脉络膜新生血管治疗的春天

《脉络膜新生血管治疗的春天》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、脉络膜新生血管治疗的春天中国医学科学院眼科研究中心北京协和医院眼科陈有信曾几何时，对于以老年黄斑变性（age-relatedmaculardegeneration,AMD）为代表的一大类能够引起脉络膜新生血管（choroidalneovascularization,CNV）的疾病，我们到底能做些什么？如同所有CNV的患者一样，在治疗CNV方面，我们自己又何尝不是一直处于黑暗和混沌之中，我们手中有十足信心的CNV治疗方法吗？在很长一段时间里，我们除了观察这些疾病的自然病程，我们能真正地为CNV患者做了那些有循证医学依据的干预呢？希望的曙光似乎来自上个世纪八十年代。从1980年开始，美国国立卫

2、生研究院投入大量的人力和物力进行了长达近20年的黄斑光凝研究（MacularPhotocoagulationStudy,MPS），此项研究规范了CNV的分型，极大地推广和普及了CNV的临床知识，对于老年黄斑变性的名称也从Senilemaculardegeneration，到neovascularmaculaopathy，到age-relatedmaculardegeneration（AMD）。MPS所规范的概念和得出的结论至今还是我们评价新的疗法的依据和参照。MPS证明了激光光凝中心凹外和旁中心CNV，可以降低严重的视力下降的风险。这是有关CNV的第一个有循证医学基础的多中心临床研究，为激

3、光光凝治疗CNV，提供了科学的依据。但是，MPS所显示的激光光凝CNV的总体的疗效并不尽人意。这是因为常规的激光光凝是通过激光将视网膜的局部温度提高约42°热凝固效应而发生作用的，对于中心凹下的CNV患者，这种热凝固治疗方法，必将产生严重的中心暗点，而且CNV的复发率也高。约有接近半数的患者在进行激光光凝后随访的3年内，要么CNV持续存在，要么CNV复发，况且这种传统的激光光凝只适合经FFA证明为典型性的CNV。不幸的是，只有13-26%的患者为典型性CNV。所以，用传统的激光光凝治疗CNV在国际上没有得以大力地推广，在我国，更受到眼底血管造影和激光设备以及认识水平的限制，几乎没有大力开展

4、开来[1,2,3,4]。那么，CNV的治疗，尤其哪些CNV在黄斑中心凹下的患者又将面临何种未来？我们依然只能是束手无策吗？上个世纪九十年代，又一缕曙光照耀到了广大的CNV患者和我们眼科医师的身上。吲哚青绿血管造影（indocyaninegreenangiography,ICGA），利用其染料的激发及吸收广谱为红外光穿透力强及与血浆蛋白结合力强的特点，象一面“照妖镜”，使得我们观察隐匿性CNV有了可能，开辟了CNV的诊断和治疗新的篇章。GuyerDR等[5]报告，约三分之一的隐匿性CNV患者，经过ICGA后，可以提示是否可以进行激光治疗，而Pece等[6]更报告了68%隐匿性CNV患者，IC

5、GA检查发现了其准确的位置。由于ICGA可以使得20-60%的隐匿性CNV确定CNV的位置，这就使得激光治疗一些位于中心凹外的隐匿性CNV有了可能。应该说，这是CNV治疗历史上的一个不小的进步！不仅如此，凭藉先进的眼底血管造影设备，如共聚焦激光眼底扫描系统进行ICGA，可以在很多病例清晰的显示出CNV的供养血管，如果这种滋养血管恰好位于中心凹外，就可以用激光准确地击射CNV的滋养血管，使得位于黄斑中心的CNV萎缩，避免激光对中心凹的损伤，这又是一个可喜的进步。可是，能清晰看到CNV的供养血管者仍然是少数。日本的Shiraga等[7]报告，只在有21.76％的湿性AMD患者中检测到了CNV的

6、滋养血管。意大利的Piermarocchi等报告的供养血管的检出率为22.4%，尽管西班牙的Youssfi-Rich等[8]报告的滋养血管的检出率高达61%，但适合激光治疗者也只有25.4%。Freund等[9]报告，即使成功地找到了滋养血管，但光凝CNV的闭锁率并不高。而且，滋养血管激光光凝技术必须有价格昂贵的高速ICGA造影设备，因此，推广此项治疗也相当困难。经瞳孔温热疗法（transpupillarythermaltherapy，TTT）是在了解了激光光凝的缺点的情况下，应运而生的。它采用二极管激光（810nm）产生中等程度热量对脉络膜和视网膜进行阈值下的光凝。其目标是通过在治疗区产

7、生相对较低的温度（10°C）升高，使得CNV发生萎缩或者瘢痕化，而对神经视网膜则没有严重的损伤作用。自1999年Reichel等率先报告了用TTT治疗AMD隐匿性CNV的效果以来，大量的研究显示，TTT治疗可以使得50%以上的患者治疗后视力提高或保持了稳定[10，11]。但在Algvere等[12]报告却发现TTT治疗对轻微典型性CNV，如其直径大于3mm以上，则没有效果。而日本的Atarashi等[13]报告了用TTT