[专题]蝶鞍区域病变影像诊断与分析策略

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1、蝶鞍区域病变影像诊断与分析策略解剖定位的策略与分析步骤：1、首先识别垂体腺与蝶鞍。2、明确病变是位于鞍内、鞍上、鞍下、鞍侧。3、如果位于鞍内，蝶鞍是否扩大。4、一旦肿块定位明确，分析病变影像特征：囊性？实性？5、有无异常血管。6、有无钙化。7、建立鉴别诊断。垂体腺冠状位图像显示垂体腺位于鞍内，通常女性垂体腺略大于男性，女性腺体上缘饱满，男性轻度凹陷。起源于垂体的异常病变包括垂体腺瘤、Rathke’s囊肿、颅咽管瘤。垂体柄垂体柄下细上粗，垂直连接垂体腺与下丘脑，起源于胚胎残余，起源于垂体腺的病变同样可以发生于垂体柄。

2、在儿童，生殖细胞瘤、嗜酸细胞肉芽肿，成人可以是转移瘤、淋巴瘤等。垂体发育来自两个不同的部分,一部分来自口咽膜外胚层Rathke’s囊,另一部分来自下丘脑的漏斗,两者于胚胎第2个月时融合。Rathke‘s囊的前壁细胞增殖形成垂体前叶的结节部,结节部由前叶突起围绕垂体柄生长而成,后壁不增殖形成中间部。而下丘脑的漏斗由视上核和室旁核细胞的轴突构成,自视交叉与乳头体之间的灰结节下伸,呈中空结构逐渐变细延续为漏斗茎,同结节部合成垂体柄。垂体柄上端膨大形成正中隆起与灰结节相连,向前下走行,经鞍隔孔进入鞍内与垂体后叶相连接,腺垂

3、体结节部环绕其两侧。正中隆起是下丘脑与腺垂体间血管联系的重要部位。视交叉视交叉是鞍上池又一重要结构。像横行“8”字。属于神经胶质组织，起源于该部位最常见肿瘤为神经胶质细胞瘤。脱髓鞘病变---特发性多发性硬化是欧美国家另一常见病变，这些病变均可以导致视交叉增大。下丘脑位于脑底部，组成三脑室侧壁与底部，常见病变:胶质瘤，在儿童以错构瘤、生殖细胞瘤、嗜酸细胞肉芽肿多见颈内动脉颈内动脉是这一区域非常重要结构，侧面观呈“S”形。由于穿过颅底、经过海绵窦，称为海绵窦上段。其分支为大脑前动脉、大脑中动脉。动脉瘤、动脉扩张可以起源

4、于此。颈内动脉先天性变异可以位于颅底中线区域。海绵窦海绵窦外壁由两层构成（图3，4）：浅层是硬脑膜内层，坚韧致密；深层的前半部由动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经（V1）、上颌神经（V2）和下颌神经（V3）的神经鞘及它们之间的膜状结缔组织构成，深层的后半部由三叉神经半月节及Meckel's囊的上半（内有三叉神经根和三叉神经节）构成。在Meckel's囊的内面，有类似蛛网膜颗粒的物质伸入海绵窦腔中。常见病变为神经鞘瘤、海绵窦血栓性静脉炎、颈动脉海绵窦瘘。脑膜脑膜包绕海绵窦，两侧厚于中部及下部，最常见肿瘤就是脑膜瘤，

5、其次是硬脑膜转移，感染性病变好发于基底部脑膜，结核性脑膜脑炎最常见的感染性病变，结节病是最常见的非感染性炎性病变。蝶窦蝶窦位于垂体腺下方，内含空气，由粘膜和骨壁组成。斜坡位于后方，蝶窦癌起源于蝶窦粘膜，病变包括鳞癌、腺样囊性癌。脊索瘤是起源于斜坡，软骨肉瘤、骨肉瘤以及转移瘤均可以起源于该区域。蝶窦细菌性或真菌性感染可以通过海绵窦进入颅内。垂体微腺瘤垂体微腺瘤位于鞍内，直径小于10mm。图示典型病例：T1WI显示直径3-4mm稍低信号，T2WI稍高信号。鉴别诊断：垂体微腺瘤orRathke’s囊肿（有时很难区分）。M

6、RI平扫诊断微腺瘤敏感性约70%，泌乳素增高，无论是发现微腺瘤如否，采取的治疗都是相同的，因此MRI平扫没有发现微腺瘤，增强MRI不是必须要做的。扫描的目的是排除其他病变。对于可能需要手术治疗的患者（内科保守治疗无效），增强是必不可少的。MRI平扫可以发现70%微腺瘤，增强MRI扫描可以把假阴性从30%降低到15%，但这并不能改变患者的治疗情况冠状位T1、T2，以及T1增强前后对比。该患者只是在MRI增强后才发现微腺瘤。垂体大腺瘤高度>10mm，通常为实性，肿瘤增大可以伴有坏死或出血。肿瘤增大向上可以突破鞍膈压迫视

7、交叉，由于肿瘤质地较软，通过鞍膈可以形成明显凹陷，形成“8”字征或“雪人”征。这一特征可以帮助我们鉴别垂体大腺瘤与脑膜瘤。蝶鞍扩大也是这两种肿瘤鉴别的重要征象。垂体大腺瘤合并出血肿瘤位于鞍内向鞍上池生长，形成“8”字征，并显示液-液平面。鞍膈倾斜角度对于肿瘤定位非常有用。右侧T2WI图像显示鞍膈自外向内逐渐增高，提示肿瘤位于鞍内向上生长。肿瘤位于鞍山向下生长，鞍膈形态正好相反。通常诊断垂体大腺瘤都是比较容易，有时脑膜瘤与之表现类似。图示为脑膜瘤，无鞍膈受压“8”字征，均匀一致强化。垂体大腺瘤经蝶窦手术。术中MRI，

8、了解肿瘤组织是否完全切除。由于硬膜上的压力高于下部，垂体大腺瘤进入蝶窦。侧面受侵累及海绵窦是垂体大腺瘤另一常见表现。以下征象表明垂体大腺瘤海绵窦受侵1、颈内动脉海绵窦段包绕>50%，（而脑膜瘤通常为压迫颈内动脉）。2、海绵窦外侧缘与对侧比较明显移位。3、颈内动脉与海绵窦外侧壁之间形成软组织影。影像老师告诉我们常见病变的少见表现比少见病变要常见。垂体腺瘤是中颅