海船船员适任证书申请表

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1、海船船员适任证书申请表申请时间：年月日NO：________________姓名汉语拼音性别贴照片处身份证件号码出生日期年月日所在单位文化程度专业学历/适任培训院校名称：专业：毕业证/培训证明编号：毕业/结业日期：海船船员健康证书号码签发机构签发日期申请形式：□初次申请□再有效□污损补发□遗失补发现持适任证书航区：等级：职务：证书号码：签发日期：（GMDSS适任证书）职务：证书号码：签发日期：申请适任证书航区：等级：职务：取消限制项目：培训合格证号码：签发日期：□基本安全培训合格证；□精通救生艇筏和救助艇培训合格证；□精通快速救助艇培训合格

2、证；□高级消防培训合格证；□精通急救培训合格证；□船上医护培训合格证；□保安意识培训合格证；□负有指定保安职责船员培训合格证；□船舶保安员培训合格证；□客船船员特殊培训合格证；备注：在取得合格证的项目前的□内填√；未取得合格证的项目前的□内填×。最近五年主要海上服务资历职务船名船舶种类航区/机种总吨和主机功率上船任职日期解职离船日期附送材料：1.《船员服务簿》及其复印件□2.有效身份证件的复印件（校验原件）□3.12个月内直边正面5厘米免冠白底彩色照片1张□4.岗位适任培训证明或者毕业证书及其复印件□5.船上培训记录簿或船上见习记录簿（免于

3、船上培训、见习者免于提交）□6.现持有的《海船船员适任证书》□7.适任考试的合格证明□8.其他证明材料（如：遗失公告、公证书、事故证明、身份证签发机关出具的相关证明等）□已知晓申请适任证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。申请人（个人）：　　　　（签名）单位经办人：（盖章）年　　月　　日联系人联系电话办理结果新办证书号码：________________,有效期：____________至_______________;不予海事行政许可决定书编号：__

4、_________________引航员适任证书申请表申请时间：年月日申请形式：NO：________________姓名汉语拼音性别近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片身份证号码出生日期年月日出生地点文化程度申请单位专业学历/适任培训院校名称：；专业：；毕业证编号：；毕业日期：现持适任证书类别：；等级：；职务：；号码：：签发日期：（GMDSS适任证书）职务：；号码：；签发日期：现持引航员适任证书类别：；等级：；职务：；引领范围：海船船员健康证书号码签发机构签发日期申请适任证书类别：；等级：；职务：；引领范围：培训合格证情况（合格证号）海船船

5、员培训合格证书证书编号：持有的合格证：□Z01□Z02□Z03□Z04□Z05□Z06□Z07□Z08□Z09□T01□T02□T03□T04□T05□T06□T07□T08□T09□T10内河船舶船员合格证B01OBCHRJ最近三年引领资历任职日期主要引领区域主要引领船舶种类自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日附送材料：1、《内河船舶船员体检证明》□2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张□3、《引航员服务簿》或引航资历证明及其复印件□4、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件□5、其他有关材料（

6、如考试合格证明、实习报告、遗失公告或毁损报告、成绩通知单等）□确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。　　　　申请人（个人）：　　　　（签名）单位经办人：（盖章）　年　　月　　日联系人联系电话联系地址办理结果新办证书号码：________________,有效期：____________至_______________;不予海事行政许可决定书编号：___________________注：在“□”内适用的打“√”，不适合的打“—”游艇操作人员适任证书申请表申

7、请适任证书的种类□水上飞机驾驶员□地效翼船船员□摩托艇驾驶员□游艇操作人员姓名姓名拼音性别男□　女□照片（5厘米白底彩色光面证件照片）出生日期年月日国籍身份证明号码身份证明签发机关通信地址联系电话邮政编码现持海船船员适任证书种类类别等级职务证书编号发证日期申请形式□考试发证□到期/再有效换证□证书转换□证书范围变更　□污损、遗失补发□其他申请证书的适用范围、类别、等级地效翼船船员□A□B摩托艇驾驶员□A□B游艇操作人员□海上任何长度的机械和风帆推进混合动力装置　□海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力装置游艇□海上任何长度的机械推进动

8、力装置游艇□海上20米及以下长度的机械推进动力装置游艇□内河任何适航水域机械和风帆推进混合动力装置游艇□内河封闭水域机械和风帆推进混合动力装置游艇　□内河任何适航水域机械推进动力