特种设备信息登记表（电梯）

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1、特种设备信息登记表（电梯）注册代码产权单位（盖章）产权单位代码产权单位地址市区（县）邮政编码单位法人代表管理负责人产权单位联系电话使用单位（盖章）()使用单位代码设备使用地址市区（县）邮政编码安全管理部门联系人使用单位值班电话设备安装位置设备种类类别(品种)设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书号制造单位联系电话制造年月出厂编号适用场合安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人安装单位联系电话维护保养单位维保单位代码资格证书号维保责任人维保单位值班电话设备主要性能参数运行速度(m/s)梯阶宽度(m)电机功率（kw）额定载荷(kg)倾斜

2、角度（°）名义速度（m/s）层站（个）提升高度(m)名义宽度（mm）输送能力（P/h）使用区长度（m）油缸数量顶升型式注：1、产权单位地址填写产权单位营业执照的地址。单位代码填写组织机构代码或统一社会信用代码。2、如产权单位与使用单位非同一单位时，需双方盖章，盖章方对本表所填内容的真实性负责。3、设备注册代码按照特种设备安装改造维修告知书填写。4、使用单位需写清建筑名称及对电梯进行日常安全管理并对电梯使用承担首负责任的单位名称。如：XX物业管理有限公司（XX苑）。5、设备位置需写清设备在建筑中的安装位置，如：东楼东单元东梯。6、设备种类、类别品种按制造许可证填;出

3、厂编号、设备型号请严格按照产品合格证填写。6、联系电话请勿填写个人电话，使用单位及维保单位电话应填写应急救援电话。7、适用场合填写防爆或非防爆。8、如有疑问请电询7236448。特种设备信息登记表（电梯）（例）注册代码3110140109XXXXXXXXXX产权单位（盖章）山西省省级公务员住宅建设服务中心产权单位代码XXXXXXX-X产权单位地址山西省太原市小店区长风大街30号邮政编码XXXXXX单位法人代表王XX管理负责人姚XX产权单位联系电话XXXXXXX使用单位（盖章）山西丽华物业管理有限公司(丽华苑)使用单位代码XXXXXXX-X设备使用地址山西省太原市万

4、柏林区长风西街1号邮政编码XXXXXX安全管理部门丽华物业联系人杜XX使用单位值班电话XXXXXXX设备安装位置三号楼东二单元西梯设备种类电梯类别(品种)曳引驱动乘客电梯设备型号NPH-1000-C0150设计单位广州日立电梯有限公司设计单位代码61843723-9制造单位广州日立电梯有限公司制造单位代码61843723-9资格证书名称制造许可证资格证书号TSxxxxxxx-20xx制造单位联系电话xxxx-xxxxxxx制造年月20xx-xx-xx出厂编号G054364适用场合非防爆安装单位山西广日日立电梯有限公司安装单位代码XXXXXXX-X资格证书编号TSx

5、xxxxxx-20xx项目负责人张XX安装单位联系电话xxxx-xxxxxxx维护保养单位山西丽华电梯有限公司维保单位代码66446641-X资格证书号TSxxxxxxx-20xx维保责任人段XX维保单位值班电话xxxx-xxxxxxx设备主要性能参数运行速度(m/s)1.75梯阶宽度(m)电机功率（kw）15额定载荷(kg)1000倾斜角度（°）名义速度（m/s）层站（个）32提升高度(m)96名义宽度（mm）输送能力（P/h）使用区长度（m）油缸数量顶升型式