低危骨髓增生异常综合征的治疗进展

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1、低危骨髓增生异常综合征的治疗进展金洁（浙江大学血液病研究所浙江大学医学院附属一院血液科）【摘要】国际预后评分系统（IPSS）将骨髓增生异常综合征（MDS）患者分成四组：低危组、中危1组、中危2组和高危组。在选择治疗时，又将前两组作为较低危组，后两组作为较高危组进行治疗考虑。较低危的MDS由于较少进展为AML，中位生存期较长，治疗的主要目的是提高生活质量、提高外周血细胞数量、纠正贫血、出血与感染。无症状的轻度的血细胞减少可予以观察，不必治疗；有贫血症状者可根据有无孤立性del5q染色体异常情况决定治疗，有孤立性del5q染色体异常，给予来那度胺治疗，否则首选促红细胞

2、生成素（EPO）治疗，治疗前应检测EPO水平与铁蛋白水平，EPO水平低于500u/L者且每月输血量少于2单位者EPO疗效较好。EPO治疗一个月无效且患者为难治性贫血伴有环状铁粒幼细胞（RARS）可加用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-单细胞集落刺激因子（GM-CSF）。一般EPO治疗2个月无效者可停用。去铁剂一般用于铁蛋白水平高于2000ng/ml的低危MDS患者。如患者年轻、有多系列血细胞减少、骨髓没有或只有极少量的原始细胞、正常的染色体核型和HLADR15阳性的MDS患者可以应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/和环孢菌素（CAS），免疫抑制剂一般用于EPO无效

3、的MDS。MDS伴中性粒细胞减少者一般不建议使用G-CSF和GM-CSF，伴发感染时可短期使用。此外，反应停也可用于这组患者，惟副反应较大，患者难以耐受。降甲基化药物如地西他滨等也正试用于临床。一、概述：低危骨髓增生异常综合征（MDS）是指MDS经国际预后评分系统（IPSS）评分为0分的MDS，虽然IPSS评分为0.5分-1分的MDS被称为中危I，但在治疗的选择上两者往往相似，故低危骨髓增生异常综合征的治疗包括了IPSS评分为0分-1分的MDS。骨髓增生异常综合征的IPSS评分系统是1997年由国际MDS风险分析工作组提出的，将原发MDS根据骨髓原始细胞比例，骨髓

4、细胞遗传学和细胞减少系列数目作为危险度的评分基础，命名为国际预后评分系统（IPSS）（见表1）。这个系统将病人分成四组：低危组，中危1组（INT-1）（常被分入“较表1MDS的IPSS评分系统得分预后因素00.51.01.52.0骨髓原始细胞（%）<55～10—11～2021～30染色体核型*好中等差外周血细胞减少**0/12/3说明：1*预后好的核型包括-Y、del（5q）、del（20q-）和正常核型；预后差的核型包括复杂异常（≥3种异常）或7号染色体异常；其它核型改变中等预后。2**中性粒细胞<1800/µl，血红蛋白<10g/dl，血小板<100000/µ

5、l。低危”MDS组），中危2组，和高危组（常被分入“较高危”MDS组）。近来研究表明，与预后有明确相关的因素还包括以下几项：骨髓多系异常增生（即各系的病态造血现象）、红细胞输注的量以及是否伴有骨髓纤维化，在治疗选择时也会考虑到这些因素是否存在。此外，也有以WHO分型为基础的评估系统，称之为WPSS，但尚未被广泛采用。目前，IPSS仍作为MDS预后判断的金标准。将所有的得分数相加，以总得分数分为低危、中危I、中危II与高危，见下表：危险度分级积分低危（low）0中危-1（int-1）0.5-1.0中危-2（int-2）1.5-2.0高危（high）>2.5最显著影响

6、生存及AML转化的独立因素是骨髓原始细胞的比例、血细胞减少的系列数及细胞遗传学亚群（好、中等及差）。预后好的染色体包括：正常核型、del（5q）、del（20q）、-Y（70%）；预后差的染色体异常包括：复杂核型（即≥3种异常）、7号染色体异常；其它染色体异常为中等预后。在复杂核型中最常见的是累及5号和7号染色体异常。二、MDS的WHO最新分类（见表2）：表2MDS的WHO最新分类（2008）类型血象骨髓象难治性血细胞减少伴单系发育异常单系或两系减少*单系发育异常：所累及系列病发育异常细胞（RCUD）：无原始细胞或罕见（<1％）**比例≥10％难治性贫血（RA）

7、原始细胞<5％难治性中性粒细胞减少（RN）幼红细胞中环状铁粒幼细胞<15%难治性血小板减少（RT）难治性贫血伴有环状铁粒幼细胞贫血仅红系发育异常（RARS）无原始细胞或罕见环铁粒幼细胞>15％原始细胞<5％难治性血细胞减少伴有多系发育异常血细胞减少髓系中≥2个系别中发育异常的细胞≥10％（RCMD）无原始细胞或罕见（<1％）**原始细胞<5％无Auer小体无Auer小体9单核细胞<1×10/L±15％环状铁粒幼细胞难治性贫血伴有原始细胞过多-I血细胞减少一系或多系发育异常（RAEB-I）原始细胞<5％**原始细胞5-9%**无Auer小体无Auer小体9单核细胞<

8、1×10/