常熟市失蜡铸件厂226

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1、常熟市失蜡铸件厂“2•26”高处坠落事故调查报告2017年2月26日15时30分左右，位于常熟市碧溪新区的常熟市失蜡铸件厂发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《苏州市生产安全事故提级调查办法》（苏府办〔2016〕34号）等有关法律法规，苏州市政府成立了常熟市失蜡铸件厂“2•26”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），市安监局副局长王竟任调查组组长，市安监、监察、公安、总工会等部门人员为成员，开展事故调查工作，并邀请市

2、检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况常熟市失蜡铸件厂，注册地址：常熟市新港镇中南村（东张），法定代表人：黄晓东，公司类型：个人独资企业，统一社会信用1代码：91320581142037685P。经营范围：机械零件加工、

3、铸造；从事货物进出口业务及技术进出口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口商品及技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）包工头概况陆卫明，男，51岁，常熟市碧溪新区龙桥村人，身份证号320520196607293319，包工头，无工作单位，平时以个人名义承接小型工程、农民自建房工程，具有《常熟市村镇建筑施工人员培训合格证书》（编号：1001311030）。（三）工程概况及相关情况常熟市失蜡铸件厂原厂房建于上世纪70年代，房产证上登记为砖木结构，共11幢，建筑面积3739.08平方

4、米。上述厂房建造时间较长，2008年大雪时曾发生过坍塌损毁，之后进行过整修和改造。因浇铸车间屋顶钢梁锈蚀严重，屋面彩钢瓦和阳光板老化，屋面存在坍塌安全隐患。2016年12月1日，该企业向碧溪新区管委会东张办事处（以下简称东张办事处）提交了《关于修缮生产车间屋面的申请报告》，申请翻修浇铸车间彩钢屋面，申请翻修面积为600平方米，未获同意。2016年12月30日，该企业再次向碧溪新区东张办事处提起翻修申请，并填写了《碧溪新区企业房屋一般维修项目申请备案表》（以下简称备案表）。碧溪新区中南村委、东张办事处建设办、东张

5、办事处在该备案表上签字同意并盖章，东张办事处主任范惠清用铅笔在备案表上手写碧溪2新区建设办口头同意。该厂于2017年1月15日将浇铸车间房屋维修工程发包给包工头陆卫明，发包方式为包工不包料，并签订了劳务合同及安全协议，合同有效时间2017年1月15日-2017年2月28日。签订合同后，陆卫明开始组织工人进行施工，施工步骤为开挖立柱基础，浇筑立柱、横梁，最后进行屋面彩钢板更换。2017年1月20日，碧溪新区党工委副书记陆志强（分管经济工作和安全生产）会同东张办事处主任范惠清、副主任张建国以及碧溪新区安监办等部门人

6、员前往常熟市失蜡铸件厂，召开协调会，讨论该厂屋面翻修工程。在听取范惠清关于该维修项目已取得碧溪新区备案的汇报后，陆志强提出要聘请有施工资质的单位，并要求该厂加强施工期间的安全管理工作等。2017年2月26日，常熟市失蜡铸件厂屋面翻修工程在施工过程中，发生高处坠落事故。经调查组现场勘查发现，浇铸车间已新建18根混凝土立柱（南面10根，北面8根，高约6.3米），东西长约67米，南北宽约14米，该工程实际施工面积约938平方米，事发当天正在进行北侧立柱上混凝土横梁的浇筑施工。二、事故发生经过和救援情况2017年2月2

7、6日上午8时左右，包工头陆卫明带领孙建康、戴惠民，陆祖法、周雪明、陈锦明、戴建良6名工人到常熟市失蜡铸件厂浇铸车间进行混凝土横梁的浇筑作业，主要是浇铸车间北侧东面最后两跨立柱之间的横梁。上午的浇筑作业由混凝土泵车完成，陆祖法和陈锦明负责铺设模板，戴惠民负责平整水泥，3孙建康和戴建良负责扶住混凝土车的泵管，周雪明负责辅助工作，陆卫明进行现场指导，上午施工至11时30分左右结束。12时30分左右继续施工，13时30分左右，由于混凝土泵车的泵管长度不够，陆卫明就将现场施工方式更改为人工用铁锹将水泥灌注到模子里，随后6

8、人开始在施工区域搭设人工浇筑脚手架。15时30分左右，脚手架搭设完成，一共四层、总高度约为6.4米。此时戴建良准备向已浇注好的西侧混凝土横梁预埋铁钉，但他没有从脚手架下到地面向西移动，而是冒险从浇铸车间彩钢瓦屋面直接向西行走，在此过程中踩穿屋面彩钢瓦（高约7.1米）坠落至地面。在场人员发现后立即进行施救，戴建良被送常熟市新区医院经抢救无效于当日死亡。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失事