团体理赔申请书(样本2)及提交材料-子女

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1、团体理赔申请书特别提示:1.本申请书仅限于申请团体门急诊及住院费用理赔时使用；2、请一定要求医生书写病历并清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；3.请一定向医院索取药品清单；4.病历上的就诊日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；5.收据上的姓名如果有误必须由医院更正、盖章；6.住院者请注意提供社保结算清单和住院医疗费用明细清单。申请人：王兰与被保险人关系：母子联系电话：13509689621被保险人：陈健性别：男国籍：中国职业：儿童被保险人身份证号码：440225200811302119身份证有效期限：2020-10保单号：(不

2、用填)保险期间：2010-1-1—2010-12-31短信通知移动电话：13509689621被保险人住所地或工作单位地址：深圳福田区香梅路口华泰综合楼六楼太平洋人寿理赔金接收帐户：户名：王兰__________________________________________________________开户行全称（具体到分理处）：_中国农业银行深圳香密湖支行_________________帐号：6228480120098831114_____________________申请人（被保险人）填写就诊日期就诊医院就诊原因收据（张）申报金

3、额（元）2010-3-16罗湖医院感冒2300共计：就诊次数（1）次；申报金额（300）元；收据（2）张意外事故者、住院者请简述事故经过：申请人声明与授权：1、本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续；2、上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实，如有虚假或隐瞒，贵公司有权拒付保险金并依法追究法律责任；3、本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等有关机构以及一切熟悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司如实提供。4、本授权声明之影印本亦属有效。5、本申请

4、书提供的帐户信息有误而导致的转帐纠纷，由申请人负责。申请人签名：王兰(需用签笔字签笔签名)投保单位签章：申请日期：年月日提交材料（请按照要求正确准备相关材料，否则不予受理）：一、门（急）诊或者住院提交材料1、正确填写的团体理赔申请书2、授权委托书3、门（急）诊收据原件及用药清单，如有检查，请提供检查报告单4、住院费用收据原件及费用清单5、病例手册复印件（包括首页）6、身份证复印件7、银行卡复印件二门（急）诊或者住院提交材料（子女）1、正确填写的团体理赔申请书2、授权委托书3、门（急）诊收据原件及用药清单，如有检查，请提供检查报告单4、住院

5、费用收据原件及费用清单5、病例手册复印件（包括首页）6、身份证复印件7、银行卡复印件8、与子女关系证明（户口本复印件或者出生医学证明复印件）三、意外身故或者伤残除（一）大项要求的材料外，还需要提供以下材料：1、投保单位出具的事故证明2、公安部门出具的事故证明3、公安部门、县级以上公立医院或乙方认可的医疗机构出具的治疗及抢救记录4、被保险人户籍注销及火化证明医院选择及注意事项1、必须选择公立二级以上医疗机构2、如需要住院（除急诊）请必须到北京的医疗定点机构携带医疗蓝本就医3、门（急）诊药物当天报销最高限额500元