海船船员培训合格证书申请表

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1、海船船员培训合格证书申请表申请时间：年月日姓名汉语拼音性别国籍贴照片处身份证明号码出生日期年月日现持培训合格证书证书号码：签发机关：签发日期：海船船员健康证书编号：签发日期：申请形式初次申请□再有效换证□损坏换发□遗失补办□事故补发□信息变更□证书项目申请项目已持证项目新增项目通过考试满足资历通过更新备注Z01Z02Z03Z04Z05Z06Z07Z08Z09T01T02T03T04T05T06T07T08T09T10海上服务资历职务船名船舶种类航区总吨或主机功率上船任职日期解职离船日期附送材料：£有效身份证件复印件£《船员服务簿》复印

2、件£培训证明£其他有关材料及其复印件£符合海事管理机构要求的照片£委托证明及委托人和被委托人证明及复印件£《海船船员培训合格证书》已知晓申请培训合格证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。　　　　申请人（个人）：　　　　（签名）单位经办人：（盖章）　年　　月　　日联系人联系电话办理结果证书号码：________________,有效期：____________至_______________;不予海事行政许可决定书编号：______________

3、_____办理船员证书人员名单受理（不予受理）通知书或材料收存单编号：工作单号：申办单位名称（盖章）：海事机构确认（章）船员证书名称序号姓名类别等级职务序号姓名类别等级职务1262273284295306317328339341035113612371338143915401641174218431944204521462247234824492550注：1.受理（不予受理）通知书或材料收存单编号、工作单号由海事政务受理人员填写，并划掉不适用的内容；2.其他内容由申办单位填写；3.本表一式两份，海事机构、申办单位各一份。申办员签名：第

4、页（共页）