新生儿危重症的早期监测及处理

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1、新生儿危重症的早期监测及处理昆明医科大学第一附属医院儿科梁琨一、新生儿危重症的呼吸支持治疗（一）指征：1、呼吸增快，吸气性三凹征，肺部突然出现罗音，口唇青紫等呼吸困难和缺氧症状，呼吸评分>6分（见表1）。2、呼吸变慢变浅，呼吸节律不齐，张口呼吸等呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰竭症状。3、频繁发作的呼吸暂停。4、有肺出血先兆,如口、鼻流出少量血性分泌物，肺部突然出现中等-大量罗音。5、吸入60%浓度时，PaCO2>8.0kPa，PaO2<6.67kPa，PaO2/FiO2<200。表1.呼吸评分（ScoredeSilverman）分体征012吸气时肋间肌动作不下陷稍微下陷明显下陷吸气

2、时剑突部动作同上同上同上吸气时上胸部与腹部动作胸腹部同时升起不同步呈反方向升降鼻翼扇动无轻微明显呼气时呻吟无用听诊器能听到不用听诊器即听到评分:0–10分，0-2分:正常，≧3分:呼吸困难。（二）呼吸机的应用：1、正确掌握上机指证，采用适宜的通气方式：nCPAP辅助呼吸，气管插管机械通气。2、呼吸机应用的指征：（1）呼吸系统疾病：肺透明膜病、胎粪吸入综合征、肺炎；（2）中枢性呼吸衰竭者：缺氧缺血性脑病、颅内出血表现；（3）频发呼吸暂停；（4）重度窒息经复苏处理后不能建立正常呼吸者。3、呼吸机的设置：常用压力控制模式,PIP一般不宜超过25cmH2O，PEEP为3-4cmH2O

3、，流量8L/min，呼吸频率30-40次/min。呼吸机参数调节：PaO2维持在6.67kPa以上，PaCO2维持在8.0kPa以下，FiO2尽量避免>0.6，pH应维持在7.23以上。呼吸机撤离：血气恢复正常不是撤离呼吸机的指征；病情稳定，原发病明显好转，肺无渗出性阴影；在FiO2<0.3时，PaO2>6.67kPa，PaCO2<8.0kP；通气模式改为CPAP4h后，血气仍在正常范围。二、新生儿肺出血的早期诊断和治疗1、具有肺出血原发病和高危因素：窒息缺氧、早产和(或)低体重、低体温和(或)寒冷损伤、严重原发疾病(败血症、心肺疾患)等。2、新生儿肺出血的早期诊断：（1）患

4、儿突然出现面色发绀或苍白，呼吸困难、不规则；（2）经皮血氧饱和度下降，肺罗音增多；（3）行气管内吸引，如吸出血性分泌物，证实有肺出血。出血方式：分为流出或涌出与气管吸引两种方式①流出或涌出：在原发病的基础上口鼻喷血或气管内有血性液溢出。②气管吸引：气管内吸引出血性物，排除损伤所致者。3、新生儿肺出血的治疗（1）呼吸机机械通气（2）气管内滴人1:10000肾上腺素，0.2一0.3ml/kg·次，每隔1一2小时滴1次，一般使用2一3次，最多5次。（3）保持正常心功能：可用多巴胺5～10ug/(kg·min)以维持收缩压在50mmHg以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制

5、心力衰竭。（4）纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109／L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U／(kg.h)或6U／kg静脉注射，每6h1次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素31.2～62.5U(0.25～0.5mg／kg)静脉滴注，每4～6h1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。（5）补充血容量：对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10ml／kg，维持Hct在0.45以上。三、新生儿休克早期监测（一）循环血量不足的常见病因：失血：胎盘早剥、前置胎盘、颅内出血；感染；窒息缺氧。（二）临床表现：皮肤粘膜苍白，

6、肢端凉，动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间（CRT）延长，少尿或无尿。（三）新生儿休克评分标准，表2评分收缩压（kPa）动脉搏动皮温皮肤颜色CRT0＞8.0有力腕踝以下凉正常＜3s16.0-8.0弱肘膝以下凉苍白3-5s2＜6.0摸不到肘膝以上凉发花紫绀＞5s评分3分为轻度休克，4-7为中度休克，8-10为重度休克（四）新生儿休克早期治疗1、扩容：维持有效循环血量，使平均动脉压在正常值以上。新生儿低血压：MAP＜30mmHg（BW＜2500g）MAP＜40mmHg（BW＞2500g）（1）扩容液的选择:晶体液—NS、林格氏液；胶体液—白蛋白、羟乙基淀粉（万汶）；输血—血浆、

7、红细胞（hct≥30%）。晶：胶=4：1（2）扩容量：10-20ml/kg30-60min多次。2、血管活性药物：（1）多巴胺：5-20μg/kg/min,持续静脉滴注。升血压效果好,血管阻力增加,降低左室输出量。（2）多巴酚丁胺：一般使用中、小剂量5-10μg/kg/min。常与多巴胺合用。改善体循环血流效果好,增加左室输出量。（3）米力农：选择性磷脂酶抑制剂，提高细胞内cAMP,扩肺、体循化血管，增加左室输出量。（4）肾上腺素：如多巴胺剂量达到20mg/kg/min仍不能维持正常血压,可使用肾上腺素