计免相关表格表样

《计免相关表格表样》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、表1年月常规免疫接种情况记录表地区（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）编号儿童姓名出生日期卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗乙肝疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗乙脑减毒活疫苗流脑疫苗甲肝减毒活疫苗家长签名联系方式基础免疫加强基础免疫加强12312A群A+C群123112311212表2-2疫苗出入库登记表(各级通用)疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4其它规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数

2、(支或粒)库存数(支或粒)对方单位经手人本单位经手人备注表2-3注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类2第二类批准文号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支)库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注表3-2-1江西省冷链设备登记表省市县(区、市)乡(镇)接种门诊村设备名称设备编号生产厂家规格型号设备来源设备金额入库日期使用情况部门名称存放地点报废日期备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期年月日单位(签章)：冷链设备管理员(签章):表3－2－1填表说明1、此表适用于各级疾病预防控制中心对冷链设备按照物品类别建立台账；2、“设备编号”方法：①省、市、县级冷链设备编号：省、市、县级国标码（2、4、6位）+冷链设备编码（2位）+此冷链设备数量（2位）组成。②乡级冷链设备编号：

4、县（区）级国标码（6位）+乡（镇）级编码（2位）+冷链设备编码（2位）+此冷链设备数量（2位）共12位数组成。③村级冷链设备编号：县（区）级国标码（6位）+乡（镇）级编码（2位）+村级编码（2位）+冷链设备编码（2位）+此冷链设备数量（2位）共14位数组成。例如南昌县南新乡现有2台冰箱，请给这2台冰箱编号？第一台冰箱：360121（国标码）+01（乡编码）+03（冷链设备编码）+01（数量）=360121010301第二台冰箱：360121（国标码）+01（乡编码）+03（冷链设备编码）+02（数量）=360

5、121010302乡镇编码可参照《中国免疫规划监测信息管理系统》中乡镇编码；冷链设备编码如下表：冷藏车疫苗运输车低温冷库普通冷库低温冰箱普通冰箱疫苗冷藏箱疫苗冷藏包冰排冷库制冷机组010203040506070809003、“设备名称”填写冷链设备的名称，把同类型冷链设备按顺序进行登记；4、“设备来源”注明此泠链设备是中央财政、省财政、市财政、县财政、国际项目捐赠、赞助、奖励、自购、无偿调入或盘盈等情况；5、分乡（镇）统一填写，乡级2月15日之前以电子表格形式报至县级疾病预防控制中心，县级审核后连同本级于2月

6、25日之前报市级，市级审核后连同本级于3月5日报省疾病预防控制中心。江西省冷链设备验收入库表设备名称型号规格设备编号购置日期设备来源国别、生产厂家金额验收时间验收人员验收结果结果评价附件说明备注填表日期：年月日单位(签章)：江西省冷链设备维修记录卡名称设备编号生产厂家规格型号购置日期设备来源负责人规定使用年限已使用年限维修记录(一)维修时间：故障描述：维修后情况：日期：年月日维修人（签章）：维修记录(二)维修时间：故障描述：维修后情况：日期：年月日维修人（签章）：维修记录(三)维修时间：故障描述：维修后情况：

7、日期：年月日维修人（签章）：维修记录(四)维修时间：故障描述：维修后情况：日期：年月日维修人（签章）：单位(签章)：江西省冷链设备档案表名称设备编号生产厂家规格型号购置日期设备来源负责人报废日期规定使用年限已使用年限维修次数验收入库记录维修记录保养记录停用报废记录填表日期：年月日单位(签章)：江西省冷链设备报废（停用）单名称设备来源及购置日期申请部门规格型号设备编号生产厂家规定使用年限已使用年限大修次数原值折旧净值报废理由参加鉴定者签名操作人员签字:年月日检测部门负责人签字:年月日设备管理员签字:年月日单位负

8、责人签字：年月日卫生行政审批签字:年月日财政部门审批签字：年月日填表日期：年月日单位(签章)：表3-2______年冷链设备运转状况报表(各级通用)省市县乡（镇、街道）设备类型总数量总容积（升）正常运转数量待修数量报废数量备用数量中央财政省财政市财政县财政国际项目自购其它来源小计冷藏车疫苗运输车－普通冷库低温冷库普通冰箱冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱冷藏包—————————冰排—————————备用冷库制冷