胃癌根治术后胃瘫综合征1例循证治疗

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1、胃癌根治术后胃瘫综合征1例循证治疗1　病例患者，女，87岁。因“进食后腹胀不适2年，反复呕吐宿食2个月”人院。既往无消化性溃疡、高血压、心脏病等病史。患者中等身材，营养良好，浅表淋巴结未及肿大。血压150/80mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹略膨隆，未见胃肠型，全腹软，无压痛，未扪及肿块，有振水音，肠鸣音3～5次分，双下肢无水肿。实验室及特殊检查：除血钾偏低(3.28mmol/L)外，其他常规检查未见异常，胃镜提示胃幽门部溃疡性病变，胃底、体可见较多食物残渣，病理提示胃窦部腺癌。入院后予完善检查、禁食、胃肠减压、洗胃及补液治疗3d后，在全麻下行胃癌根治术(远端胃大部切除，残胃－空肠毕Ⅱ式结肠

2、前吻合)，术中置放胃管和空肠营养管，术后常规应用抗炎、止酸等药物，术后第4天患者突然出现呕吐，胃肠减压量增至1000mL，以后10d一直维持在1000mL以上，并出现反复少量呕吐、上腹有饱胀感。术后检查：4次血电解质检查提示低血钾(2.2～2.9mmol/L)，且有轻度低钠，血气分析显示正常；给予胃管内注入泛影葡胺行上消化道造影检查，见残胃蠕动很弱，造影剂排空缓慢，但无吻合口梗阻征象。术后病理：胃幽门管状腺癌，弥漫浸润型，分期为pT3N1M0。9根据以上病史资料，结合国内标准，该患者诊断术后胃瘫综合征(PGS)成立。目前患者出现反复呕吐、上腹饱胀；较长期不进食、大量胃液丢失影响患者营养情况；

3、胃动力明显不足，胃排空延迟。因此，根据病人状况提出临床问题：①哪些药物可以改善术后胃瘫综合征的症状?②哪些药物能加强胃动力，促进胃排空?③哪些治疗手段对术后胃瘫综合征有效?2　证据检索按照循证实践证据检索原则，首先检索与临床问题密切相关的二次文献数据库，若无合适的相关证据，再检索原始文献数据库。我们检索了CochraneLibrary(2009年第3期)、Medline(PubMed网站1980―2009.5)、Sum-search网站数据库。2.1　主题词①Gastroparesis；②Gastrointestinalmotility/drugeffects(Erythromycin、Do

4、mperidone、Metoclopramide、Cisa-pride、Mosapride)；③ElectricStimulationTherapy；④Acu-puncture；⑤Drugs，ChineseHerbal.2.2　检索结果和证据真实性评价9虽然PGS与糖尿病胃瘫(DGP)有相似之处，如胃排空动力障碍等，但两者也存在明显区别，如病因、发病机制等。因此，我们优先收集纳入PGS的文献，其次考虑纳入DGP的文献。对检索到的文献通过逐篇阅读文题和摘要、并排除重复文献，从中筛选出了与临床问题密切相关的系统评价和随机对照实验(RCT)。并根据循证医学关于系统评价、治疗性研究和临床指南的评价原

5、则，对所得文献一一评价，结果共纳入16篇符合标准的文献。其中10篇系统评价(除一篇meta分析外，其余均为定性系统评价)，6篇RCT。3　证据适用性评价3.1　药物选择药物治疗仍然是胃瘫治疗的主要方法。当前用于胃瘫治疗的可促进胃肠动力的药物主要有红霉素、甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等。在药物治疗中，红霉素、胃复安、多潘立酮和西沙必利几者相比，何者对改善术后胃瘫综合征症状最好?何者促进胃排空最有效?各有何利弊?①红霉素：有1篇2003年的SR(共纳入5个RCT，其中1篇双盲对照交叉试验，其他4篇均为开放性试验，共60例病人)提示口服红霉素(250mg或500mg每日3次，持续2～4周)治疗胃

6、瘫有43％(26/60)的病人出现症状改善，在有症状评分的23例病人中，有48％(11/23)的病人症状得以改善。同时在比较甲氧氯普胺和红霉素的作用时，发现两者在症状评分改善和促进胃排空方面没有差异。这篇SR的缺点是纳入研究的样本量较小，客观症状评分人数较少。9②甲氧氯普胺和多潘立酮：共纳入2篇SR。1篇2008年的SR(纳入28个研究，1016例病人)提示64％的研究证实多潘立酮能改善胃瘫症状，60％的研究证实其能改善胃排空，67％的研究则提示其能缩短住院日期。因此，推荐多潘立酮用于糖尿病胃瘫。缺点是纳入文献的研究多有局限(如多无对照组)。1篇1999年SR在比较多潘立酮与甲氧氯普胺、西沙

7、必利时，证实其在改善症状方面3者并没有差异，但是由于多潘立酮不经过血脑屏障，所以中枢神经系统的不良反应较少，因而多潘立酮要优于甲氧氯普胺。③西沙必利：有1篇1994年的SR(共纳入165篇文献研究)提示西沙必利能刺激胃、小肠、结肠的平滑肌，增加肠道括约肌的张力，在对照研究中，西沙必利能改善与胃瘫、非溃疡性消化不良、食管返流等相关症状，在减轻返流症状方面较之胃复安同样有效甚至更好，但是由于没有中枢神经系统的不良