休克及抢救流程17814

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休克（shock）及抢救流程1

1概念各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程急性的综合征2

2主要表现全身有效血流量减少微循环出现障碍重要的生命器官缺血缺氧身体器官需氧量与得氧量失调血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg3

3分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克4

4低血容量性休克鉴于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身20%约>800ml时即出现休克如出血速度慢，在数天虽失血1000ml，也不一定发生休克5

5感染性休克多继发于革兰阴性杆菌为主的感染，急性腹膜炎、胆道感染感染性休克分型：高排低阻型低排高阻型患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。6

6感染性休克常伴败血症高动力型休克：由于扩血管因子作用大于缩血管因子，引起高拍低阻的血流动力学特点低动力型休克7

7心源性休克心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；8

8心源性休克发病中心环节时心输出量迅速降低，血压可显著下降（低动力型休克）分型：低排高阻型低排低阻型9

9过敏性休克属于1型变态反应10

10神经性休克由于内脏受到牵拉引起。11

11失血性休克的休克指数休克指数＝脉搏/收缩压，表示血容量状况0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％>1为休克>1.5为严重休克，失血30％－50％>2为重度休克，失血>50%12

12诊断①有发生休克的病因②意识异常③脉搏快超过100次/min，细或不能触及④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg）⑥脉压小于2．66kPa（20mmHg）⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断13

13治疗治疗原则：尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能恢复人体正常代谢14

14治疗一般紧急措施补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡应用血管活性药物改善微循环皮质激素和其他药物的应用15

15护理体位：休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°使用抗休克裤保暖保持呼吸道通畅：呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧，流量4～6L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至6～8L/min，或根据病情采用面罩。尽快建立静脉通路镇静止痛16

16预防措施活动性大出血者严重感染病人手术病人轻度头昏者必须注意的是不论患者休克程度轻重如何，在急救时不要给患者喝任何饮料或服药，要待其清醒后才让其喝些温开水，并特别提醒患者注意保暖和休息17

17休克抢救流程血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg18

18卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道、紧急配血备血大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）镇静：地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主19

19初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输液20～40ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压70～100mmHg多巴胺2.5～20µg/（kg·min）收缩压<70mmHg去甲肾上腺素0.5～30µg/min纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml静脉滴注20

20初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输液20～40ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压70～100mmHg多巴胺2.5～20µg/（kg·min）收缩压<70mmHg去甲肾上腺素0.5～30µg/min纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml静脉滴注21

21评估休克情况：血压：（体位性）低血压、脉压↓心率：多增快皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑体温：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰肾脏：少尿代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒神志：不同程度改变头部、脊柱外伤史可能过敏原接触史血常规、电解质异常心电图、心肌标志物异常22

22病因诊断及治疗心源性休克纠正心律失常、电解质紊乱若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）吗啡：2.5mg静脉注射重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”）必要时动脉血管球囊反搏23

23低血容量性休克同前抢救的第1至2步骤24

24脓毒性休克积极复苏，加强气道管理稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血正性肌力药：多巴胺5～20µg/（kg·min），血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等尽早经验性抗生素治疗纠正酸中毒弥散性血管内凝血（DIC）：新鲜冷冻血浆15～20ml/kg。维持凝血时间在正常的1.5～2倍，输血小板维持在（50～100）×109/L可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注25

25过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”）神经源性休克持气道通畅静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kg·h），持续静脉滴注23小时请相关专科会诊26

26一般紧急措施控制大出血保持呼吸道通畅采取休克体位其他：保暖，尽量减少搬动，骨折处临时固定，必要时应用镇痛剂27

27补充血容量根据中心静脉压监测结果来决定输液量。中心静脉压正常为0．4～1．2kPa（4～12cmH2O），如低于0．5kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于1．0kpa（10cmH2O）即可输液输液的内容宜根据具体情况选用全血、血浆、人体白蛋白、羟乙基淀粉，一般应用羟乙基淀粉28

28补充血容量补充血容量的方法：可先在10～20分钟内输入100ml，如中心静脉压上升不超过0．2kPa（2cmH2O），可每20分钟重复输入同样剂量，直至休克改善、收缩压维持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心静脉压升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或输入总量达750～1000ml为止29

29补充血容量输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经常听肺部有无罗音，以防发生肺水肿补液标准：如中心静脉压已高于1．2kPa（12cmH2O），或原先中心静脉压虽不甚高，但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高，而动脉血压仍未改善，提示心排血功能差而静脉又淤血应用PICCO30