肝移植术后难治性胆道并发症的防治进展

《肝移植术后难治性胆道并发症的防治进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、肝移植术后难治性胆道并发症的防治进展1概况国外各大移植中心报道的成人肝移植胆道并发症发生率为5.8%～50%，相关的再移植率高达6%～12.5%。胆道并发症主要包括胆道狭窄、胆漏、胆道结石和壶腹部功能障碍等，其中胆道狭窄和胆漏最为常见，约占70%。胆道并发症的发生与胆道重建技术、肝动脉血供不良、冷热缺血时间过长、再灌注损伤、急性排斥反应、ABO血型不符、巨细胞病毒感染等多种因素有关［1-2］。目前，以放射/内镜技术为主的胆道并发症的综合诊治体系已初步建立，大多数胆道并发症可获得有效诊治。然而，临床上一些难治性胆道并发症患者预后严重不良，尤其

2、对于缺血型胆道病变(ischemictypebiliarylesion,ITBL)，反复介入治疗无效，移植肝极易发生不可逆性衰竭，再次肝移植难以避免［1，3］。2不断改进胆道重建技术外科思维和技术的不断完美、求精是肝移植疗效的保证。胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节，喻为“阿基里斯之踵”，直接影响移植手术的安全性和患者生存率。目前，胆管端端吻合术是主流术式，即使对于原发性硬化性胆管炎或是活体部分肝移植，许多中心也已从经典的胆肠吻合术转为胆管端端吻合术。无论是间断还是连续吻合技术，首先都需要术者娴熟的显微外科技术作为保障，既保证胆道血供，又

3、充分把握对位和弛张［4-6］。目前多数中心已倾向于放弃胆道重建中的“T”管和内支撑架留置。本中心自2002年起即不作“T”管引流。2003年创新性施行前壁间断、后壁连续的胆总管端端吻合技术，并于2004年起采用肝动脉与门静脉同时开放移植肝灌注。胆道重建技术屡经改良，使得胆道并发症总发生率降至目前的5.8%。由于尸体供肝短缺，活体部分肝移植数目逐步增多，供肝获取中胆道解剖更趋复杂，胆道重建的技术难度进一步加大，移植外科医生面临更高的技术挑战。我中心利用术前磁共振胆道成像与术中胆道造影等技术，全面了解多个胆管开口的引流范围，对于管径过细、引流范

4、围较小者，将其闭合；对于数个毗邻紧密的胆管，实施胆管成型术以获得单一吻合口。最近实施的10例成人活体右半肝移植均采用胆管端端吻合，其中3例供肝胆管需成型后重建，术后随访无一例出现胆道并发症。3重视胆道缺血与再灌注损伤缺血再灌注损伤是引起ITBL的重要病理因素［3，7］。肝移植术后胆管的缺血再灌注损伤发生机制十分复杂，研究发现与氧自由基、钙超载、细胞因子、炎症介质及细胞黏附分子等密切相关，一些核转录因子如NFκB和AP1等在这一过程中也发挥重要作用。在胆管缺血再灌注损伤早期即有凋亡相关基因的表达改变，在胆管病损的修复过程中转化生长因子、碱

5、性成纤维细胞生长因子等的表达改变与移植肝胆管的纤维化、瘢痕愈合和狭窄形成有关。值得注意的是，移植肝胆道的缺血再灌注损伤早期往往缺乏特异性临床监测指标，易与其他肝功能异常相混淆。就外科技术层面而言，熟练而规范地获取供肝是减少肝移植并发症的首要环节。切取供者器官时应尽量减少热缺血时间，灌洗要迅速可靠，并注意胆道的冲洗。针对移植肝缺血再灌注状态下胆道微环境改变，开展保护性治疗是目前的一个重要研究方向。本中心近年来积极探索保护性基因治疗和中药有效成分提取物(刺五加及穿心莲内脂等)预处理对供肝胆道缺血再灌注损伤的保护价值。在保存液的选择上，目前认为U

6、W液对胆道系统的营养和对肝脏的灌注并不完美［7］。早在1992年，一项德国的研究发现，以低黏度Colins液保存的肝脏移植后ITBL发生率远低于UW液组。由于高黏度的保存液在普通压力下并不能充分灌洗胆道系统，故UW液可能会直接增加术后胆道狭窄发生率。近年来，一种低黏度的器官保存液histidinetryptophanketoglutaratesolution(HTK液)广泛应用于欧洲和日本的器官移植中心，并显示出在胆道保护和肝脏微循环改善方面的优势。另一种仿细胞外液型保存液CelsiorSolution(Celsior液)也有与HTK液

7、类似的胆道营养作用，对于肝脏的保存效果并不亚于UW液。这方面的相关研究正在进行中。4积极防治肝动脉血供不良血管并发症尤其是动脉并发症与胆道并发症休戚相关。2003年欧洲一项回顾性研究表明，在749例肝移植患者中非吻合口胆管狭窄发生率达9.6%，原发肝脏疾病、肝动脉血栓形成、冷热缺血时间延长是其危险因素［3］。移植后早期肝动脉血栓形成往往导致致命性胆道并发症，患者即使行急诊取栓手术，由于胆管树不可逆性损伤发生肝门部胆漏、肝坏死。移植后早期肝动脉血供不良是引起移植后期的非吻合口胆管狭窄的重要因素，患者往往呈高胆红素血症、反复肝内胆管炎，影像学检

8、查发现广泛胆道狭窄。上述两类胆道并发症最终都导致移植物失功能，患者被迫接受再次肝移植。本中心一项有关胆道并发症病因的多因素分析研究表明肝动脉血供不良是引起胆道并发症的独立危险因素