护理缺陷、不良事件相关表格

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1、深圳市第三人民医院护理部护理不良事件报告表1、科室：发生时间：年月日时分2、报告人：（在项目合适的□内打“√”——当事人□目击者□其他□）3、不良事件类型：□运送中病情变化□误吸／窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱出／拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□输血错误□（疑似）输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤／烫伤□烧伤(□水□火□电)□火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵／打架□其他：4、所涉及患者信息：住院/门诊号:床号：姓名：性别：年龄：诊断：其他重要相关信息：5、事件

2、经过描述（5W1H）：签名：时间：6、事件发生后处理：签名：时间：7、改进措施：签名：时间：8、跟踪、效果评价（护理缺陷、事故管理委员会填写）：深圳市第三人民医院护理部护理不良事件调查处理表填表时间：年月日科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：在下面项目合适的□内打“√"1．入院日期：年月日事件发生时间：年月日时分2．值班人员：3．不良事件类型：□运送中病情变化□误吸／窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱出／拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□输血错误□（疑似）输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割

3、伤□外伤／烫伤□烧伤(□水□火□电)□火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵／打架□其他：4．不良事件发生前诊断：5．患者情况：不良事件发生前不良事件发生后生命体征BPmmHgP次／分R次／分T℃BPmmHgP次／分R次／分T℃精神状况□神志清□有定向力□不安□无定向力□半昏迷□昏迷□其他：□神志清□有定向力□不安□无定向力□半昏迷□昏迷□其他：运动□独立□辅助支持□限制在床／轮椅□独立□辅助支持□限制在床／轮椅残疾□无□听力下降□行动不便□视力缺损□其他：□无□听力下降□行动不便□视力缺损□其他：其他说明6．不良事

4、件发生24h内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁□其他：7．不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□风险预警□其他：8．不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他：9．不良事件发生原因：□病患生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□病患心里因素(□情绪不稳□精神失常)□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他：10．损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤／烫

5、伤□关节脱位□骨折□出血□刺伤□挫伤□溃烂□其他：11．不良事件目击：□无□有，目击者：12．不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况，由当事人或发现者填写)：深圳市第三人民医院护理部13．是否通知家属：□是于时分通知家属。□否原因：。14．不良事件发生时护士在临床科室的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文件书写□其他：15．不良事件发生时处理方法：(当班护士填写)□立即通知医生，时间：于时分通知医生；医生于时分看望患者。□立即通知(□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保

6、安)□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意□其他：。16．不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写)□报告护理部□报告质控科□报告院感科□报告医务科□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程／政策改变□其他：。17．科室是否发生过类似事件：□是(本年度次)，□否18．讨论分析：19．改进意见(护士长填写)：报告人：护士长：报告时间：20．护理缺陷、事故管理委员会意见：（包括事件原因、定性和质量追踪效果评价，运用质量分析工具的案例可另附材料）护理缺陷、事故管理委员会小组成员

7、：时间：年月日