城镇基本医疗保险门诊统筹制度分析

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1、东南大学硕士学位论文消合理的门诊消费，导致了卫生服务利用的不公平现象。就城镇居民基本医疗保险来说，国务院发布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007)20号)规定，“城镇居民基本医疗保险主要解决参保人员的住院和门诊大病医疗”n耵，将一般门诊诊疗项目排除在外，一定程度上放弃了对大多数人普通门诊医疗的保障，只有少数大病或住院患者受益，导致参保人群的受益面较窄，看小病的积极性降低，造成小病成大病、小病转住院现象的产生，不利于真正改善居民的健康状况u引。2009年1月21日，国务院通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出在

2、2009"--2011年的3年时间里，各级政府预计投入8500亿元用于建立全民医保、确立基本公共卫生服务均等化、健全基层医疗卫生服务体系等五项改革晗∞。2009年7月24日，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部发布‘关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发C2009)66号)，提出“为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，有条件的地区可逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。在坚持基本医疗保险政策规定的基础上，充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要，通过统筹共济的方式合

3、理分担参保居民门诊医疗费用。”Ⅲ1为城镇居民基本医疗保险门诊统筹的建立给与了有力的政策支持并指明了基本的方向。我国城镇基本医疗保险门诊统筹才刚刚起步，至今我国已有杭州、南京幢幻、连云港∞】、盐城‘删、佛山‘捌、温州嘶1、衢州㈣、肇庆㈨、瑞安㈣、秦皇岛㈨、呼和浩特m1、金华市㈨：乐清市嘲1、茂名市m1等城市建立了城镇职工基本医疗保险门诊统筹；北京怡引、上海、深圳、杭州、武汉、无锡㈨、镇江、青岛∞”、青海、沈阳㈨、海南㈨、秦皇岛‘删、中山、泰州、泰安、顺德、东营、淄博等地建立了城镇居民基本医疗保险门诊统筹。由于各地的经济发展情况不同，政策基础不同，

4、所建立的门诊统筹也有很大的区别H¨。在我国，无论居民医保，还是职工医保，采用门诊统筹的做法解决门诊疾病风险问题是门诊保障的发展方向。虽然部分地区已经开展了居民医保和职工医保门诊统筹的探索，但门诊统筹保障什么、如何保障，各地做法差异很大，实施门诊统筹的不少环节(筹资、保障水平、就医方式和支付办法等)还存在争议旧’。目前，就门诊统筹制度的研究还很少，而且多数是针对某一个地区的门诊统筹政策及运行情况的研究，很少对多个地区的门诊统筹政策和运行进行调查和比较，也没有对门诊统筹运行的环境进行过系统的分析，更没有学者就怎样系统的构建一套门诊统筹模式进行过探讨

5、。本研究在综合分析国内外门诊保障政策现状的基础上，以江苏省五个具有代表性的市区为样本，分析了职工基本医疗保险个人帐户的运行情况，并通过现场调查，从不同方面比较了江苏省、浙江省、广东省内三个典型市区的门诊统筹政策及运行现状，并以此为基础，从理论上系统的构建了一套科学合理的门诊统筹管理模式，并探讨了门诊统筹的可持续发展问题，为政府和医疗保险主管部门提供具有积极意义和可操作性的门诊统筹政策参考，从而对解决我国门诊医疗保障问题以至整个医疗保险事业的发展有所贡献。2第一章前言1．2研究目的和意义本研究在综合分析国内外门诊医疗保障政策的基础上，充分利用从医

6、疗保险中心信息平台收集数据，分析江苏省五个样本地区医疗保险个人帐户制度的运行情况，比较和分析江苏省、浙江省、广东省内三个典型地区城镇基本医疗保险门诊统筹的政策及运行现状，并在此基础上从资金筹集、保障范围、待遇、就医管理、基金结算、基金监管六个方面，从理论上构建了一套科学合理的门诊统筹管理模式，最后从门诊统筹面临的机遇和挑战、门诊统筹与社区卫生服务衔接三个方面探讨了门诊统筹的可持续发展问题，为政府和医疗保险主管部门提供具有积极意义和可操作性的门诊统筹政策参考，对解决我国门诊医疗保障问题以至整个医疗保险事业的发展有所贡献。1．3研究内容本研究以江苏

7、省五个具有代表性的市区为样本，分析了职工基本医疗保险个人帐户的运行情况，比较了江苏省、浙江省、广东省内三个典型市区的门诊统筹政策及运行现状，并以此为基础，从理论上系统的构建了一套科学合理的门诊统筹管理模式，并探讨了门诊统筹的可持续发展问题。．本文“第一章前言”主要介绍了本研究的研究背景、研究目的和意义、研究内容、研究方法和技术路线。“第二章城镇基本医疗保险门诊统筹典型案例研究”和“第三章城镇职工基本医疗保险个人帐户运行现况”是实证研究部分。第二章主要对三个典型地区门诊统筹制度的政策和运行情况进行了比较分析，第三章主要分析了江苏省五个样本地区个人

8、帐户制度的政策、运行和特点，针对个人帐户制度暴露出来的一些弊端，提出启用个人帐户资金构建城镇职工基本医疗保险门诊统筹，从而提高个人帐户的使用效率，并解