治疗--段金菊精品医学ppt课件

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1、治疗药物监测段金菊主要内容治疗药物监测的定义治疗药物监测的适应症需进行TDM的主要药物治疗药物监测常用标本药物浓度测定常用技术治疗药物监测在药学监护中的应用一．概念治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）是通过灵敏可靠的方法，检测病人血液或其它体液中的药物浓度，获取有关药动学参数，应用药代动力学理论，指导临床合理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的诊断和治疗，以保证药物治疗的有效性和安全性。二、血（体液）药浓度与药物效应无论是药物的治疗作用还是不良反应，从本质上说，都是通过药物和靶位上的受体等大分子物质间的相互作用而产生的。这种相互作用符合质量作

2、用定律，因此，药物效应是否出现及其强弱，取决于靶位的药物浓度。而靶位的药物浓度又可以通过血（体液）药浓度来反映。从理论上讲，通过TDM工作测定血药浓度，并应用药动学理论制定、调整剂量，制订个体化给药方案，对任何治疗药物都适用。但在实际工作中，不可能也没有必要这样做。某些药物如青霉素G、多数维生素等，由于本身安全范围大，不易产生严重毒性反应；另一些药物的治疗作用本身所致的生理、生化实验室指标的改变，就是可靠的用药剂量判断指征，如用抗凝药肝素、双香豆素类时，对出、凝血功能的检测；此外，也出于经济上的考虑，并非所有治疗药物均要进行TDM。三．治疗药物监测的适应证治疗窗窄、安全性小的药物

3、尤其呈零级动力学消除的药物，有效量与中毒量十分接近，必须监测。如苯妥英钠，当机体对其消除能力达饱和时，任何微小剂量的增加都可引起血浓度的骤增而致中毒。我曾遇到一例癫痫患儿，其一直口服苯妥英钠６．６ｍｇ／ｋｇ／ｄ，血浓度稳定在１０μｇ／ｍｌ，临床上控制满意。当患儿自行加量一次０．０２５ｇ时，其药物血浓度骤升至２８．６μｇ／ｍｌ，很快出现共济失调等不良反应。三．治疗药物监测的适应证诊断和鉴别中毒如在常规剂量治疗下，病人出现临床中毒症状时，需急测血药浓度。尤其中毒症状容易和疾病本身症状混淆的药物，如很多抗痫药物中毒时癫痫发作加重。用地高辛控制心律失常时，药物过量也可引起心律失常。所以应

4、根据血药浓度确定是否为药物中毒，以便及时减量、停药或透析。三．治疗药物监测的适应证用常规剂量或大于常用剂量仍不能控制疾病症状，用监测来鉴别是药量不足、药酶诱导、药物耐受还是中毒。多药合并应用时可在药动学和药效学各个环节上发生药物相互作用，使保持稳定的血浓度不发生改变。对新病人尤其病情严重的病例开始用药或更改药量前，要测药物的血浓度基线。规律服药后应测药物达峰时间、稳态血浓度及有效血浓度，作为长期治疗的参考指标。三．治疗药物监测的适应证长期用药甚至终生服药治疗者在漫长用药过程中，机体难免受疾病本身、应激等内外环境改变而使药物体内代谢发生变化。及时做ＴＤＭ可发现血浓度异常（如卡马西平

5、的药酶自身诱导作用可令自身半衰期下降２倍）。鉴定依从性及药物质量的好坏。依从性指病人是否按时按量服药，依从性好与否是疗效好坏的基础。据统计，临床约有１／３的患者用药依从性差，ＴＤＭ是鉴定依从性以及是否服用假药或劣药的最有利工具。三．治疗药物监测的适应证监测不明用药成分我们发现有些服用“纯中药”患儿的血中，可以检测出１～５种抗痫西药的血药浓度，有的已达中毒浓度。这是非常错误和危险的治疗，必须及时纠正。特殊人群新生儿、妊娠、老人、肝肾功能受损病人等，因为这些群体的药代动力学和药效动力学参数与健康成人是不一样的。※除上述药效学或药动学原因外，当涉及某些医学法律问题时，TDM可提供客观依

6、据。四需进行TDM的主要药物分　　类药　　　　品强心甙:地高辛、洋地黄毒苷抗心律失常药:利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁、乙胺碘呋酮、因卡胺等抗癫痫药:苯妥因铵、苯巴比妥、乙琥胺、卡马西平、丙戊酸钠β受体阻断剂:普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔平喘药:氨茶碱抗抑郁药:丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等四需进行TDM的主要药物（续）分　　类药　　品抗躁狂症药:碳酸锂解热镇痛药:阿司匹林、对乙酰氨基酚抗生素:庆大霉素、链霉素、卡那霉素、丁胺卡那、氯霉素、万古霉素等抗恶性肿瘤药:甲氨蝶呤等免疫抑制剂:环孢霉素FK506利尿药:呋塞米（速尿）五治疗药物监测常用标本★血清（浆）：在药物的体内过程中，血浆

7、中的药物（血药）起了中央枢纽的作用，可视做药物体内变化的一面镜子，因此有关药动学的资料几乎均是通过对血药的研究获取的。另一方面，绝大多数药物在达到分布平衡后，血药浓度和靶位药物浓度成比例，故也和效应间存在量效依存关系。现已建立了不少药物的治疗血药浓度范围及中毒水平的群体资料，并且血液也易于采集。由于以上原因，血液是TDM工作中最常使用的标本。大多数药物在血液中都程度不等地和血浆蛋白形成可逆结合，显然游离药物浓度和效应间的关系更密切。笼统地测定包括与蛋白结合部分和游离部分的总血药浓