中西内科+妇科病案分析

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1、内科病案分析1李XX,男性,64岁,1998年12月15日入院。主诉:发作性心前区疼痛7年,加重3小时。现病史:患者于7年前曾有过2次心前区疼痛,持续约5分钟自行缓解,一直未治疗,此后未再发生疼痛。3小时前无诱因突然发生胸骨后闷痛,不向其他部位放散,伴气短、出汗及恶心,持续20分钟后缓解。2小时前又出现上述症状,约30分钟缓解。1小时前再次出现上述症状,直到来院时尚未缓解,在急诊室含服硝酸甘油及硝酸异山梨酯各2片,均未能缓解。发病以来感神疲乏力,气短懒言,舌质暗淡,苔薄,脉细弱无力。体格检查:体温36

2、.2C,脉搏80次/分,呼吸14次/分,血压17.3/10.7kPa(130/90mmHg)。神志清楚,平卧位,口唇不发绀,颈静脉无怒张,双肺无罗音,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,心律齐,心率80次/分。全腹软,无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿。辅助检查:心电图示:V3~5、导联出现病理性Q波,S-T段弓背抬高,T波倒置。问:1.该患者的西医诊断是什么?请写出诊断依据?2.该患者中医诊断是什么,分型,依据以及治法方药?3.该患者入院后还应侧重做哪些检查?4.本病有哪些并发症?答:1.ST段抬高

3、型心肌梗死(局限前壁心肌梗死)2.胸痹心痛气虚血瘀证补阳还五汤3.心肌酶谱常规,血清肌钙蛋白4.乳头肌功能不全或断裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后综合征、心脏破裂2张某,65岁,退休干部,2009年7月28日初诊。自述胃脘部不适近2年,开始时自觉上腹部隐隐作痛,脘腹胀满,饮食不佳,由于尚能忍受故未求医,后渐至腹胀加重,呃逆频作,纳后痞满加重,时有烧心、反酸,身困乏力,遂开始求医治疗,始服西药症状尚可减轻,但后又反复,又经多方治疗,疗效均不满意。就诊时见病人形体消瘦,面色无华,神情忧郁,大便时干时稀,小便

4、频。舌红,舌边有齿印,舌苔白,脉弦细。胃镜提示:胃粘膜呈红白相间。问:中西诊断及依据(中医诊断需写明证型)中医治法方药西医治疗原则答:1胃痛(胃瘅)慢性浅表性胃炎(脾胃虚弱证)2健脾益气,温中和胃,四君子汤加减3.减轻或消除损伤因子,增强胃黏膜防御3男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周。3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及

5、口腔溃疡,体重3周来增加6kg。既往体健,青霉素过敏,余无特殊。查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。化验:血Hb140g/L,WBC:7.7×109/L,plt:210×109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC:20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN:8.

6、5mmol/L,Scr:140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常,C3:0.5g/L,ASO:800IU/L,乙肝两对半(-)(1)试写出诊断及诊断依据(5分);(2)应与那些疾病相鉴别;进一步需做哪些检查(5分);(3)治疗原则是什么?(5分)1、(1)诊断及诊断依据  (一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)  (二)依据  1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)  2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血

7、质,C3低  3.链球菌感染史和ASO高(2)鉴别诊断1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎  2.膜增殖肾小球肾炎  3.IgA肾病  4.急进性肾小球肾炎  5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎 (3)进一步检查(4分)  1.腹部B超双肾大小2.ANA谱3.必要时肾活检 (4)治疗原则(3分)  1.一般治疗:卧床休息,低盐饮食等  2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等系统性红斑狼疮  3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗4患者,男,50岁,无业。主诉:反复下肢水

8、肿2年,加重2月。现病史:患者近2年来反复下肢水肿,尿少,有泡沫,伴脘腹胀闷不舒,纳呆,神疲乏力,便溏,大便2-3次/日,经中西医治疗,均未显效,平素喜好生冷食品。近2月来下肢水肿加剧,小便量少,神倦乏力,肢冷,遂来就诊。既往史:体健,无“高血压”、“冠心病”及“糖尿病”史。体格检查:T36.7℃,P65次/分,R20次/分,BP150/90mmHg。神志清楚,精神欠佳,面色萎黄,心肺(-),腹软无压痛,双下肢中度凹陷性水肿,舌质淡,苔白腻,脉沉缓。辅助

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