清远市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法

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1、清远市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法第一章　总　则　　第一条　为进一步建立健全我市城镇基本医疗保险制度，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》（粤劳社发〔2009〕11号）的精神，结合我市实际，制定本办法。第二条　城镇基本医疗保险普通门诊费用统筹制度是由政府组织，财政补贴，个人缴费，旨在保障普通门诊基本医疗的一种保险制度。第二章　参保对象第三条　凡参加清远市城镇职工基本医疗保险的参保人（含城镇灵

2、活就业人员、在领取失业保险待遇并缴纳医疗保险费的失业人员）、农民工（劳务工）住院医疗保险的参保人必须按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹；参加清远市城镇居民基本医疗保险的参保人以家庭为单位参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称普通门诊统筹）。清远市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法第一章　总　则　　第一条　为进一步建立健全我市城镇基本医疗保险制度，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关

3、问题的意见》（粤劳社发〔2009〕11号）的精神，结合我市实际，制定本办法。第二条　城镇基本医疗保险普通门诊费用统筹制度是由政府组织，财政补贴，个人缴费，旨在保障普通门诊基本医疗的一种保险制度。第二章　参保对象第三条　凡参加清远市城镇职工基本医疗保险的参保人（含城镇灵活就业人员、在领取失业保险待遇并缴纳医疗保险费的失业人员）、农民工（劳务工）住院医疗保险的参保人必须按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹；参加清远市城镇居民基本医疗保险的参保人以家庭为单位参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称普通门

4、诊统筹）。第三章　基金来源　　第四条　普通门诊统筹基金由下列各项资金构成：（一）城镇职工基本医疗保险基金历年结余拨转部分；（二）农民工（劳务工）住院医疗保险基金拨转部分；（三）城镇居民基本医疗保险统筹基金历年结余拨转部分；（四）财政补助；（五）个人缴费；（六）利息收入；（七）依法纳入普通门诊统筹基金的其他资金。第四章　基金筹集第五条　普通门诊统筹基金筹集标准每人每年72元，按以下办法筹集：（一）参加城镇职工（含城镇灵活就业人员、在领取失业保险待遇并缴纳医疗保险费的失业人员）基本医疗保险的参保人，从城镇职工基本医疗保险基金

5、历年结余中按月拨转，单位和个人不再另行缴费。　　（二）参加农民工（劳务工）住院医疗保险的参保人，从缴纳的住院医疗保险费中按月拨转，单位和个人不再另行缴费。　　（三）参加城镇居民基本医疗保险的参保人，市财政补助每人每年5元；县（市、区）财政补助每人每年10元；城镇居民基本医疗保险统筹基金历年结余中按每人每年22元拨转；居民个人缴费每人每年35元。　　（四）普通门诊统筹基金筹集渠道和标准视统筹基金运行情况，由市劳动和社会保障局作适时调整。　　（五）对符合当地享受最低生活保障的家庭成员、低收入家庭60周岁以上的老年人、重度残疾

6、人员，其普通门诊统筹费个人缴费部分给予全额补助。其中市级财政补助25％、县（市、区）财政补助25％、当地城乡基本医疗救助金补助50％。每年度的补助金额，由市社会保险基金管理局汇总提出，报市劳动和社会保障局及市财政局核定后按有关规定拨付。　　（六）城镇居民参加普通门诊统筹的缴费时间、方法与城镇居民基本医疗保险一致。　　（七）各县（市、区）将保险费的本级财政补贴部分纳入当年财政预算，及时划入普通门诊统筹基金财政专户。　　（八）在普通门诊统筹基金入不敷出时从城镇基本医疗保险基金历年结余中补充。第五章　普通门诊待遇第六条　普通门

7、诊待遇是指特殊门诊项目以外的门诊、急诊医疗保险待遇。　　（一）享受城镇职工基本医疗保险待遇的参保人员，可享受普通门诊统筹待遇；停止城镇职工基本医疗保险待遇的参保人员，同时停止普通门诊统筹待遇。　　（二）参加普通门诊统筹的人员（以下称参保人）按规定就医发生的普通门诊医疗费用，由普通门诊统筹基金按以下规定支付：　　1.城镇基本医疗保险普通门诊费用按广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围的规定支付，参保人在社区门诊和乡、镇、街卫生院等一级（含一级以下）的定点医疗机构普通门诊就诊费用报销比例为50%；因病情需要按规定转诊到一级

8、（不含一级）以上医院就诊的普通门诊就诊费用报销比例为：二级医院30%，三级医院20%；参保人自行到一级以上医院就诊的，普通门诊统筹基金不予支付。　　2.非本人选定的医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销（按规定转诊的除外）。　　3.已参加城镇基本医疗保险普通门诊并办理异地定居的参保人，由普通门诊统筹基金按一个社保年度