中风后吞咽功能障碍临床观察表

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1、病例观察表临床观察单位；陕西省中医院脑病康复室患者姓名：患者家庭住址：患者联系电话：临床观察医生：临床观察时间：起始时间：结束时间：填写说明1.请使用蓝色、黑色或蓝黑色钢笔或签字笔填写，铅笔无效。2.本表格共有两类问题：选择题用大小方框表示，您需要在大方框“”内填写选项的代码或相应的数值，每个方框内只能填写一个数字，在小方框“”内划“×”表示您选择该项，例如“”；填空题用“___”表示，您需要在横线上填写文字或数字，字体为正楷。3.修改说明：错误之处纠正时需用红色钢笔或签字笔在错误处居中划一道横线，并签署修改者姓名及修改时间，原改处应能清晰可见。不要用橡皮擦、改正

2、液遮盖或划许多条线。举例：25.42.54（张三09/02/20）4.缺失或不可得的数据可在相应部位填写“NA”。国家中医药管理局康复重点专科中风病临床验证方案病例观察表临床观察流程图入院时15天30天60天患者基本信息×脑血管事件×既往史×洼田饮水试验评分××××功能独立性（FIM）评分××××不良血管事件×××住院期间合并症×最终诊断×血辅助检查×影像学检查×观察终止表×××满意度调查×CRF声明×注：×为不同时点必须完成的信息，观察终止表为患者退出研究时可随时填写。29国家中医药管理局康复重点专科中风病临床验证方案病例观察表入组标准及排除标准1入组标准：①符

3、合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑梗死、脑出血诊断标准，并经CT或MRI证实；是□否□②神志清楚，有吞咽障碍，洼田饮水试验评分3级以上，且病程60天以内；是□否□③无严重痴呆、精神障碍及无法合作者；；是□否□④签署知情同意书。是□否□以上4个问题中，如有任何一个问题的回答为“否”，则该患者不能入选本研究。2排除标准：①妊娠及哺乳期妇女；是□否□②对于针刺严重晕针者。是□否□以上2个问题中，如有任何一个问题的回答为“是”，则该患者不能入选本研究。29国家中医药管理局康复重点专科中风病临床验证方案病例观察表访视1:住院当天您需要在住院当天完成下列内容：A：患者基本信

4、息B：脑血管事件C：既往史D：洼田饮水试验评分E：BI指数评分29国家中医药管理局康复重点专科中风病临床验证方案病例观察表A患者基本信息A1病例号：____________A2姓名：______________A3□性别：1-男性；2-女性A4□出生日期：19年月日A5□民族：1-汉族；2-壮族；3-满族；4-回族；5-苗族；6-其他__________；A6□婚姻状况：1-未婚；2-已婚；3-离异；4-丧偶；5-再婚；0-不详A7邮编：A8现住址：__________省_________市__________区/县_________路/街道___________

5、号A9宅电：___________A10手机1：___________A11首次血压：/mmHg（住院后首次，平卧位）29国家中医药管理局康复重点专科中风病临床验证方案病例观察表B脑血管事件B1□初步诊断：1-脑梗死；2-脑出血B2本次卒中发作的日期：20年月日时间：点分（即最后看起来正常的日期和时间）（24小时制）B3本次卒中前是否有TIA发作：1-否；2-是；0-不详B4首次到达本院的日期：20年月日时间：点分（本次发病后首次到达登记医院的日期和时间，包括门诊、急诊或病房）（24小时制）B5住院日期：20年月日时间：点分（24小时制）B6□脑梗死OCSP分型：

6、1部分前循环(PACI)；2完全前循环(TACI)；3腔隙性(LACI)；4后循环(POCI)；0不详B7□脑出血部位；1基底节；2脑叶；3丘脑；4小脑；5脑干B8出血量评估根据多田氏公式计算出血量多田氏计算公式,血肿体积=Π/6×a×b×c（a为血肿的最大长径，b为最大长径垂直的直径，c为血肿的层数）,29国家中医药管理局康复重点专科中风病临床验证方案病例观察表C既往史C1□糖尿病：1-否；2-是，患病______年；0-不详C2□高血压：1-否；2-是，患病______年；0-不详C3□高脂血症：1-否；2-是，患病_____年；0-不详C4□卒中家族史：1-

7、否；2-是；0-不详C5□肥胖：1-否；2-是；C5□吸烟：1-从不吸烟；2-以前吸，已戒烟6个月以上；3-目前仍吸烟或戒烟不足6个月；0-不详C6□饮酒：1-从不饮酒；2-适量饮酒，<2个标准饮酒量∕日；3-中度饮酒，≥2，<5个标准饮酒量∕日；4-重度饮酒，≥5个标准饮酒量∕日；5-饮酒但剂量不详；6-以前饮酒现在已戒酒，则戒酒年0-不详（1个标准饮酒量相当于120ml[2.5两]葡萄酒、360ml[1听]啤酒或45ml[1两左右]白酒）C7□脑梗死：1-否；2-是，患病年；0-不详C8□脑出血：1-否；2-是，患病年；0-不详C9□蛛网膜下腔出血：1-否；2

8、-是，患病