连云港市职工生育待遇申报表(精品)

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1、连云港市职工生育待遇申报表单位名称(加盖公章)：单位代码：姓名身份证号生育日期结婚日期生育类别联系电话参保人参保人配偶经办人：经办机构意见：联系电话：年月日经办人：年月日注：1、女职工生育费用审核报销需出示的证件：(1)独生子女父母光荣证(生第二孩需提供“再生一孩准生证”)(原件、复印件);(2)新生儿出生医学证明(原件、复印件);(如独生子女父母光荣证和新生儿出生医学证明上宝宝的名字不一致,提供宝宝及父母户口簿复印件);(3)结婚证(原件、复印件);(4)住院发票、出院记录(盖住院处章)、住院费用总清单(盖住院处章);(5)填写《连云港市职工生育待遇申报表》(

2、单位盖公章);(6)提供单位账户、开户名全称、开户行全称。2、女职工流产费用审核报销需提供:a门诊流产:(1)门诊病历(原件,复印件)、门诊发票(项目上必须写明“刮宫”或“流产”术,药物流产必须写明具体药物名称)、诊断证明书(盖住院处章);(2)结婚证(原件和复印件);(3)填写《连云港市职工生育待遇申报表》(单位盖公章);(4)提供单位账户、开户名全称、开户行全称。b住院流产:(1)出院记录(盖住院处章)、住院发票、住院费用清单(盖住院处章);(2)结婚证(原件和复印件);(3)填写《连云港市职工生育待遇申报表》(单位盖公章);(4)提供单位账户、开户名全称、

3、开户行全称。3、女职工上环、取环费用审核报销需提供:(1)门诊发票(项目上必须写明“上环”或“取环”)、诊断证明书(盖住院处章);(2)填写《连云港市职工生育待遇申报表》(单位盖公章);(3)结婚证(原件、复印件);(4)提供建设银行借记卡及持卡人身份证复印件。4、女职工妊娠反应或先兆流产住院保胎的费用审核报销需提供:(1)出院记录(盖住院处章)、住院发票、住院费用清单(盖住院处章);(2)结婚证(原件、复印件);(3)和女职工生育费用一起报销。5、失业女职工在领取失业金期间生育费用审批报销需提供:(1)失业金领取证明(失业证)(原件、复印件);(2)独生子女父

4、母光荣证(生第二孩需提供“再生一孩准生证”)(原件、复印件);(3)新生儿出生医学证明(原件、复印件);(如独生子女父母光荣证和新生儿出生医学证明上宝宝的名字不一致,提供宝宝及父母户口簿复印件);(4)出院记录(盖住院处章)、住院发票、住院费用清单(盖住院处章);(5)结婚证(原件、复印件);(6)填写《连云港市职工生育待遇申报表》(单位盖公章);(7)提供建设银行借记卡及持卡人身份证复印件。6、男职工配偶生育费用审核报销需提供:(1)独生子女父母光荣证(生第二孩需提供“再生一孩准生证”)(原件、复印件);(2)新生儿出生医学证明(原件、复印件);(如独生子女父

5、母光荣证和新生儿出生医学证明上宝宝的名字不一致,提供宝宝及父母户口簿复印件);(3)出院记录(盖住院处章)、住院发票、住院费用清单(盖住院处章);(4)结婚证(原件、复印件);(5)女方提供户口本(原件和复印件)和女方户口所在地(街道或村委会)出具的无业证明(不是失业证);(6)填写《连云港市职工生育待遇申报表》(单位盖公章);(7)经办人提供建设银行借记卡及持卡人身份证复印件。7、生育类别为：⑴顺产;⑵剖宫产;⑶足月死产;⑷七个月以上引产;⑸七个月以下四个月以上引产;⑹四个月以下流产;⑺生育并发症包括因生育(非医疗事故)引起的疾病:产时重症子痫,羊水栓塞,子宫

6、破裂,产褥期感染,产后出血,产褥期出血,乳腺炎,膀胱炎;⑻计划生育手术:上环,取环,皮下埋植节育,取出皮下埋植剂,输卵管结扎术,输卵管吻合术。8、此表一式两份。