骨髓增生异常综合征的治疗进展

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1、骨髓增生异常综合征的治疗进展【关键词】骨髓增生异常　　骨髓增生异常综合征（MDS）是一种获得性干细胞疾病，可导致无效造血和外周血细胞减少，有发展为急性髓细胞性白血病（AML）的趋势。其病因不明，男女均可发病，男性多于女性，多见于60岁以上老年人〔1〕，儿童中见于婴儿到青春期的任何年龄。MDS多表现为贫血、出血、发热、感染和肝脾肿大，血象常为全血细胞减少，亦可为一个或两个系列血细胞减少，呈病态造血表现，骨髓多增生活跃或明显活跃，少数病例可增生减低〔25〕。　　诊断主要依靠临床表现以及血象骨髓象，必要时可以做骨髓细胞培养和细胞遗传学检查。　　1分型　　法美英

2、协作组（FAB）根据血象和骨髓象改变将MDS分为五个类型：难治性贫血（RA）、伴有环形铁粒幼细胞的难治性贫血（RAS）、伴原始细胞增多的难治性贫血（RAEB）、转变中的伴原始细胞增多的难治性贫血（RAEBT）、慢性粒单核细胞白血病（CMML）。在小儿，MDS也常见于患原发性恶性肿瘤并接受多种治疗的病人。从MDS转化为AML约占小儿AML的15%，但是AML并不是MDS的必然结局，特别是RA、RAS、CMML。转化为AML的MDS以RAEB和RAEBT多见〔23〕。　　2治疗　　目前对不同类型的MDS，采用不同的治疗对策。RA、RAS以贫血为主症，采用

3、药物刺激骨髓造血为主，可兼以诱导分化剂治疗；RAEB以小剂量化疗加诱导分化剂治疗；RAEBT应采用类似急性白血病的常规联合化疗为主治疗。对MDS应采用个体化的治疗措施，现分述如下〔6〕：　　2.1支持治疗　　至今除骨髓移植外，尚没有任何方法可以根治MDS，故支持治疗依然是重要的治疗手段，其目的是减轻病情和降低病亡率，同时也改善生活质量。　　2.1.1输血及抗生素的使用严重贫血者输红细胞悬液。对因血小板减少而有出血倾向或血小板低于20×109/L者可输浓集血小板。粒细胞减少伴感染的病人，使用强有力的广谱抗生素〔3〕。对于反复大量输血的患者，有研究指出铁螯合

4、剂的应用可以明显减少各种疾病中因为输血引起的铁负荷过重〔7〕。　　2.1.2维生素类（1）叶酸和维生素B12：形态学有巨幼样红细胞改变者可用叶酸和维生素B12治疗。但除某些伴血清叶酸或维生素B12浓度降低者外，一般均无明显效果。（2）维生素B6：部分RAS患者较长期使用大剂量维生素B6有效，可提高红细胞计数及血红蛋白浓度，减少输血量，但不能纠正形态学异常〔3〕。　　2.1.3细胞因子红细胞生成素（EPO）、粒细胞集落刺激因子（GCSF）和粒单系集落刺激因子（GMCSF）、白介素11（IL11）：有研究表明EPO和GCSF的应用可以促进血红蛋白及

5、网织红细胞数的增高，减少输血量，两者联用有效率明显升高，可达38%〔89〕。而IL11可以刺激血小板生成，有研究表明小剂量的IL11在骨髓衰竭的病人中有积极的作用，而且可以很好的耐受〔10〕。　　2.1.4丙种球蛋白张丽芬等〔11〕对16例MDS病人应用IVIG进行研究，发现与对照组相比在症状的改善、抵抗力的提高上都有明显的优势，而且副作用轻微。　　2.2诱导分化治疗　　常用药物有维A酸类包括13顺式维A酸、全反式维A酸和维生素D类如1，25（OH）2D3，联合治疗已证实对部分患者有效。有研究表明〔12〕，对于丙戊酸、13顺式维A酸和1，25

6、（OH）2D3联合治疗MDS在抑制细胞增殖和诱导分化上有一定协同作用。研究人员对19例未治疗过的MDS及CMML病人进行联合治疗，发现16%对治疗有效。其作用机制值得进一步研究。　　2.3免疫治疗　　研究发现，对造血干细胞的免疫性攻击，造成造血干细胞结构和遗传学改变是MDS发病机制之一，故免疫治疗也是重要的治疗手段。　　2.3.1糖皮质激素泼尼松与雄激素如丙酸睾丸酮、康力龙等联用有一定疗效。袁红等〔13〕对35例MDS（已排除继发性MDS及巨幼细胞性贫血症患者）进行十一酸睾酮、司坦唑醇（康力龙）与小剂量泼尼松联合治疗，总有效率60%。但仅少数的MDS细胞减

7、少症有改善，且因感染危险性的增加而少用。　　2.3.2抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或称抗淋巴细胞球蛋白（ALG），主要用于输血依赖性MDS和全血细胞减少性低增生性MDS。其机制可能是改变单克隆抑制性CD细胞生成，使多克隆细胞生长正常而改善骨髓的造血〔1416〕。　　2.3.3环孢素A（CsA）有关CsA对低增生性MDS（HMDS）患者造血及免疫功能的作用，体外研究发现CsA加入病人淋巴细胞中，能显著降低表达IFNγ的CD4细胞数量，但不影响FasL的产生，体内试验表明，CsA能延长血液学的部分改善。Shimamoto等〔17〕报道，经CsA治疗后，50

8、例MDS患者中30例（60%）获得了造血系统的改善，尤其以红系明显