好有关记录。要求全科医师必须参加。返回

7疑难病例讨论制度【制度】1.临床病例(临床病理)讨论制度：(1)医院应建立对在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会制度。(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科联合召开，召开时由主治科室组织。(3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。(4)讨论会由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。(5)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

82.疑难病例讨论制度：凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。3.术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况要记入病历。4.死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。

9【监督检查】1.科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。2.医务科每季度至少进行一次全院性执行病例讨论制度情况检查，采取检查病例讨论记录册、参加讨论会、抽查病历等多种形式进行，并将检查情况作出书面分析报告。3.实行疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制。上级卫生主管部门在当年的专项检查中，凡发现科室有一例不讨论，且又无法说明正当理由的，视科主任为“基本称职”，发现有三例以上不讨论的，则视科主任为“不称职”。经管医师不向上级医师报告请求讨论者由经管医师负责任。返回

10会诊制度一、会诊的条件：凡门诊就诊三次、住院三日不能确诊的病例；因技术条件不能诊断或治疗的病例；合并非本专科并发症或伴发疾病的病例，均应请上级医师或相关专科医师，甚至是院外专家会诊，不得无故延误诊断时间。二、会诊的类别：会诊分为普通通会诊、急会诊、特急会诊。普通会诊：病情稳定，需协助制订诊疗方案的病例；急会诊：病情严重，需立即制订诊疗措施的病例；特急会诊：生命体征不稳定，需立即实施抢救的病例。

11三、会诊的期限：普通会诊：接到会诊单后的24小时之内完成；急会诊：接到电话或会诊单后20分钟内到达邀请会诊的科室；特急会诊：接到通知后5分钟内到达指定的抢救现场。四、会诊的申请：会诊单由邀请会诊科室填写，应包函病例情况、会诊目的、邀请时间、会诊类别以及责任主治医师签名等。急会诊、特急会诊可由值班医师根据情况先行电话通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师。五、会诊的实施：会诊由申请会诊科室准备相关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况。会诊医师应重新询问病史、核查主要体征、复习病历资料、认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）。会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。

12六、会诊的资格：承担会诊任务的医师原则上必须具备主治医师或以上职称。紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行。大型会诊应由科主任或科主任指定的具有相当专业技术水平的副主任医师或以上人员出席。七、大型会诊：院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）由申请科科主任签署会诊单，送达相关科室，呈报医务科后，由医务科组织相关科室会诊医师参加会诊，并组织讨论。1.申请科室必须提出本次活动的主要目的和要解决的问题；2.申请科室必须做好充分的理论准备和资料准备（如X光片、心电图、CT片等）；3.发言的顺序应严格遵守：由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业的顺序；4.会诊所形成的最后意见的解释权在申请科科主任，其他人员不得对患者、家属及社会发表与会诊意见相左的言论；5.会诊意见的取舍权在申请科科主任；6.会诊意见由科主任指定医生如实记录和整理，由科主任审阅并签名。

13八、邀请院外会诊：邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函，由科主任签名后送达医务科，由医务科统一负责联系。病人家属要求自请院外会诊的，必须征得科主任同意，原则上由医务科负责联络安排。医院只负责业务接待。如未经医务科同意的外院会诊，其会诊意见不得执行。

14九、外出会诊：本院医师外出会诊应事先报告医务科，原则上遵照以下外出会诊规定：由对方医院医务科出具会诊邀请书，我院医务科备案并安排受邀请人员后，方可执行。未履行上述手续的外出会诊行为，发生的一切诊疗结果由当事人自行负责，医院不承担任何责任。

15十、违规会诊的处理：1.虚假的“急会诊”：给予全院通报批评；2.破格会诊：全院通报，对由此所发生的诊疗过失，由当事人或（和）科主任承担；3.延时会诊：全院通报，对由此所发生的诊疗过失，由当事人承担；4.不请会诊：由此所造成的误（漏）诊（治），由主管医师及上级医师承担责任。返回

16危重患者抢救制度【制度】1.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。2.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。

17【监督检查】1.科室必须设危重病人抢救登记本，抢救危重病人必须报医务科。2.医务科必须设危重病人抢救报告登记本。3.医务科每季度检查一次病区抢救记录并向全院通报。返回

18手术分级管理制度为了确保手术及有创操作安全和质量，加强各科室和各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，制定本规范。一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

19二、手术医师分级依据其卫生专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

20(一)住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2.高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

21三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。(九)任何级别手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

22四、我院手术权限暂按二级医院规定实施五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1.四级手术：分管院长审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2.三级手术：分管院长审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3.二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4.一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知

23（二）资格准入手术资格准入手术是指按上级卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由医院院长签发手术通知单。（三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单

24（四）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

25（五）新技术、新项目、科研手术1.一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2.高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。

26（六）其他特殊手术1.被手术者系执外国或港、澳、台护照的。2.被手术者系中央、省保健对象的。3.可能导致毁容或致残的。4.已经或预期可能引致司法纠纷的。5.本院因术后并发症需再次手术的。6.外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行）。7.大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

27（七）外出会诊手术我院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。（八）外藉医师在我院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

28六、行政管理(一)各级医师必须严格执行此规范。(二)具备条件的科室向医务科就开展超权限范围手术项目提出申请，经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合格后，由医务科向卫生行政主管部门提交申请，审批同意方可进行。(三)在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超我院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应及时报医务科，由医务科邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门批准后方可进行，术毕一周内科室补办书面手续。(四)科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。(五)超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会、医学伦理委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。申请批准时需提供以下材料：①相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；③开展新手术的可行性论证报告；④人员进修学习情况，是否有上级指导医师；⑤其他需要提供的资料。(六)对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。返回

29术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2～3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。返回

30查对制度一、临床科室(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。(二)执行医嘱时要进行“三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。(三)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(四)给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(五)输血时要严格三查八对制度，确保输血安全

31二、手术室(一)接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。(二)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。(三)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。(四)手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

32三、药房(一)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(二)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库(一)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

33五、检验科(一)采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(三)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(四)检验后，查对目的、结果。(五)发报告时，查对科别、病房。六、病理科(一)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(四)发报告时，查对单位。

34七、放射科(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(三)发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(二)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。(三)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(三)发报告时查对科别、病房。返回

35值班与交接班制度【制度】1.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。3.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。4.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。5.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。6.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。7.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。8.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

36【监督检查】1.各科室必须有医师值班排班表，保证24小时有人在岗；各科室必须建立医师交接班记录本，并每天由交接班医师认真填写交接班事宜。2.院领导、医务科每月至少查岗一次，检查值班医师在岗情况。医务科每季度至少检查一次全院各科室交接班记录本并将检查情况写出书面分析报告。返回

37新技术、新项目准入相关制度新技术、新项目准入管理制度一、新技术、新项目的概念凡是当年来在国内外医学领域具有发展趋势的新技术（即通过新手段取得的新成果），在我院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗护理新手段，称为新技术、新项目。二、新技术、新项目的分级对开展的新项目我院实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。(一)国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。(二)省级具有国内先进水平的新成果，在省内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。(三)院级具有省内先进水平的新成果，在本市及本院尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

38三、新技术、新项目准入的必备条件(一)拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度，符合伦理道德。(二)拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。(三)拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器需有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目一律拒绝进入。(四)拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目一律拒绝进入。

39四、新技术、新项目的准入程序(一)申报申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的我院临床医技、护理人员，需认真填写《新技术、新项目申请书》（或《重大手术申请审批表》），《新技术、新项目可行性评价表》，其中《新技术、新项目可行性评价表》仅限于对我院开展的首例进行评估，完成表格的填写后，组织本科室讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。(二)审核医务科对《新技术、新项目申请书》（或《重大手术申请审批表》）、《新技术、新项目可行性评价表》进行初审合格后，提交医院医学伦理委员会审批，委员表决结果为“同意”的比例达到2/3视为审批通过，再报请医院学术委员会及医务科审核、评估，经充分论证并同意准入后报请主管院长审批。(三)审批拟开展的新技术、新项目、重大手术报院长和上级有关部门审批后，由相关部门向物价部门申报收费标准，批准后方可实施，医保报销与否，由医保科上报医保部门审批。

40五、可行性论证的主要内容包括新技术、新项目的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果及效益，确保受试者的安全、健康和权益受到保护，符合伦理道德等。六、监察措施(一)新技术、新项目、重大手术经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目须经医院医学伦理委员会、学术委员会、医务科审核同意，报院领导批准后方可进行。(二)医务科每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。(三)对不能按期完成的新项目，项目申请人须向医务科及学术委员会详细说明原因。学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。(四)新技术、新项目、重大手术准入实施后，应将有关资料妥善保存好，新项目验收后应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。

41新技术、新项目管理制度新技术、新项目是医学科学发展的产物。为更好的、更安全的应用于临床，制定以下规章制度。一、集体讨论制度(一)新技术、新项目提出后，为保证其安全有效的应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医生应广泛的查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告（附相关资料），制定各种意外情况应急预案，评估是否符合伦理道德，并提交科主任进行全科集体讨论。(二)全科讨论由科主任主持，参与人员应包括科室大部分正副主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，认真进行讨论，讨论内容应有详细的书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务科。

42二、报批程序经全科人员讨论同意后，应详细填写《新技术、新项目申请书》、首例需要填写《新技术、新项目可行性评价表》报送医务科，医务科进行初审合格后，提交医院医学伦理委员会审批，委员表决结果为“同意”的比例达到2/3视为审批通过，再报请医院学术委员会及医务科审核、评估，经论证同意后报请主管院长审批。主管院长审批后，由相关部门向物价部门申报收费标准，批准后方可实施。新技术新项目的前5例均需履行报批手续。5例后视情况由医务科决定是否继续报批。三、知情同意程序为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实施新技术、新业务开展患者知情同意制度。在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交代病情，重点交代新技术，新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者或委托人的意见，并在新技术、新业务知情同意书上签字后方可实施。

43四、疗效的分析评价程序对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。及时填写新技术、新项目、重大手术效果评价表。(一)认真记录病历资料，随访观察疗效。(二)定期总结病历，与常规操作进行比较。(三)检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较。(四)写出报告或文章。五、开展新技术、新业务患者安全应急办法拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理，即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。

44重大手术申请、审批管理制度一、重大手术申请制度(一)择期重大手术应全科集体讨论，讨论同意后报医务科及主管院长审批。(二)急诊重大手术如截肢、器官摘除等手术，应填写好申报单交由患者签字后，电话通知医务科并征得同意，方可进行，术后及时到医务科补办相关审批手续。二、重大手术知情同意制度为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实施重大手术术前应告知患者，应让其在知情告知书上签名并按手印。三、重大手术的报批制度填写《重大手术申请审批表》（仅填写手术适应症、并发症和患者家属签字、科主任签字即可）报送医务科，医务科同意后报请主管院长审批，主管院长审批后方可实施。返回

45病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1.一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2.二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3.三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4.四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

46二、贯彻执行《卫生部国家中医药管理局关于印发<中医病历书写基本规范>的通知》（国中医药医政发〔2010〕29号）、《关于印发<医疗机构病历管理规定>的通知》（卫医发[2002]193号）文件，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。(一)病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。(二)平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

47(三)新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。(四)重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。(五)各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

48四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、病历书写参照卫生部《病历书写基本规范》相关规定执行。返回

49临用血审核制度根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度。一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、化验室负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交化验室取血。

50五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，正常上班时间内报医务科审批，正常上班时间外报医院总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。六、配血合格后，由医护人员到化验室联系取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

51七、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。八、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2.核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

525.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。九、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。十、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。返回

53分级护理制度一、特级护理(一)适应对象病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。(二)护理内容1.设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。2.制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。3.备齐急救药品和器材，以便随时急用。4.认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

54二、一级护理(一)适应对象病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。(二)护理内容1.每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。2.制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。3.按需准备抢救药品和器材。4.认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。

55三、二级护理(一)适应对象病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。(二)护理内容1.每l～2小时巡视病人一次，观察病情。2.按护理常规护理。3.生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。

56四、三级护理(一)适应对象轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。(二)护理内容1.每日两次巡视病人，观察病情。2.按护理常规护理。3.给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。返回

57死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。返回

58再见