孤独症儿童发展评估——评估表(最终版)

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1、孤独症儿童发展评估表8181一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员代号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激0-6月3视觉追视灵活追视4-6月★4追视飘动物体6-12月5追视快速运动物体12-18月★6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6月7辨认自己的影像12-15月★8辨认常见物品12-24月9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35-38月12视觉记忆及重整指出图形

2、拼块的正确位置34-39月13指出动物拼块的正确位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月17杯下寻物58-62月18视觉偏好对图画感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼30-36月81★20听觉听觉反应母亲叫名有反应0-6月21对突发声作出反应0-6月22听到两侧或身后响声，头会转向声源3-6月★23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听音叉响声5-6月★25专心聆听秒表8-9月▲26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12月27聆听响板声及转向声源7-15月28聆

3、听哨子声及转向声源7-15月29聆听摇铃声及转向声源7-15月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音24-36月32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月▲34触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应3-6月★35对3种不同触觉刺激作出反应0-12月★36对自己的衣物湿了有反应12-24月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36月38凭触觉挑选常见物品24-36月39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36-48月41触摸物体的形状48-60月42触觉记忆触摸物体按大

4、、小排列60-72月43触摸物体按轻、重排列60-72月81★44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应0-12月45味觉辨别分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨别食物的冷热24-36月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48月49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月50识别混合味道的食物60-72月★51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应0-12月52嗅觉辨别分辨香、臭气味12-24月53依气味配对48-60月54嗅觉记忆根据气味，指出或说出常见的食物24-36月55根据气味，说出两种水果的名称24-36月备注

5、：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________81二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估范围

6、评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月▲2扶桌子由站转至坐地10-12月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24月★4站姿独自站立5秒12-24月▲5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24月●6单脚站5秒30-48月●7单脚站10秒左右轮流53-60月●8脚尖站8秒43-52月▲9移动爬灵活爬行9-10月10爬上楼梯12-24月11爬下楼梯12-24月●12坐臀部移动9-10月13坐位转圈9-11月●14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月●16站姿动作模仿18-26月▲17往前

7、跌时做出向前踏步反应12-24月▲18往侧跌时做出向旁踏步反应12-24月▲19往后跌时作出向后踏步反应24-36月●20单脚站一边6秒，一边3秒60-72月▲21行走扶一手走12-16月22独自行走5步12-24月23双手抱大玩具向前行走12-24月●24侧向行走21-22月81●25走直线21-22月▲26扶物上楼梯18~36月序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次▲27移动行走扶物下楼梯18~36月●28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月▲29两步上一级楼梯（不扶物）24~36月▲30两步下一级楼

8、梯（不扶物）24~36月▲31一步上一级楼梯36-48月▲32一步下一级楼梯36~48月●33踮脚走10步36-48月●3