非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥手术410例麻醉体会

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1、非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥手术410例麻醉体会天津市胸科医院麻醉科（300051）田德生吕学思边卫非体外和体外循环冠脉搭桥手术相比有许多优点。缩短手术时间，明显降低输血量，避免体外循环造成对机体产生的不良反应，术后恢复快。我院近年来对410例冠心病患者实施冠脉搭桥手术取得了良好效果。全组410例中，（男268例女142例）合并高血压78例，糖尿病59例，支架术后再狭窄28例，心功能不全13例，心律失常34例，有脑血管意外史22例，肾功能不全8例，左室射血分数（EF）9%～84%。左室舒末内径44～78mm。术前30min肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。进入手术室常规监测II及V5导

2、联心电图和末梢氧饱和度，经挠动脉穿刺置管接换能器测动脉压。麻醉诱导后经气管插管监测呼末二氧化碳.经锁骨下静脉或右侧颈内静脉穿刺置入三腔导管，监测中心静脉压。诱导以咪唑安定2.5～5mg，芬太尼10～15ug/kg，维库溴铵0.1～0.15mg/kg。必须在心率及血压的监测下，缓慢给药，待病人神志消失，肌松完全行气管插管，术中维持足够的麻醉深度和充分的肌肉松弛。术中约需要芬太尼总量30～40ug/kg，维库溴铵12～16mg，根据血压心率情况，术中辅助用一些异丙酚，氨氟醚吸入。随时调节麻醉深度。术中处理根据动脉及静脉压和尿量等参数控制液体输入量。打开心包分离乳内动脉及（或）大隐静脉后，静注肝

3、素0.8～1mg/kg，保持激活凝血酶时间(ACT)>300s，此后间隔30min监测1次ACT，遇ACT<300s者追加肝素首次用量的1/4～1/3。搭桥的过程中有不同程度的血压下降，用鱼精蛋白1：1中和肝素。低于80mmhg时，间断分次静脉注射阿拉明0.5～1mg，必要时选用多巴胺2～5ug/kg/min泵入。使血压维持在110～85/60～50mmhg。如心率超过100次/min以上则少量分次静注艾司洛尔10～20mg，使心率维持90～60次/分。所有的病人麻醉过程中维持泵入硝酸甘油0.5～1ug/kg/min，，维持冠状动脉扩张。术后用鱼精蛋白1：1中和肝素。本组病人麻醉诱导顺利，

4、气管插管的前后血压心率波动不大，对症处理恢复正常。共搭桥1148术后平均住院7～10d，术后随访3个月均无症状，生活质量提高。讨论：非体外冠状动脉搭桥手术的原则保证在适宜的麻醉深度下维持循环的稳定，保证心肌氧耗和氧供平衡。缩短入室到诱导的时间，给以足够的镇静药物，避免紧张使血压增高，心率加快，增加心肌氧耗，麻醉诱导及术中维持用药选用对心肌抑制小的麻醉药物为原则，根据血压心率情况逐步加深麻醉，术中保证足够的麻醉深度，避免造成不良的应激反映，导致心率的加快增加心肌氧耗。术中对心脏做必要的翻动和抬起，心肌局部用负压固定器固定。因此术中要求医生操作轻柔，减少手术操作挤压心脏，根据血压心率的变化情况

5、调整固定器的位置达到最佳状态。术中补充血容量容量的补充要以提高心输出量又不增加室壁张力为衡量标准。根据静脉压及心脏情况补充一定量的液体（输液应晶体和胶体并重），防止低血压。术中调整固定器的位置，改变头低位补充血容量达不到满意血压时，使用小剂量阿拉明0.5～1mg间短给药帮助维持血压，如果不能获得满意血流动力学的病人或术前存在左室功能低下（EF<35%），选用多巴胺1～5ug/kg/min，及米力农泵入维持血压在100～120mmHg。心率术中心率维持在60～100之间，如果超过100次以上可用艾司洛尔10～20mg维持心率有利于外科医生操作。自体血液回收因肝素化少数病人术野流血量多一些，术

6、中出血量一般在100～600ml，为减少病人输血量，把肝素化自体血液回吸收，由静脉输入减少病人的失血，这样减少因输血造成的感染疾病的几率。术中尿量只要尿量不少于1ml/kg/h一般不主张用利尿药。对心功能差的病人，尿量的减少，适当的应用利尿药物减轻心脏负荷，（手术过程中，尿量一般都在400～700ml，）利尿药根据情况，尽量少用，减少对病人的生理的干扰。做好应急体外循环搭桥准备，如果病人出现无法改善的心肌缺血，无法控制的心率失常或严重的低血压等，应立即建立体外循环。