学生自找实习单位申请书

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1、附件12：临沧师范高等专科学校学生自找实习单位申请书教学系：专业:姓名:学号:实习单位:教务处制2010年5月6填写说明1、此表必须由学生本人填写，不得他人代写。2、“家长意见”栏经教学系与学生家长联系同意后可由学生代签。3、此表一式二份，学生本人、教学系各存一份。61、学生基本情况姓名性别手机照片班级生源地邮箱保险办理是否已办理人身意外伤害保险是口否口E-mail家庭地址家庭电话学校指导教师联系电话自找顶岗实习单位理由本人签名：年　月　日学生家长意见家长已经知道孩子的情况，同意孩子的意见。孩子在其实习期间，我

2、们将保持与其联系，叮嘱其注意安全，遵守法纪、校规及企业相关规章制度。要求其密切保持和学校指导教师、教学系的联系，保证通讯渠道顺畅，按期完成顶岗实习任务。如因自身原因导致安全事故，责任由孩子自行承担，与学校无关（注：确因距离远，家长不能来校签字的，必须注明“已告知家长”，可由学生代签）。　　　　　　家长签名：年　月　日62、实习单位基本情况单位名称单位性质所属行业经营范围地址邮编电话联系人手机传真E-Mail负责部门负责人联系电话实习单位指导教师姓名学历职务职称技术等级或职业岗位联系电话是否满足实习任务要求实习时

3、间年月日至年月日实习单位意见1、提供住宿　　是口否口2、提供工作餐　　是口否口3、招聘该毕业生意向　　有口无口单位盖章：年月日6班主任意见签字年月日教学系意见系主任签字：（盖章）年月日63、班主任意见和教学系意见指导教师评语  指导教师签名___________年月日实习单位鉴定领导签名(公章)__________ 年月日班主任审核意见班主任签名__________年月日教学系意见及初评成绩  系主任签名(公章)____________　　　　　年　　月　　日学校终审成绩公章_______________年　　

4、月　　日6