肝移植术后胆道并发症防治研究进展论文

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1、肝移植术后胆道并发症防治研究进展论文.freelil）和自由基清除剂（如谷胱甘肽）等，可有效降低术后胆道并发症。1.1.4常规ABO血型配型ABO血型不符时肝移植术后胆道和血管并发症发生率高达56%［8］，可导致胆道狭窄、闭塞性胆管炎和小胆管消失等。故一般用同型或按照输血规律使用相应的供肝进行移植。当用血型不符供肝抢救患者时，可采用围手术期血浆置换和脾切除以减少受体预先存在的抗体，降低术后排斥反应。1.2术中预防措施1.2.1保护胆管血供供肝小动脉丢失是导致非吻合性胆道狭窄（nonanastomoticbiliarys

2、tricture，NABS）的重要因素。应尽量保留腹腔干及各分支，保留肝门部软组织，以最大限度减少动脉丢失。采用超声刀切肝、剪刀切断肝管，尽量少用超声刀或电刀分离胆管，可减少胆管的热损伤和胆管血供的损伤。1.2.2缩短热缺血时间门静脉与肝动脉血流恢复时间间隔的长短也与胆管损伤密切相关。Fisher等提出，门静脉再通后部分血液逆行入肝动脉，导致肝动脉广泛微血栓形成，造成肝动脉重建后胆管缺血性狭窄。通过同时开放门静脉和肝动脉可缩短在血管重建过程中引起的热缺血时间，明显减少胆管周围血管丛的损伤［9］。1.2.3确保肝动脉吻合

3、口通畅肝动脉缺血损伤与胆道并发症的相关性已得到广泛共识。其预防的关键在于血管修整及吻合时防止血管扭曲，精细操作，实现血管内膜对内膜的端端吻合。同时掌握好供受体肝动脉管径的匹配性，加强围手术期凝血机制及全身循环的监测，纠正高凝状态，将中心静脉压维持在安全的较低水平。门静脉重建后立即用肝素盐水加压冲洗，夹闭供肝动脉，并尽快吻合肝动脉、开放肝动脉血流，以避免微血栓的形成。1.2.4非缺血性的胆管缝合技术采用精确无创的胆管吻合技术，避免供肝胆管过长及吻合口张力过大，确保肝动脉吻合质量，仔细结扎供肝小胆管漏口并用生物胶封闭断面。

4、在横切时注意保持胆管黏膜良好的血运，同时注意观察吻合口处胆管的血运。如血运不佳，则应修剪胆管直至血运良好，再行吻合。1.2.5不用T管和其他支撑管胆道支撑架可诱发结石形成，在拔除胆道支撑架的过程中，还有产生胆漏的可能。而且，内支撑架往往需要手术去除，增加了侵入性操作的机会。Scatton等［10］通过180例肝移植患者的前瞻性随机对照研究来比较胆总管端端吻合（CDC）放与不放T管的胆道并发症发生率，结果发现放T管组的胆道并发症发生率要比对照组高，建议在肝移植中采用不放T管的CDC。若受体条件不允许，可从受体胆管置入吻合

5、口上方供体胆管内放置直硅胶管或8号尿管［11］。1.2.6胆道重建的合理选择胆道重建最重要的原则是无张力吻合和保证血供。CDC及胆总管空肠Roux-en-Y吻合（CDJ）已成为绝大多数肝移植中心所采用的标准术式。活体肝移植胆道重建应首选CDC。因胆管解剖变异等因素无法行CDC时，CDJ是较好的选择，主要适用于原发性硬化性胆管炎、胆管癌、再次肝移植、供受体胆管大小不对称、减体积肝移植等［12］，此法亦是儿童肝移植中最常见的术式。匹兹堡大学研究发现，梗阻和吻合口漏等与缝线相关的胆道并发症，可能与细菌易黏附于编织缝线上而易发

6、生感染有关［13］。董家鸿等［14］实施原位肝移植65例，胆道重建全部采用可吸收的6-0PDS或Prolene连续缝合，发生胆道并发症5例（6.2%），术后的胆道并发症明显低于国内外报道。1.2.7其他围手术期血流动力学紊乱、移植肝远肝侧血管丛中断、血管调节功能失调、小血管过度收缩等均可导致胆管微血管灌注压大幅度下降，亦可诱发胆系血管床灌注危象而导致缺血相关的胆道狭窄、胆漏。因此，应防止术中出血过多、低血压，保持血流动力学的相对稳定。ICU严密监测、积极补充血容量、保证重要器官灌注是治疗的关键。1.3术后预防措施1.3

7、.1防治排斥反应肝移植术后排斥反应也是NABS的致病因素之一。术后应定期行移植肝穿刺活检，防治急慢性排斥反应的发生。联合用药可减轻药物对肝脏的损害。1.3.2防治CMV感染CMV感染人体后首先累及肝细胞，继而损害胆管。通过预防性用药，加强营养和代谢支持等可预防CMV感染。主要包括早期发现、及时抗病毒治疗，适当地减少免疫抑制剂用量，预防和治疗细菌感染，适当地选择使用免疫球蛋白，定时监测血、尿和痰CMV，监测治疗效果，必要时行深部器官组织活检、病毒培养等。1.3.3避免行侵入性操作侵入性检查操作也是引起术后胆道并发症的原因

8、之一，如肝组织穿刺检查和经皮经肝穿刺胆道造影（percutaneoustranshepat-iccholangiography，PTC）均可能引起胆漏、继发性胆道狭窄等。应尽量避免行侵入性操作检查。有人建议在肝移植术后监护过程中常规行多普勒超声检查，以便早期发现肝动脉血栓。磁共振胆道造影（magicresonancecholang